Hôpital de Bicêtre Département d Anesthésie-Réanimation LE CATHETER VEINEUX CENTRAL (KTC) 1
SOMMAIRE Points essentiels... 3 Définitions et généralités... 4 Pose du KTC dans un contexte urgent... 6 Pose du KTC dans un contexte non urgent... 10 Pansement / Changement de ligne... 15 Surveillance... 19 Utilisation... 20 Retrait... 21 Groupe de travail et bibliographie... 23 Abréviations : - KTC = cathéter central - SHA = solution hydro-alcoolique (Stérilium, Manugel ) 2
POINTS ESSENTIELS se référer aux fiches techniques pour détails - Un respect strict des conditions d asepsie dans la pose, la manipulation, le pansement et les changements de ligne du KTC permet de minimiser les risques d infections sur cathéter (infection nosocomiale) - L antiseptique à utiliser pour toutes les étapes est la chlorhexidine alcoolique : pose, pansement, changement de lignes, utilisation des robinets - Il faut désinfecter avec une compresse stérile imbibée de chlorhexidine alcoolique les robinets Luer-Lock avant d injecter un médicament ou de connecter une tubulure : en pratique, appliquer la compresse imbibée de Chlohexidine sur l opercule, puis préparer ses drogues ou la perfusion afin de laisser le temps d action (minimum 2 minutes) - Les robinets non Luer-Lock se manipulent avec des compresses stériles imbibées de chlorhexidine alcoolique. - Ces recommandations sont valables pour tout le personnel (IDE, IADE, médecins juniors et séniors) manipulant les robinets du KTC. - La procédure de préparation des lignes est différente suivant le contexte de la pose du KTC : o contexte d urgence (aire d accueil, KT d urgence en réa ou au réveil) : les lignes de perfusion sont préparées par l IDE. Base et rampe 4 robinets sur la distale, seringues de serum physiologique ou médicaments sur la proximale et la médiane. o contexte non urgent : les lignes de perfusion sont préparées par le médecin avant l insertion du KTC. Base et rampe 4 robinets sur la distale, base et rampe 3 robinets sur la médiane, seringue de serum physiologique ou médicament sur la proximale. - Le pansement du KTC se fait tous les 2 jours (chlorhexidine alcoolique non colorée) et le changement des lignes tous les 4 jours - En cas de pansement de KTC et de changement de ligne le même jour, le changement de ligne se fait avant le pansement - Tout pansement souillé ou décollé doit être refait immédiatement - Tout KTC posé dans le cadre de l urgence doit être retiré ou changé dans les 48 h. Il est inutile d envoyer le KTC en bactério - Tout KTC restant en place plus de 48 h doit être envoyé en bactério à son ablation, quel que soit le contexte (retrait, changement, décès) 3
LE CATHETER VEINEUX CENTRAL : DÉFINITION ET GÉNÉRALITÉS I / Définition : - Le cathéter veineux central (KTC) permet un accès au système veineux profond. - Il est placé dans la veine sous-clavière ou jugulaire interne. La position idéale de l extrémité du KTC se situe dans la veine cave supérieure, à l entrée de l oreillette droite. - Dans le cadre de l urgence ou pour certaines indications, un KTC peut être posé dans la veine fémorale. II / Schéma des accès vasculaires possibles : Veine jugulaire interne Veine sous-clavière Veine fémorale 4
