DCEM 1 Enseignement de la séméiologie 1. Place de la séméiologie dans la démarche médicale : du symptôme au diagnostic de maladie. La CIM-10 et la DSM-IV 2. Spécificité de la : de la demande du patient, malade ou non, à la décision médicale. La CISP et les «résultats de consultation». 3. Place de la médecine générale dans le système de soins en 2009 1/28 La Vie est courte, l Art est long, l Occasion est prompte à s échapper, L Expérience est trompeuse, le Raisonnement est difficile. Hippocrate de Cos, 460-356 avant Jésus-Christ Inventeur de la séméiologie Il faut non seulement faire soi-même ce qu il convient, mais encore être secondé par le malade, par ceux qui l assistent et par les choses extérieures» 2/28 Loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades dite «Loi Kouchner» ou de la nécessité de l information du malade et du recueil de son consentement éclairé Il faut non seulement faire soi-même ce qu il convient, mais encore être secondé par le malade, par ceux qui l assistent et par les choses extérieures» 3/28 La Démarche en Médecine TRADITIONNELLEMENT Motif de consultation? Interrogatoire (signes généraux, fonctionnels) Examen clinique (signes physiques) Examens complémentaires (examens sang, radiologie) Diagnostic - Prescription Observance? 4/28 Automédication? La Classification internationale des maladies CIM 10 Chapitre Intitulé du chapitre de la CIM-10 I. Certaines maladies infectieuses et parasitaires. II. Tumeurs. III. Maladies du sang et des organes hématopoïétiques et c ertains troubles du sys tème immunitaire. IV. Maladies endocriniennes, nutritionnelles et métaboliques. V. - VI. Troubles mentaux et du comportement. VII. Maladies du système nerveux. VIII. Maladies de l'œil et de ses annexes. IX. Maladies de l'oreille et de l'apophyse mastoïde. X. Maladies de l'appareil circulatoire. XI. Maladies de l'appareil respiratoire. XII. Maladies de l'appareil digestif. XIII. Maladies de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. XIV. Maladies du système ostéoarticulaire, des muscles et du tissu conjonctif. XV. Maladies de l'appareil génito-urinaire. XVI. Grossesse, accouchement et puerpéralité. XVII. Certaines affections dont l'origine se situe dans la période périnatale. XVIII. Malformations congénitales et anomalies chromosomiques. Symptômes, signes et résultats anormaux d'examens cliniques et de laboratoire, non classés ailleurs. XIX. Lésions traumatiques, empoisonnements et autres conséquences de causes externes. XX. Causes externes de morbidité et de mortalité. XXI. Facteurs influant sur l'état de santé et motifs de recours aux services de santé. 5/28 Le Manuel diagnostic et statistique des troubles mentaux (DSM IV) Axe 1 Axe 2 Axe 3 Axe 4 Axe 5 Les troubles mentaux et autres situations qui peuvent faire l objet d un examen clinique Les troubles de la personnalité, du développement et le retard mental. Les maladies physiques pouvant affecter le fonctionnement psycho-social Les problèmes psycho-sociaux ou environnementaux (ex. éducatifs, économiques, légaux, etc.) Fonctionnement global de la. Les cinq axes du DSM IV 6/28 1
Trois champs d activité : 1. La démarche clinique 2. La communication avec le patient 3. La gestion du cabinet médical 7/28 8/28 Premier Recours Coordination des soins et avocat du patient Respect de la dans ses dimensions individuelle, familiale et Relation Médecin-Patient. Capacité de communication Continuité des soins 9/28 Prévalence faible des maladies Gestions simultanée de problèmes aigus et chroniques Intervention à un stade précoce des maladies Promotion de l éducation pour la santé 10/28 Responsabilité de Santé Publique et de santé. Responsabilité économique. Responsabilité écologique. Prise en charge des dimensions physique, psychique et sociale des problèmes de santé 11/28 Les Caractéristiques de la Les mêmes s avec d autres attentes Les mêmes maladies avec d autres fréquences Un autre rôle dans le système de soins Un autre plateau technique Le temps disponible n est pas le même qu à l Hôpital 12/28 2
Le type des patients Le Médecin sent son patient Ressenti du Patient. Il se considère :? malade bien portant malade non malade Domaine médical stricto sensu Domaine psychologique et relationnel Dépistage précoce Prévention Domaine administratif Les Maladies en Médecine Des maladies : Vues à un stade plus précoce, souvent infra-cliniques De prévalence faible, c est à dire que la valeur prédictive positive des signes est plus faible qu à l hôpital La Maladie Disease Illness Sickness 13/28 14/28 Le Rôle du Médecin en Le Médecin généraliste est avant tout un accompagnateur : Destinataire d une demande, pas toujours strictement médicale Devant d abord, l écouter et l analyser Devant tenir compte du rythme propre du malade Attentif à l observance du patient, et à toute une séméiologie comportementale spécifique autoprescription, observance, etc. Le Lieu d exercice et le Temps en Médecine Un meilleur point d observation clinique, sociale et psychologique Un recours plus parcimonieux aux examens complémentaires Une attention particulière aux dépenses de santé Des temps courts qui se succèdent Des occasions successives qui se répètent 15/28 16/28 L environnement social en La séméiologie sociale : Les voisins Les travailleurs sociaux La famille Ce que fait le médecin généraliste Les frontières avec l hôpital Enjeux et perspectives de la médecine générale Conclusions La DE LA DEMANDE A LA PRESCRIPTION Demande, Symptôme Ecoute empathique Examen clinique Analyse Interprétation Examens complémentaires Synthèse Négociation Consentement Prescription 17/28 18/28 3
