INT J TUBERC LUNG DIS 2 (8): 635-640 1998 IUATLD Tuberculose pulmonaire : délai de diagnostic chez les Ghanéens adultes S. D. Lawn, B. Afful, J. W. Acheampong *The Department of Medicine, School of Medical Sciences, University of Science and Technology, Kumasi, Ghana, West Africa, and Division of Infectious Diseases, St George s Hospital Medical School, London, UK RESUME CADRE : Département de Médecine, Hôpital d enseignement Komfo-Anokye Kumasi, Ghana, Afrique de l Ouest. OBJECTIF : Détermination des facteurs qui influencent le délai entre le début des symptômes de la tuberculose pulmonaire et la mise en route du traitement. SCHEMA : Enquête rétrospective par questionnaire chez 100 adultes dont la tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive avait été récemment diagnostiquée. RESULTATS : Le délai médian total du diagnostic est de 4 mois (moyenne : 7,7) ; le délai total dépasse 6 mois chez 44% des patients. Le délai total est en forte corrélation avec le fait d habiter à la campagne. Le délai-médecin médian entre première consultation et diagnostic est le double du délai-patient avant la première consultation (8 semaines vs 4 semaines). Le délai-médecin est augmenté de manière significative chez les patients de sexe féminin, chez ceux qui habitent à la campagne et chez ceux pour lesquels une hospitalisation s impose. Une augmentation du délai-médecin est en forte corrélation avec le taux de non-exécution de la bacilloscopie (r=0,99), avec un taux faible de diagnostic. Elle s observe particulièrement chez les médecins privés et dans les institutions gouvernementales rurales. CONCLUSION : Le délai dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire est prolongé à Kumasi, Ghana, avec fréquemment un délai-médecin assez long. Le nouveau Programme National de la Tuberculose décentralise le diagnostic et la prise en charge de la tuberculose et généralise l accès à la bacilloscopie, ainsi qu une formation rigoureuse du personnel de santé. Ceci devrait aider à réduire le délai-médecin, et de la sorte améliorer la lutte contre la tuberculose. MOTS-CLE : tuberculose ; diagnostic ; délai ; Afrique DEPUIS L APPARITION D UN TRAITEMENT efficace de la tuberculose, les coûts potentiels des délais du diagnostic de la tuberculose pulmonaire sont devenus élevés. Dans tout programme de lutte antituberculeuse, les éléments-clé sont la précocité du diagnostic et l instauration rapide d un traitement efficace. Ceci est particulièrement important pour les patients non traités, à bacilloscopie positive, qui représentent les sources principales d infection dans la communauté. De ces délais du diagnostic résulte une période allongée d infectiosité dans la communauté et l on estime qu un patient non traité à bacilloscopie positive peut infecter en moyenne plus de 10 contacts par an et plus de 20 contacts pendant l histoire naturelle de sa maladie jusqu au décès. 1 Le retard au diagnostic entraîne pour le patient une aggravation de la maladie, une augmentation des complications et une mortalité plus importante. Ceci frappe très durement les familles dans les pays en développement : les principales victimes sont particulièrement les jeunes travailleurs rémunérés actifs qui ont typiquement de nombreuses personnes à charge. En effet, la tuberculose pulmonaire est la cause la plus courante de perte de «jours-santé» dans la vie des adultes Ghanéens. 2 A l heure actuelle, le retard au diagnostic a même des implications plus importantes pour les millions de patients atteints de tuberculose pulmonaire et d une co-infection par le virus de l immunodéficience humaine (VIH). 3 Mycobacterium tuberculosis provoque une puissante activation de la transcription du VIH 4 qui se traduit par une forte augmentation de la charge virale plasmatique. 5 Dès lors, le retard dans le diagnostic de la tuberculose chez des patients co-infectés par le VIH peut entraîner une perte rapide de l immunocompétence et un raccourcissement de la durée de vie. Auteur pour correspondance : Dr Martin J Boeree, Department of Medicine, College of Medicine, Private Bag 360, Chichiri, Blantyre, Malawi. Tel: (+265) 674744. Fax: (+265) 674700. [Traduction de l'article Pulmonary tuberculosis: diagnostic delay in Ghanaian adults". Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2 (8): 635-640.]