III / Buts : le KTC permet : ð d'effectuer un remplissage vasculaire, notamment quand de gros débits sont nécessaires (KT MAC) ð de perfuser, pour les KTC à plusieurs voies, des produits incompatibles sans risque de précipitation (curares, Lasilix à forte dose ) ð de perfuser des produits veino-toxiques (hyperosmolaires) : - catécholamines : dopamine ou dobutamine au delà de 10 γ/kg/min, adrénaline, noradrénaline - antibiotiques : vancomycine, fosfomycine, antibiothérapie au long cours - pentothal ou chlorure de potassium en perfusion continue - alimentation parentérale ð de mesurer la pression veineuse centrale ou la ScVO 2 pour les KTC placés dans la veine cave supérieure (voie jugulaire ou sous-clavière) ð de mesurer la SvJO 2 (saturation veineuse jugulaire en oxygène) lorsqu il est posé dans la veine jugulaire interne par voie rétrograde ð de préserver le capital veineux périphérique. IV Recommandations générales : - Vérifier l aspect du point de ponction avant chaque geste (manipulation, pansement, changement de ligne ) - Il ne faut pas effectuer de prélèvements sanguins sur KTC (même les hémocultures) sauf si impératif ou prescription ; dans ce cas là, le marquer sur la feuille de surveillance quotidienne - Il ne faut pas transfuser sur un KTC, sauf si le patient ne peut pas être perfusé sur une veine périphérique, et après accord médical - Eloigner dans la mesure du possible, la ou les ligne(s) de tout facteur contaminant : sonde gastrique, sonde d'intubation, sonde urinaire, tube en T - Il faut désinfecter avec une compresse stérile imbibée de chlorhexidine alcoolique les robinets Luer-Lock avant d injecter un médicament ou de connecter une tubulure : appliquer la compresse sur le robinet qui va être utilisé avant la préparation du médicament à injecter ou de la perfusion à raccorder (minimum 2 min) - De manière standard pour un cathéter 3 voies (cf p 20) : o la voie 16 G distale est réservée pour la base/remplissage o la voie 18 G proximale est réservée pour les catécholamines o la voie 18 G médiane pour les autres drogues IVSE 5
I / Définition : POSE DU KTC : contexte urgent voie fémorale - La pose d un cathéter veineux profond est un acte médical non délégable. Il est réalisé par le médecin assisté par une infirmière, qui assure la préparation du patient, du matériel, l organisation du soin et la surveillance - Décret 2004-802 du 29/07/04 relatif aux parties IV et V du code de la santé publique, relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmière - Dans le cadre de l urgence, l IDE prépare de manière stérile la ligne de perfusion et les 2 seringues électriques de serum physiologique II / Objectifs : - Respecter une asepsie la plus rigoureuse possible compte-tenu du contexte - Assurer le bon déroulement de toutes les étapes III / Matériel : - 1 boîte pour objets piquants / tranchants - 1 tondeuse + lame - 2 charlottes + 1 tablier - 2 masques chirurgicaux - 1 casaque stérile - 1 brosse bétadinée - 1 paire de gants stériles (2 paires pour patient à risque de contamination HIV-HBV-HCV) - 1 flacon individuel (125 ml) de chlorhexidine moussante type Hibiscrub - 2 pipettes de sérum physiologique - 1 flacon de Chlorhexidine alcoolique colorée à 0,5 % type Hibitane. Ne pas utiliser la chlorhexidine aqueuse - 5 paquets de 5 compresses - 1 champ de table - 1 champ stérile troué adhésif transparent (grand modèle) 6
- le matériel pour anesthésie locale si le patient n est pas sédaté : un flacon de Xylocaïne à 1% non adrénalinée, une aiguille pompeuse, une aiguille souscutanée, une aiguille intra-musculaire, une seringue de 10 cc - 1 cathéter à 3 voies - 1 cathéter type MAC selon décision médicale - 1 seringue de 10 cc + 1 ampoule de 10 cc de sérum physiologique (en prévision de purge de l aiguille) - 3 robinets non Luer-Lock + 3 protège-robinets - 2 prolongateurs 150 cm - 2 seringues de 50 ml - 1 rampe 4 voies - 1 tubulure à pompe à perfusion volumétrique - 1 poche de 500 ml de serum physiologique et une poche de 100 ml de serum physiologique - 1 scalpel n 11-1 fil à suture type ethicrin 2/0, aiguille courbe - 1 kit de suture - 1 pansement type Mépore (taille 5 x 5 cm) - 2 pansements type Tegaderm (taille 10 