Le Recueil séméiologique en L interrogatoire, semi-directif L examen physique, du rite à la nécessité Les examens complémentaires La famille. La consultation à plusieurs. 19/28 des «problèmes de santé» chainés en «épisodes de soins» abordés au cours de «rencontres» D50 App P17 Tabac P74 Angoisse K86 HTA A12 Allergie Péni K74 Angor 11 A26 Peur cancer K01 P50 K42 K50 P17 P74 K86 K74 K67 SS O P A P 20/28 des «problèmes de santé» chainés en «épisodes de soins» abordés au cours de «rencontres» rubriques regroupées en nomenclature unique 17 chapitres de A à Z comprenant chacun une centaine de rubriques : o 01 à 29 symptômes et plaintes motifs de consultation, symptômes fonctionnels et cliniques, problèmes psychologiques, sociaux, économiques, etc. procédures examen clinique, examens complémentaires, traitements, discussion, éducation pour la santé, contacts administratifs, demande d avis spécialisés, hospitalisation, etc. diagnostics infections, tumeurs, traumatismes, affections congénitales, autres (99 : autres diagnostics) o 30 à 70 o 70 à 99 21/28 9 22/28 A Général ou non spécifié B Sang D Digestif F Œil H Oreille K Circulation L Locomotion, Ostéo-articulaire N Neurologie P Psychologie R Respiratoire S Cutané (Skin) T endocrinien - Métabolisme - Nutrition U Urologie W Grossesse - Accouchement - Planification familiale X Génital féminin Y Génital masculin Z Social K86 : HYPERTENSION NON COMPLIQUEE Code CIM-10: I10 critères d'inclusion : hypertension essentielle; hypertension NCA ; hypertension idiopathique critères d'exclusion : hypertension compliquée K87, pendant la grossesse W81 critères : deux ou plus de deux prises de tension par rencontre, lors d'au moins deux rencontres, avec une pression sanguine moyenne diastolique de 95mm/Hg ou systolique de plus de 160mm/Hg chez l'adulte, ou deux ou plus de deux prises de tension lors d'un seul contact avec une moyenne diastolique de 120mm/Hg au moins, et absence d'implication cardiaque, rénale, oculaire ou cérébrale secondaire. considérer : pression sanguine élevée K85 notes : pour les enfants, consulter les tables de pression pédiatrique. Si l'hypertension est secondaire, coder aussi la cause sous-jacente 23/28 24/28 4
La Démarche en Médecine La demande du malade Le dossier d investigation La reconnaissance d un archétype La démarche algorithmique La méthode hypothético-déductive La non-demande du malade Prévention et dépistage Education pour la santé La Le «médecin généraliste de premier recours» tel que décrit par la loi HPST du 24 juin 2009 1. Contribuer à l offre de soins ambulatoires, en assurant pour ses patients la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des maladies ainsi que l éducation pour la santé. Cette mission peut s exercer dans des établissements de santé ou médico-sociaux, 2. Orienter ses patients, selon leurs besoins, dans le système de soins et le secteur médico-social, 3. S assurer de la coordination des soins nécessaire à ses patients, 4. Veiller à l application individualisée des protocoles et recommandations pour les affections nécessitant des soins prolongés et contribuer au suivi des maladies chroniques, en coopération avec les autres professionnels qui participent à la prise en charge du patient, 25/28 26/28 La Le «médecin généraliste de premier recours» tel que décrit par la loi HPST du 24 juin 2009 5. S assurer de la synthèse des informations transmises par les différents ls de santé, 6. Contribuer aux actions de prévention et de dépistage, 7. Participer à la mission de service public de permanence des soins 8. Contribuer à l accueil et à la formation des stagiaires de deuxième et de troisième cycles des études médicales. Bibliographie ISRAEL Lucien L'hystérique le sexe et le Médecin Masson Editeur 1989, 253 pages CNGE Ouvrage collectif Manuel de. Concepts et Pratiques Masson Editeur 1996, 1025 pages ROMAINS Jules Le Docteur KNOCK ou Le Triomphe de la Médecine. Editions Gallimard Folio. Paris 1923 CISP Club Classifications en médecine générale : http://www.ulb.ac.be/esp/cisp/eric_sassel/page_garde.htm WINCKLER Martin La maladie de Sachs POL Editions Paris 1998 WONCA Définition Européenne de la http://www.mgrennes.com/article.php3?id_article=113 27/28 28/28 5