L IVG médicamenteuse en ville OGDPC-FNCGM CGMPIF

L IVG médicamenteuse en ville OGDPC-FNCGM CGMPIF Paris 13 JUIN 2014 Docteur Héliane MISSEY-KOLB - Docteur Elisabeth AUBENY

Historique de l IVG médicamenteuse en ville 1983-1 er essai Ru 486, seul, à l initiative du Professeur Baulieu en Suisse puis Paris(H. Beclère, H. Broussais), jusqu à 42 JA: 80% succès. Uniquement dans structures hospitalières 1986 - RU 486(mifepristone) + prostaglandine sulprostone (Nalador ) jusqu à 49 JA :95% succès. Uniquement dans structures hospitalières 1989 - AMM Mifégyne 600mg+Nalador :95% succès. Uniquement dans structures hospitalières 1991 - AMM Mifégyne 600mg + Cytotec 400µg oral uniquement dans des structures hospitalières 2001 - IVG médicamenteuse en ville<49 J A. Décret d application 2004. Centre de Planification décret 2009

L IVG médicamenteuse en ville 1 - Épidémiologie 2 - Législation 3 - Technique de l IVG médicamenteuse : médicaments et protocoles 4 - Modalités pratiques 5 Echographie et βhcg dans l IVG médicamenteuse 6 - Rémunération 7 - Questions pratiques 8 - Cas cliniques

1 Épidémiologie

1-Epidémiologie (Dress Juin 2013)! 225 000 IVG en 2011, stable depuis 2006! Le taux de recours en 2011: 15,1 IVG pour 1 000 femmes.! Plus élevé chez les femmes âgées de 20 à 24 ans (27 pour 1 000)! Taux plus élevés dans DOM, en Île-de-France et dans le sud de la France! Mineure stable mais toujours plus en IdF et Outre-Mer

1-Epidémiologie (Dress Juin 2013) Le nombre d IVG médicamenteuses augmente régulièrement! Augmentation croissante des IVG médicamenteuses 2002 : 35 % des IVG 2004 : 42 % 2010 : 54 % 2011 : 55 % (54 % DOM) de l ensemble des IVG Réalisées en Métropole dans cabinet libéral : 13% des IVG (contre 20 % dans les DOM), centres planification ou de santé :1% (autorisation 2009)

2 Législation Décret mai 2002 encadre la pratique IVG médicamenteuse en ville pour les médecins et les centres référents

2- Législation Médecin exerçant en ville! Médecin doit passer une convention type, fixée par décret non modifiable, avec un centre référent, choisi par lui Médecins doivent justifier d une expérience professionnelle - gynéco-obstétriciens, gynécologues médicaux: expérience acquise par leur formation, pas de justificatif - médecins ayant une pratique des IVG médicamenteuses dans un établissement de santé, attestée par le directeur de cet établissement sur justificatif présenté par le responsable médical concerné! Convention d un an, renouvelable par tacite reconduction! Peut être dénoncée à tout moment par l une ou l autre des parties par lettre motivée, recommandée avec accusé de réception. La dénonciation prend effet une semaine après réception de la lettre

2- Législation L établissement de santé établit les contrats des médecins et les envoie à l Agence Régionale de l Hospitalisation, au Conseil Départemental de l Ordre des Médecins, à celui des pharmaciens et à la Caisse Primaire d Assurance Maladie du département dans lequel le médecin exerce organise la formation et la mise à jour des connaissances des praticiens sur les IVG médicamenteuses.! effectue chaque année une synthèse quantitative et qualitative de l activité d IVG médicamenteuse réalisée dans le cadre de la convention, adressée au médecin signataire de la convention et au médecin inspecteur régional de santé publique. -

2- Législation Les médicaments Seul un médecin ayant passé une convention avec un établissement de santé peut s approvisionner en Mifépristone et Gymiso auprès d une pharmacie d officine. Il doit le faire sur une ordonnance portant : - son nom, son adresse, son numéro d inscription à l Ordre des Médecins, - le nom de l établissement avec lequel il a passé une convention, la date de signature de cette convention, - le nombre de boîtes de Mifépristone et de Gymiso commandées, - avec mention «usage professionnel». Ces médicaments sont remboursés au médecin à travers le forfait IVG payé par la patiente.