x 12 cm) KTC 3 VOIES Proximale (18 G) : catécholamines 1 prolongateur 150 cm 1 robinet 3 voies non Luer-Lock 1 protège-robinet 1 seringue électrique de sérumϕ Médiane (18 G) : sédation Proximale : KT MAC 1 poche de 500 ml de sérum ϕ 1 rampe 4 voies 1 robinet 3 voies non Luer-Lock 1 protège-robinet Distale : 1 tubulure de raccord au Level 1 1 robinet spécifique 1 prolongateur 150 cm 1 robinet 3 voies non Luer-Lock 1 protège-robinet 1 seringue électrique de sérumϕ Distale (16 G) : base 1 poche de 500 ml de sérum ϕ 1 rampe 4 voies 1 robinet 3 voies non Luer-Lock 1 tubulure à perf volumétrique 1 protège-robinet 7
III / Recommandations : - Vérifier l intégrité de la peau - Faire respecter le port du masque et de la charlotte IV / Préparation : - Se laver les mains : SHA - Prévenir le patient du geste à venir et de l'inconfort qui y sera lié - Mettre la charlotte, le masque, le tablier - Si besoin : dépiler les 2 plis de l aine à l aide d une tondeuse (ou de ciseaux). Pas de rasage mécanique V / Déroulement : - Se laver les mains : SHA - Mettre des gants non stériles - Nettoyer les points de ponction fémoraux à l aide de compresses stériles imbibées d un savon antiseptique à la chlorhexidine type Hibiscrub - Rincer à l aide de compresses stériles imbibées de sérum physiologique - Sécher à l aide de compresses stériles - Imbiber des compresses stériles avec la Chlorhexidine alcoolique colorée - Nettoyage antiseptique large du point de ponction avec les compresses imbibées (cercle élargi à partir du point de ponction) - Séchage spontané - Jeter les gants et appliquer une dose de SHA - L'IDE assiste le médecin - Lavage des mains du médecin (SHA) qui met masque et charlotte - Lavage chirurgical des mains du médecin - Habiller stérilement le médecin (casaque, gants) - Le médecin pose le champ stérile troué adhésif transparent sur la zone de ponction - Le médecin effectue une nouvelle désinfection cutanée avec des compresses stériles imbibées de chlorhexidine alcoolique colorée - Le médecin pratique l anesthésie locale si nécessaire - Présenter stérilement le KTC au médecin - Garder l emballage du KTC pour récupérer l étiquette de traçabilité - Le médecin prend puis pose le KTC - Le médecin raccorde la ou les lignes de perfusion préalablement préparées et purgée(s), c est à dire une seringue de sérum ϕ sur chacune des voies proximale et médiane, et la tubulure de perfusion Optima raccordée au sérum ϕ sur la voie distale 8
- En fonction des situations, le médecin peut être amené à brancher directement les médicaments sur les voies du KT : catécholamines sur la voie proximale, sédation sur la voie médiane - Régler le débit de la perfusion sur chacune des lignes - Contrôler le reflux - Le médecin fixe le KTC à la peau à l aide du fil de suture et du porteaiguille - Le médecin nettoie la zone de ponction avec des compresses imbibées de chlorhexidine alcoolique (non colorée) - Le médecin pose les pansements type Mépore puis Tégaderm au niveau du point de ponction en veillant à ne pas couder le cathéter. Il peut être amené en fonction des conditions locales à faire un pansement en portefeuille qui nécessite 2 Tégaderm - Jeter l'habillage et le matériel - Réinstaller le patient - Se laver les mains (l'ide et le médecin) : SHA - Noter le type de cathéter central et le site de pose sur la pancarte quotidienne et mensuelle - Coller l étiquette de traçabilité du KTC sur la pancarte IDE VI Particularités du KT MAC - Cathéter de gros diamètre qui permet un remplissage rapide - Voie distale : racorder une tubulure de Level 1 avec un robinet spécifique «MAC» - Voie proximale : racorder une tubulure avec une poche de serum physiologique - Introduire le KT 3 voies spécifique (individualisé dans une boîte étiquetée KT 3 voies MAC) dans l orifice prévu - Montage des lignes sur ce KT identique au montage des lignes pour un KT posé dans un contexte d urgence VI Complications liées au geste - Ponction de l artère fémorale - Hématome au point de ponction 9
