Masses kystiques compliquées et complexes du sein de l image échographique à l histologie S.Kechaou, M.Jrad, A.Ayedi,M.Chaabane Ayedi Service de radiologie de l hôpital de l Ariana. Tunis.Tunisie

INTRODUCTION

Les kystes sont de loin mammaire la plus fréquente. l affection Les kystes peuvent asymptomatiques. être totalement Ailleurs, ils peuvent avoir de l importance clinique dans générateurs de la mesure douleurs où ou ils qu ils sont se traduisent par des tumeurs palpables dont il faut affirmer la nature.

En général, les kystes mammaires apparaissent après l âge de 30 à40 ans. En raison de l augmentation dans même tranche d âge du risque de cancer, la démarche diagnostique la doit essentiellement s évertuer à éliminer le cancer du sein.

L échographie reste la méthode de choix pour le diagnostic des kystes. Elles permet en général la différenciation entre kystes simples, kystes compliqués et kystes complexes. Cette différenciation est importante dans l indication de gestes diagnostiques complémentaires ; seuls garants de la bénignité ou de la malignité des lésions.

A travers l expérience de notre service, nous proposons de revoir les différents aspects éh échographiques hi des masses kystiques complexes et compliquées et les corréler compte tenu du contexte clinique àleur diagnostic étiologique.

Matériel et Méthodes

Durant 24 mois d activité sénologique au service de radiologie de l hôpital de l ARIANA,nous avons colligés 25 cas de patientes présentant des masses kystiques complexes et compliquées à l échographie. L âge des patientes varie entre 23 et 77 ans.

15 patientes ont eu un bilan mammographique. 7 patientes ont eu une cytoponction. 15 ont bénéficié d une microbiopsie. 3 patientes ont eu une cytoponction + microbiopsie. 1 patiente a eu un repérage harpon échoguidé. 4 patientes ont été directement opérées.

Résultats

Kyste inflammatoire 5 Kyste galactophorique remanié 2 Kyste hydatique 2 syringome chondroide bénin 1 Dystrophie fibrokystique 1 Abcès du sein 1 Kyste huileux 1 Adénome lactant 1 Remaniement inflammatoire chronique en poussée aigue 1 Granulome à corps étranger 1 CCI grade 2 3 CCI grade 3 + lymphangite carcinomateuse 2 Carcinome in situ 1 CCI grade 1 + composante mucineuse 1 CCI grade 1 +carcinome in situ multicentrique 1 Adénocarcinome polymorphe 1

Le détail des cas

51 ans Nodule palpable du QSD Mammographie: masse du QSD contours masqués Échographie : Cas n 1 de Masse kystique du QSD droit à paroi épaisse ( 2 mm) végétante par endroit en rapport avec un kyste complexe. Bilan: ACR 4

Kyste inflammatoire Cytoponction: Kyste inflammatoire : fond ponctué de polynucléaires neutrophiles et de macrophages spumeux

Cas n 2 : Nodule du QSE du sein droit 42 ans Mammographie Masse dense rétro aréolaire droite àcontours masqués Échographie Masse arrondie à contenu anéchogéne avec une paroi épaisse et irrégulière à l intérieur en rapport avec un kyste complexe ACR 4

Micro biopsie : Kyste dilaté dont le revêtement de surface est totalement abrasé. Le chorion est inflammatoire. Kyste galactophorique remanié

Cas n 3: 70 ans Récidive d une masse mammaire opérée il ya30 ans Mammographie: Masse arrondie de contours circonscrits contenant quelques micro calcifications Échographie : Masse arrondie de contours circonscrits hypoéchogène hétérogène, siége de structures serpigineuses non vascularisée au Doppler couleur.

