INFECTIONS CUTANÉOMUQUEUSES BACTERIENNES ET MYCOSIQUES (furoncle, impétigo, folliculite, érysipèle) INFECTIONS AIGUES DES PARTIES MOLLES DCEM3 - Année 2012-2013 Catherine Chirouze UFR SMP - UFC Bastien âgé de 5 ans, se présente aux urgences de chirurgie pour un "bouton qui lui fait mal" au niveau de l'avant-bras. L'interrogatoire révèle que deux autres membres de la famille présentent des lésions similaires. 1. Décrivez la lésion cidessous? Quel est son support anatomique? 2. Quel est le germe responsable? 3. Au vu de l'interrogatoire, doit-on faire une recherche bactériologique particulière? 4. Quel est le principe de la prise en charge de Bastien et de son entourage proche? 1. Décrivez la lésion ci-dessous? Quel est son support anatomique? 2. Quel est le germe responsable? FURONCLE DE L AVANT-BRAS = folliculite profonde et nécrosante de l ensemble du follicule pilo-sébacé - folliculite profonde - bourbillon (nécrose) - fistulisation spontanée (pus ulcération cratériforme) - guérison (cicatrice atrophique) ATTEINTE NECROSANTE DU FOLLICULE PILOSEBACE Epiderme Couche cornée Kératinocyte Derme Tissu conjonctif Follicule pileux Glandes sébacée et sudorale Vaisseaux, nerfs Hypoderme Tissu graisseux Vaisseaux Muscle STAPHYLOCOCCUS AUREUS Leucocidine du staphylocoque = exotoxine (nécrose) 3. Au vu de l'interrogatoire, doit-on faire une recherche bactériologique particulière? TABLEAU DE FURONCULOSE EPIDEMIQUE PVL? Antibiogramme? Oxa-R souvent Recherche biomoléculaire de la production de la PVL 1
Infection communautaire à Staphylococcus aureus Infection communautaire à Staphylococcus aureus Staphylococcies nécrosantes Pneumopathie nécrosante PVL SAMR H = FREQUENT (en diminution) Patient âgé Atcd d hospitalisation Soins à domicile Maisons de long séjour Tableaux cliniques divers Données de l antibiogramme Typage moléculaire gène de l entérotoxine A clone majoritaire (>80%) de SARM français (agr1, ST8) SAMRCo : ANECDOTIQUE en France USA (ST300) Patient jeune Transmission inter humaine par contact cutané Sans facteur de risque d acquisition d une souche hospitalière Tableaux cliniques restreints : Infections cutanées nécrosantes, PNP nécrosante, ostéomyélite extensive Données de l antibiogramme : oxa R mais par ailleurs sensible Typage moléculaire gène PVL clone majoritairement européen de SAMR (agr de type 3 ST80) Micek Chest 2005 4. Quel est le principe de la prise en charge de Bastien et de son entourage proche? 1/ furoncle à SA PVL - Pour Bastien - Pas de manipulation du furoncle - Antiseptique local sous forme topique - Hygiène des mains Pour son entourage - Pas de manipulation du furoncle - Antiseptique local sous forme topique 2/ furoncle à SA PVL+ Hygiène des mains ++++ Décontamination cutanéo-muqueuse et oropharyngées des membres du foyers qu ils soient malades (après guérison cutanée) ou non - Pommade à la mupurocine : application nasale - Solution moussante de chlorhexidine comme savon et shampoing - Bains de bouche biquotidien avec une solution de chlorhexidine (CI : enfant < 6 ans) d après HCSP 2010 Staphylococcie maligne de la face Complication locorégionale d un furoncle Zone médiofaciale (région péri-narinaire, péri-auriculaire, sourcillière) dépendant d un drainage veineux profond vers le sinus caverneux Risque = thrombophlébite septique des veines de la région centrofaciale à Staphylococcus aureus Complication : thrombophlébite septique du sinus caverneux Signes cliniques : Erythème / cellulite de la face Oedème facial Troubles oculomoteurs homolatéraux 2