2 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Des retards dans le diagnostic de la tuberculose ont été relevés aussi bien dans les pays à haute prévalence que dans les pays à basse prévalence. 6-8 Souvent, dans les pays à basse prévalence, le diagnostic n est pas évoqué et dans de nombreuses régions, les anciennes infrastructures de lutte contre la tuberculose ont disparu. Les délais sont souvent plus longs dans les pays en développement à haute prévalence 9,10 et sont causés par les patients et les soignants. Au Ghana, la prévalence de la tuberculose pulmonaire est élevée et l incidence estimée est de 200 cas pour 100 000 habitants par an avec un risque annuel d infection de 1 à 2%. 2 La population de Kumasi, capitale de la Région d Ashanti est de 10 000 habitants. L hôpital d enseignement Komfo Anokye est le principal service de santé du gouvernement à Kumasi ; jusqu à la fin de 1995, il a assuré le traitement de la majorité des patients tuberculeux dans la région d Ashanti. Les patients à bacilloscopie positive reçoivent un traitement de courte durée comportant streptomycine, rifampicine, isoniazide et pyrazinamide pendant deux mois, suivis de isoniazide et thiacetazone pendant 6 mois. La présente étude fut menée à Kumasi pour documenter et analyser les facteurs en cause dans le délai entre le début des symptômes de tuberculose pulmonaire du patient et le commencement du traitement. METHODES Vers la fin 1995, une enquête par questionnaire fut conduite en interviewant les patients à bacilloscopie positive nouvellement diagnostiqués au Dispensaire thoracique de l hôpital d enseignement Komfo Anokye à Kumasi, Ghana. Les patients atteints d une quelconque affection chronique pulmonaire sous-jacente, comme l asthme, furent exclus car il était difficile de déterminer avec précision la durée des symptômes réellement causés par la tuberculose. L on a étudié consécutivement 70 patients externes et 30 patients hospitalisés. Les patients admis à l hôpital l avaient été plus à cause de la sévérité de la maladie que pour superviser le traitement. Les questionnaires furent conduits par interview dans la langue vernaculaire, par le même agent médical, peu de temps après le diagnostic (au plus 2 semaines). La majorité des patients étaient accompagnés d un ou plusieurs membres de leur famille, capables de les aider à donner les détails. Pour chaque patient, le questionnaire comportait les points suivants : âge, sexe, adresse, groupement tribal (Akan ou non Akan) et statut d emploi ; les symptômes ressentis au début de la maladie ; la durée totale de la toux ; la date de la première consultation chez un médecin ; les détails sur les origines consécutives d aide médicale traditionnelle et conventionnelle ; si l examen microscopique des expectorations était réalisé lors de chaque consultation ; la date et l endroit du diagnostic final ; ainsi que l origine et le moment du renvoi au dispensaire thoracique. Les patients habitant la ville de Kumasi furent classés comme «urbains», et ceux qui vivaient dans les villes avoisinantes ou les villages de la Région Ashanti comme «ruraux». Les habitants Akhans comprennent les indigènes de la Région d Ashanti tandis que les non Akhans regroupent surtout des immigrants économiques provenant du Nord du Ghana. Les fiches et les lettres d envoi ont été aussi analysées afin de confirmer les détails fournis par les patients. L on a étudié les radiographies du thorax pour établir l étendue des lésions, en divisant les champs pulmonaires par deux lignes horizontales passant par les extrémités antérieures de la deuxième et de la quatrième côte. On a noté le nombre de zones atteintes par une densification ainsi que la présence ou l absence de cavités. On a utilisé le test 2 pour les comparaisons statistiques, en fixant la signification statistique à P 0,05. RESULTATS Le questionnaire a été rempli avec succès par 100 nouveaux patients adultes avec bacilloscopie positive et répondant aux critères d inclusion, 70 patients externes et 30 patients hospitalisés. On a exclu trois patients pour diagnostic secondaire soit d asthme soit de maladie pulmonaire obstructive. Il y avait 60 hommes et 40 femmes. Leur âge moyen était de 36,8 ans (DS = 14,7 ; hommes 36,4 et femmes 37,4 ans). Cinquante-deux patients habitaient à Kumasi («les urbains») et 48 («les ruraux») résidaient à l extérieur de Kumasi, dans des villes et des villages situés à 80 km ou moins. Aspect Les symptômes précoces de leur maladie comportaient la toux (94%), la production de crachats (70%), l hémoptysie (26%), la fièvre (78%), des douleurs thoraciques (74%), la perte de poids (54%) et l anorexie (21%). A la radiographie du thorax, le nombre moyen de zones entreprises par la densification au moment du diagnostic était de 4,7 sur 6. Au total, ce nombre était semblable que ce soit après un délai total > 3 mois ou 3 mois (respectivement 4,8 et 4,7 zones). Toutefois, 25 (93%) patients hospitalisés présentaient cinq ou plus de 5 zones touchées contre 38 (54%) chez les patients externes (P<0.05).