KYSTE HYDATIQUE Histologie après résection chirurgicale: kyste mammaire contenant une membrane anhiste éosinophile fibrillaire ill i compatible avec une membrane hydatique

62 ans Nodule du sein droit Mammographie : Masse dense de contours nets et réguliers sans microcalcifications en regard. Échographie: Nodule rond échogène hétérogène sans atténuation postérieure. Cas n 4 :

Syringome chondroïde bénin Histologie après résection chirurgicale: i Double prolifération cellulaire kystisée au centre et à stroma myxoide

48 ans Dépistage Mammographie : Surcroît d opacité du QSED de contours partiellement convexes Échographie: Masses kystiques ovalaires circonscrites du QSED hypoéchogènes dont une présente une vascularisation périphérique modérée. ACR 4 Cas n 5:

Dystrophie fibrokystique Micro biopsie: Dystrophie fibreuse et kystique du sein : remaniements dystrophiques fibreux avec des sections canalaires dilatées

Cas n 7 : 47 ans Seins multi nodulaires Échographie: Petite masse kystique sus aréolaire droite de 10mm à paroi épaissie mais régulière vascularisée au Doppler couleur associée à d innombrables kystes anéchogènes à paroi fine diffus aux deux seins Bilan :ACR 4droite ACR 2gauche

Dysplasie fibrokystique + épithéliose Biopsie chirurgicale après repérage écho guidé: Dystrophie fibreuse et kystique avec présence de foyers d épithéliose régulière

Cas n 7 : 51 ans Nodule du QSE droit Mammographie : seins denses hétérogènes sans anomalies Échographie : Masse hypoéchogène hétérogène du QSDE droit àparoi épaissie irrégulière sans atténuation postérieure en rapport avec une masse kystique complexe. ACR 4

Abcès du sein Cytoponction Cytologie inflammatoire : fond riche en cellules spumeuses macrophagiques

28 ans Cas n 8 : Nodule àl UQI droits Mammographie :non faite Échographie: Masse àdouble composante échogène et anéchogène à vascularisation périphérique

Adénome lactant Microbiopsie: Adénome lactant : lobules mammaires hyperplasiques et sécrétants

34 ans Nodule du sein droit Mammographie : Non faite Échographie: Masse kystique cloisonnée, à contenu échogène sans renforcement postérieur non compressible sous la sonde Cas n 9:

Kyste huileux Cytoponction: ponction évacuatrice ramenant un liquide huileux laissant une tâche translucide sur le papier

77 ans Nodule palpable à l UQSD Mammographie: seins graisseux, masse ovalaire de contours indistincts sans microcalcifications Echographie montre une masse anéchogène à paroi épaisse contenant une structure hyperéchogène à bords parallèles sans autres signes associés ACR 4 Cas n 10 :

Granulome à corps étranger Tissu mammaire très remanié siège dun d un tissu de granulation richement vasculaire et d un infiltrat inflammatoire dense et polymorphe fait de plasmocytes de polynucléaires neutrophiles, d histiocytes spumeux et de cellules géantes de type corps étranger. Il s y associe des foyers abcédés Ce granulome inflammatoire est organisé autour d une structure amorphe éosinophile d allure végétale

Cas n 11: 23 ans Masse inflammatoire du sein droit Mammographie : non faite Échographie : Masse ovalaire à grand axe horizontal de contours microlobulés d échostructure anéchogène avec une paroi très épaisse siège d une importante vascularisation associée à des adénomégalies axillaires d allure inflammatoire.

Remaniement inflammatoire chronique en Microbiopsie Parenchyme mammaire dissocié par un infiltrat inflammatoire polymorphe poussée aigue

Cas n 12 : 52 ans Masse du QIE gauche Mammographie : BI RADS 3 Échographie: Masse du QSE gauche àparoi épaissie très vascularisée au Doppler couleur siège de multiples formations d allure kystique ACR 5

Carcinome in situ de haut grade Microbiopsie : Canaux mammaires comblés par une prolifération cellulaire avec des atypies marquées

45 ans Nodule QSG à l union des Éh Échographie h : Plusieurs masses du QSIG dont la plus volumineuse est irrégulière anéchogène renforçant les échos en postérieur, à paroi et à cloisons épaisses irrégulières, siège de vascularisation intra lésionnelle Cas n 13 :

