Un piège est un danger caché où l on risque de tomber par ignorance ou par imprudence. Dictionnaire Robert

Vincent Bernier MD, FRCPC Présentation à la journée scientifique de l Association des cytologistes du Québec 12 novembre 2010 Au terme de la présentation, le participant/la participante devrait être en mesure de Comprendre l a différence entre les phases pré analytiques et analytiques dans l interprétation d un spécimen de ponctionaspiration à l aiguille fine des ganglions lymphatiques. Connaitre les pièges inhérents à l interprétation d un tel spécimen. Connaître les moyens disponibles pour contourner ces pièges. Un programme d assurance qualité vise à détecter, contrôler et prévenir les erreurs afin d assurer l excellence dans la prestation des soins de santé. Un piège est un danger caché où l on risque de tomber par ignorance ou par imprudence. Dictionnaire Robert Technique Lorsqu on sait reconnaître les pièges et qu on connaît les moyens de les contourner, on évite les erreurs. Données cliniques Interprétation DIAGNOSTIC Examens spéciaux : technique interprétation 1

Un programme d assurance qualité doit viser les trois étapes du processus analytique d un test: Phase pré analytique Données cliniques Technique de l aspiration à l aiguille fine Technique des examens spéciaux Phase analytique Interprétation des frottis Interprétation des examens spéciaux Phase post analytique Production du rapport Envoi et réception Homme 54 ans lymphatique cervical gauche 2

Homme 54 ans lymphatique cervical gauche «Population lymphoïde polymorphe constituée de petits lymphocytes, de lymphocytes activés, de macrophages à corps tingibles, d histiocytes et de cellules réticulaires. Présence de grandes cellules présentant des atypies de nature indéterminée. Une vérification histologique est essentielle afin de préciser le diagnostic» CK5/ 6 Homme 54 ans Exérèse d un ganglion lymphatique cervical gauche «Métastase d un carcinome épidermoïde non kératinisant» PHASE PRÉ ANALYTIQUE Échantillon non représentatif: atteinte partielle du ganglion lymphatique par un processus pathologique 3

Femme 84 ans lymphatique axillaire gauche 4

Femme 84 ans lymphatique axillaire gauche «Matériel cellulaire adéquat; altérations bénignes de type réactionnel» CD56 Cam5.2 5

Femme 84 ans Biopsie par trocart d une masse axillaire gauche «Carcinome à différenciation neuro endocrine pour lequel la première hypothèse à envisager est celle d un carcinome à cellules de Merkel (métastase intra ganglionnaire vs primaire à la peau?)» PHASE ANALYTIQUE Pièges reliés aux caractéristiques cytologiques du tissu ou de la lésion cible: Cellules malignes cytologiquement peu atypiques Femme 27 ans lymphatique cervical gauche 6

Femme 27 ans lymphatique cervical gauche «Matériel cellulaire adéquat; aspect morphologique compatible avec un kyste branchial» Femme 27 ans Évidement ganglionnaire cervical gauche «Kyste branchial avec changements fibro inflammatoires; ganglions lymphatiques montrant une hyperplasie lymphoïde avec plasmocytose réactionnelle» PHASE ANALYTIQUE Pièges reliés aux caractéristiques générales du tissu ou de la lésion cible: Kyste branchial vs métastase d un carcinome épidermoïde Homme 60 ans lymphatique médiastinal #7 7

Homme 60 ans lymphatique médiastinal #7 «Matériel très peu cellulaire composé de cellules épithéliales pavimenteuses et glandulaires bronchiques de morphologie bénigne et de rares cellules épithéliales glandulaires atypiques montrant des atypies suspectes de malignité» 8

Homme 60 ans Ganglion lymphatique, région sous carènale «Absence de métastase» NB: lobectomie pulmonaire inférieure droite: adénocarcinome SAI, grade 2 à 3/4. PHASE PRÉ ANALYTIQUE Contamination du spécimen par des cellules des tissus adjacents: Cellules des tissus/organes traversés pour se rendre au site de la ponction endoscopie œsophage aiguille Ganglion avec cancer Garçon 3 ans lymphatique cervical gauche Cancer du poumon 9