POSE DU KTC : contexte non urgent voie fémorale, jugulaire interne ou sous-clavière I / Définition : - La pose d un cathéter veineux profond est un acte médical non délégable. Il est réalisé par le médecin assisté par une infirmière, qui assure la préparation du patient, du matériel, l organisation du soin et la surveillance. - Décret 2004-802 du 29/07/04 relatif aux parties IV et V du code de la santé publique, relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmière II / Objectifs : - Respecter une asepsie rigoureuse - Prévenir les risques infectieux liés à la pose d'un KTC - Assurer le bon déroulement de toutes les étapes III / Matériel : - 1 boîte pour objets piquants / tranchants - 1 tondeuse + lame - 2 charlottes + 1 tablier - 2 masques chirurgicaux - 1 casaque stérile - 1 brosse bétadinée - 1 paire de gants stériles (2 paires pour patient à risque de contamination HIV-HBV-HCV) - 1 flacon individuel (125 ml) de chlorhexidine moussante type Hibiscrub - 2 pipettes de sérum physiologique - 1 flacon de Chlorhexidine alcoolique colorée à 0,5 % type Hibitane. Ne pas utiliser la chlorhexidine aqueuse - 5 paquets de 5 compresses - 1 champ de table - 1 champ stérile troué adhésif transparent (grand modèle) - le matériel pour anesthésie locale si le patient n est pas sédaté : un flacon de Xylocaïne à 1% non adrénalinée, une aiguille pompeuse, une aiguille souscutanée, une aiguille intra-musculaire, une seringue de 10 cc - 1 cathéter à 3 voies - 1 cathéter type MAC selon décision médicale 10
- 1 seringue de 10 cc + 1 ampoule de 10 cc de sérum physiologique (en prévision de purge de l aiguille) - 3 robinets non Luer-Lock + 3 protège-robinets - 2 prolongateurs 150 cm - 2 seringues de 50 ml - 1 rampe 4 voies - 1 tubulure à pompe à perfusion volumétrique - 1 poche de 500 ml de serum physiologique et une poche de 100 ml de serum physiologique - 1 scalpel n 11-1 fil à suture type ethicrin 2/0, aiguille courbe - 1 kit de suture - 1 pansement type Mépore (taille 5 x 5 cm) - 2 pansements type Tegaderm (taille 10 x 12 cm) KTC 3 VOIES SvJO 2 Proximale (18 G) : catécholamines 1 prolongateur 150 cm 1 robinet 3 voies non Luer-Lock 1 protège-robinet 1 seringue électrique de sérumϕ Médiane (18 G) : drogues 1 seringue électrique de sérum ϕ + héparine (40 UI héparine pour 40 ml de sérum ϕ) 1 prolongateur 150 cm 1 robinet 3 voies non Luer- Lock 1 protège-robinet 1 seringue de 50 ml de sérum ϕ 1 rampe 3 voies 1 robinet 3 voies non Luer-Lock 1 protège-robinet Distale (16 G) : base 1 poche de 500 ml de sérum ϕ 1 tubulure à perf volumétrique 1 rampe 4 voies 1 robinet 3 voies non Luer-Lock 1 protège-robinet 11
III / Recommandations : - Vérifier l intégrité de la peau - Éviter les déplacements intempestifs en limitant le nombre de personnes présentes - Faire respecter le port du masque et de la charlotte - Fermer la porte et les fenêtres de la chambre IV / Préparation : - Se laver les mains : SHA - Installer le patient dans un lit propre - Monitorer l électrocardiogramme si ce n est pas fait - Prévenir le patient du geste à venir et de l'inconfort qui y sera lié - Mettre charlotte, masque et tablier - Ôter la tête de lit du patient en cas de pose de KTC jugulaire - Mettre une protection (carré bleu) sous le patient - Placer le patient en décubitus dorsal, surélever les jambes après avis du médecin - Tourner la tête du patient du coté opposé à la ponction en cas