Tout savoir sur le Tiers Payant : De quoi s agit-il, En général, lorsque vous consultez un professionnel de santé, vous le réglez immédiatement ; L Assurance Maladie (et votre complémentaire santé si vous en avez une) vous rembourse ensuite les frais engagés, en totalité ou en partie (après transmission de la feuille de soins). Par contre, lorsque vous bénéficiez du tiers Payant, vous êtes dispensé de régler immédiatement le professionnel de santé. Dans le cas du Tiers Payant Partiel, vous payez uniquement la part des frais non pris en charge par l Assurance Maladie (c est-à-dire le ticket modérateur). Dans le cas du tiers payant total, vous n avez aucun frais ç régler. A savoir : Si vous bénéficiez du tiers payant, mais que vous êtes soumis à une participation aux dépenses médicales (L'assurance maladie (sécurité sociale) ne rembourse pas complètement les frais médicaux ; en plus du ticket modérateur, plusieurs participations forfaitaires sont à la charge de l'assuré (participation forfaitaire de 1, franchises médicales). A ce jour, quelles situations ouvrent droit au tiers payant? (voir en annexe les détails pour chaque cas) Vous bénéficiez de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Vous bénéficiez de l aide médicale de l Etat (AME) Vous bénéficiez de l aide pour une complémentaire santé (ACS) Un fonctionnement du tiers payant qui doit et peut être amélioré. La généralisation du tiers payant rend indispensable la mise en œuvre de mesures qui réduisent très fortement ces rejets et améliorent la simplicité du suivi pour les professionnels de santé. Répondre aux attentes des professionnels de santé Le tiers payant doit préserver le temps médical Le professionnel de santé ne doit pas supporter le risque financier lié au tiers payant Le paiement du professionnel doit être rapide Le suivi des paiements du professionnel doit être simple Le professionnel de santé doit bénéficier d un accompagnement individualisé La loi Santé : La loi Santé adoptée en janvier 2016, prévoyait que le dispositif du tiers payant généralisé se mette en place de façon progressive. La loi prévoit deux étapes dans la généralisation. A partir du 1 janvier 2017, les médecins seront tenus de pratiquer le tiers payant pour toutes les personnes prisent en charge à 100% par l assurance maladie (femmes enceintes, patients souffrant d une affection
longue durée, salarié en maladie professionnelle, victime de terrorisme) soit environ 15 millions de personnes. Au 30 novembre 2017, cette obligation sera étendue à tous. Le tiers payant va dans le sens de l histoire Malheureusement, le Conseil Constitutionnel a le 21 janvier invalidé une partie du dispositif généralisant le tiers payant en médecine de ville. «Les patients devront continuer à faire l avance des frais pour la partie des dépenses relevant des complémentaires santé. Seuls les assurés pris en charge à 100% pourront bénéficier du tiers payant intégral. Le tiers payant ne pourra donc pas être un droit applicable pour tous comme annoncé initialement dans la loi». La généralisation du tiers payant n a pas forcément besoin de passer par une loi. C est au gouvernement de mobiliser l ensemble des acteurs, les médecins libéraux comme les complémentaires, afin qu un dispositif puisse voir le jour le plus rapidement possible. Le tiers payant dans les pharmacies n est pas passé par un vote des députés, il s est imposé au fil des années et personne ne le remet en cause. C est en quelque sorte le sens de l histoire. On n imagine pas les médecins pratiquer un demi tiers payant pendant des années. Les complémentaires ont d ailleurs fait savoir qu elles allaient faire des propositions aux médecins pour qu une forme de tiers payant puisse se mettre en place au 1 janvier 2017, comme le prévoyait la loi. La Ministre de la santé a, quant à elle, laissé entendre qu elle comptait agir sur les contrats responsables négociés dans les branches professionnelles et les entreprise afin que ces derniers prévoient obligatoirement un dispositif de tiers payant. ANNEXE A ce jour, quelles situations ouvrent droit au tiers payant? Situations où le tiers payant s applique de droit. Vous bénéficiez de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C). Extension de la CMU-C aux jeunes de moins de 25 ans en rupture familiale 12 mai 2016 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre) Un projet de loi appelé Égalité et citoyenneté est en cours de discussion. Les