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES: Test demandé : Résultats : M. tuberculosis Autre M ycobacterium Détection de M ycobactérium tuberculosis no n-d étecté no n-d étecté IDENTIFICATION DU PATIENT: REMARQUES: L'am plification du gène de contrôle de qualité APOE montre que l'adn purifié de cet échantillon est de bonne qualité. Garçon 3 ans lymphatique cervical gauche «Matériel peu abondant, constitué de sang, de débris cellulaires, de petits placards de nécrose, de plusieurs polynucléaires neutrophiles et de quelques lymphocytes mal conservés. Il n y a pas de granulomes clairement identifiables. La fluorescence BK (Auramine) et la coloration de Ziehl ont révélé la présence de rares structures bacillaires compatibles avec des mycobactéries» Ziehl T ype de prélèvem ent: FF PE NOM : Marier, Xavier Service: Pathologie No de dossier: 1125789 N um éro de patho: N09-009673 A01 RA MQ: MAR X06021513 Tissu: G an glion ly mp h. C ervic al Médecin: Dr Chantal Veilleux Date de réception: 2009-10-28 Hôpital: CHUL N um éro d'échantillon : P09-358 Auramine M. avium M. tuberculosis patient Contrôle négatif 10

Garçon 3 ans Exérèse d un ganglion lymphatique cervical gauche «Adénite granulomateuse nécrosante (tuberculose)» PHASE PRÉ ANALYTIQUE Échantillon non représentatif: Nécrose seulement sans cellules néoplasiques (cancer) ou sans histiocytes épithélioïdes ou cellules géantes (inflammation granulomateuse nécrosante) Femme 84 ans lymphatique cervical droit 11

Femme 84 ans lymphatique cervical droit «Matériel insuffisant pour interprétation cytologique mais dont certains éléments doivent faire évoquer l hypothèse d un lymphome. Si jugé cliniquement nécessaire, il serait préférable de procéder à l exérèse du ganglion lymphatique» 12

CD5 CD2 0 CD23 CD20+, CD5+, CD10-, CD23+, CD43+, BCL1-, BCL6- LLC B/< LY B LPL MANTEAU FOLLICULAIRE MARGINALE CD 5 + /+ + CD 10 + CD 23 + /+ /+ CD 43 + /+ + /+ S Ig + + + + + C Ig /+ + + BCL 1 + BCL 6 + Femme 84 ans Exérèse d un ganglion lymphatique cervical droit «Lymphome malin non hodgkinien, diffus à petites cellules de phénotype B de bas grade de l ordre d un lymphome de type LLC» Femme 41 ans lymphatique cervical gauche PHASE PRÉ ANALYTIQUE Qualité inadéquate de l échantillon: Acellulaire ou hypocellularité 13

Femme 41 ans lymphatique cervical gauche «Matériel cellulaire adéquat; altérations bénignes de type réactionnel (hyperplasie lymphoïde). Un suivi est indiqué. Si après deux ou trois semaines, les adénopathies persistaient ou avaient augmenté de volume, il faudrait envisager de procéder à l exérèse chirurgicale d un ganglion. De plus, s il n y avait pas corrélation entre la clinique et le diagnostic cytologique, il faudrait également considérer l exérèse d un ganglion» 14

Femme 41 ans Exérèse d un ganglion lymphatique cervical gauche «Lymphadénite dont l image histologique est évocatrice d une toxoplasmose. Une sérologie est indiquée» PHASE PRÉ ANALYTIQUE Échantillon non représentatif: Cellules diagnostiques absentes Femme 59 ans lymphatique axillaire droit très suspect 15

Femme 59 ans lymphatique axillaire droit très suspect «Carcinome. Toutefois on ne peut déterminer si le carcinome siège au sein d un ganglion lymphatique auquel cas il serait considéré comme métastatique. L autre hypothèse est celle d un carcinome mammaire siégeant dans le prolongement axillaire du tissu mammaire. En conclusion, l interprétation du diagnostic cytologique doit se faire en fonctions des données cliniques et de l imagerie médicale.» 16

SEIN Femme 59 ans Mastectomie radicale modifiée gauche avec dissection axillaire ipsilatérale «Carcinome lobulaire infiltrant. Métastases ganglionnaires lymphatiques (3:6) avec dépassement capsulaire.» PHASE PRÉ ANALYTIQUE Renseignements cliniques manquants ou trompeurs Site exact de ponction 17

Homme 66 ans lymphatique cervical droit Primaire inconnu Homme 66 ans lymphatique cervical droit Primaire inconnu «Matériel très peu cellulaire, non représentatif d un ganglion lymphatique: sang et cellules inflammatoires. A corréler avec la clinique.» 18

