Variation de l aspect l en imagerie de l hamartome l mammaire chez la femme enceinte et allaitante A. SALEM, S. MEHIRI, N. BOUASSIDA, F. B. AMARA, M. FELFEL, H. RAJHI, R. HAMZA, N.MNIF Service d imagerie d EPS Charles Nicolles Tunis - TUNISIE
BUTS Illustrer les variations de l aspect l mammographique et échographique de l hamartome mammaire au cours la grossesse et l allaitement l à partir de 3 observations cliniques.
OBSERVATION 1 Mme D. F. âgée e de 40ans, G1P0, sans antécédent pathologiques, a présent senté au cours de sa grossesse une hypertrophie importante de son sein droit. Elle a consulté à 27SA, et a bénéficib ficié d une échographie mammaire motivant la réalisation r de microbiopsies échoguidée. Cette patiente a été opérée
Échographie mammaire: volumineuse masse circonscrite d écho structure hétérogène vascularisée refoulant et tassant en périphérie le parenchyme mammaire normal. Micro biopsie écho guidée: adénome lactant ou hamartome Chirurgie d exd exérèse: hamartome
OBSERVATION 2 Mme N. BM. âgée e de 24ans, G1P1, allaitante, a présent senté pendant sa période d allaitement d une masse au niveau de son sein droit. Elle a d abord d bénéficib ficié d une échographie suivie d une mammographie et d une cyto ponction écho guidée
Mammographie: masse circonscrite du sein droit bien limitée par une fin liseré dense (pseudo capsule) de densité hétérogéne à prédominance glandulaire mélangée à de rares plages graisseuses
Échographie: masse circonscrite bien limitée par une fine capsule refoulant et respectant le tissu mammaire adjacent. Cette masse est d écho structure hétérogène contenant des ectasies galactophorique et des galactocéles à contenu finement échogéne Cytoponction: liquide lactescent
OBSERVATION 3 Mme R.F. âgée e de 32 ans GII PI, sans antécédent pathologique, a consulté pour augmentation en cours d allaitement, d du volume d une d masse connue et stable de son sein droit. Elle a bénéficib ficié d une mammographie et d une d échographie avec un suivi après s arrêt de l allaitement l et une mammographie de contrôle
Échographie mammaire: masse circonscrite hypoéchogéne hétérogène sans caractère suspect. Pendant l allaitement Après arrêt de l allaitement Mammographie du sein droit incidence de profil: involution graisseuse de l hamartome après arrêt de l allaitement
COMMENTAIRES
INTRODUCTION I C est pendant la grossesse que la glande mammaire accède à sa différenciation complète et à son but ultime : produire du lait. Les importantes modifications induites par l él état gestationnel peuvent engendrer des difficultés diagnostiques devant une masse mammaire. Certains auteurs accusent la grossesse et l allaitement l dans la genèse des hamartomes, d autres d suggèrent que l involution l mammaire après s la période p gestationnelle favorise simplement leur découverte d.
INTRODUCTION II L hamartome du sein est une lésion l non néoplasique bénigne b et rare mais probablement sous diagnostiquée Son incidence est estimée à 0,7% des lésions l bénignes du sein. L hamartome est encore appelé adénolipome nolipome, fibroadénolipome ou tumeur post lactationnelle (cette dénomination d est actuellement abandonnée) car il est constitué de toutes les composantes habituelles du sein. Cet aspect lui doit le nom «du sein dans le sein»
CLINIQUEMENT Les hamartomes peuvent être diagnostiqués à tout âge dés d s l adolescence l Ils sont souvent muets et généralement g découverts d fortuitement. Parfois palpable lorsque le sein involue. Leur consistance est inversent proportionnelle à leur contenu en tissu adipeux mais reste moins ferme qu un un fibroadénome.
HISTOLOGIQUEMENT L hamartome comprend une quantité variable de tissu adipeux, de lobules et de structure épithéliales, ainsi qu un un stroma fibreux dense hyalin. Le tout présentant une architecture inhabituelle non orientée e en direction du mamelon. Il est très s bien délimitd limité sans véritable v capsule. Il présente plutôt une pseudo-capsule qui peut être complète ou partielle constituée e par la compression et le refoulement du tissu mammaire adjacent ou par la présence de tissu collagène.
