DOSSIER D INSCRIPTION Année 2011 / 2012

Cnam FOAD Filière : Réservé à l administration Code auditeur : DOSSIER D INSCRIPTION Année 2011 / 2012 Coller une Photo ICI Informations personnelles Civilité Madame Mademoiselle Monsieur NOM Nom de jeune fille Prénom Né(e) le / / à Département de naissance Pays de naissance Numéro INSEE (N Sécurité sociale sans la clé) Nationalité Identifiants Numéro BEA ou INE (1) Avez-vous déjà été inscrit à l IPST-Cnam Midi Pyrénées OUI NON Si OUI, numéro d auditeur (1)-Délivré depuis 1995, le numéro figure sur le relevé de notes du bac (n BEA) et sur la carte d étudiant (n INE) Coordonnées Adresse domicile Code postal Ville Tel domicile / / / / Tel portable / / / / Courriel «Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à nos partenaires. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 et modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à l IPST-Cnam. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant» Des informations seront susceptibles de vous être envoyées par mail. Distance entre votre domicile et l IPST-Cnam. Agglomération Moins de 20 kms Moins de 50 kms Moins de 100 kms Plus de 100 kms Quel serait votre moyen de transport pour vous rendre à l IPST-Cnam :. Comment avez-vous eu connaissance de l IPST-Cnam :... 39 allées Jules Guesde BP 61517 31015 TOULOUSE cedex 6 Tel : 05-62-25-52-00 Fax : 05-62-25-52-01 Site web : www.ipst-cnam.fr 1

Votre employeur Nom ou raison sociale Code NAF Numéro SIRET Activité de votre employeur secteur privé secteur public fonction publique Cochez le secteur d activité 01 Agriculture, pêche 02 Agro-alimentaire 03 Industrie du bois, ameublement 04 Caoutchouc et matières plastiques 05 Chimie, verre 06 Construction automobile et matériel de transport terrestre 07 Construction mécanique 08 Construction navale, aéronautique, armement 09 Industrie du cuir et de la chaussure 10 Energie (EDF-GDF, Pétrole, Gaz, Eau) 11 Construction de matériel électrique et électronique, électroménager 12 Industrie pharmaceutique et para chimique 13 Production de matériels de construction, minerais 14 Production de matériels informatiques 15 Métallurgie, sidérurgie 16 Recherche sur le nucléaire Représentant Nom Effectifs 17 Papier, carton 18 Imprimerie, presse, édition 19 Industrie textile et de l habillement 20 Bâtiment, travaux publics, génie civil 21 Assurance 22 Banques, crédit bail immobilier 23 Commerce 24 Hôtels, cafés, restaurants 25 Immobilier 26 Sociétés de service aux entreprises (y compris informatique) 27 Télécommunications et postes 28 Transports 29 Autres services marchands (services aux particuliers, réparation et commerce automobile) 30 Services non marchands (administration, enseignements, recherche publique, collectivités territoriales ) 31 Cas non prévu Taille de l établissement de 1 à 9 salariés de 10 à 49 salariés de 50 à 499 salariés de 500 à 999 salariés 1000 salariés et + Cette entreprise appartient à un groupe OUI NON Taille du groupe de 1 à 9 salariés de 10 à 49 salariés de 50 à 499 salariés de 500 à 999 salariés 1000 salariés et + Coordonnées Adresse Code postal Ville Pays Téléphone / / / / Fax / / / / Courriel Personne à contacter dans l entreprise (si vous le souhaitez) Nom et Prénom Titre / Fonction Téléphone / / / / Vous contacter dans l entreprise Téléphone / / / / Poste Courriel 2