règles relatives à l'accès de la CMU-C aux jeunes de moins de 25 ans en rupture familiale sont susceptibles d'être modifiées. Dans l'attente, les informations contenues dans cette page restent d'actualité. La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est une protection complémentaire santé gratuite. Elle est attribuée sous conditions de résidence et de ressources. Pour la demander, un dossier est à constituer (formulaires et justificatifs). Une fois attribuée, la CMU-C est accordée pour un an. Le renouvellement doit être demandé chaque année. La CMU-C est une complémentaire santé (mutuelle) gratuite. Elle est destinée aux personnes qui ont de faibles ressources et qui résident en France de manière stable et régulière. La CMU-C ouvre droit aux avantages suivants : Prise en charge du ticket modérateur Prise en charge des participations forfaitaires Prise en charge du forfait journalier en CAS d'hospitalisation
Prise en charge des dépassements de tarifs (au-delà du ticket modérateur), dans la limite de plafonds, pour les lunettes, les prothèses dentaires ET auditives et certains dispositifs médicaux (canne, déambulateur, etc.) Tiers-payant Réductions sur vos factures de gaz et d'électricité. Chaque membre de votre foyer a droit à la CMU-C : personne avec laquelle vous vivez en couple, enfants, et sous conditions autres personnes à charge de moins de 25 ans. Si vous êtes étudiant bénéficiaire d'une aide d'urgence annuelle, vous y avez droit individuellement. Résider en France Français Vous devez résider en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois. Le délai de 3 mois n'est pas exigé si vous êtes dans l'une des situations suivantes : Affilié à un régime obligatoire de sécurité sociale compte tenu d'une activité professionnelle en France de plus de 3 mois Inscrit dans un établissement d'enseignement ou effectuant un stage en France dans le cadre d'accords de coopération ou inscrit à un stage de formation professionnelle d'une durée supérieure à 3 mois Bénéficiaire de certaines prestations (prestations familiales, allocations aux personnes âgées, de logement, d'aide sociale, revenu de remplacement, allocation aux adultes handicapés, etc.) Ayant accompli un volontariat international à l'étranger et n'ayant droit à aucun autre titre à l'assurance maladie À noter : Si vous êtes sans domicile stable, vous pouvez élire résidence auprès d'un centre communal d'action sociale (CCAS) ou d'une association agréée. Conditions de ressources Vous devez percevoir des ressources ne dépassant pas certains plafonds. Les ressources prises en compte sont celles des 12 derniers mois. Plafond de ressources pour l'attribution de la CMU-C Composition du foyer Plafond annuel de ressources Plafond annuel de ressources Métropole DOM 1 personne 8 653,16 9 631 2 personnes 12 980 14 446 3 personnes 15 576 17 336 4 personnes 18 172 20 225 Par personne en + 3 461 3 852 Si vous dépassez le plafond de ressources, vous avez peut-être droit à l'aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS). Un simulateur permet de savoir si vous pouvez en bénéficier. Vous bénéficiez de l aide médicale de l Etat (AME) Aide médicale de l'état (AME)
Vérifié le 01 avril 2016 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre) L'aide médicale de l'état (AME) est un dispositif permettant aux étrangers en situation irrégulière de bénéficier d'un accès aux soins. Elle est attribuée sous conditions de résidence stable et de ressources. Pour la demander, un dossier est à constituer (formulaires et justificatifs). Une fois attribuée, l'ame est accordée pour 1 an. Le renouvellement doit être demandé chaque année. Condition de résidence irrégulière Vous ne devez pas avoir de titre de séjour, ni de récépissé de demande, ni de document attestant que vous êtes en train de faire des démarches pour obtenir un titre de séjour. Si votre situation de séjour en France se régularise, vous aurez droit à l'assurance maladie compte tenu de votre activité professionnelle ou de votre résidence stable et régulière. Condition de résidence stable Vous devez résider en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois. Toutefois, cette règle ne s'applique pas à vos enfants mineurs ; ils bénéficient sans délai de l'ame même si vous ne remplissez pas la condition de plus de 3 mois en France. Si vous êtes sans domicile fixe, vous pouvez élire résidence auprès d'un centre communal d'action sociale (CCAS) ou d'une association