de KTC jugulaire, après avis du médecin - Installer l alèze roulée en guise de billot sous les épaules du patient en cas de KTC sous-clavier ou jugulaire, après avis du médecin - Dépiler si nécessaire à l aide d une tondeuse (ou de ciseaux). Pas de rasage mécanique V / Déroulement : - Se laver les mains : SHA - Mettre des gants non stériles - Nettoyer le point de ponction (jugulaire, sous-clavier ou fémoral) à l aide de compresses stériles imbibées d un savon antiseptique à la chlorhexidine type Hibiscrub - Rincer à l aide de compresses stériles imbibées de sérum physiologique - Sécher à l aide de compresses stériles - Imbiber des compresses stériles de chlorhexidine alcoolique - Nettoyage antiseptique large du point de ponction avec les compresses imbibées (cercle élargi à partir du point de ponction) - Séchage spontané - Jeter les gants et appliquer une dose de SHA - L'IDE assiste le médecin - Lavage des mains du médecin (SHA) qui met masque et charlotte 12
- Lavage chirurgical des mains du médecin à la brosse bétadinée - Habiller stérilement le médecin (casaque, gants) - Donner le champ de table au médecin qui l'installe sur la table - Déposer stérilement le matériel nécessaire à la perfusion des lignes du KTC sur la table - Le médecin prépare stérilement la ou les ligne(s) de perfusion et la ou les purge (un robinet 3 voies non Luer-Lock doit être installé à la terminaison de chaque ligne) - Le médecin pose le champ stérile troué adhésif transparent sur la zone de ponction - Le médecin change de gants stériles - Le médecin effectue une nouvelle désinfection cutanée avec des compresses stériles imbibées de chlorhexidine alcoolique - Le médecin pratique l anesthésie locale si nécessaire - Le médecin pose le KTC - Le médecin raccorde la ou les lignes de perfusion préalablement purgée(s) - Régler le débit de la perfusion sur chacune des lignes - Contrôler le reflux - Le médecin fixe le KTC à la peau à l aide du fil de suture et du porteaiguille - Le médecin nettoie la zone de ponction avec des compresses imbibées de chlorhexidine alcoolique non colorée - Le médecin pose les pansements type Mépore puis Tégaderm au niveau du point de ponction en veillant à ne pas couder le cathéter. Il peut être amené en fonction des conditions locales à faire un pansement en portefeuille qui nécessite 2 Tégaderm - Jeter l'habillage et le matériel - Réinstaller le patient - Se laver les mains (l'ide et le médecin) : SHA - Noter le type de cathéter central et le site de pose sur la pancarte quotidienne et mensuelle - Remplir la partie IDE de la check-list et faire remplir la partie médecin - Coller l étiquette de traçabilité du KTC sur la check-list - Biper le manipulateur radio pour : o une radio de thorax de contrôle pour un KTC jugulaire ou sous clavier o une radio du rachis cervical de profil avec injection de produit de contraste en cas de KTC posé en vue de la mesure de la SvJO 2 (sur prescription médicale) 13
VI Complications liées au geste Pour la voie sous-clavière : - Pneumothorax - Hémothorax - Embolie gazeuse - Ponction de l artère sous-clavière - Hématome au point de ponction Pour la veine jugulaire interne : - Pneumothorax - Embolie gazeuse - Ponction de l artère carotidienne - Hématome au point de ponction - Lésion nerveuse (par atteinte du plexus brachial) Pour la veine fémorale : - Ponction de l artère fémorale - Hématome au point de ponction 14