Diplômes obtenus en France Diplômes de l enseignement secondaire Choisir un diplôme 00 Aucun diplôme 11 CAP, BEP, BEPC, 12 CFPA 1 er degré 13 Brevet professionnel 20 Autre diplôme homologué inférieur au Bac 4F ESEU (série A ou B) examen spécial d entrée à l université ou DAEU 4G BAC général 4P BAC professionnel 4T BAC technologique Spécialité voir tableau des codes ci dessous Année d obtention Diplômes de l enseignement supérieur Choisir un diplôme 62 CFPA 2è niveau 63 DEUG, DEUST 64 BTS 65 DUT 67Autre diplôme homologué de niveau Bac+2 70 Licence 71 Autre diplôme homologué de niveau Bac+3 73 Maîtrise, Master 1 74 Autre diplôme homologué de niveau Bac+4 80 Ecole Supérieure de Commerce 81Diplôme d ingénieur 82 DEA, DESS, Master 2 (professionnel ou recherche) 84 Doctorat 90 Autre diplôme homologué de niveau Bac+5 Spécialité voir tableau 1 des codes ci dessous Année d obtention Merci de nous indiquer si vous avez obtenu un second diplôme de l enseignement supérieur Code du diplôme voir liste ci dessus Spécialité voir tableau 1 ci-dessous Année d obtention Diplômes obtenus à l Etranger Choisir un diplôme 4E BAC ou diplôme de même niveau 60 Diplôme d enseignement supérieur niveau Bac+2 65 Diplôme d enseignement supérieur niveau Bac+3 71 Diplôme d enseignement supérieur niveau Bac+4 79 Diplôme d enseignement supérieur niveau Bac+5 et plus Spécialité voir tableau 1 des codes ci dessous Année d obtention Diplômes préparés Merci d indiquer le plus haut diplôme que vous avez préparé sans l obtenir Plus haut diplôme préparé Choisir un diplôme 30 Terminale sans succès au baccalauréat 52 Préparation FPA 2 ème degré 53 Préparation DEUG 54 Préparation BTS 55 Préparation DUT 57 Préparation autre diplôme homologué niveau Bac+2 70 Préparation Licence 71 Préparation autre diplôme homologué niveau Bac+3 73 Préparation Maîtrise 74 Préparation autre diplôme homologué niveau Bac+4 75 Préparation Ecole Supérieure de Commerce 76 Préparation Diplôme d ingénieur 78 Préparation DEA, DESS, Master 2 83 Préparation Doctorat 90 Préparation autre Diplôme homologué niveau au moins égal à bac+5 TABLEAU 1 CODES DES SPECIALITES 00-Aucune 01-Mathématiques, informatique (scientifique ou de gestion) 02-Electricité, électronique 03-Mécanique 04-Chimie 05-Autres sciences physiques (matériaux, thermique, génie civil) 06-Biologie, biochimie, physiologie, agro 07-Médecine, pharmacie, odontologie, carrière de la santé 08-Autres formations industrielles ou scientifiques 09-Droit, sciences politiques, carrières juridiques 10-Sciences économique, AES, gestion, commerce, GEA 11-Lettres, langues, arts, histoire, géographie 12-Sociologie, psychologie, information, communication, carrières sociales 13-Autre formation tertiaire 3