agréée. Condition de ressources Vous devez percevoir des ressources ne dépassant pas certains plafonds. Les ressources prises en compte sont celles des 12 derniers mois. Plafond de ressources pour l'accès à l'ame selon le lieu de résidence et la composition du foyer Plafond annuel de ressources Composition du foyer Métropole DOM - Personne seule 8 653,16 9 631 2 personnes 12 980 14 446 3 personnes 15 576 17 336 4 personnes 18 172 20 225 Par personne en plus 3 461 3 852 Vous bénéficiez de l aide pour une complémentaire santé (ACS) Aide à l'acquisition d'une couverture maladie complémentaire (ACS) Vérifié le 01 avril 2016 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre) L'aide pour une complémentaire santé (ACS) est une aide financière pour payer une complémentaire santé (mutuelle). Elle est attribuée sous conditions de résidence et de ressources. L'ACS ouvre droit à d'autres avantages (tiers-payant par exemple). Pour la demander, un dossier est à constituer (formulaire et justificatifs). Une fois attribuée, l'acs est accordée pour un an. Condition de ressources
Vous devez percevoir des ressources ne dépassant pas certains plafonds. Un simulateur vous permet de savoir si vous pouvez bénéficier de l'acs. Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) Les ressources prises en compte sont celles des 12 derniers mois. Plafond de ressources pour l'attribution de l'acs Plafond annuel de ressources Métropole DOM 1 personne 11 682 13 002 2 personnes 17 523 19 503 3 personnes 21 027 23 403 4 personnes 24 532 27 304 Par personne supplémentaire 4 673 5 201 Résider en France Français Vous devez résider en France de manière ininterrompue depuis plus de 3 mois. Le délai de 3 mois n'est pas exigé si vous êtes dans l'une des situations suivantes : Affilié à un régime obligatoire de sécurité sociale compte tenu d'une activité professionnelle en France de plus de 3 mois Inscrit dans un établissement d'enseignement ou effectuant un stage en France dans le cadre d'accords de coopération ou inscrit à un stage de formation professionnelle d'une durée supérieure à 3 mois Bénéficiaire de certaines prestations (prestations familiales, allocations aux personnes âgées, de logement, d'aide sociale, revenu de remplacement, allocation aux adultes handicapés, etc.) Ayant accompli un volontariat international à l'étranger et n'ayant droit à aucun autre titre à l'assurance maladie À noter : Si vous êtes sans domicile stable, vous pouvez élire résidence auprès d'un centre communal d'action sociale (CCAS) ou d'une association agréée. Vous êtes victimes d un accident du travail ou d une maladie Professionnelle. Vous bénéficiez d actes de prévention dans le cadre de dépistage organisé (par exemple, une mammographie effectuée dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein). Vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention avec l Assurance Maladie. Vous êtes mineure de plus de 15 ans et vous consultez un professionnel de santé pour votre contraception. Autres situations : Dans le cadre de conventions avec l Assurance Maladie Délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par l Assurance Maladie ATTENTION/ Un pharmacien peut ne pas pratiquer le tiers payant si vous refusez l usage de médicaments génériques. Examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d analyses médicales Consultations de votre médecin traitant, si vous êtes confrontés à des difficultés financières par exemple. À noter : il n'existe aucune disposition conventionnelle qui prévoit le tiers payant pour des consultations dispensées aux patients en affection de longue durée (ALD) et pris en charge à 100 %. Vous pouvez facturer et percevoir vos honoraires auprès de vos patients en ALD s'ils ne sont pas, par ailleurs, dans une situation ouvrant droit au tiers payant (ex. : CMU complémentaire).
Quelles sont les démarches pour en bénéficier? Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter votre Carte Vitale à jour, à défaut et exceptionnellement, il est possible de présenter l attestation papier justifiant de l ouverture de vos droits. Selon votre situation, d autres documents sont nécessaires : Feuille d accident du travail-maladie Professionnelle, si vous êtes victimes d un accident du travail ou d une maladie professionnelle. Carte AME, si vous êtes bénéficiaire de l AME. Attestation CMU-C si vous êtes bénéficiaire de la CMU-C. Attestation ACS si vous êtes bénéficiaire de l ACS.