DEMANDE DE DISPENSE POUR SUIVRE UNE FORMATION EN ALTERNANCE Suite à la sixième réforme de l'etat, cette compétence a été transférée aux Régions. Pour la Région de Bruxelles-Capitale, c est qui est chargé de l'exécution de cette matière. Pourquoi cette dispense? Vous bénéficiez d allocations de chômage et vous souhaitez obtenir une dispense pour suivre une formation en alternance qui relève de l Article 94 6. Cette dispense est obligatoire pour conserver le bénéfice des allocations pendant votre formation. Si la dispense vous est accordée, vous ne devez plus être disponible pour le marché de l emploi, ni être inscrit comme chercheur d emploi. Vous n êtes plus obligé d accepter un emploi convenable. Bases légales art. 94 6 et 130ter AR 25.11.1991 Avez-vous besoin d informations complémentaires? Si vous souhaitez d autres renseignements notamment sur les conditions et les conséquences de cette dispense: - contactez votre organisme de paiement (CAPAC, CGSLB, CSC ou FGTB) ; - lisez la fiche info «Vous souhaitez suivre une formation en alternance?». En cas de doute quant à l obtention de la dispense, vous pouvez suivre la procédure de ruling exposée dans la fiche info «Vous pouvez vous informer au préalable de la décision qui sera prise par le service Dispenses d dans le cadre de votre demande de dispense». Ces fiches info sont disponibles auprès de votre organisme de paiement ou sur le site d. Que devez-vous faire du formulaire? Vous devez compléter la Partie I. Vous faites compléter la Partie II par le responsable de la formation en alternance. Vous trouverez, dans la marge de gauche, des informations qui vous aideront à compléter ce formulaire. N oubliez pas de mentionner votre n NISS (numéro de registre national) sur chaque page du formulaire. Vous remettez le formulaire complété à votre organisme de paiement et vous attendez l autorisation du service Dispenses d avant d entamer la formation. N oubliez pas de joindre le ou les document(s) attestant que vous remplissez les conditions d indemnisation permettant d obtenir la dispense. CETTE PAGE VOUS EST DESTINÉE, NE LA JOIGNEZ PAS À VOTRE DEMANDE 1/2
Et ensuite? L organisme de paiement transmet le formulaire à -Service Dispenses - Rue Royale,145 à 1000 Bruxelles. Le service Dispenses d vous envoie un courrier avec sa décision Dans l attente de la décision d, vous devez continuer à respecter toutes vos obligations en tant que chômeur. CETTE PAGE VOUS EST DESTINÉE, NE LA JOIGNEZ PAS À VOTRE DEMANDE 2/2
DEMANDE DE DISPENSE POUR SUIVRE UNE FORMATION EN ALTERNANCE Art. 94 6 AR 25.11.1991 Partie I : à compléter par le chômeur Cachet dateur de l'organisme de paiement Numéro de référence Votre identité Prénom et nom Numéro et rue Code postal et commune Votre numéro NISS se trouve au verso de votre carte d identité Les données «téléphone» et «e-mail» sont facultatives.......... Numéro registre national (NISS) / - Téléphone... E-mail... Votre demande La formation en alternance doit répondre à la définition reprise à l article Art. 94 6 AR 25.11.1991. (renseignez-vous auprès de votre organisme de paiement) Je souhaite suivre la formation en alternance suivante :......... Je sollicite : la dispense la prolongation de la dispense du / / au / /. Vous joignez une copie de votre contrat d apprentissage. Le montant de votre allocation est diminué du montant journalier de l'indemnité prévue par le contrat d'apprentissage qui excède le montant de référence (renseignez-vous auprès de votre organisme de paiement) Joignez une attestation prouvant la période de chômage au cours des 2 dernières années Dans le cadre de cette formation, j ai signé un contrat d apprentissage Je perçois une indemnité à charge de l employeur : oui non Je suis titulaire d un diplôme du cycle secondaire supérieur oui non Au cours des 2 années précédant le début de la formation, j ai bénéficié d au moins 156 allocations, OU d au moins 78 allocations s il s agit d une formation préparant à une profession avec pénurie de main d œuvre oui non Signature Vos déclarations sont conservées dans des fichiers informatiques. Vous trouverez de plus amples informations concernant la protection de ces données dans le cadre de la protection de la vie privée en annexe. Je certifie que mes déclarations sont sincères et complètes. Je mentionne mon numéro de registre national (NISS) en haut de la page 2. Date : / / Signature 1/3
