Couverture d assurance voyage pour les délégués FIM La FIM a souscrit une couverture d'assurance voyage pour les délégués (à l exclusion des personnes ayant atteints l âge de 75 ans ou plus cf. Section H), qui comprend les couvertures suivantes: Section A Accident (pour chaque Assuré) Capital assuré 1) Mort accidentelle CHF 125 000.- 2) Perte totale de la vue, d un ou deux membres ou invalidité totale permanente suite à un accident CHF 125 000.- 3) Perte totale de la vue, d un ou deux membres ou invalidité totale permanente suite à une maladie Pas couverte 4) Invalidité totale temporaire suite à un accident CHF 1'600.- 5) Invalidité totale temporaire suite à une maladie Pas couverte 6) Délai de carence (nombre de jours pendant lesquels aucune indemnisation n est versée) 30 jours Lorsque le titre de transport du délégué est acheté par la FIM ou par CWT, un capital en cas de décès ou d invalidité jusqu à concurrence de CHF 750'000.- pourrait être versé en plus des montants susmentionnés, en fonction du mode de paiement du titre de transport (le capital en cas d invalidité étant proportionnel au taux d invalidité). Lorsque le délégué achète lui-même son titre de transport et pour autant que celui-ci ait été payé par une carte de crédit, ce sont les conditions de ladite carte de crédit qui s appliquent. Pour plus de détails, veuillez contacter la Coordinatrice Voyages de la FIM. Section B Frais médicaux et urgences, rapatriement d'urgence Montant assuré Jusqu'à CHF 8'000 000.- pour chaque Assuré Limite pour traitement dentaire : CHF 2 500.- Limite pour traitement oculaire : CHF 2 500.- Faux-frais additionnels : CHF 1 600.- Franchise: CHF 75.- par cas (en cas d accident, ce montant est pris en charge par la FIM) Les Frais Médicaux sont considérés comme tels à partir du moment où la maladie se déclare ou en cas de blessures corporelles accidentelles hors du pays où réside l'assuré, et ce jusqu à 12 mois à partir de la date de l'accident ou de la maladie. Les Frais Médicaux encourus dans le pays de résidence ne sont pas couverts par cette assurance. Version 2016 1/5
SERVICE D'URGENCE 24/24H En cas d'urgence médicale couverte par cette assurance, susceptible d'entraîner une hospitalisation, que ce soit pour un malade hospitalisé ou pour un rapatriement d'urgence, veuillez contacter: Specialty Assistance Services (SAS) : Téléphone: +44 (0) 20 7902 7405 Fax: +44 (0) 20 7928 4748 Veuillez indiquer le n de police : H91600107 ou numéro de carte : 475522 Fédération Internationale de Motocyclisme Specialty Assistance Services (SAS) est seul responsable de la prise des décisions les mieux adaptées à chaque problème. L assuré est donc prié de ne pas engager des frais de sa propre initiative sans avoir obtenu au préalable l autorisation de SAS. Les frais médicaux résultant de soins effectués dans les vestiaires, d une physiothérapie, massage et manipulation, ainsi que les autres traitements de ce type occasionnés durant l entraînement pour une participation à une manifestation sont exclus de cette assurance. Section C Annulation & Interruption de voyage Montant assuré Jusqu'à CHF 10 000.- au total pour chaque assuré Franchise: CHF 75.- En cas de pré-réservation: limite de dépenses supplémentaires: CHF 3 000.- Sur présentation d un certificat médical ou d un certificat de décès si l annulation concerne le décès d un membre de la famille proche du délégué. Section D Départ retardé (détournements inclus) En cas d accident, grève, revendications, détournement d avion, acte terroriste ou criminel, alerte à la bombe, émeute, manifestation civile, interdiction officielle de voyage, mise en quarantaine, incendie, tremblement de terre, inondation, glissement de terrain, avalanche, conditions météorologiques défavorables ou problèmes techniques. Sous réserve de l obtention d un rapport écrit du délégué. 1. Voyage aller A. Frais de voyage/hébergement irrécouvrables suite à une annulation: CHF 10 000.- 2. Détournement d'avion A. CHF 500.- pour chaque période de 12 heures. (Maximum CHF 5'000.-) Franchise: aucune Version 2016 2/5