Délai de diagnostic chez les Ghanéens adultes 3 b c d a Début des Première Diagnostic Mise en route symptômes consultation du traitement Figure Les trois composantes du délai total pour le diagnostic a) le «délai total» : la période entre le début des symptômes et la mise en route du traitement ; b) le «délai-patient : période entre le début des symptômes et le premier recours à un praticien de la médecine conventionnelle ; c) le «délaimédecin» : période entre la première visite chez le médecin et son diagnostic ; d) le «délai-traitement : délai qui sépare le diagnostic et la mise en route du traitement. Délai total La Figure montre les trois composantes du délai total qui ont été analysés, à savoir le «délaipatient», le délai-médecin» et le délai-traitement. Le délai total médian depuis le début des symptômes jusqu au diagnostic était de 4 mois (moyenne 7,7 mois ; extrêmes 2 semaines à 6 ans). Le délai total était > 1 mois chez 83% des patients, > 3 mois chez 56%, > 6 mois chez 44% et > 1 an chez 8% des patients. Le Tableau 1 montre les caractéristiques des 100 patients de l étude et la proportion de chaque sous-groupe pour lequel le délai total dépassait 3 mois. Les patients hospitalisés, les femmes, les sujets âgés de moins de 40 ans et ceux qui n avaient pas d emploi étaient plus susceptibles d avoir un délai supérieur à 3 mois, quoi que les chiffres n atteignent pas la signification statistique. C est la résidence rurale qui représente le facteur le plus fortement associé au délai total prolongé (P = 0,001). Délai-médecin et délai-patient Le Tableau 2 montre la décomposition du délai total en délai-patient et délai-médecin. Concernant Tableau 1 Caractéristiques des patients (n = 100) et analyse des sous-groupes montrant le délai total médian et les proportions de patients avec un délai total > 3 mois Charactéris- n Délai mé- % des patients Valeur tiques des dian total avec délai de P * patients (mois) >3/12 Hommes 60 4 50.8 Femmes 40 6 63.4 >0.1 Age >40 38 3 47.4 Age 40 62 5 61.3 >0.1 A charge 16 6 62.5 Travailleur 84 4 54.8 >0.1 Tribu Akan 86 5 57.0 Tribu non-akan 14 4 50.0 >0.1 Résidence urbaine 52 3 40.4 Résidence rurale 48 6 72.9 0.001 Patient hospitalisé 30 6 63.3 Patient externe 70 4 52.9 0.07 * La valeur P se rapporte à la comparaison statistique des proportions de patients avec un délai > 3 mois la population totale de l étude, le délai-médecin médian était le double du délai-patient médian (8 semaines vs 4 semaines) et le délai-médecin égalait ou dépassait le délai-patient chez 55% des patients. Le délai patient était > 1 mois chez 46% des patients et > 3 mois chez 23%, tandis que le délaimédecin était > 1 mois chez 58% et > 3 mois chez 36% d entre eux. Le Tableau 2 donne une sous-analyse de ces délais en comparant hommes et femmes, patients hospitalisés et externes et habitants ruraux et urbains. Il faut noter que le délai-médecin médian était trois fois plus important pour les femmes que pour les hommes : chez 77,5 % des femmes, le délai excédait 4 semaines comparé à 43,1 % des hommes (P < 0,001). Indépendamment du sexe, le délai-médecin médian était 3,9 fois plus élevé chez les patients ruraux que chez les patients urbains : le délai-médecin dépassait 4 semaines chez 72,9% des habitants de zones rurales versus 41,2% chez les habitants de zones urbaines (P = 0,001). De Tableau 2 Analyse du délai total, du délai-médecin et du délai-patient Moyenne Médiane Tous les patients (n=100) Délai total (mois) 7.7 4 Délai médicin (semaines) 18.1 8 Délai patient (semaines) 12.8 4 Hommes / femmes Hommes Femmes Hommes Femmes Délai total (mois) 8.1 7 4 6 Délai médecin (semaines) 19.2 16.7 4 12 Délai patient (semaines) 14.0 11.2 4 4 Patients hospitalisés/externes Hospitalisés Externes Hospitalisés Externes Délai total (mois) 10.2 6.6 6 4 Délai médecin (semaines) 31.4 12.4 11.5 5 Délai patient (semaines) 10.8 13.7 3 4 Habitants urbains/ruraux Urbains Ruraux Urbains Ruraux Délai total (mois) 6.1 9.5 3 6 Délai médecin (semaines) 9.6 27.3 4 15.5 Délai patient (semaines) 13.8 12.0 3.5 4