PANSEMENT DE KTC / CHANGEMENT DE LIGNE DE PERFUSION I / Définition : - Décret 2004-802 du 29/07/04 relatif aux parties IV et V du code de la santé publique, relatif aux actes professionnels et à l exercice de la profession d infirmière II / Objectif : - Exécuter le soin dans les conditions d asepsie rigoureuse afin d éviter le risque infectieux chez un patient porteur de KTC III / Recommandations : - Le pansement sera effectué toutes les 48 heures ou avant si souillure ou décollement du pansement - La désinfection cutanée se fait avec de la chlorhexidine alcoolique non colorée - Les lignes de perfusion sont changées tous les 4 jours - Quand le pansement de KTC et le changement de ligne sont le même jour, le changement de ligne se fait avant le pansement - Le changement des lignes est effectué à l aide de compresses stériles imbibées de chlorhexidine alcoolique - La transfusion sanguine n est pas recommandée sur un KTC ; si elle a lieu (accord médical indispensable), utiliser le robinet proximal de la voie distale pour connecter la tubulure de la transfusion - Si perfusion d émulsion lipidique (nutrition parentérale, Diprivan, Ambisome ), changement de la tubulure jusqu à la rampe toutes les 24 heures 15
IV / Matériel : Réfection du pansement Changement de lignes - 1 masque - 1 charlotte - 1 tablier - 1 masque pour le patient non intubé - 1 paire de gants stériles - 1 paire de gants stériles - 3 paquet de cinq compresses - 2 paquets de cinq compresses - 1 paquet de deux compresses - Chlorhexidine alcoolique - Chlorhexidine alcoolique (sans colorant) - 1 poche de perfusion + ligne - 2 pansements adhésif transparent de perfusion (cf tableau p 11) type Tegaderm - 1 champ stérile - 1 flacon d Hibiscrub - 1 champ de table stérile - 2 pipettes de sérum ϕ - 1 paire de gants non stérile - Si le patient a un médicament en seringue électrique : préparer une seringue contenant le médicament et un prolongateur pour la changer en même temps que changement de ligne. - Si le patient a une catécholamine en seringue électrique : préparer une seringue contenant la catécholamine et un prolongateur pour la changer au moment du relais V / Au préalable : - Prévenir le patient - Installer le patient en décubitus dorsal, à plat, tête sur le côté opposé au site du KTC - Mettre un masque au patient s il n est pas intubé / ventilé VI / Déroulement : A RÉFECTION DU PANSEMENT - Se laver les mains : SHA - Mettre charlotte, masque et tablier - Préparer son matériel - Mettre une paire de gants non stérile 16
- Retirer le pansement en place - Ôter ses gants et les jeter - Se laver les mains : SHA - Mettre une paire de gants stériles - Nettoyer le point de ponction à un savon antiseptique type Hibiscrub - Rincer à l aide de compresses imbibées de sérum physiologique - Sécher à l aide de compresses stériles - Enlever tout dépôt de sang adhérent au KTC - Procéder à l antisepsie du site du KTC (du centre vers l extérieur) avec des compresses imbibées de Chlorhexidine alcoolique à 0.5 % (rappel : non colorée), en passant une seule fois avec la même compresse - Vérifier l état cutané du point de ponction et dépister l apparition de signes inflammatoires et infectieux (rougeur, écoulement) - Poser le pansement adhésif transparent type Tégaderm en l étirant et en veillant à ne pas couder le KTC, il est possible de faire un pansement en portefeuille selon la fixation, la localisation du KTC, et les conditions cutanées locales - Réinstaller le patient - Jeter l'habillage et le matériel dans la poubelle - Se laver les mains : SHA - Noter le pansement sur la feuille de surveillance quotidienne ainsi que vos observations (aspect du point de ponction) - Noter le soin sur la pancarte mensuelle B CHANGEMENT DE LIGNES Doit se faire avec un(e) aide - Se laver les mains : SHA - Mettre charlotte, masque et tablier - Se laver les mains : SHA - Mettre les gants stériles - L aide assiste l IDE pour installer le champ de table et y déposer stérilement le matériel correspondant à chaque voie du KTC (cf tableau p 11) - Connecter les éléments nécessaires - Purger le circuit en manipulant les robinets avec des compresses imbibées de chlorhexidine alcoolique - Mettre en place les protèges-rampes - L aide retire les protèges-robinets et soulève les lignes du KTC - Glisser un champ stérile sous les robinets - Clamper la ou les voies du KTC en fermant les robinets à l aide de compresses imbibées de chlorhexidine alcoolique 17