INFECTIONS CUTANEES Folliculites Infection du follicule pilo-sébacé Staphylococcus aureus Pustule douloureuse centrée par un poil Localisations particulières Sycosis de la barbe orgelet Abcès Cellulite localisée + collection purulente +/- fistulisation TTT chirurgical >>> médical Prélèvements per-opératoires ++++ : culture et antibiogramme SA +++ ( SAMS) Abpie antistaphylococcique oxa-s (pénicilline M, pristina ou clinda) Une enfant de 6 ans, se présente à votre consultation pour des lésions cutanées multiples apparues au niveau du cou, du tronc et des membres. En dehors des lésions (cf. photos), l examen clinique est normal. 1. Quels diagnostics évoquez-vous? 2. Quels sont les germes habituellement responsables de cette maladie? Quel(s) prélèvement(s) pouvezvous réaliser pour le(s) mettre en évidence? 3. Quelle prise en charge prévoyez-vous pour cette enfant? IMPETIGO IMPETIGO Infection couche superficielle cornée de l épiderme Staphylococcus aureus et/ou Streptococcus pyogenes (SGA) Enfant ou patients en situation précaire/défavorisée Contagiosité +++ : autoinoculation, épidémies familiales ou collectivités Diagnostic clinique (photos) TTT : hygiène, antiseptiques locaux, ATB topiques, rarement systémiques Epiderme Couche cornée Kératinocyte Derme Tissu conjonctif Follicule pileux Glandes sébacée et sudorale Vaisseaux, nerfs Hypoderme Tissu graisseux Vaisseaux Muscle Lésion élémentaire : une bulle sur peau saine Erosion ronde suintante puis crouteuse à extension centrifuge Placard polycliclique à contours circinés 3
Germaine, 58 ans, se présente aux urgences pour fièvre à 39 C apparue brutalement la veille au matin avec des vomissements. Depuis hier soir, elle a pris d'elle-même du Diclofénac (Voltarène ) pour des douleurs de la cheville gauche. Antécédents - DNID - ADO - Dyslipidémie mixte Examen clinique - Poids : 90 kg - Jambe gauche œdématiée, peau tendue, chaude, luisante, rouge vif. Ce placard érythémateux ne présente pas de limite nette et n'a pas de bourrelet périphérique. - Souffle cardiaque systolique au foyer mitral, 2/6 1. Quel est votre diagnostic? Comment le confirmez-vous? 2. Quels sont les facteurs de risque de survenue de cette maladie chez Germaine? D'une façon générale? 3. Quel est le germe en cause? Quelle est sa sensibilité habituelle vis-à-vis des antibiotiques : β-lactamines, macrolides, fluoroquinolones et aminoglycosides? 4. Planifiez votre prise en charge initiale Dans les heures suivant son admission, on observe localement un sphacèle du placard érythémateux avec une altération de l'état général et persistance de la fièvre. 5. Hypothèse(s) diagnostique(s)? 6. Comment modifiez-vous votre prise en charge initiale? 1. Quel est votre diagnostic? Comment le confirmez-vous? Érysipèle = érésipèle = dermohypodermite bactérienne aigue non nécrosante Erysipèle de la face Erysipèle de la jambe Diagnostic clinique, pas de test paraclinique de confirmation Association de signes généraux à début brutal à des signes locaux Nécrose / hypo ou anesthésie / lividité prénécrotique / douleurs intenses N E C R O S E? Signes généraux Début brutal Douleur, chaleur et rougeur quelques jours après Puis fièvre élevée (>38,5 C) et frissons. Mais état général conservé Signes locaux d'apparition aiguë Placard inflammatoire rouge vif extensif sans guérison centrale Bordures du placard rouge classiquement surélevées 4
Epiderme DERMO-HYPODERMITE BACTERIENNE (DHB) Pas d atteinte de l aponévrose superficielle "cellulitis" Tissu conjonctif Terminaison nerveuse Glandes sébacées Glandes sudorales Follicules pileux Tissu graisseux Vaisseaux DERMO-HYPODERMITE BACTERIENNE NECROSANTE (DHBN) Pas d atteinte de l aponévrose superficielle "necrotising cellulitis" FASCIITE NECROSANTE nécrose de l aponévrose superficielle Gangrène gazeuse Gangrène de Fournier Grangrène post-opératoire de Meleney 2. Quels sont les facteurs de risque de survenue de cette maladie chez Germaine? D'une façon générale? CHEZ GERMAINE poids D UNE FACON GENERALE 3. Quel est le germe en cause? Quelle est sa sensibilité habituelle vis-à-vis des antibiotiques : β-lactamines, macrolides, fluoroquinolones et aminoglycosides? Streptocoques -hémolytiques Streptococcus pyogenes (groupe A) Autres bactéries Staphylococcus aureus? Entérobactéries Pseudomonas aeruginosa Facteur de Risque OR [IC 95%] Lymphoedème 71,2 [5,6-90,8] Porte entrée 23,8 [10,7-52,5] OMI 2,5 [1,2-5,1] Insuffisance Veineuse 2,9 [1,0-8,7] Obésité 2 [1,1-3,7] Dupuy BMJ 1999 β-lactamines : sensible +++ Macrolides : 10% de résistance acquise (diminution depuis 2005 Fluoroquinolones : résistant Aminoglycosides : sensible 5