Votre situation professionnelle Année d entrée dans la vie active Nombre d années d expérience professionnelle totale 11 En emploi : Agriculteur, horticulteurs, éleveurs, etc (exploitant et salarié) 21 En emploi : Artisans 22 En emploi : Commerçants et assimilés 23 En emploi : Chefs d entreprises 31 En emploi : Professions libérales 33 En emploi : Cadres de la fonction publique ou territoriale, y compris officiers et ingénieurs (sf enseignement et recherche) 34 En emploi : Professeures certifiés ou agrégés, chercheurs, professions scientifiques (sf ingénieurs) 35 En emploi : Journaliste, informations, arts, spectacles, bibliothèques 37 En emploi : Cadres administratifs et commerciaux d entreprise 38 En emploi : Ingénieurs ou cadres techniques d entreprise (y compris technico-commerciaux) 42 En emploi : Instituteurs, professeurs des écoles, maîtres auxiliaires et assimilés 43 En emploi : Professions intermédiaires de la santé et du travail 44 En emploi : Clergé, religieux 45 En emploi : Professions intermédiaires administratives de la fonction publique 46 En emploi : Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 En emploi : Techniciens et agents techniques Situation de l emploi 01 Profession libérale, indépendant ou chef d entreprise 02 Emploi stable (CDI, Fonctionnaire) 03 Profession libérale, indépendant ou patron 04 CDD 48 En emploi : Contremaîtres et agents de maîtrise 49 En emploi : Techniciens supérieurs 52 En emploi : Employés civils et agents de service de la fonction publique 53 En emploi : Policiers et militaires (sf officiers) 54 En emploi : Employés administratifs d entreprises, banques, assurances, secrétaires, employés de service comptable, 55 En emploi :Employés de commerce (vendeurs, caissiers) 56 En emploi : Personnel de service aux particuliers (gens de maison, serveurs, gardiens, ) 62 En emploi : Ouvriers qualifiés de type industriel 63 En emploi : Ouvriers qualifiés de type artisanal 64 En emploi : Chauffeurs 65 En emploi : Ouvriers qualifiés de la manutention, du magasinage et du transport 67 En emploi : Ouvriers non qualifiés de type industriel 68 En emploi : Ouvriers non qualifiés de type artisanal 69 En emploi : Ouvriers agricole 90 Mère/Père au foyer 91 Etudiant 94 En recherche d un nouvel emploi 95 Retraité ou préretraité 96 En recherche d un premier emploi 97 Autre inactif 05 Intérim 06 Emploi aidé (contrat emploi solidarité, contrat de professionnalisation, etc) 07 Apprenti sous contrat 08 Autre 1 Temps complet 2 Temps partiel (moins d un mi temps) 3 Temps partiel (plus d un mi temps) Profession Statistiques INSEE 10 Agriculteurs exploitants 21 Artisans 22 Commerçants et assimilés 23 Chefs d entreprise de 10 salariés ou + 31 Professions libérales et assimilés 32 Cadres de la fonction publique, profession intellectuelles et artistes 36 Cadres d entreprise 41 Professions intermédiaires de l enseignement de la santé, de la fonction publique et assimilés Votre situation de demandeur d emploi 46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 Techniciens 48 Contremaîtres, agents de maîtrise 51 Employés de la fonction publique 54 Employés administratifs d entreprise 55 Employés de commerce 56 Personnel des services directs aux particuliers 61 Ouvriers qualifiés Date d inscription Pôle Emploi / / Identifiant Pôle Emploi Durée de chômage depuis le dernier emploi Années Mois 66 Ouvriers non qualifiés 69 Ouvriers agricoles 71 Anciens agriculteurs exploitants 72 Anciens artisans, commerçants, chefs d entreprise 73 Anciens cadres et professions intermédiaires 76 Anciens employés et ouvriers 81 Demandeurs d emploi n ayant jamais travaillé 82 Inactifs divers Percevez vous une allocation ou une rémunération : Pôle Emploi ASP (CNASEA) Aucune 4

IMPORTANT : j ai déjà procédé à mon inscription, j envisage de m inscrire, à une autre formation de l IPST-Cnam (Cnam cours du soir, ICSV, DUT ) pour cette année 2011-2012. INSCRIPTION FOAD premier semestre 2011-2012 Internet : www.ipst-cnam.fr (rubrique Enseignement à Distance) www.formation.cnam.fr (offre 2011-2012) Mail : fod-ipst@ipst-cnam.fr Choix des UE pour 2011-2012 CODE UE INTITULÉ UE SEMESTRE CENTRE REGIONAL SOUHAITÉ Diplôme Cnam visé : Code national (exemple : CYC 12) Intitulé (exemple : Ingénieur Informatique - option systèmes d informations- ISI) pas de diplôme visé 5