3 La technique de l IVG médicamenteuse 1 Les médicaments: deux médicaments mifépristone + misoprostol 2 Le protocole

Les médicaments

Mifépristone! est une antiprogestérone qui bloque les receveurs à la progestérone empêchant ceux-ci d agir D où - arrêt de la grossesse - déclanchement de contractions utérines - ouverture du col! est très bien tolérée: peu ou pas de douleurs, pas de troubles digestifs! Mais utilisée seule < 42 J.A. efficacité seulement de 85% " insuffisant Nécessité d ajouter une prostaglandine qui déclenche des contractions importantes, entraînant l expulsion de l oeuf

Mifépristone Contre-indications Insuffisance surrénale chronique, Porphyrie héréditaire, Allergie connue au produit, Asthme sévère avec traitement par corticoïdes > baisse efficacité du traitement car mifépristone antiglucocorticoïde (3 fois supérieure à dexamethasone)

La prostaglandine utilisée dans l avortement médicamenteux en ville! misoprostol Gymiso ) comprimé par voie orale (seule voie ayant l autorisation de mise sur le Marché) donne des contractions utérines qui entraînent l évacuation de l œuf Mais qui dit contractions utérines dit douleurs +/_ importantes

Misoprostol Contre-indications, Allergie connue au produit ou excipient Antécédents d allergie aux prostaglandines ATCDS cardio vasculaires ischémiques (angine de poitrine, Raynaud), ou HTA sévère > aucun accident n a été rapporté avec misoprostol, mais évaluation par le médecin avant prescription car prostaglandine quelques doutes

Le protocole de l Ivg médicamenteuse Association de deux médicaments:mifépristone + misoprostol

Le protocole Essaye de trouver la meilleure association de ces 2 produits pour l efficacité, la sûreté et la tolérance de l avortement médicamenteux Balance entre mifépristone qui est très bien toléré et le misoprostol qui l est moins bien

Important de définir ce qu on entend par efficacité de la méthode L efficacité de la méthode est évaluée soit par! Évacuation de la grossesse sans geste chirurgical : pas très fiable car opérateur et patiente dépendants (souvent aspiration trop rapidement)! Nombre de grossesses évolutives : fiable car non opérateur dépendant et grossesse évolutive constitue le véritable échec de la méthode. De plus en plus utilisé comme marqueur de l efficacité

Protocole ayant AMM pour IVG < 49 JA Recommandations des Autorités de Santé Européennes (EMA), 2007, renouvellées 2010, reconnues par ANSM 600mg mifépristone (Mifégyne ) 3 comprimés +36/48h plus tard 400µg misoprostol (Gymiso ) par voie orale Efficacité: 95,4%, 0,8% grossesses évolutives

Différents protocoles étudiés par EMA et ANSM

Avortement médicamenteux pour grossesse < 49J.A Nouvelle proposition discussion Differents protocoles pour grossesse < 49J.A. discutés par Autorités de Santé Européennes 2010 et ANSM 1) Diminution dose Mifépristone: 200mg de mifépristone(mifégyne ) au lieu 600mg + 400µg misoprostol (Gymiso ) par voie orale Taux d efficacité: 92 %, 93% Taux grossesses évolutives 2,6% au lieu 0,8 Haute Autorité de Santé Française ( 2010) recommande aux praticiens qui utiliseraient ce protocole d avertir la patiente du risque augmenté de grossesses évolutives 22

Nouvelle propositio n discussion Autres protocoles pour grossesse < 49J.A. discutés par Autorités de Santé Européennes 2010 Conséquences de diminution dose mifépristone Si utilisation de 200mg mifépristone +400µg misoprostol (Gymiso ) par voie orale, il y aurait en France environ 2 400 grossesses évolutives supplémentaires par an dont 360 pourraient continuer à évoluer (perdues de vue 30% environ) Risques > de dépasser le terme légal en France de 14 semaines d aménorrhée pour interruption volontaire de grossesse > si grossesse se poursuit possibles malformations fœtales(syndrome de Moebius) Ce protocole n est pas recommandé par Autorités de Santé et mise en garde nette

Prostaglan dine Autres protocoles pour grossesse < 49JA 2) Deuxième dose de misoprostol La pharmacocinetique du misoprostol par voie orale montre qu il est absorbé rapidement et qu après 3h son taux est bas, ce qui justifierait une deuxième dose Zieman et al. 1997 24