4. Planifiez votre prise en charge initiale Hospitalisation dans un service de médecine Hémocultures aéro-ana avant antibiothérapie car valvulopathie sous-jacente Traitement antibiotique Traitement de la porte d entrée Traitement antalgique : arrêt des AINS, paracétamol, repos au lit Prise en charge du diabète Prévention des complications de décubitus Vaccination antitétanique le cas échéant Surveillance DHB : PRISE EN CHARGE (1) Critères d hospitalisation comorbidité critère de gravité et de complications locales mauvaise observance thérapeutique mauvaise tolérance du traitement repos au lit strict (jusqu à guérison des signes inflammatoires) puis lever avec port de bandes de contention antalgiques si besoin Evolution défavorable sous traitement complications locales : abcès? lésions nécrosantes? Récidive fréquente (prévention porte d entrée +++) DHB - Erysipèle Soins locaux Sur le placard érysipélatoïde : NON De la porte d'entrée : OUI ++++ (mycose grands/petits plis, ulcère, plaie ) Erysipèle et TVP Pas de prévention systématique, En fonction terrain, co-morbidités, ATCD Pas de recherche systématique AINS et corticoïdes AINS : possible risque de survenue de DHBN-FN Corticoïdes : diffusion de l infection AINS et corticoïdes sont CONTRE-INDIQUÉS + mise à jour vaccination anti-tétanique si besoin DHB - Erysipèle DHB : PRISE EN CHARGE (1) DHB - Erysipèle ANTIBIOTHÉRAPIE DHB en 1 ère intention : pénicillines Amoxicilline 50 à 100 mg/kg/j 3-6 g/j IV ou 3-4 g/j PO si allergie aux pénicillines Pristinamycine (1 g x 3/j PO) Clindamycine (10 à 30 mg/kg/j) Glycopeptides Durée : 10 à 21 jours (relais oral dès que apyrexie) 6
Dans les heures suivant son admission, on observe localement un sphacèle du placard érythémateux avec une altération de l'état général et persistance de la fièvre. 6. Comment modifiez-vous votre prise en charge initiale? Suspicion de DHBN 5. Hypothèse(s) diagnostique(s)? DERMOHYPODERMITE BACTERIENNE NECROSANTE +/- FASCIITE ABCES DES PARTIES MOLLES DE JAMBE GAUCHE Urgence médico-chirurgicale Transfert de la patiente dans unité de soins continus Prévenir les chirurgiens orthopédiques 1/ Arrêt amoxicilline et débuter Amoxicilline-Acide clavulanique + Clindamycine 2/ maintien amoxicilline et rajouter clindamycine Débuter un traitement anticoagulant efficace Prise en charge des défaillances viscérales liées à l état septique Madame A., 61 ans Antécédents médicaux une hypercholestérolémie, un tabagisme, un accident vasculaire ischémique transitoire, une hystérectomie, une artériopathie oblitérante des membres inférieurs. L histoire débute le 29 novembre dans la soirée : la manipulation de bois de chauffage par Madame A. occasionne chez elle une plaie minime du pouce droit liée à la pénétration d une écharde de bois. L écharde est retirée immédiatement par Madame A. qui applique ensuite de l alcool sur la plaie. Le lendemain, 30 novembre apparaissent les premiers signes inflammatoires au niveau de ce même doigt. Le 1er décembre, les signes inflammatoires se majorent et comportent une très importante douleur. C est d ailleurs la douleur, devenue insupportable, qui motive le premier appel à une assistance médicale, dans la nuit du 1er au 2 décembre. Devant l'importance des signes inflammatoires locaux, le médecin appelé décide une hospitalisation immédiate au service des Urgences de l Hôpital le plus proche où Madame A. arrive le 2 décembre entre 4 heures et 5 heures. La température est de 37 8 C. Les signes locaux sont majeurs : doublement du volume de la main, la peau est rouge, chaude, tendue, luisante et douloureuse. Des phlyctènes sont en cours de formation au niveau du dos de la main. Le poignet et le quart inférieur de l'avant-bras sont également le siège de phénomènes inflammatoires. Il n'y a pas de crépitation à la palpation. 1. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? 2. Quelle est votre conduite diagnostique? 3. Quelle est votre conduite thérapeutique 7
1. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? Dermohypodermite bactérienne nécrosante +/- fasciite nécrosante Reconnaître les lésions / la clinique Signes généraux marqués +++ état de choc confusion Tout membre oedématié et inflammatoire + état de choc = FASCIITE NECROSANTE Douleur intense disproportionnée La forme typique associe : Membre inflammatoire œdématié Bulles hémorragiques Placards nécrotiques Lésions extensives (malgré antibiothérapie) Ne pas oublier L hypoesthésie cutanée La crépitation Le déficit musculaire L odeur putride La présence de gaz dans les tissus mous est spécifique de la nécrose 1. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous? Dermohypodermite bactérienne nécrosante +/- fasciite nécrosante flore mixte aéro-anaérobie COMMUNAUTAIRE Aux membres sup : Streptocoques (SGA +++) Anaérobie (Clostridium perfringens) Epidémiologie bactérienne (1) 40 à 80% des cas : flore mixte aéro-anaérobie (toutes localisations confondues) ~ 5 bactéries/prélèvements Cocci Gram + Streptocoques hémolytiques SGA isolé dans 50% des prélèvements et 50% des hémoc + avec choc initial Staphylocoques (SA / CA-MRSA PVL+ HA-MRSA fort impact sur le choix de l antibiothérapie) Entérocoques Autres Entérobactéries (20% des hémoc +) Anaérobies ( «gangrène gazeuse») Clostridium sp. et Bacteroïdes sp. (amox-r) Fusobacterium sp. et Porphyromonas sp. 8
+ Sur terrains particuliers ou circonstances particulières Pseudomonas aeruginosa Neutropénie et ID Aeromonas sp. et Vibrio sp. Contact avec eau contaminée Bactéries de la flore buccale morsure d animaux ou IVDU Pasteurella multocida HACCEK (Capnocytophaga canimorsus et splénectomie) Epidémiologie bactérienne (2) Epidémiologie bactérienne (3) Formes des membres (2/3 des cas) Streptocoques, entérobactéries, anaérobies Formes cervicales Streptocoques et anaérobies (Fusobacterium et Prevotella-Porphyromonas) Formes péri-orbitaires Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae Formes thoraco-abdominales Entérobactéries, anaérobies (Clostridium et Bacteroides) Streptocoque B, entérocoques Forme périnéale (gangrène de Fournier) BGN, CGP, anaérobies en association 2. Quelle est votre conduite diagnostique? Pas d imagerie systématique (urgence médico-chirurgicale) Si besoin : IRM Hémocultures + dans 60% des chocs streptococciques liés à DHBN-FN Prélèvements per-opératoires +++, multiples 3. Quelle est votre conduite thérapeutique? URGENCE ANTIBIO-CHIRURGICALE Mortalité : 30-50% Trois objectifs prioritaires et urgents 1. Reconnaître les lésions et évaluer la gravité de l état septique 2. Mettre en route une antibiothérapie 3. Décider des modalités du traitement chirurgical "qu aucun prétexte ne saurait retarder" 9
"Gangrène de Fournier" DHB-FN : ANTIBIOTHÉRAPIE Principes généraux : "early and appropriate" Antibiothérapie probabiliste initiale IV Incluant les pathogènes présumés responsables f(mode acquisition) f(localisation anatomique) MI et cervico-faciale -> strepto, anaérobies ßlactamine + clindamycine ou rifampicine Abdomen et périnée -> BGN (entérobact), anaérobies uréidopéni + imidazolé (FLAGYL ) +/- aminoside Traitement fondamental même si délabrant Incision = diagnostic / lésions nécrotiques (± biopsies à visée diagnostique si doute) Prise en charge codifiée : Débridement précoce et complet de tous les tissus nécrosés Drainage et excision de tous les fascias atteints jusqu à saignement de la tranche de section Prélèvements bactériologiques multiples Colostomie de décharge si besoin Surveillance très étroite du site opératoire Reprise systématique à H24? en moyenne 3-4 reprises / patient Pansements pluri-quotidiens DHB-FN : TRAITEMENT CHIRURGICAL 10