4 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease Tableau 3 Moyens de recours consultés en premier lieu par les patients et proportion de patients avec diagnostic final, adressés au Dispensaire thoracique par chacun d eux Sources de soins Patients en Proportion de de santé quête d aide tous les patients (%) diagnostiqués (%) Hôpitaux / Dispensaires Hôpital du gouvernement 23 58 central Privés 28 17 Hôpital / Dispensaire du 31 4 gouvernement Mission chrétienne 3 2 Homéopathie musulmane 4 0 Individus Médecine par les herbes 3 0 Eglise spirituelle 1 0 Médecin sorcier 1 0 Autres 6 * 19 * comprenant trois amies infirmières, deux membres de la famille non médecins, et un dans un hôpital à l étranger comprenant 16 malades adressés par des membres de la famille ou des amis et deux venus par eux mêmes. même, le délai-médecin médian était 3,8 fois plus élevé chez les patients hospitalisés que chez les patients externes : chez 70% des patients internes, le délai était supérieur à 4 semaines, comparé à 45,7% des patients externes (P<0,005). L on n a pas noté de différences significatives dans la comparaison hommes/femmes, patients hospitalisés/ externes ou habitants de zones rurales/urbaines. Consultations médicales Le nombre moyen de consultations médicales avant le diagnostic fut de 4,2 pour l ensemble des patients. Toutefois, cette moyenne était supérieure pour les femmes (5,3), les patients hospitalisés (4,9) et les habitants d origine rurale (5,1), parallèlement à la prolongation du délai-médecin dans ces trois groupes. Délai diagnostic-traitement La médiane du délai pour la mise en route du traitement après le diagnostic était de 0 jours (moyenne 1,34 jours ; extrêmes 0-14 jours). Origines des soins de santé Le Tableau 3 montre les origines des soins de santé que les patients ont consultés en premier lieu : 85% des patients ont eu recours d abord à un praticien médical conventionnel dans des institutions soit gouvernementales, privées ou confessionnelles, et 9% ont consulté d abord des guérisseurs traditionnels. Toutefois, 62,5% des patients ruraux avaient consulté des guérisseurs traditionnels à un moment donné, au cours de leur maladie versus 5,7% pour les patients urbains (P< 0,0001). Pour la majorité des patients (58%), le diagnostic final a été porté au niveau de l hôpital central d enseignement en ville. Peu de diagnostics ont été faits dans les autres cliniques et hôpitaux du gouvernement, la plupart des patients ayant été adressés à l hôpital central pour des investigations complémentaires ; 47% des patients ont consulté plus d une catégorie de praticien médical avant d arriver à leur diagnostic. Il faut noter que seulement 18% des patients ruraux ont été diagnostiqués au niveau de leurs services de santé locaux. Dix huit patients ont été amenés par un membre de la famille ou se sont présentés d eux mêmes au Dispensaire thoracique avant même que le diagnostic définitif ne soit porté, bien que 17 d entre eux aient consulté précédemment un praticien médical conventionnel. Délai-médecin et origines des soins de santé A l hôpital rural gouvernemental ou dans les cliniques et les institutions privées, le délai-médecin médian était significativement plus long qu à l hôpital central (respectivement 12, 10 et 2 semaines, P< 0.05). De même, dans ces institutions, le taux de défaut de réalisation de l examen microscopique des crachats était beaucoup plus élevé qu à l hôpital central (respectivement, 79%, 76%, et 25%, P< 0,05). Il y avait une corrélation quasi parfaite entre le délai-médecin médian et les taux de défaut de l examen microscopique (r = 0,99). DISCUSSION Cette étude met en évidence le délai prolongé entre le début des symptômes des patients, le diagnostic de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive et le début du traitement, dans cette région du Ghana. Le délai médian total est similaire à celui trouvée au Malawi en 1988 ; 10 56% des patients avaient un délai total supérieur à 3 mois : ceci a d importantes implications en matière de santé publique en raison d une période prolongée de contagiosité élevée. En moyenne de 2 à 5 personnes (extrêmes 0-6) dorment dans la même chambre que ces patients et beaucoup d autres sont en contact étroit avec eux chaque jour. La maladie atteint un stade radiologique avancé dans une majorité de patients, probablement par suite du délai prolongé du diagnostic, particulièrement chez ceux nécessitant une hospitalisation. Nous avons trouvé que l étendue radiologique de la maladie est en corrélation avec la mortalité et que même si les patients guérissent de leur maladie, les patients atteints de formes aussi