Nouvelle propositon discussion Autres protocoles pour grossesse < 49 J A Protocole Deuxième dose de 400μg misoprostol oral, si pas de métrorragies 3h après la première prise Méta analyse par Autorités de Santé Européennes et Françaises: pas plus d efficacité qu une seule prise

Nouvelle proposition discussion Autres protocoles pour grossesse < 49J.A. 3) Mifépristone 200mg + Misoprostol (Gymiso ) 800 g administrés par des voies plus performantes que voie orale avec augmentation dose Misoprostol Voie vaginale: + efficace que voie orale (96%) Accidents graves(décès), dus à septicémie par Clostridium Sordellii ; Mise en garde ANSM. Abandonnée aux US. Voie sublinguale: + efficace que voie orale (96%), mais petites séries pas assez de recul et douleurs ++ équivalent intraveineuses Voie buccale: + efficace que voie orale (96%), pas très bien acceptée par femme Ces 3 voies plus efficaces que voie orale, patientes préfèrent la voie orale. Pas retenues actuellement : maintient de 600mg mifépristone+400mg misoprostol oral

Uterine Contractions Uterine activity was calculated in Montevideo Units, Caldeyro-Barcia et al., 1959

4-Modalités pratiques de l avortement médicamenteux

4 - Modalités pratiques Première consultation(en dehors du forfait): décision d IVG et choix de la technique! Demande de la patiente : sûre de sa décision? - pas sûre, situation compliquée : évoquer la possibilité de consultation avec un psychologue, une conseillère conjugale! Explication des 2 méthodes d IVG : médicamenteuse <49 jours d aménorrhée (chez soi/à domicile) ou aspiration dans milieu chirurgicale! Remise feuille d explication! Prescription biologique : groupe Rh, Dosage βhcg

Première consultation(en dehors du forfait): décision d IVG et choix de la technique Choix IVG médicamenteuse : s assurer Possible techniquement : # âge de la grossesse< 7 S.A.: interrogatoire, date des dernières règles, examen clinique, sa localisation intrautérine (GEU contre-indication), son évolutivité: écho, βhcg > pas de contre-indication aux médicaments, pas de stérilet en place, pas de médicament anti-coagulant, de trouble de l hémostase, pas d anémie profonde. > centre chirurgical pouvant être rejoint en 1heure Possible psychologiquement : > patiente avertie pertes de sang+/-abondantes, de douleurs pelviennes, capable de se prendre en charge, a bien compris méthode # environnement social : lieu,entourage familial Rendez-vous fixé pour IVG après délai de réflexion

Cas particuliers Patiente mineure Obligations:! entretien psychologique! Si pas d accord parental ou choix du secret vis à vis d eux un accompagnant majeur choisi par elle Patiente majeure : veut secret et vit chez parent trouver autres solutions Remboursement sur Sécurité Sociale parents

4- Modalités pratiques Deuxième consultation : confirmation par la patiente de sa décision d IVG et lecture des différents résultats Si OK, immédiatement troisième consultation:! Après signature de la demande d IVG, 600mg mifépristone (3 comprimés) pris devant le médecin! Remise misoprostol et instructions pour prise à domicile

4- Modalités pratiques! Remise misoprostol et instructions pour prise misoprostol à domicile misoprostol confié à la patiente avec explications, conseils, ordonnance pour antalgiques, injection Rhophilac si RH-, dosage HCG pour contrôle efficacité, contraceptif, adresse/ téléphone centre chirurgical si «problème»avec fiche de suivie

4- Modalités pratiques Recommandations à souligner En cas de! saignements très abondants après prise misoprostol ou à distance, pendant 2 h obligeant à changer de garniture toutes les demi-heures " aller urgences de l hôpital le plus proche! douleurs importantes: contacter médecin! fièvre à 38 au delà: contacter médecin! saignements persistants contacter médecin

4- Modalités pratiques Quatrième consultation: contrôle de l efficacité du traitement! Soit écho: contrôle à 14 ou 21 jours après prise misoprostol, pas avant 14j pour interprétation claire et sans attendre 21 j pour ne pas faire attendre la patiente:endomtre au dessous 15mm Soit dosage β HCG entre 6 et 10 jours après Misoprostol (nécessité dosage récent avant prise Misoprostol) un taux résiduel dans le sang de 20 % des β HCG entre J6 et J15 après la prise des médicaments signe un succès avec une fiabilité de 99,5%*