CCI métaplasique Microbiopsie mammaire: Prolifération épithéliale au inflammatoire. En cartouche différenciation sein pour d un stroma montrer la

Cas n 14: 45 ans Masse du QSEG Mammographie: Masse ronde de contours masqués par endroit Échographie Masse du QSEG de contours micro lobulés d échostructure mixte anéchogène au centre et hypoéchogène en périphérie. La composante charnue est vascularisée au Doppler couleur ACR 4

CCI grade II de SBR Microbiopsie CCI grade II selon SBR

Cas n 15 : 54 ans nodule palpable du sein Échographie: Masse irrégulière de contours polycycliques et irrégulières par endroits à double composante kystique et solide avec vascularisation périphérique en rapport avec un kyste mammaire complexe.

CCI grade III Microbiopsie Carcinome canalaire infiltrant grade III de SBR modifié

Cas n 16 : 60 ans Masse àl UQII gauche Échographie : Volumineuse masse à grand axe oblique, de contours estompés par endroit à double composante kystique et solide atténuant les échos en postérieur.

Adénocarcinome polymorphe Microbiopsie: Adénocarcinome polymorphe grade I

Discussion

L échographie Léchographie est un complément très utile de la mammographie pour apprécier des anomalies,qui à la mammographie sont partiellement ou totalement superposables au parenchyme mammaire dense. Le diagnostic des kystes simples, leur distinction avec les autres masses kystiques du sein sont parmi les éléments les plus importants de l apport de l échographie.

Trois situations sont alors à envisager

1)Le kyste est simple : Anéchogène Paroi mince Renforcement des échos en postérieur Avasculaire au Doppler couleur L échographie peut faire le diagnostic avec certitude ( fiabilité à 100 %) et ainsi faire renoncer à une démarche supplémentaire.

2)Le kyste est dit compliqué : Échos internes homogénes Niveau liquide Débris ou foyers échogénes tourbillants Paroi non épaissie Absence de nodule mural La lésion est supposée comme probablement bénigne (BI RADS 3 ), l échographie est souvent insuffisante et une exploration mammographique complémentaire,pour obtenir des informations supplémentaires. Elle s avère nécessaire avant d envisager une cytoponction,une micro biopsie percutanée, ou un suivi rapproché selon que le kyste soit palpable cliniquement ou non.

3)La masse kystique est complexe : Composante àla fois solide ou kystique Paroi épaissie Un ou plusieurs nodule muraux Vascularisée au Doppler couleur La lésion est supposée comme probablement maligne ( BI RADS 4 (5) ), l échographie léchographie est insuffisante et une biopsie percutanée ou chirurgicale,s avère indispensable que le nodule soit palpable ou non.

Algorithme décisionnel devant devant une lésion kystique Lésion kystique Kyste simple Kyste compliqué Masse kystique complexe BI- RADS 2 Non palpable Palpable Palpable ou non palpable Dépistage de routine BI RADS 3 Suivi échographique (6, 12 et 24 mois) BI- RADS 4 Cytoponcyion Microbipsie BI RADS 4 (5) Biopsie ( perctanée ou chirurgicale)

En résumé

Dans la mastopathie kystique,le but de l échographie est : 1) La différenciation des kystes simples des lésions non kystiques bénignes ou malignes. 2) La différenciation des kystes modifications fibrokystiques : simples et d autres Remaniement inflammatoire ou papillaire Modification proliférative du kyste Nodule de la paroi du kyste Accident évolutifs avec nécrose centrale d une tumeur maligne En dehors du kyste simple, l histologie l i des fragments microbiopsiques ou de la pièce d exérèse chirurgicale sont les seuls examens qui permettent de confirmer ou d infirmer le caractère malin d une telle ou telle lésion. Le rôle de la cytoponction, quant à elle,est controversé.