Délai de diagnostic chez les Ghanéens adultes 5 avancées développent fréquemment une fibrose pulmonaire chronique, des cavités résiduelles et des bronchectasies, conduisant à une morbidité chronique et à une mortalité tardive. Nous avons émis l hypothèse que le besoin d une hospitalisation pourrait être en corrélation avec un délai total prolongé du diagnostic. Le délai médian, en effet, était plus prolongé pour les patients hospitalisés, mais la différence (P = 0,7) n est pas tout à fait arrivée au seuil de signification statistique. Un facteur confondant possible pour ce résultat attendu est que les patients hospitalisés étaient plus susceptibles de souffrir d une infection par le VIH. Ailleurs, ce type de patients ont en général un délai total de diagnostic plus court. 11 Le statut VIH des patients de notre étude n était pas connu et de la sorte, l effet de cette variable sur les délais totaux, celui du médecin et celui du patient n a pas pu être déterminé. Toutefois, nous avons trouvé précédemment que les patients avec une coinfection par le VIH se présentent en moyenne 0,6 mois plus tôt que ceux atteints d une tuberculose pulmonaire isolée (données non publiées). Le fait de résider à la campagne est le facteur principal associé à une prolongation du délai total. Malgré le fait que les habitants de la campagne sont susceptibles d avoir un accès plus difficile aux services de santé et qu ils recourent plus fréquemment aux guérisseurs traditionnels, on n a pas noté d augmentation du délai-patient parmi ces derniers par comparaison avec les habitants des villes. L augmentation du délai total était en fait attribuable à une augmentation du délai lié au médecin : le délai médian du médecin à la campagne est 3,9 fois supérieur à celui observé pour les habitants des villes. Ceci suggère que les médecins en zone rurale diagnostiquent piètrement la tuberculose, ce qui se reflète dans un nombre accru de consultations médicales précédant le diagnostic ou le transfert, dans les taux beaucoup plus bas de demande de bacilloscopie directe de l expectoration, dans les faibles taux de diagnostic et dans un recours excessif à l hôpital central pour le diagnostic final. L organisation du traitement de la tuberculose dans la Région d Ashanti, y compris l attribution des ressources pour le diagnostic, a été sur-centralisée, ce qui a fait que les habitants des campagnes ont été défavorisés. Cette étude a démontré que les soins de santé dont bénéficient les femmes sont de moindre qualité. Il faut noter qu une proportion significativement plus élevée des patients transférés aux Dispensaires de la tuberculose ou diagnostiqués à ces Dispensaires sont de sexe masculin (hommes : femmes = 1,7 :1). Ceci peut refléter une authentique différence de la prévalence de la maladie. Toutefois, cette étude soulève le problème d une qualité différente de l administration des soins aux femmes dont le comportement de recours aux soins est similaire à celui des hommes. Ceci pourrait entraîner une déficience du diagnostic de la tuberculose chez les femmes. S il en est ainsi, un impact secondaire sérieux pourrait en résulter sur l incidence de la tuberculose chez les enfants à domicile. La mise en évidence d un délai-médecin médian médical 2,3 fois supérieur chez les hospitalisés par comparaison aux malades externes (P<0,05) contraste avec le délai-patient identique dans les deux groupes. Ceci montre qu une mauvaise condition clinique au moment du diagnostic est corrélée avec une augmentation du délaimédecin, mais non du délai-patient. La présente étude dissipe l idée défendue localement par les médecins praticiens que la consultation tardive de beaucoup de nos patients est largement «la faute du patient». Au contraire, chez plus de la moitié des patients, le délaimédecin dépasse le délai-patient, ce qui reflète une inefficience des services médicaux dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire, tout comme on l a mis en évidence en Afrique du Sud pour le diagnostic de la tuberculose infantile. 