Homme 66 ans Biopsie par trocart d une collection postopératoire antérieure à la thyroïde Primaire inconnu «Fragment de tissu nécrotique infiltrés de cellules inflammatoires et bordé d un tissu de granulation riche en cellules inflammatoires. Absence de malignité.» PHASE PRÉ ANALYTIQUE Échantillon non représentatif Infiltrat inflammatoire au pourtour d une lésion pathologique significative Homme 66 ans lymphatique cervical droit Néoplasie cutanée près de l oreille gauche 19

Homme 66 ans lymphatique cervical droit Néoplasie cutanée près de l oreille gauche «Matériel dont l interprétation est limitée par l hypocellularité et mauvaise conservation. Présence sur le bloc cellulaire de fragment épithéliaux suspects de malignité. On ne peut toutefois exclure qu ils puissent originer de l épiderme.» 20

Homme 66 ans Exérèse d un ganglion lymphatique jugulodigastrique gauche «Métastase d une tumeur épithéliale maligne (acrospirome eccrin).» PHASE PRÉ ANALYTIQUE Contamination du spécimen par des cellules des tissus adjacents Cellules des tissus/organes traversés pour se rendre au site de la ponction Femme 28 ans lymphatique cervical droit 21

Femme 28 ans lymphatique cervical droit «Sang et cellules inflammatoires (quelques lymphocytes et polynucléaires neutrophiles). La richesse relative en polynucléaires neutrophiles pourrait possiblement faire envisager l hypothèse d un abcès ou d un processus inflammatoire aigu.» Femme 28 ans Le diagnostic cytologique n étant pas concordant à la clinique lymphatique cervical droit de 17 mm 22

Femme 28 ans Le diagnostic cytologique n étant pas concordant à la clinique lymphatique cervical droit de 17 mm «Population lymphocytaire atypique pour laquelle on ne peut exclure la possibilité d un lymphome de bas grade, compatible avec un lymphome à cellules marginales (lymphome MALT)» Femme 28 ans Thyroïdectomie totale et exérèse d un ganglion lymphatique jugulo digastrique droit «Carcinome folliculaire minimalement invasif de la thyroïde; ganglion lymphatique révélant une hyperplasie folliculaire réactionnelle en voie d involution. Commentaire: la zone T du ganglion est très monomorphe. L aspiration pouvait elle provenir principalement de cette zone?» 23

PHASE PRÉ ANALYTIQUE Qualité inadéquate de l échantillon Sang seulement: ne pas méprendre pour un processus inflammatoire Femme 46 ans lymphatique axillaire gauche PHASE PRÉ ANALYTIQUE Échantillon non représentatif Cellules diagnostiques absentes Bloc cellulaire acellulaire 24

Femme 46 ans lymphatique axillaire gauche «Matériel cellulaire adéquat mais dont l interprétation est limitée par l hypocellularité et la conservation cellulaire sous optimale; aspect cytologique avant tout compatible avec un processus réactionnel» BCL2 25

MIB-1 BCL 2 MIB 1 FOLLICULE TRÈS ÉLEVÉ HYPERPLASIQUE FOLLICULE FAIBLE / ELEVÉ + NÉOPLASIQUE FOLLICULES RÉACTIONNELS VS NÉOPLASIQUES IMMUNOCYTOCHIMIE FOLLICULES RÉACTIONNELS VS NÉOPLASIQUES CRITÈRES CYTOLOGIQUES HYPERPLASIE LYMPHOME HYPERPLASIE LYMPHOME BCL2 BCL2 Hétérogénéité de la composition cellulaire générale Hétérogénéité de la population lymphoïde Macrophages à corps tingibles Mitoses Groupes lymphoréticulaires hétérogènes Homogénéité de la composition cellulaire générale Homogénéité de la population lymphoïde F macrophages à corps tingibles F mitoses Groupes lymphoréticulaires homogènes MIB-1 MIB-1 HYPERPLASIE LYMPHOME Femme 46 ans Exérèse d un ganglion lymphatique axillaire gauche «Hyperplasie lymphoïde» 26

Femme 60 ans Aspiration à l aiguille fine d une «masse cervicale droite» PHASE PRÉ ANALYTIQUE Qualité inadéquate de l échantillon Frottis séché avant la fixation 27