4- Modalités pratiques Quatrième consultation: contrôle de l efficacité du traitement! Dosage de BHCG est suffisant: plus facile pour patiente de faire faire une prise des sang qu une échographie! Échographie nécessaire si problème (par échographiste entrainé) Mais nécessité d un contrôle, métrorragies ne signifient pas succès de la méthode

4- Modalités pratiques Complications Contrôle par dosage BHCG! ont augmenté: faire écho: grossesse évolutive> proposer + ++ aspiration car risques de malformation(syndrome de Moebius, anomalies des membres dues à C.U. par misoprostol! n ont pas suffisamment diminué:faire écho: grossesse arrêtée et non expulsée: proposer +++ aspiration! diminués: métrorragies persistantes: faire écho > endomètre épais > 15 mm. Guider par clinique (abondance des métrorragies) et désir patiente : > soit attendre prochaines règles avec prise de 400/600mg Misoprostol avec antibiotiques (?) >soit aspiration immédiate (antibiotiques?)$

4- Modalités pratiques Complications Contrôle par échographie entre 14 et 21j après misoprostol (pas avant)! Grossesse évolutive : proposer+++ aspiration car risques de malformation! Grossesse arrêtée et non expulsée : proposer +++ aspiration! Endomètre épais > 15 mm. Guider par clinique (abondance des métrorragies) et désir patiente : > soit attendre prochaines règles avec prise de 400/600mg misoprostol avec antibiotiques (?) > soit aspiration immédiate (antibiotiques?)$

4- Modalités pratiques Complications - Métrorragies très importantes : Rares à ce stade de la grossesse :5 % des cas; intervention d hémostase dans 0,36 / 2,6 % - Infection rare 0,1 à 0,9. température à 38 durant plus de 24h +douleurs pelviennes + métrorragies malodorantes - Endométrite qui régresse généralement avec antibiotiques - Adresser à l hôpital si patiente a signe de choc Questions: > antibiotiques systématiques comme aux US lors IVG? # Prélèvement vaginal systematique à la recherche de chlamydia avant IVG?

5 Echographie et BHCG dans IVG médicamenteuse! Permettent de contrôler l efficacité du traitement! Détecter complications

5- Echographie, BHCG dans IVG médicamenteuse Avant l IVG médicamenteuse Echographie permet! Localisation et age de la grossesse échographie vaginale: sac apparaît seulement autour de 1000 βhcg: (4,5 SA) 2mm: image ronde au sein endomètre diamètre; vésicule vitelline: 5 SA; embryon 5,5 SA:1MM,7 SA:10 mm échographie sus pubienne:2500βhcg: et 5SA BHCG Permet! dater âge de la grossesse (pas précis)< 49 JA βhcg: 71 160(moyenne), max:130 000! Connaître évolutivité: dosage bas pour âge supposé de la grossesse : grossesse arrêtée, plus tardive que prévue?

5 Echographie et BHCG dans IVG médicamenteuse

5 Echographie BHCG dans IVG médicamenteuse Quelques points particuliers :! Un sac ovulaire de plus de 10mm doit contenir une vésicule ombilicale! Un sac de plus de 16 mm doit contenir un embryon vivant! Un embryon de plus de 5mm doit avoir une activité cardiaque

5- Echographie et BHCG dans IVG médicamenteuse Grossesse arrêtée! FCS 15 à 20 % au premier trimestre A soupçonner si! Sac ovulaire < 8mm sans vésicule vitelline visible! Sac < 15 mm de grand axe sans écho embryonnaire mesurable! Sac < 20 mm avec embryon > 5mm sans activité cardiaque

5- Echographie et BHCG dans IVG médicamenteuse Grossesse arrêtée! Psychologie différente! Prévenir que l évacuation de la grossesse peut prendre du temps! Donner choix entre procédure d IVG médicamenteuse ou évacuation spontanée

5- Echographie et BHCG dans IVG médicamenteuse Pas d image échographique, βhcg < 1000unités Que décider? Attendre que sac ovulaire soit visible? - Femmes qui font test de grossesse très rapidement ont déjà pris leur décision, supportent mal d attendre - Perte d efficacité - Intervenir sans voir sac ovulaire, en surveillant la décroissance HCG?* - Pourquoi pas? *Safar P. Congrès FIAPAC 2006 E. Aubény (Paris)