9 Le délaimédecin est le plus important chez les praticiens privés et dans les institutions périphériques du gouvernement. Le délai-médecin médian est en corrélation très étroite avec les taux de défaut de demande d une bacilloscopie de l expectoration, test-clé le plus spécifique qui soit disponible pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive dans ce contexte. Le délai entre le diagnostic et le début du traitement est considérablement plus court que celui trouvé en Australie, 7 et est le reflet d une accessibilité aisée et ouverte au Dispensaire thoracique. D autre part, le fait que 18% des patients consultaient spontanément ou étaient amenés par leur famille montre que les patients avaient confiance dans ses services. On peut conclure que le délai dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire dans la Région d Ashanti au Ghana, était inacceptablement trop élevé en 1995, et que ceci était dû à un délaipatient significatif, et surtout à un délai-médecin prolongé. Depuis le moment de cette étude, le Programme National de la Tuberculose du Ministère de la Santé a été appliqué dans la Région d Ashanti. Le programme a décentralisé la prise en charge de la tuberculose vers les niveaux du district et du sous-district, avec une formation intensive du personnel de santé et insisté surtout sur le diagnostic, recourant à une bacilloscopie de
6 The International Journal of Tuberculosis and Lung Disease l expectoration chez les sujets dont la toux productive dure depuis plus de trois semaines. Ces mesures répondent directement à certaines des faiblesses démontrées dans cette étude au niveau des services de tuberculose du gouvernement. L étude a montré également que, non seulement le secteur gouvernemental, mais aussi les médecins praticiens privés nécessitent une formation vigoureuse dans la prise en charge de la tuberculose. En reconduisant cette étude dans quelques années, on pourra montrer si le Programme National de la Tuberculose a été efficace. Premièrement, au fur et à mesure que les médecins deviennent plus efficients en matière de diagnostic, on observera une réduction du délai-médecin. Plus tard, si la communauté devient plus consciente de la curabilité de la tuberculose, sa confiance va croître, et le délai-patient devrait se raccourcir. Des études en série de cette nature aideront à identifier les zones de faiblesse dans le Programme de Lutte Contre la Tuberculose et pourront donc contribuer à son renforcement. Remerciements Les auteurs remercient le Professeur Eldryd Parry pour sa revue critique du manuscrit. Ils reconnaissent avec gratitude l aide financière du Tropical Health and Education Trust (THET), Park Square West, London. Références 1 Styblo K. Epidemiology of tuberculosis; selected papers. The Royal Netherlands Tuberculosis Association. 1991; 24: 53-54. 2 Nyarko E, Meima F. The Manual of the National Tuberculosis Programme in Ghana, Ministry of Health. 1994. 3 Lawn S D, Shattock R, Griffin G E. Delay in the diagnosis of tuberculosis: a great new cost (letter). Int J Tuberc Lung Dis 1997; 1: 486. 4 Shattock R, Friedland J, Griffin G. Modulation of HIV transcription and release in human monocytic cells following phagocytosis of Mycobacterium tuberculosis. Res Virol 1993; 144; 7-12. 5 Goletti D, Weissman D, Jackson R, et al. Effect of Mycobacterium tuberculosis on HIV replication. Role of immune activation. J Immunology 1996; 157: 1271-1278. 6 Matthur P, Sacks L, Auten G, Sall R, Levy C, Gordin F. Delayed diagnosis of pulmonary tuberculosis in city hospitals. Arch Intern Med 1994; 154: 306-310. 7 Perkis J E, Speed B R, Yung A P, Dunt D R, MacIntyre C R, Plant A J. Time to initiation of anti-tuberculosis treatment. Tubercle Lung Dis. 1996; 77: 401-406. 8 Veen J. Methods of tuberculosis case-finding in the Netherlands. Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1990; 65 (2-3): 67-69. 9 Beyers N, Gie R P, Schaaf H S, et al. Delay in diagnosis, notification and initiation of treatment and compliance in children with tuberculosis. Tubercle Lung Dis 1994; 75: 260-265. 10 Nkhoma W A, Harries A D, Wiriama J J. Pulmonary tuberculosis in Malawian adults: why the delay in diagnosis? Med Quarterly (J Med Assoc Malawi) 1988; 5: 22-23. 11 Franco J, Blanquer R, Flores J, Fernandez E, Plaza P, Noguira JM. [Analysis of the diagnostic delay in tuberculosis] (Spanish). Medicina Clinica 1996; 107: 453-457.