CD20 CD3 CD20 Femme 60 ans Aspiration à l aiguille fine d une «masse cervicale droite» «Population lymphocytaire mixte pour laquelle on ne peut conclure; monotonie lymphoïde suggère un lymphome mais sachant que le ganglion ne mesure que 12 mm, on doit soulever l hypothèse d une hyperplasie folliculaire en grande partie involuée ; attendons PCR» RENSEIGNEMENTS CLINIQUES: IDENTIFICATION DU PATIENT: Type de prélèvement: FFPE NOM: Lacoursiere, Josette Service: Pathologie No de dossier: 769007 Numéro de patho: N10-007017 A01 RAMQ: LACJ50542414 Tissu: Ponction cou Médecin: Dr Vincent Bernier Date de réception: 2010-08-11 Hôpital: Hôtel-Dieu de Québec Numéro d'échantillon: P10-269 Test demandé : Résultats : Résultat Population monoclonale B non-détecté Échelle de poids H2O 2 2 moléculaire 1 3 400pb 300pb 200pb 100pb 1- CTL négatif 2- Patient 3- CTL positif REMARQUES: L'amplification du gène de contrôle de qualité APOE montre que l'adn purifié de cet échantillon est de bonne qualité. RÉFÉRENCES: Gène contrôle de qualité fait par qpcr (design interface) Fait par PCR selon Leukemia (2003) 17;2257-2317 Date du rapport : 2010-08-13 Exécutant : Annick Lalonde 28

Femme 60 ans Exérèse d un ganglion lymphatique cervical droit droite» «Hyperplasie folliculaire réactionnelle en voie d involution» PHASE PRÉ ANALYTIQUE Renseignements cliniques manquants ou trompeurs Impression clinique Renseignements cliniques manquants ou trompeurs. Échantillon non représentatif. Contamination du spécimen par des cellules des tissus adjacents. Qualité inadéquate de l échantillon. Qualité inadéquate des examens spéciaux. Renseignements cliniques manquants ou trompeurs: Antécédents cliniques (cancer ou autre) Données d imagerie médicale ou biologiques Impression clinique ou d imagerie médicale biaisée Site exact de la ponction Échantillon non représentatif: Atteinte partielle du ganglion lymphatique par un processus pathologique Cellules diagnostiques absentes Infiltrat inflammatoire au pourtour d une lésion pathologique significative Nécrose seulement, sans cellules néoplasiques (cancer) ou sans histiocytes épithélioïdes (granulomes nécrosants) Échantillon avec seulement des cellules normales, prudence car on ne biopsie pas un organe/tissu normal 29

Contamination du spécimen par des cellules des tissus adjacents: Groupes de cellules épithéliales du tissu cutané Cellules des tissus/organes traversés pour se rendre au site de la ponction Qualité inadéquate de l échantillon: Spécimen acellulaire ou hypocellulaire Sang seulement: ne pas méprendre pour un processus inflammatoire Frottis séché avant la fixation: noyaux gonflés, perte des détails Période prolongée du séchage des frottis utilisés pour le Giemsa (humidité trop intense, froid): noyaux plus petits, hyperchromatiques Étalement trop généreux: étirement des cellules, bris des groupes cellulaires Sang et fibrine: faux groupes cellulaires Qualité inadéquate des examens spéciaux: Cytométrie de flux (ne permet pas de savoir quelles sont les cellules analysées) PCR (ne permet pas de savoir quelles sont les cellules analysées) Immunocytochimie: bruit de fond, perte d antigénicité Hybridation in situ (expérience pour la lecture) Pièges reliés aux caractéristiques générales propres au tissu ou à la lésion cible. Pièges reliés aux caractéristiques cytologiques propres au tissu ou à la lésion cible. Pièges reliés à la classification des tumeurs. CYTOMÉTRIE DE FLUX IMMUNOCYTOCHIMIE HYBRIDATION IN SITU Pièges reliés aux caractéristiques générales propres au tissu ou à la lésion cible. Inclusions épithéliales Endométriose Desmoplasie Kyste branchial vs métastase d un carcinome épidermoïde Ganglion cervical supérieur: acini et canaux de glandes salivaires Ganglion cervical inférieur: follicules thyroïdiens Ganglion axillaire: canaux mammaires et cellules myoépithéliales Ganglion médiastinal: cellules cylindriques Ganglion mésentérique: glandes coliques Ganglion péri rénal: tubules rénaux Ganglion rétro péritonéal: cellules glandulaires de la sphère génitale; endométriose Ganglion périphérique: cellules naeviques 30