EN IMAGERIE Mammographie opacité de taille variable bien délimitd limitée, entourée par un liseré hyperdense correspondant à la pseudo- capsule histologique. Le contenu est hétérogh rogène par la présence de plages hypodenses dont le volume est corrélé à la quantité de tissu adipeux. Cet aspect pathognomonique est le propre des hamartomes mixtes ou adipeux et est suffisant pour porter le diagnostic sans exploration complémentaire. mentaire. cliquez cliquez
Échographie Utile comme imagerie complémentaire mentaire et/ou pour guider une éventuelle ponction ou biopsie. Elle retrouve une lésion l compressible d échostructure échogène hétérogène, sans critère re sémiologique s spécifique bien limitée par la pseudo-capsule périphérique rique et refoulant le tissu mammaire normal adjacent EN IMAGERIE
EVOLUTION PHYSIOLOGIQUE L hamartome suit l él évolution du parenchyme mammaire normal. Comme le reste du tissu mammaire, il est affecté par la grossesse et la lactation. Les aspects radiologiques et histologiques dépendent d de son contenu.
Pendant la grossesse Sous l influence l interactive de facteurs hormonaux, de facteurs de croissance et de facteurs locaux, il se produit une succession d éd événement physiologique préparant parant le sein à la lactation. Les seins augmentent de volume dés d s les 5ème 5 à 8éme semaines de grossesse, le réseau r vasculaire se développe avec dilatation du réseau r veineux superficiel et l arl aréole augmente de taille et se pigmente L augmentation de taille concerne aussi les lésions l préexistantes, parfois de façon importante et rapidement évolutive, responsable alors de signes cutanés s inflammatoires.
Grossesse et hamartome L hamartome considéré comme une tumeur bénigne b malformative faite d éd éléments normaux du sein en quantité anormale regroupés s en une masse individualisable peut être affecté par les facteurs hormonaux au cours de la grossesse et considérablement grossir,, puis régresser r après s accouchement (observation 3). Il peut augmenter à nouveau lors d une d autre grossesse Les limites de l examen l mammographique en période p gestationnelle du fait de la densité mammaire induisent des difficultés s diagnostiques. L échographie est l examen l à réaliser de premier abord. Elle montre une structure hétérogh rogène faite d éd éléments normaux.
Pendant la grossesse diagnostic différentiel La gigantomastie : hypertrophie mammaire généralement diffuse et bilatérale. L adénome lactant : comprend histologiquement un tissu mammaire gestationnel normal rendant difficile le diagnostic, comme fut le cas pour notre patiente, mais avec une adénose particulièrement rement masquée. adénofibrome Gigantomastie chez une femme de 33 SA
Pendant la lactation Aux variations objectivées es pendant la grossesse se surajoutent certaines manifestations pathologiques propres à la période de lactation et qui affectent pareillement le tissu mammaire au niveau de l hamartome
Pendant la lactation La galactocèle le correspond à un kyste rempli de lait, écho graphiquement elle est anéchog chogène plus ou moins cloisonnée e parfois mixte. La ponction échoguidée permet le diagnostic Les mastites puerpérales rales complication de l allaitement, l elles correspondent à des lésions inflammatoires associant douleur rougeur et chaleur. Ces signes suffisent à faire le diagnostic.
CAT Un hamartome préexistant, composé de tissu mammaire normal, peut voir son volume s accros accroître au cours de la gestation et de l allaitement l tout en gardant toutes les caractéristiques ristiques de bénignitb nignité. Mais il peut présenter un aspect échographique plus ambigu : contenu hétérogène, contours irréguliers, cône d ombre d postérieur. Si l on l dispose d un d dossier radiologique antérieur rieur: : on pourra être rassurant en rapportant les modifications aux remaniements gravidiques Il n y n y a pas de transformation maligne d un d hamartome. Mais exceptionnellement, un carcinome peut se développer d dans l hamartome (7cas rapportés s dans la littérature) Une surveillance échographique est indispensable après l accouchement et la fin de l allaitement l pour s assurer s de sa régression. Si l on l ne dispose pas du dossier radiologique antérieur: une ponction cytologique sera proposée e au minimum.
CONCLUSION I Les hamartomes mammaires sont des lésion l bénignes b de diagnostic facile en mammographie mais qui subissent les variations physiologiques du sein. Ils peuvent augmenter considérablement de taille lors de la grossesse et peuvent être le siège de complication lors de l allaitement. l Peu d éd études dans la littérature discutent les caractéristiques ristiques des masses mammaires chez les femmes enceintes et la conduite à tenir.
CONCLUSION II Les limites de l examen l clinique et mammographique en période p gestationnel rendent l él échographie l examen l essentiel réalisr alisé de premier abord devant une masse palpable. L hamartome gardera en échographie le plus souvent les caractéristiques ristiques de la bénignitb nignité. Bien que l association l à un carcinome soit exceptionnelle tout doit être mis en jeu pour écarter la malignité et poser l indication l des ponctions ou des biopsies en cas de doute.