Dr Laure Foessel Radiologie 1 Hôpital de Hautepierre Strasbourg CAS CLINIQUES SENOLOGIE ÉCHOGRAPHIE ET IRM LES JEUDIS DE LA RADIOLOGIE
Cas 1 Béatrice, femme de 47 ans, consulte suite à la palpation d une masse du QSI du sein droit apparue depuis 3 semaines. Pas d ATCD personnel ou familial A déjà bénéficié de mammographies bilatérales, adressée pour prélèvement et prise en charge. A l examen clinique palpation d une masse mal limitée para aréolaire QSI sein droit d environ 2cm, mais le QSI est globalement plus ferme que le reste du sein.
Les mammographies ramenées par la patiente (analogique) mettent en évidence une masse de 2cm du QSI sein droit (densité Bi-Rads 3) En écho :
Masse de contours non circonscrits, spiculés, halo échogène, hypoéchogène hétérogène, cône d ombre postérieur.
Résultat échographie Qu en pensez vous? Que proposez vous à cette patiente?
Biopsie sous échographie Résultats : Carcinome canalaire infiltrant grade II SBRM 2/5 multifocal du QSI du sein droit dont certaines localisations sont à plus de 5 cm de distance. RE +++ 100%, RP ++à+++ 80 %, HER2 score 1+, Ki67 10 à 15%. CAT?
IRM mammaire IV+ Dans la deuxième semaine du cycle si possible Appareil haut champ 1,5 Tesla Antenne sein dédiée, bon positionnement+++ Ax T1 TSE «contraste graisseux» Ax T2 TSE +/- sat graisse +/- diffusion axiale Séquense dynamique T1 FS gado avec soustraction
Qu en pensez vous? Classification ACR? Résultats : Sein droit: multiples masses irrégulières, spiculées, prenant le contraste avec un rehaussement interne central, de tout le QSI et de la région rétroaréolaire, atteinte multifocale étendue. ACR 6 Sein gauche : prise de contraste non masse canalaire micronodulaire du QIE sur 7 cm. ACR 5 Que proposez vous à la patiente?
Echographie second look RAS à gauche CAT?
Mammographie numérique
CAT?
Biopsie sous stéréotaxie Néoplasie canalaire in situ DIN 2 cribriforme et solide à nécrose axiale en voie de calcification. Et pose de CLIP. CAT?
Biopsie sous IRM Antenne spéciale biopsie Abord interne ou externe, sein comprimé Repérage de la pdc suspecte après injection et prélèvement après anesthesie, aiguille 10 G. Pose de clip obligatoire.
Biopsie sous IRM Sein gauche Avant soustraction Après soustraction
Biopsie sous IRM Sein gauche : Néoplasie canalaire in situ de grade intermédiaire à haut (DIN 2 et 3), avec nécrose en voie de calcification. Conséquence pour la prise en charge chirurgicale?
Cas 2 Emma, 62 ans, à la mammo de dépistage, découverte d une opacité centimétrique de l UQE du sein droit. Réglée à 12 ans, 3 enfants un peu allaités. ATCD de cancer du sein chez la mère à 76 ans. Mammographies rapportées par la patiente : opacité stellaire 15*8 mm UQE sein droit. Vient pour prélèvement et prise en charge Examen clinique RAS
CAT?
Elastographie statique ou par onde de cisaillement
Résultats biopsie: carcinome infiltrant présumé lobulaire de grade SBR 2 SBRM 2/5.RE +++ 100% RP +++ 100% HER2 score 1+ KI67 10% CAT?
MIP soustraction
A droite : masse de 12*8*8 mm UQE irrégulière, rehaussement interne central, + rehaussement masse oblong avec courbe de type III. ACR 6 et 5. A gauche : UQI masse irrégulière de 5mm, et seconde masse rétroaréolaire de 6mm. ACR 4 CAT? Echo second look
CAT? Biopsie echoguidée Pose de clip
Résultats : Sein droit : CLI grade II SBRM 2/5 Sein gauche : image rétroaréolaire et image UQI : CCI grade I SBRM 1/5 (bifocal à plus de 6 cm d écart) Conséquence sur la prise en charge chirurgicale? Résultats chirurgicaux : Sein droit :CLI bifocal grade SBR I SBRM 1/5 RE +++ 100% RP +++ 100% HER2 score 1+ KI67 10% pt1cmo (0/3 GS) DIN 2 LIN 2 et DIN 1c Sein gauche : CCI de l UQI avec CLI de la région externe du sein et néoplasie in situ de haut grade ; en rétroaréolaire pas de lésion maligne retrouvée, SBR I SBRM 1/5 pt1cno RE +++ 100% RP - HER2 score 0 KI67 3%.
Indications IRM mammaire Référentiel EUSOMA Carcinome lobulaire invasif Haut risque familial Diff. >1cm entre mammo/écho pour les femmes <60 ans RT partielle programmée (pas encore autorisée en France) CT néoadjuvante HAS Carcinome lobulaire invasif Haut risque familial < 40 ans Discordance clinico-radioechographique Choix thérapeutique difficile Ex : avant oncoplastie