6 Rémunération Feuille de soins «FMH / FMV» FMH pour les actes FMV pour les médicaments Total :191,74 euros comprenant Mifépristone +Misoprostol + 4 visites! Patiente remboursée à 100%! Dispense d avance du montant les femmes bénéficiaires de la CMU complémentaire ; les femmes bénéficiaires de l aide médicale de l Etat (AME)! Anonymat strict pour adulte > centre! Mineure sans consentement parental bénéficient de la gratuité et de l anonymat. Pour ces patientes, le médecin établit une feuille de soins papier avec le numéro d assurée spécifique 2 55 55 55 931 030 68

7- Questions pratiques! IVG précoce plus efficace, mais patiente doit être sure de sa décision. Si pas sure il faut mieux attendre et faire IVG chirurgicale! Certaines patientes préfèrent «ne pas voir», ne pas être présente > aspiration sous AG! Meilleure méthode: celle que la patiente a choisi

7- Questions pratiques! Arrêt de travail, NON : choisir Week-end! IVG médicamenteuse = FCS monitorée, moins de risque que FCS! Mifépristone et tabac : pas CI! IVG médicamenteuse > 35 ans OUI! ATCDS cardio vasculaires ischémiques (angine de poitrine, Raynaud), ou HTA sévère > aucun accident n a été rapporté avec Misoprostol, mais évaluation par le médecin car prostaglandine quelques doutes

7- Questions pratiques! vomissements <1h après prise de mifépristone > redonner et passer par voie sublinguale ou buccale. Vomissements ++ pour Misoprostol passer par voie vaginale! Effets secondaires après mifépristone: quasiment nuls! Effets secondaires après Mmsoprostol : douleurs pelviennes apparaissent rapidement> antalgique type (Lamaline ),Ibuprofène,Spasfon pas assez efficace

7- Questions pratiques! Les douleurs sont elles importantes? Variables d une patiente à l autre. Préférable de donner antalgiques en prévention avant de donner Misoprostol! Faut il rester allongée après la prise de prostaglandine? Non pas nécessaire prendre position la plus confortable! Le moment de l expulsion: 2 % des cas avant Misoprostol (grossesse jeune),60 % des cas dans les 3 heures après Misoprostol,30 % des cas dans les 24 heures

7- Questions pratiques Métrorragies après Misoprostol! Métrorragies très abondants très rares à ce stade grossesse: 5 % des cas; intervention d hémostase dans 1 %! Métrorragies ne garantissent pas le succès de la méthode! Pas de métrorragies # dans les heures qui suivent la prise Misoprostol: ne pas s inquiéter, peuvent survenir dans les 24h suivantes > dans les jours suivant ou très peu: échec probable de la méthode

7- Questions pratiques! ECHO contrôle à 14 ou 21 jours après C3 pas avant 14j pour interprétation claire et sans attendre 21 j pour ne pas faire attendre la patiente! Beta HCG entre 6 et 10 jours après Misoprostol > chute de 80 % du taux d avant la prise de Misoprostol! Très fiable. Avoir un taux récent BHCG double toutes 48 h! AINS et Misoprostol AINS n agit que sur la prostaglandine secrétée par l utérus dont la quantité est très faible à côté de celle apportée par le Misoprostol > pas une CI! Échec de la méthode et changement d avis >prévenir risque de malformations surveillance ECHO +++

7- Questions pratiques! DIU et IVG médicamenteuse Il faut le retirer, si pas possible >aspiration! Troubles de la coagulation et / ou prise anticoagulant > aspiration! Anémie profonde. Rare dans nos pays. Pas de bilan systématique mais fonction évaluation par médecin! GEU: contre-indication, n est pas arrêtée par la procédure! Malformation utérine >excellente indication IVG médicamenteuse! Grossesse gémellaire> pas de contre-indication

En conclusion N 1 l IVG médicamenteuse en ville <49 JA est une méthode efficace, sure, avec très peu de recours en urgence à l hôpital Pour les femmes, elle leur permet d avoir une IVG dans un milieu familier, plus intime, entourées de proches si elles le souhaitent choisir une date commode pour elles d avoir n seul interlocuteur Mais elle doit être choisie par elle avec l accord du médecin. Elle ne convient pas à toutes les femmes

