Formulaire de demande d aide financière L organisme s engage à favoriser le développement de ses propres affaires avec une ou des Caisses Desjardins de Sherbrooke. Il s engage, de plus, à encourager ses membres à faire affaire avec la ou les Caisses ou, plus généralement, avec des entités faisant partie du Mouvement Desjardins. Avant de remplir le formulaire de demande d aide financière, veuillez vous assurer que votre organisme réponde aux critères d admissibilité (voir le document «Critères d admissibilité» à la fin du formulaire) Le demandeur Nom de l organisme Mission de l organisme Organisme sans but lucratif enregistré Adresse du site Internet Secteurs d activités Numéro d enregistrement : Arts et culture (initiation à la culture, découvertes culturelles, relève artistique ) Coopération (environnement, entrepreneuriat coopératif, coopératives, développement durable ) Éducation (écoles, mérite académique, recherche ) Nom et fonction du solliciteur Santé et saines habitudes de vie (équilibre de vie, sport, prévention, soins ) Œuvres humanitaires et services communautaires (aide à la collectivité, aide aux démunis ) Développement économique Nom de la caisse où l organisme détient son compte d affaires principal L organisme fait-il affaire avec une autre institution financière? Nom de la caisse : Folio : Si oui, laquelle : En réponse aux 2 questions précédentes, laquelle des institutions détient la majorité des affaires de l organisme? : Caisses Desjardins de Sherbrooke 1 de 7
Le demandeur (suite) Adresse complète de l organisme (incluant le code postal) Adresse courriel du solliciteur Acceptez-vous de recevoir des informations provenant de Desjardins? Numéro de téléphone incluant le poste (s il y a lieu) L historique de l organisation L organisme a-t-il mené des projets à terme lors de l année précédente? Combien : Est-ce que les activités ou les projets reposent en partie sur la participation de bénévoles? Description de ceux-ci : Si oui, % de bénévoles L organisme est-il soutenu par Centraide? Quelles sommes ont été reçues depuis les 2 dernières années? : 2013 : 2014 : Caisses Desjardins de Sherbrooke 2 de 7
Les renseignements spécifiques à la demande en cours Cochez la ou les cases (s) appropriées (s) Activité-bénéfice/billets Adhésion/Cotisation Ameublement/Équipement Bourse/Concours/Gala/Prix Campagne de financement Colloque/Conférence/Congrès/Symposium Événement sportif Exposition/Salon Festival Publicité Matériel promotionnel Stage de formation Autre : But de la demande et détail de celle-ci Date de l événement ou du projet (si applicable) Clientèle visée Nombre de participants estimé Provenance des participants Sherbrooke Autre(s) ville(s) : Lieu de l événement Sherbrooke (arrondissement ) Autre (s) ville(s) : Si la décision de Desjardins était favorable à votre demande, à quel numéro de compte voulez-vous que le dépôt soit effectué : (transit, folio)? Caisses Desjardins de Sherbrooke 3 de 7
Le volet financier Liste des partenaires ou commanditaires approchés ou prévus pour ce projet et les montants demandés : Coût total pour la réalisation du projet Montant total amassé jusqu à ce jour pour le projet Montant de l aide financière demandée À quoi servira le budget alloué par les Caisses Desjardins? : Est-ce que Desjardins a déjà soutenu financièrement votre organisme (si oui, depuis combien d années? Spécifiez le nom de la caisse) Montant : Montant : Montant : Animation; Salaires; Publicité; Achat ou location de matériaux; Achat ou location de bâtisse; Autre, spécifiez : Nombre d années : Montant : Nom de la caisse : Nom et occupation des membres du Conseil d administration de votre organisme Nom Fonction Occupation Président(e) Vice-président(e) Trésorier(ère) Secrétaire Veuillez joindre les états financiers de l organisme et décrire clairement les éléments de visibilité offerts. Pour les demandes allant jusqu à 5 000 $, le formulaire est présentement rempli. Merci et nous nous engageons à vous rendre une réponse d ici 6 à 8 semaines. Pour la saison estivale (juin, juillet et août), nous nous allouons une période de 12 semaines pour l analyse de votre demande. Caisses Desjardins de Sherbrooke 4 de 7