FRAIS D INSCRIPTION 2011-2012 Nombre d UE TARIF MONTANT Tarif individuel 200 * Tarif dérogatoire (**voir ci-dessous) Tarif UE en présentiel 91.50 par crédit : Prise en charge par l employeur 366 /UE 4 crédits (page 11 et 12 à compléter) 549 /UE 6 crédits 732 / UE 8 crédits TOTAL (*) Attention, pour le Cnam Centre le tarif par UE est de 250 et pour le Cnam Haute-Normandie le tarif par UE est de 240 (excepté l UE LTR121 à 500 ). Total des sommes perçues : Modalités de paiement : Chèque bancaire ou postal à l ordre de l agent comptable de l INP (IPST) Numéraire (s informer préalablement, auprès de l accueil de l Ipst-Cnam, des horaires d ouverture de la caisse ) Carte bancaire Mandat (récépissé à retourner) Prélèvement automatique (préciser votre cas) : en deux fois (si total des sommes perçues est inférieur à 80 ) en trois fois (si total des sommes perçues est supérieur ou égal à 80 ) Joindre obligatoirement un RIB ou un RIP (sauf comptes d épargne) à l imprimé d autorisation de prélèvement en fin de ce dossier dûment complété et signé (les deux parties «demande de prélèvement» et «autorisation de prélèvement» doivent être signées). (**)Tarif dérogatoire : Dans certains cas particuliers, une dérogation pourra être accordée afin de bénéficier du tarif des UE en présentiel, après examen de la demande par notre scolarité. Les conditions sont les suivantes pour 2 UE maximum : Les UE demandées doivent faire partie d un diplôme proposé et délivré par le Cnam Midi- Pyrénées. Ces UE ne doivent pas être accessibles en présentiel (cours du soir) au Cnam Midi- Pyrénées. Elles doivent enfin, être les dernières UE nécessaires pour clore votre parcours ou valider votre diplôme. 6

CARTE D AUDITEUR Après avoir acquitté le droit d inscription, les auditeurs recevront chez eux une carte sur laquelle seront mentionnées : La liste des enseignements auxquels ils seront inscrits. Le reçu indiquant le montant des droits acquittés. Cette carte permet l accès aux cours et aux bibliothèques des universités. L inscription aux enseignements du Cnam en FOAD ne confère pas le statut d étudiant. ANNULATION DE L INSCRIPTION ET REMBOURSEMENT DES DROITS En application des dispositions de la loi du 4 juillet 1990, cette inscription ne peut être annulée que durant un délai de 10 jours francs après la date de signature du dossier. Passé ce délai, le montant des droits d inscription versés à titre individuel reste acquis à l IPST-Cnam, et ne peut être remboursé que dans le cas de non-ouverture des unités d enseignements concernées. PRISE EN CHARGE PAR VOTRE EMPLOYEUR Le dossier doit être accompagné de la prise en charge visée par l employeur (pages 11 et 12 du dossier à compléter). Lorsque le financement est pris en charge par l employeur, en cas de défection de celui-ci, quelle qu en soit la raison, l élève sera redevable des droits d inscriptions perçus à titre individuel. 7

EXAMENS Concernant les examens, l auditeur recevra une convocation de la part du centre organisateur de l enseignement. En l absence de cette convocation, c est à l auditeur de s assurer des dates de passage de ses épreuves en 1ere et éventuellement en 2 ème session, en consultant son espace personnel sur la plateforme Plei@d ou en contactant le centre organisateur de l enseignement. Si l auditeur souhaite passer un examen à Toulouse, il devra impérativement en faire la demande auprès du service FOAD de Toulouse dès qu il aura pris connaissance de la date de l examen fixée par le centre organisateur distant en adressant, au plus tard 15 jours avant la date de l examen, un courriel à l adresse fod-ipst@ipst-cnam.fr et en indiquant : - le code de l'ue - le centre organisateur - la date et l'heure de l'examen fixés par le centre organisateur de l enseignement. Il devra ensuite, après avoir reçu l acceptation de sa demande, se présenter avec sa convocation, sa carte d auditeur et une pièce d identité à l adresse suivante : Campus de l INP Bât B, Antenne Pyramide 6 allées Emile MONSO 31400 Toulouse http://www.inp-toulouse.fr/presentation/plan/plan_labege/plan_labege.shtml Je soussigné(e),, certifie l exactitude des renseignements portés dans le présent dossier, déclare avoir pris connaissance et accepter les conditions d inscription et le règlement intérieur du Cnam Midi-Pyrénées. A Toulouse, le Signature OBLIGATOIRE de l auditeur Réservé à l administration : Dossier reçu le : Enregistré le : Carte d auditeur envoyée le : 8

