QCM Quelles sont les affirmations exactes sur le SII? - Prédominance féminine - C est une pathologie psychiatrique - C est une pathologie psycho-somatique - Son étiologie n est jamais retrouvée - 10 à 15% de la population adulte est concernée
QCM Quelles sont les affirmations exactes sur le SII? - La coloscopie est systématique - La coloscopie est parfois indiquée - La recherche d une allergie alimentaire est indispensable - Le bilan biologique est toujours normal - Une analyse de selles peut être pathologique
QCM Quelles sont les affirmations exactes sur le traitement du SII? - Les antidépresseurs peuvent être utiles - Les régimes alimentaires peuvent être utiles - L homéopathie est efficace - Les antispasmodiques sont utiles - Une psychothérapie est toujours indiquée
Mme Céline G, 60 ans, présente depuis plusieurs années des douleurs abdominales et une constipation qu'elle traite par automédication. Depuis quelques jours elle est surprise d'avoir un peu plus de douleurs dans la partie basse de l'abdomen et d'avoir son transit "déséquilibré" ; en effet elle présente une ou deux fois par semaine une diarrhée impérieuse, alors qu'entre temps elle est constipée. Enfin elle dit être souvent ballonnée. Les douleurs sont soulagées par l émission de selles et de gaz. Parfois elle remarque des traces de sang «sur le papier» lorsqu elle fait des efforts importants pour exonérer. Elle avait consulté il y a 1 an un gastroentérologue qui avait pratiqué une coloscopie mettant en évidence des diverticules du sigmoïde.
Quels éléments significatifs retenez vous de l observation? Douleurs abdominales chroniques Troubles du transit (Alt D/C) Ballonnements Soulagement par selles et gaz Rectorragies «d essuyage» Modifications du transit Coloscopie : diverticulose
Quel est votre diagnostic? Justifiez Colopathie fonctionnelle Ou «syndrome de l intestin irritable» Diverticulose non compliquée Pathologie proctologique
Sd de l intestin irritable Diagnostic Douleur (type, siège, facteurs associés) Troubles du transit Ballonnement Absence de retentissement sur l état général Ancienneté des troubles Rôle du stress et des facteurs psychologiques (abus ++)
Ballonnement : 1. Bien analyser la plainte «Ballonnement» Inconfort intestinal lié aux gaz Plénitude épigastrique (syndrome Dyspeptique) Augmentation du volume abdominal Prise de poids Excès de tissu adipeux
Les troubles fonctionnels digestifs 30-50% des consultations de gastro-entérologie Définition -Troubles digestifs chroniques non expliqués clairement par des anomalies biologiques ou structurelles («organiques») -Présents à tous (ou à plusieurs) niveaux du tube digestif
Troubles digestifs fonctionnels Classification de Rome II (2000) Œsophage Globus Rumination DCNC Brûlement fonctionnel Dysphagie fonctionnelle Désordre non spécifique Estomac Dyspepsie type ulcère Dyspepsie motrice Dyspepsie non spécifique Aérophagie Vomissement fonctionnel Intestins SII Ballonnement fonctionnel Constipation fonctionnelle Diarrhée fonctionnelle Trouble non spécifique Douleur Douleur abdominale fonctionnelle Douleur non spécifique Arbre biliaire Dysfonction vésicule Dysfonction Oddi Anorectal Incontinence fonctionnelle Syndrome Levator Ani Proctalgie fugace Anisme
PREVALENCE DU SII Etudes réalisées sur la base de critères mal définis, anciens ou traditionels
Troubles digestifs fonctionnels Classification de Rome II (2000) Estomac Dyspepsie type ulcère Dyspepsie motrice Dyspepsie non spécifique Aérophagie Vomissement fonctionnel Intestins SII Ballonnement fonctionnel Constipation fonctionnelle Diarrhée fonctionnelle Trouble non spécifique Evolution variable dans le temps Chevauchements avec autres syndromes Anorectal Incontinence fonctionnelle Syndrome Levator Ani Proctalgie fugace Anisme
Proposez-vous des examens complémentaires? Si oui, lesquels? Non (coloscopie normale il y a un an)
Sd de l intestin irritable Examens complémentaires pour éliminer un diagnostic différentiel Endoscopie rectorragies/anémie symptômes récents ou modifiés ATCD familiaux significatifs Amaigrissement anomalie clinique Autres investigations spécialisées test respiratoire au lactose ou au glucose maladie cœliaque (Ac transglutaminases)
Situation normale H2/CH4 JEJUNUM ILEON COLON Pullulation bactérienne endoluminale H2 / CH4 JEJUNUM ILEON COLON
PRINCIPES CO 2 Absorption Colonisation bactérienne Temps de transit
[H ] 2 (ppm) 80g glucose pullulation microbienne 25 g lactose Intolérance lactose témoin 0 30' 60' 90' 120' 150' T
Relations maladie cœliaque - intestin irritable 300 patients consécutifs avec critères de Rome II 66 avec anticorps anti-gliadine/endomysium 14 avec MC confirmée (AVT) 4,7% pas de différence C/D/ADC 300 témoins sains 43 avec anticorps 2 avec MC confirmée (AVT) 0,7 % OR = 7,0 p=0,004 Sanders et al, Lancet 2001; 358:1504 08
La patiente vous demande à quoi est due cette maladie. Que lui répondez vous? Hypersensibilité du tube digestif à son contenu Troubles de la motricité intestinale/colique Influence de facteurs psychologiques qui ne sont pas la cause de la pathologie mais peuvent les exacerber et favoriser leur développement 15% de causes post-infectieuses Le plus souvent pas de cause retrouvée
Physiopathologie du SII: multifactorielle Micro-inflammation Facteurs psycho-sociaux stress, dépression, anxiété abus sexuels Anomalie dans le contrôle de la douleur : moelle épinière SNC Douleur Trouble de la motricité Dysbiose CBCG Hypersensibilité viscérale Voire d autres mécanismes.