En conclusion N 2 l IVG médicamenteuse en ville <49 JA Ce type d IVG demande pour les médecins : disponibilité : femmes viennent en urgence demander IVG écoute attentive pour connaître vrai désir de la patiente temps pour expliquer prise misoprostol à la maison Lors du suivi peu d appels téléphoniques Technique posant peu de problèmes

En conclusion N 3 l IVG médicamenteuse en ville <49 JA Pour les femmes est une nouvelle possibilité qui doit leur etre offerte Pour les médecins: acte facile à réaliser techniquement mais consume du temps car nécessite explications et une une écoute particulière

Cas clinique N 1

Isabelle a 28 ans Dans les antécédents : - Cancer de la thyroïde, opérée à René Huguenin en 2008-Sous Levothyrox 150 - Mère cancer du sein à 48 ans Décédée à 53 ans 1,68 m ne veut pas se peser Je la suis depuis 2012 Examen gynéco normal Frottis normaux Sous Cerazette Se plaint de métrorragies Arrête sa pilule

! Le 11/04/2014 Dernières Règles 9/03 Le 8/04 : BHCG 153 Le 10/04 : 340 Ambivalente A Rh négatif Clinique est normale Col bleuté Le 9/04 Echographie pelvienne et BHCG 1 re écho endomètre épais? et 1 corps jaune

Que feriez vous?

Echographie du 19/04

Le 19/04! Sac 12 X 7! Vésicule Vitelline! Pas d embryon visible

Que feriez vous?

Le 26/04 : Mifégyne BHCG : 34 106 Le 28/04 : Cytotec Antigone Rophylac Le 12/05 n a presque pas saigné BHCG : 37

Succès Contente d avoir pu être à la maison

Cas clinique N 2

Laura 24 ans Rien dans les antécédents :! Etait sous Varnoline continu! A oublié! A pris Norlevo! Dernières Règles : 26 mars 2014 Soit : 6 SA le 6 mai Examen normal

Que lui demandez vous?

! Echographie! BHCG

Le 6 mai :! BHCG : 5 767! Echo : - Sac intra utérin 11 mm avec couronne trophoblastique - pas de vésicule vitelline Grossesse évolutive? On est théoriquement à 6 SA

La patiente souhaite savoir si la grossesse évolue Le 16 mai : BHCG : 62 018

Embryon Refait une écho AC Grossesse du 17 avril (soit 1 semaine + tard que l aménorrhée)

! Le 17 mai : RU! Le 19 mai : Cytotec

Le 23 mai : appel pas de métrorragieinquiète Le 26 mai : clinique normale BHCG le 16 mai : 62 018 BHCG Le 24 mai : 4 933

OPTILOVA Va bien Soulagée Contente d avoir été prise en charge à domicile

Cas clinique N 3

MARIE B. 26 ans, consulte! 14 février: grossesse 5,5 SA ne sait pas si veut garder grossesse, mari veut garder la grossesse! 24 février: a pris décision d arrêter grossesse. Echo :image intra-cavitaire grossesse 7 SA, BHCG:72 353 Prise 600 Mifégyne + Cytotec donné 400+ 3h plus tard 400! 1 mars BHCG: 6 253 bien que metrorragies peu abondantes! 6 Mars téléphone métrorragies+/_ importantes et douleurs Que faire

7 mars consultation Echo: muqueuse 24 mm

600 misoprostol oral donné

10 mars consultation! Persistance métrorragies! Muqueuse toujours épaisse 24 mm Envoyer hopital pour aspiration

11 mars! hopital refuse aspiration! redonne Cytotec 800mg

15 mars! Patient qui continue à avoir metrorragies demande avec insistance aspiration 17 mars! Aspiration faite qui ramène nombreux debris

5 ème Cas

Lucile X. 30 ans LE 10 mars Grossesse de 4 SA, Savait erreur de contraception Decidée +++pour IVG medicamenteuse EX clinique normal BHCG 900 PAS d image echographique Que decider attendre ou donner Mifegyne?

! 10 mars prise Mifepristone! 17 mars BHCG 100 Patiente tres contente

Merci de votre attention et de votre présence