- Désadapter ensuite la ligne de perfusion en place avec des compresses imbibées de chlorhexidine alcoolique, et connecter la nouvelle ligne à l aide d autres compresses - L aide jette les lignes usagées - Ouvrir les robinets du KTC avec des compresses imbibées de chlorhexidine alcoolique - S assurer de la perméabilité de la ligne de perfusion et en régler le débit - Mettre en place les protèges-robinets - Jeter l'habillage et le matériel - Réinstaller le patient - Se laver les mains : SHA - Noter le soin sur la pancarte quotidienne et la pancarte mensuelle 18
SURVEILLANCE D'UN KTC La surveillance et la maintenance des dispositifs de perfusion des voies veineuses profondes permettent de dépister les signes locaux indicateurs d infection et de maintenir le système de perfusion en état de fonctionnement sans risque pour le patient. - Dépistage bi-quotidien (une fois par équipe) - Vérifier la perméabilité et le débit de perfusion de chaque ligne - Rechercher des signes locaux d infection - Rechercher des signes d alerte tels que : écoulement / inflammation / douleur / induration / saignement au point de ponction - Rechercher des signes généraux comme fièvre / frissons 19
UTILISATION DES LIGNES D'UN KTC I / Principes - Dans tous les cas, penser à vérifier les interactions médicamenteuses - Toujours penser à poser une VVP si besoin ( par exemple 2 catécholamines au PSE : mettre sédation sur VVP et KCl IVSE sur voie distale) - Ne pas oublier de noter sur la pancarte la dilution des médicaments et la vitesse du PSE - Héparine : le temps entre la pose de la seringue et l arrivée au patient est ± long : adapter l heure de prélèvement du contrôle biologique à l arrivée effective de l héparine dans le patient (calcul en fonction de la longueur des différentes tubulures) - Il y a 3 médicaments à protéger de la lumière lors de l administration : isoprénaline (Isuprel ), nifédipine (Adalate ), nitroprussiate de sodium (Nipruss ). II / Voie Proximale = Voie de perfusion des catécholamines (adrénaline, noradrénaline) - Pas d utilisation de PSE de serum φ en Y quelle que soit la vitesse des catécholamines - Si nécessité d utiliser 2 catécholamines différentes : Mettre la 2 ème catécholamine sur la voie médiane Passer les traitements de la médiane sur la distale et, si besoin, poser une VVP pour la base - Si pas de catécholamines, serum ϕ vitesse 2 ml/h III / Voie Médiane - Sur la rampe : héparine, traitement IVSE, traitements sédatifs IVSE, curares IVSE en ayant vérifié l absence d incompatibilités - Sur le robinet proximal : Insuline IVSE IV / Voie Distale - Base - Traitements itératifs (par ex : antibiotiques, paracétamol, KCl IVSE) - Alimentation parentérale (Attention aux interactions médicamenteuses) 20