Physiopathologie de l intestin irritable Troubles de la motricité intestinale réponse colique au repas anormale salves de contractions intestinales influence du stress sur la motricité Faible corrélation avec les symptômes Corrélation imparfaite entre amélioration motricité amélioration symptomatique
Physiopathologie des douleurs fonctionnelles digestives La sensibilité digestive a été longtemps ignorée Méconnaissance de l importance des fibres sensitives afférentes Tube digestif considéré comme peu sensible Majorité des informations n atteignent pas le niveau de conscience Stimulus Voies Afférentes SNC Voies Efférentes Effecteur
Cortex Rhinencéphale Hypothalamus Innervation viscérale sensitive NFS Ganglion plexiforme Nerf Vague Moelle épinière Gg prévertébral Ganglion spinal Nerf splanchnique Plexus myentériques Muqueuse
Physiopathologie de l intestin irritable 10 TFI 8 Nombre de patients ayant une douleur 6 4 2 Hypersensibilité viscérale Témoins 0 0 200 400 600 Volume de distension (ml)
L hypersensibilité viscérale Prévalence 60 à 90% dans le SII Pas de profil symptomatique étroitement corrélé (D-IBS?) Présente à tous les niveaux du tube digestif avec ou sans symptômes correspondant à l organe «hypersensible» Corrélation hypersensibilité - intensité des symptômes?? Pas d association à une hypersensibilité somatique
Relations sensibilité viscérale - Troubles fonctionnels intestinaux du concept à la pratique. Accumulation de connaissances Beaucoup d espoirs thérapeutiques (déçus??) Peu de changement dans nos pratiques (examens complémentaires, traitement) Meilleure explication «physiopathologique» des troubles Justification de traitements plus ou moins bien acceptés hypnose anti-dépresseurs
Quelle prise en charge proposez vous? Rassurer +++ Expliquer la nature des troubles ce n est pas «dans la tête» authentique pathologie digestive dans laquelle les examens usuels sont normaux (d autres nvestigations plus spécialisées seraient anormales: perméabilité intestinale, sensibilité digestive, microinflammation Association de patients (www.apssii.org) En 1 ère intention Réguler le transit (laxatifs, mucilages) Antispasmodiques Consultation proctologique En 2 ème intention: Discuter antidépresseurs à faible dose (modulateurs de la douleurs viscérale), traitements alternatifs (hypnose, relaxation)
Sd de l intestin irritable Traitements anti-dépresseurs - effets antalgiques connus à faibles doses - diminution des seuils de douleurs à la distension - effets bénéfiques cliniques démontrés pour certains amitriptyline, imipramine etc...
Prise en compte des aspects psychologiques ++ - pas de profil psychopathologique spécifique - dépister les sd anxio-dépressifs - rôle des abus sexuels ++ - relation médecin-malade souvent difficile «c est dans la tête» «je ne suis pas fou» -> croire le patient, rassurer, expliquer - psychothérapie? - sophrologie, relaxation, hypnose
QCM Quelles sont les affirmations exactes sur le SII? - Prédominance féminine - C est une pathologie psychiatrique - C est une pathologie psycho-somatique - Son étiologie n est jamais retrouvée - 10 à 15% de la population adulte est concernée
QCM Quelles sont les affirmations exactes sur le SII? - La coloscopie est systématique - La coloscopie est parfois indiquée - La recherche d une allergie alimentaire est indispensable - Le bilan biologique est toujours normal - Une analyse de selles peut être pathologique
QCM Quelles sont les affirmations exactes sur le traitement du SII? - Les antidépresseurs peuvent être utiles - Les régimes alimentaires peuvent être utiles - L homéopathie est efficace - Les antispasmodiques sont utiles - Une psychothérapie est toujours indiquée