Demande de 5 001$ Éléments de reconnaissance Promotion et visibilité offerte pour Desjardins Logo sur affiches (nombre et dimensions d affiches) : Programme officiel/ dépliant officiel (logo ou dimensions de la publicité) : Logo en projection sur écran (nombre de parution) : Logo sur invitations/menus/vêtements/billets/infolettres (précisez le matériel et le nombre) : Bannière corporative fournie par Desjardins (précisez le nombre) : Affiche fournie par Desjardins (précisez le nombre) : Kiosque Desjardins Présidence d honneur (précisez si coprésidence) : Conférence de presse (précisez le nombre) : Communiqué de presse (précisez le nombre) : Allocution d un représentant Desjardins Mention de partenariat dans les médias/lors de l événement/rapport annuel (précisez) : Billets de courtoisie (précisez le nombre et la valeur) : Logo et hyperlien sur le site Internet/Facebook/ (précisez le nombre de clics du site) : Possibilité de désigner un endroit/salle au nom de Desjardins Campagne média radio/journaux/télévision (précisez la valeur) : Exclusivité dans le domaine financier Autre : Éléments offerts pour le développement d affaires : Veuillez joindre les états financiers de l organisme Caisses Desjardins de Sherbrooke 5 de 7
Critères d admissibilité Assurez-vous de consulter les prérequis et les exclusions avant de remplir le formulaire de demande d aide financière. Prérequis 1) L organisation est membre d une caisse Desjardins de la ville de Sherbrooke et a fait la preuve qu elle détient la majorité de ses affaires chez Desjardins depuis au moins 90 jours. 2) La mission de l organisation est axée sur le bien-être de la collectivité. 3) L organisation a soumis ses états financiers de l année précédente. 4) Le projet se situe dans les secteurs d activités priorisés par les caisses de Sherbrooke. Exclusions 1) Activité ayant lieu à l extérieur du territoire de Sherbrooke. 2) Activité de lobbying et de revendication. 3) Activité de remerciements aux bénévoles; 4) Bal de fin d'études et album des finissants. 5) Campagne de relations publiques. 6) Colloque/ Congrès/ Conférence/ Symposium. 7) Contribution (commandite ou don) destinée à payer des salaires. 8) Demande d encouragement d une équipe sportive locale. 9) Demande présentée sous forme de lettre circulaire. 10) Demande provenant des membres du personnel, de dirigeants, de conjoints ou d enfants de ceux-ci. 11) Étude de faisabilité. 12) Événement privé ou personnel. 13) Groupe de pression. 14) Individu ou groupe membre d une association déjà appuyée par les caisses pour la même cause. 15) Organisation ayant déjà fait l objet de fraude ou mêlée à une affaire à caractère illicite. 16) Organisation sans constitution légale, non reconnue ou à but lucratif (pour les dons). 17) Parti politique, organisation politique ou groupe d intérêt prônant une idéologie politique. 18) Projet concernant un seul individu. 19) Projet et/ou organisme dont la gestion financière semble douteuse. 20) Projet qui ne concorde pas avec l image de marque de Desjardins. 21) Voyages et excursions. Caisses Desjardins de Sherbrooke 6 de 7
Veuillez joindre à l envoi toute information supplémentaire susceptible d aider l analyse de votre demande Bien vouloir adresser votre demande par courriel ou par courrier à : Marie-Josée Fleury 1845, rue King Ouest Sherbrooke (Québec) J1J 2E4 marie-josee.f.fleury@desjardins.com 819-566-0050 poste 5137 Notez qu il est possible que l organisme soit invité à présenter son projet. Nous communiquerons avec vous au cours des six à huit semaines suivant la réception de la demande. Pour la période estivale (juin, juillet et août), nous nous allouons une période de 12 semaines pour l analyse de votre dossier. Veuillez noter qu une seule demande par année par organisme sera acceptée. Caisses Desjardins de Sherbrooke 7 de 7