PIECES A PRODUIRE Pour tout envoi du dossier par courrier (notamment les réinscriptions), une photocopie de toutes les pièces est à joindre au dossier. Réservé à l administration POUR TOUS Une pièce légale d identité o Pour les français et ressortissants de l union européenne : la carte d identité ou le passeport. o Pour les étrangers : la carte de séjour portant la mention "salarié". o Pour les réfugiés politiques : la carte de réfugié délivrée par l OFPRA. Ne sont pas acceptés : o Les attestations de perte de carte de séjour. o Les récépissés de première demande de carte de séjour. Deux photos d identité récentes et non usagées. Une enveloppe autocollante format B5 (176 x 250 mm) libellée à vos nom et adresse et affranchie au tarif en vigueur, soit 1 (50g) Le montant des droits d inscription par chèque libellé à l ordre de l agent comptable de l INP (IPST), carte bleue, mandat, numéraire, prélèvement, dans le cadre d une inscription à titre individuel. La lettre de prise en charge par l employeur ou par un organisme habilité (Pôle emploi, Fongecif, ) dans le cadre d une convention de formation. POUR LES SALARIÉS Dernier bulletin de salaire ou attestation d emploi datant de moins d un mois. Pour les étrangers, la carte de séjour doit porter la mention "salarié". POUR LES DEMANDEURS D EMPLOI Un avis d actualisation mensuelle de la situation de demandeur d emploi datant de moins de deux mois. La carte de demandeur d emploi. POUR LES ETUDIANTS Une carte d étudiant 2011-2012 en 2 ème ou 3 ème cycle d enseignement supérieur (à partir de L3) et, pour les étudiants étrangers, une carte de séjour "étudiant" en cours de validité. POUR LES ARTISANS, COMMERCANTS, PROFESSIONS LIBÉRALES Un justificatif de l activité professionnelle. Seuls les dossiers complets, lisibles et correctement renseignés seront acceptés! 9

ORGANISATION ADMINISTRATIVE DU CNAM MIDI-PYRÉNÉES Myriam MOISSET myriam.moisset@ipst-cnam.fr 05.62.25.52.22 Aérodynamique Chimie Electrotechnique Ergonomie Génie Biologique Génie Civil : Techniques de construction Hygiène et Sécurité du Travail Instrumentation mesures Mécanique des structures et des systèmes Ressources humaines Sylvie BÉGUÉ sylvie.begue@ipst-cnam.fr 05.62.25.52.04 Toulouse o Anglais Cours de préparation et Test Bulats (enseignement commun) o Economie & Gestion o Communication, culture, expression (enseignement commun) o Traitement et gestion des eaux o Management (enseignement commun) o Mathématiques (enseignement commun) Antennes régionales Frédérique MONFERRAN frederique.monferran@ipstcnam.fr 05.62.25.52.03 Electronique Informatique Sonia VARTIAN sonia.vartian@ipst-cnam.fr 05.62.25.52.25 Certificat Construction d une opération de culture scientifique Magistère Sciences et techniques dans la société Carine PINTO carine.pinto@ipst-cnam.fr 05.62.25.52.36 Validation des Acquis de l'expérience (VAE) Validation des Acquis Professionnels (VAP) Hervé COUSIN fod-ipst@ipst-cnam.fr 05.62.25.52.06 Inscriptions pour les enseignements en Formations Ouvertes A Distance (FOAD) Direction des Etudes Cnam Midi-Pyrénées : Vanina MOLLO Directrice des Etudes Hervé COUSIN Secrétariat (hervé.cousin@ipst-cnam.fr / 05.62.25.52.06) 10

ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE PAR L EMPLOYEUR D UNE INSCRIPTION AUX COURS DU CNAM-FOAD L employeur s engage à régler l inscription souscrite au bénéfice de : Madame ou Monsieur... Pour un montant de 91.50 par crédit, soit :. à Madame l Agent Comptable de l INP (IPST) Nom ou raison sociale : Adresse : L EMPLOYEUR Nombre de salariés : Nom du responsable administratif de formation : Téléphone : 11

ENSEIGNEMENTS CONCERNÉS CODE INTITULÉ DES UNITÉS D ENSEIGNEMENT CNAM En cas de désengagement de l employeur et quelle qu en soit la raison, l élève sera redevable du montant des droits d inscription à titre individuel. Une convention de formation sera adressée à l employeur habilité après acceptation du dossier. ATTENTION : aucune attestation de présence aux cours ne pourra être délivrée par l IPST-Cnam pour une inscription en FOAD. L employeur Date, cachet, signature, L élève Date et signature 12

MODALITÉS DE PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE Pour le règlement des formations de l'ipst-cnam Le règlement des formations suivies à l'ipst-cnam peut être effectué par prélèvement automatique sur votre compte bancaire. Vous avez la possiblité d'opter pour le prélèvement automatique sur tout compte bancaire ou postal régulièrement approvisionné excepté compte Epargne de La Poste. Le compte peut être celui d'un tiers qui prend en charge cette dépense. C'est alors le bénéficiaire du compte qui devra signer la demande et l'autorisation de prélèvement. Le prélèvement sera effectué en deux fois (total de moins de 80 ) ou trois fois (total supérieur ou égal à 80 ). Si vous choisissez ce mode de paiement, vous voudrez bien compléter la demande de prélèvement et l'autorisation de prélèvement ci-jointes et les retourner, accompagnées du relevé d'identité bancaire ou postal de la personne dont le compte sera débité, avec votre dossier d'inscription. Le prélèvement se fera sur le compte à débiter le 10 de chaque mois. Toute demande de remboursement ne pourra être effectuée qu'à l'issue de l'ensemble des prélèvements honorés. Pour toute question relative à ce mode de paiement, vous pouvez prendre contact avec M. Daniel LAFORGUE au 05.62.25.52.15. ATTENTION : Votre demande ne pourra être prise en compte que si l'imprimé page 2 est correctement rempli. Toutes les rubriques "Demande de prélèvement" et "Autorisation de prélèvement" doivent être renseignées (surlignées en jaune). NE PAS OUBLIER d'indiquer les nom, prénom et ADRESSE du titulaire du compte bancaire.

DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT La présente demande est valable jusqu à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier. NOM PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR (Titulaire du compte) DÉSIGNATION DE L ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DÉBITER comptecompte A Codes Etablissement Guichet N de Compte Clé R.I.B Nom et Adresse du Créancier Date : Signature du titulaire INSTITUT NATIONAL POLYTECHNIQUE DE TOULOUSE P/c de l I.P.S.T 6, allée Émile Monso 31 029 Toulouse Cedex 4 Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d accès auprès du créancier à l adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n 80-10 du 01-04-1980 de la Commission Nationale de l Informatique et des Libertés. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT N NATIONAL D ÉMETTEUR 453391 J autorise l établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrai en faire suspendre l exécution par simple demande à l Etablissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier. NOM PRÉNOMS ET ADRESSE DU DÉBITEUR (Titulaire du compte) NOM ET ADRESSE DU CRÉANCIER INSTITUT NATIONAL POLYTECHNIQUE DE TOULOUSE P/c de l I.P.S.T 6, allée Émile Monso 31 029 Toulouse Cedex 4 COMPTE A DÉBITER NOM ET ADRESSE POSTALE DE L ÉTABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DÉBITER Codes Etablissement Guichet N de Compte Clé R.I.B Date : Signature du titulaire 2 Prière de renvoyer cet imprimé au créancier en y joignant obligatoirement un Relevé d Identité Bancaire (R.I.B), postal (R.I.P) ou de Caisse d épargne (R.I.C.E).