INCLUSIONS ÉPITHÉLIALES OU AUTRES Cellules naeviques: S-100 Pièges reliés aux caractéristiques cytologiquesdu tissu ou de la lésion cible. Ganglion inactif vs lymphome à petits lymphocytes Hyperplasie lymphoïde vs lymphome Cellules malignes cytologiquement peu atypiques Réaction histiocytaire endométriose Pièges reliés à la classification des lymphomes. Lymphomes à petites cellules Lymphome à grandes cellules B riche en cellules T Lymphome de Hodgkin LLC B/< LY B LPL MANTEAU FOLLICULAIRE MARGINALE LLC B/< LY B LPL MANTEAU FOLLICULAIRE MARGINALE CD 5 + /+ + CD 10 + CD 23 + /+ /+ CD 43 + /+ + /+ S Ig + + + + + C Ig /+ + + BCL 1 + BCL 6 + Un frottis constitué très majoritairement de lymphocytes T: Penser d abord réactionnel. Penser lymphome à cellules T dans les cas où les lymphocytes présentent d importantes atypies nucléaires; si l infiltrat comprend une population de cellules réactionnelles: histiocytes, éosinophiles, plasmocytes. Penser lymphome à grandes cellules B riche en cellules T si les cellules B sont que des grandes cellules. 31

Les cellules néoplasiques du lymphome de Hodgkin est la cellule de Reed Sternberg et ses variantes: cellule L&H, cellule lacunaire, cellule sarcomateuse, et la cellule de Hodgkin. L environnement est habituellement constitué d une population cellulaire hétérogène soit une quantité variable de lymphocytes, d histiocytes, d éosinophiles et de plasmocytes. Renseignements cliniques manquants ou trompeurs Vérifiez toujours les antécédents dans la banque de données de votre laboratoire. Vérifiez les renseignements cliniques s il n y a pas corrélation avec les trouvailles cytologiques ou si manquants. Renseignements cliniques manquants ou trompeurs Faites un commentaire si les renseignements cliniques sont manquants: «La première hypothèse à envisager est celle de.les données cytologiques doivent être interprétées en fonction des données cliniques» Commentez si le site de la ponction est questionnable par rapport aux trouvailles cytologiques. Échantillon non représentatif Commentez sur la possibilité d une atteinte partielle si la cytologie n expliquent pas les données cliniques ou d imagerie médicale dans les cas où l on soupçonne un cancer. Pour un matériel de nature inflammatoire, commentez sur la possibilité que la réaction inflammatoire puisse être au voisinage d une lésion tumorale dans les cas où l on soupçonne un cancer. Échantillon non représentatif En l absence de cellules diagnostiques accompagnant un matériel nécrotique, utilisez les techniques spéciales pour rechercher une étiologie infectieuse (colorations spéciales, PCR) ou une étiologie tumorale (immunohistochimie) et/ ou demandez une biopsie en suggérant que du matériel soit envoyé au laboratoire de microbiologie pour culture. Suggérez une biopsie pour les cas où les trouvailles cytologiques n expliquent pas les données cliniques. Contamination du spécimen par des cellules des tissus adjacents Informez vous de la procédure utilisée pour la ponction aspiration à l aiguille fine que vous avez à interpréter. 32

Qualité inadéquate de l échantillon Toujours indiquer si un spécimen est adéquat, adéquat mais limité par, ou inadéquat. Interprétez ce que vous voyez, ne pas extrapoler. Utilisez les examens spéciaux au besoin. N hésitez pas à faire reprendre le prélèvement ou à biopsier la lésion si vous avez des doutes sur la possibilité d un cancer. Qualité inadéquate des examens spéciaux Les examens spéciaux sont toujours là pour venir en support à la microscopie; attention à l interprétation s il n y a pas corrélation entre les résultats et votre hypothèse diagnostique. Si vous n avez pas de matériel pour des examens spéciaux, mentionnez le dans votre rapport en indiquant que votre interprétation est limitée à la morphologie seule. Pièges reliés aux caractéristiques générales propres au tissu ou à la lésion cible Pour les intrus dans le matériel de la ponction d un ganglion lymphatique, appliquez tous les critères pour distinguer une cellule bénigne d un cellule maligne. Pièges reliés aux caractéristiques cytologiques du tissu ou de la lésion cible Évaluez toujours l ensemble des critères diagnostiques; attention de sauter aux conclusions sur la base d un seul critère. Interprétez toujours le matériel en fonction des données cliniques et d imagerie médicale. Pièges reliés à la classification des lymphomes La morphologie seule peut parfois être déroutante pour classifier adéquatement un lymphome, utilisez les techniques spéciales pour y parvenir. Pour les cas plus difficiles, n hésitez pas à diagnostiquer «lymphome, SAI» et recommandez une biopsie. Souvenez vous que pour un diagnostic de lymphome de novo, il faut recommander une biopsie pour confirmer le diagnostic et le classifier adéquatement car le diagnostic est essentiel pour le choix du traitement. 33