Section E Vol de Bagages & Effets Personnels y compris l'équipement professionnel (Kit) L assurance couvre les cas où une personne assurée souffrirait d une perte ou dommages de ses bagages et/ou effets personnels pendant la période de voyage ou serait privée de ses bagages et/ou effets personnels pour une période excédant 12 heures. A l exclusion des bris de glaces (sauf si occasionnés par un accident du moyen de transport par lequel voyage l assuré), pertes et dommages occasionnés par les mites ou vermine, les pannes mécaniques ou électriques, la détérioration graduelle due au temps, les dommages aux équipements sportifs causés durant leur utilisation. Sous réserve de l obtention d une déclaration de vol auprès de la Police ou de l autorité appropriée. Montant assuré Jusqu'à CHF 12 500.- en tout pour chaque Assuré Limite par article : CHF 2 500.- Limite pour bijoux et objets de valeur : CHF 2 000.- au total Limite pour ordinateurs portables et appareils périphériques : CHF 5'000.- au total Limite pour achats d'urgence : CHF 750.- Franchise CHF 250.- Section F Assurance Vol de Liquidités Argent liquide, chèque bancaires et postaux, chèques de voyage, titres de transport, passeport, permis de conduire, permis de travail sont assurés pendant toute la période du voyage, ainsi que les 72 heures précédant la période de voyage, pour autant qu il s agisse de liquidités obtenues dans le but du voyage de l Assuré. Les pertes éventuelles liées à l utilisation frauduleuse d une carte de crédit ou carte bancaire au nom de l Assuré perdue au cours du voyage sont également assurées. Sous réserve de l obtention d une déclaration de vol auprès de la Police ou de l autorité appropriée. Montant assuré Jusqu'à CHF 6 000.- pour chaque Assuré Limite en argent liquide CHF 2 500.- Franchise CHF 250.- Le délégué devant recourir à une prestation de l'assurance pour l'une des sections de B à F est prié de contacter la Coordinatrice Voyages de la FIM qui servira d intermédiaire entre le délégué et l assureur. Version 2016 3/5
Section G Responsabilité Civile L Assurance couvre l assuré responsable de tout accident, perte ou dommage occasionnés par l Assuré sur autrui ou la propriété d autrui durant la période de voyage, à l exception des membres de la famille de l Assuré et des personnes sous contrat de travail avec l Assuré. Couverture CHF 8'000 000.- par accident (Frais juridiques jusqu'à CHF 80 000.-) Cette couverture exclut la responsabilité civile résultant d une action ou d une décision prise en exerçant les tâches officielles pour lesquelles le voyage a été entrepris. Couverture responsabilité civile de la FIM : Une assurance Responsabilité Civile pour dommages corporels, matériels et immatériels, couvrant l ensemble des organes de la FIM dans l exercice de leurs fonctions a été souscrite. Section H Personnes de 75 ans et plus L assurance voyage de la FIM ne couvre généralement pas les personnes ayant atteint l âge de 75 ans, à moins que nous le demandions expressément, au cas par cas, et contre remise de l attestation ci-jointe («Declaration of Health»). De ce fait, il appartient au délégué concerné de retourner à la FIM l attestation de santé annexée. Il appartiendra alors à la compagnie d assurance de déterminer si la couverture peut être garantie. Si vous souhaitez obtenir des informations complémentaires concernant la couverture d'assurance en vigueur pour les Délégués FIM, veuillez s il vous plaît contacter l Administration FIM. Version 2016 4/5
Declaration of Health Name of Insured Federation: Policy Number: Federation Internationale de Motocyclisme H91600107 Period of Insurance: 1 st January 2016 31 st December 2016 Person to be Insured: Date of Birth: I hereby confirm that I am fit and well and have not consulted a doctor other than for a routine consultation or attended a hospital as an In-Patient during the past 5 years except for:- (If none please state NONE ). Date Nature of Ailment Treatment Received I further declare that I have not withheld any material facts from Underwriters. A material fact is one likely to influence acceptance or assessment of the proposal/ application by Underwriters. If you are in any doubt as to whether a fact is material or not you must declare it above. Non-disclosure or misrepresentation of a material fact may entitle Underwriters to void the insurance. Subsequent Declarations I hereby agree that I will advise Underwriters prior to any period of travel should my health circumstances change, including details of any consultation with a doctor other than for a routine consultation or attendance at a hospital as an In-Patient. It is understood that failure to notify Underwriters of any change in health prior to a trip being undertaken may result in any subsequent claims being declined. Signed by the person to be insured... Date... Important Notices 1. Cover is effective from the date this or any subsequent declaration is agreed by Underwriters and any additional Terms imposed, and NOT from the date the form is completed and returned. 2. You should be aware that it is a general condition of this policy that travel is not undertaken (a) After receipt of a terminal prognosis (b) against the advice of a registered qualified medical practitioner (c) while receiving in-patient treatment or awaiting such treatment (d) with the intention of obtaining medical treatment during the Period of Travel. Version 2016 5/5