RETRAIT DU KTC I / Définition : - Retrait du KTC soit pour une suspicion d infection soit parce qu il n y a plus d indication à une voie centrale - Tous les KTC restant en place plus de 48 h doivent être envoyés au laboratoire de bactériologie, même en cas de décès du patient II / Objectif : - Assurer le bon développement de toutes les étapes afin de permettre une interprétation fiable du résultat bactériologique - Éviter la constitution d un hématome au point de ponction III / Recommandations : - Doit se faire avec un(e) aide - Si suspicion d infection et après avis médical, prélever une hémoculture sur le KTC et une hémoculture en périphérique avant le retrait du KTC - Expliquer le soin au patient IV / Matériel : - 1 boîte à objets piquants/tranchants - 2 masques - 2 charlottes - 2 tabliers - 1 paire de gants stériles - 1 paire de gants non stériles - 2 bistouris n 15 (ou ciseaux stériles) - 1 tube à bactério (tube sec stérile) - 2 paquets de 5 compresses stériles - 1 flacon de chlorhexidine alcoolique non colorée - 1 pansement type Mépore - 1 pansement type Tégaderm ou Tensoplast si voie fémorale - 1 flacon d Hibiscrub - 2 pipettes de sérum ϕ 21
V / Déroulement : - Se laver les mains (IDE + aide) : SHA - Mettre masque, charlotte et tablier (IDE + aide) - Installer le patient en décubitus dorsal strict - Placer la tête en discrète rotation contro-latérale si le KTC est en position jugulaire ou sous-clavière - Mettre un masque au patient s il n est pas intubé - Retirer le pansement occlusif - Se laver les mains (IDE) : SHA - Mettre les gants stériles - Nettoyer le point de ponction à un savon antiseptique type Hibiscrub - Rincer à l aide de compresses imbibées de sérum ϕ - Sécher à l aide de compresses stériles - Enlever tout dépôt de sang adhérent au KTC - Procéder à l antisepsie du site du KTC (du centre vers l extérieur) avec des compresses imbibées de Chlorhexidine alcoolique à 0.5 % en passant une seule fois avec la même compresse - L aide présente à l IDE des compresses stériles et 1 bistouri 15 - Pratiquer à l ablation des fils de fixation du KTC sans destériliser ses gants (KTC maintenu avec une compresse stérile) - Jeter le premier bistouri dans la boite à objets souillés - L aide présente à l IDE des compresses stériles - Pratiquer à l ablation du KTC d une main, et de l autre main, comprime le point de ponction avec les compresses stériles - Si le patient est en ventilation spontanée, lui demander de ne pas inspirer pendant l ablation du KTC - L aide présente à l IDE un tube à bactério ouvert - Introduire l extrémité du KTC dans le tube bactério - L aide sectionne au moins 1 cm du KTC avec le 2 ème bistouri 15 (ou les ciseaux stériles) - L aide referme le tube bactério - Comprimer le point de ponction pendant 5 minutes - Désinfecter le point de ponction à la chlorhexidine alcoolique à 0,5% - Mettre en place un pansement sec (compresse stérile pliée recouverte d un pansement occlusif type Tegaderm ou Tensoplast ) - Jeter l'habillage et le matériel - Réinstaller le patient - Se laver les mains : lavage simple ou SHA - Noter le soin sur la pancarte quotidienne et la pancarte mensuelle - Envoyer le prélèvement au laboratoire de bactériologie (pneumatique) 22
GROUPE DE TRAVAIL IDE - Benjamin Aupart - Mélanie Balinger - Lauriane Busson - Isabelle Figuls - Matthias Guellec - Céline Lefebvre - Christelle Lesage - Bruno Mailhac - Karine Tassel - Fabien Torino MÉDECIN - PE Leblanc CADRE - Véronique Allain, Catherine Henry BIBLIOGRAPHIE - Textbook of medical physiology. Guyton 9 ème édition - Fiche technique n 117 Revue de l infirmière N 5 Mars 1993. «Feuille de surveillance des pansements des cathéters centraux». - Fiche technique n 118 Revue de l infirmière N 5 Mars 1993. «Infections nosocomiales sur cathéters centraux et changement de perfusion». - Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care. Eggiman et al 2000, Lancet (355) : 1864 1868 - Hygiène des mains : guide de bonne pratique. CCLIN Paris Nord 2001 - Le cathétérisme veineux : guide de bonne pratique. CCLIN Paris Nord 2001 - Central venous catheter use part 2 : infectious complications. Polderman et al 2002, Int Care Med (28) : 18 28 - Check-List HAS 23