Une femme de 75 ans vit en maison de retraite. Dans ses antécédents, elle a eu une fracture de jambe il y a 20 ans, entraînant depuis un œdème chronique de la cheville droite. Elle s est plainte depuis 24 heures d une fièvre à 38,4 C d installation brusque accompagnée de 2 épisodes de frissons et d un épisode de vomissements. Vous êtes alors appelé(e) à son chevet. 1. Que faites-vous? 1. Que faites-vous? Examen clinique Hydratation per os / sous-cutanée en fonction des données de l examen clinique Traitement symptomatique des vomissements (dompéridone) Traitement symptomatique de la fièvre par paracétamol Surveillance Votre examen clinique ne montre pas d anomalie et vous prescrivez un traitement antipyrétique (paracétamol). Le lendemain, vous êtes rappelé(e) à la maison de retraite pour persistance de la fièvre et apparition d une jambe droite rouge, chaude et gonflée. Vous suspectez un érysipèle de la jambe droite. 2. Citez les éléments épidémiologique clés de l érysipèle. 3. Quel traitement antibiotique prescrivez-vous? (molécule, posologie, voie d administration, nombre d administrations quotidiennes, durée) 4. Si la patiente est allergique aux b-lactamines, que prescrivez-vous? 5. Quels sont les autres prescriptions et traitements? 6. Quelle surveillance organisez-vous? Votre examen clinique ne montre pas d anomalie et vous prescrivez un traitement antipyrétique (paracétamol). Le lendemain, vous êtes rappelé(e) à la maison de retraite pour persistance de la fièvre et apparition d une jambe droite rouge, chaude et gonflée. Vous suspectez un érysipèle de la jambe droite. 2. Citez les éléments épidémiologique clés de l érysipèle. Madame C., âgée de 49 ans, consulte pour une odynophagie apparue dans les suites d un traitement antibiotique pour une sinusite. Dans ses antécédents, - une hypertension artérielle - un trait thalassémique 3. Quel traitement antibiotique prescrivez-vous? (molécule, posologie, voie d administration, nombre d administrations quotidiennes, durée) 4. Si la patiente est allergique aux b-lactamines, que prescrivez-vous? 5. Quels sont les autres prescriptions et traitements? 6. Quelle surveillance organisez-vous? 1. Décrivez les lésions que vous voyez sur la photo ci-dessus. 2. Que recherchez-vous de spécifique à l examen clinique? 3. Quelles sont les autres formes de candidose buccale que vous connaissez? 4. Prescrivez-vous des examens complémentaires? Si oui, lesquels? 5. Quel traitement proposez-vous à Madame C.? 11
Stomatite fongique Candidoses buccales / Candida (1) Forme érythémateuse (langue +++) Sécheresse buccale, sensation de cuisson, goût métallique Langue vernissée et dépapillée 1. Décrivez les lésions que vous voyez sur la photo ci-dessus. Dépôts blanchâtres diffus au niveau du palais reposant sur une base érythémateuse 2. Que recherchez-vous de spécifique à l examen clinique? - facteurs favorisants locaux ( prothèse dentaire) - facteurs favorisants généraux : infection par le VIH - Signes cliniques d extension de la mycose buccale Muguet buccal Dépôts blanchâtres diffus au niveau de la langue, des gencives, des joues et du palais 3. Quelles sont les autres formes de candidose buccale que vous connaissez? 4. Prescrivez-vous des examens complémentaires? Si oui, lesquels? sérologie VIH RQ : Langue noire villeuse n est pas une mycose Il s agit d un hypertrophie des papilles filiformes du dos de la langue prenant un aspect brun par oxydation de la kératine Δic : leucoplasie, 5. Quel traitement proposez-vous à Madame C.? Traitement antifongique local : amphotéricine B en suspension buvable (gargarisme pendant 1 à 2 min puis avaler) 3 à 4 fois /jour MYCOSES SUPERFICIELLES (1) Fréquentes et bénignes Touche l épiderme, les muqueuses, les ongles, les cheveux et poils Diagnostic clinique Pas de signes cliniques systémiques / généraux Pas d anomalie biologique Dermatophytes = champignons filamenteux kératinophiles Dermatoses Intertrigo interdigital «pied d athlète» Intertrigo des grands plis «Eczema marginé de Hebra» De la peau glabre «herpes circiné» Onyxis Teignes 12
MYCOSES SUPERFICIELLES (2) Candidoses cutanéomuqueuses (suite) Candidoses génitales Vulvovaginite Balanite Intertrigo Perionyxis MYCOSES SUPERFICIELLES (3) Malassezioses : infections à Malassezia furfur Pityriasis versicolor Dermite séborrhéique Prévalence 1-3% «facteurs» prédisposants : parkinson, sd extrap iatrogène, OH chronique, ADK digestifs, VIH Atteinte du cuir chevelu : état pelliculaire = Pityriasis capitis Atteinte de la zone médiofaciale DS du Nné : croûtes de lait érythrodermie de Leiner Moussus (DS extensive éryth) 13