N registre national (NISS) / - FORMULAIRE DV94.7 Partie II : à compléter par le responsable de formation en alternance Responsable de formation en alternance Nom... Adresse...... Formation La formation en alternance doit répondre à la définition d une formation en alternance visée à l article 94 6 AR 25.11.1991. M. / Mme.... est inscrit(e) comme apprenti depuis le / / pour la formation en alternance suivante : qui prépare à la profession de : Une copie du contrat d apprentissage est jointe à ce formulaire Date du début de la 1ère année du cycle de formation dans laquelle l apprenti est inscrit. 1. Un contrat d apprentissage a été signé et couvre une période du / / au / /. 2. Ce contrat d apprentissage couvre 1 2 3 4 année(s) scolaire(s) de formation en alternance. L inscription concerne l année 1 2 3 4. Le cycle de formation (1 ère année) a débuté le : / /. 3. Partie théorique de la formation en alternance: La partie de la formation effectuée sous la responsabilité d un établissement d enseignement ou de formation comporte, sur base annuelle au moins 240 heures? oui non 150 heures? oui non Le jeune est soumis à l obligation scolaire à temps partiel en application de la loi du 29 juin 1983 concernant l obligation scolaire? oui non 4. Partie pratique de la formation en alternance: La partie effectuée en milieu professionnel comporte au moins en moyenne 20 heures par semaine? oui non et se déroule à l adresse suivante :...... 5. L apprenti perçoit à charge de l employeur une indemnité fixée conformément à la réglementation applicable en matière de contrats d'apprentissage et dont le montant mensuel théorique s élève à :.,. Euro Signature Date : / / Signature du responsable Cachet Personne de contact :... Téléphone :... 2/3
ANNEXE CONFIDENTIALITE DES DONNEES A CARACTERE PERSONNEL gère les données à caractère personnel des chercheurs d emploi conformément aux dispositions de la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard du traitement de données à caractère personnel. peut utiliser les données des chercheurs d emploi pour les informer quant à ses produits et services ou pour leur communiquer toute information utile dans leur recherche d emploi. Les données personnelles collectées sont conservées dans les bases de données gérées par, Boulevard Anspach, 65 à 1000 Bruxelles. Ces bases de données sont destinées à gérer de manière optimale le marché de l emploi dans la Région de Bruxelles-Capitale, notamment, en favorisant la rencontre entre les chercheurs d emploi et les employeurs et en analysant, sur base statistique, l évolution du marché de l emploi. Dans le cadre particulier des demandes de dispense à l exigence de disponibilité pour le marché du travail de chômeurs indemnisés, avec maintien des allocations, en cas de reprise d études, de suivi d une formation professionnelle ou d un stage, les données récoltées sont traitées par pour vérifier si le demandeur remplit les conditions d octroi de la dispense; dans ce même cadre, des échanges de données interviennent avec l Office national de l Emploi à l intervention de la Banque- Carrefour de la Sécurité sociale en vue de déterminer le droit au maintien des allocations de chômage. Conformément à la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard des traitements de données à caractère personnel, les chercheurs d emploi disposent d un droit d accès, de rectification et d effacement de leurs données. Les chercheurs d emploi peuvent en faire la demande à l adresse suivante : Boulevard Anspach, 65 à 1000 Bruxelles. Les chercheurs d emploi ont aussi le droit de consulter le registre des traitements de données conservé à la Commission de la Protection de la Vie privée, dont les modalités d accès sont expliquées sur le site : www.privacycommission.be. Les chercheurs d emploi qui introduisent une demande de dispense donnent, par cette démarche, leur autorisation à pour le traitement de leurs données à caractère personnel en vue du traitement de leur demande. 3/3