www.diffusionsante.com contact@diffusionsante.com Tel : 03.85.67.76.60 GAMME FRAIS DE SANTE COMPLEMENTAIRE INDIVIDUELLE 2011 Les prestations ci-après définies sont versées dans la limite des frais réellement engagés par l assuré. Remboursement Sécurité Sociale inclus. BR : base de remboursement de la Sécurité Sociale FR : Frais Réels TM : Ticket Modérateur Marco Polo La Pérouse Cartier Vasco de Gama Colomb Magellan HOSPITALISATION Secteur Conventionné 250% du BR 250% du BR 100 % des FR 400% du BR 100 % des FR 400% du BR 100 % des FR 400% du BR 100 % des FR 400% du BR Secteur Non Conventionné 90% des FR 250% du BR 90% des FR 250% du BR 90% des FR 400% du BR 90% des FR 400% du BR 90% des FR 400% du BR 90% des FR 400% du BR Forfait Hospitalier 100 % des FR 100 % des FR 100 % des FR 100 % des FR 100 % des FR 100 % des FR Transport 100 % des FR 100 % des FR 100 % des FR 100 % des FR 100 % des FR 100 % des FR Chambre Particulière 15,76 / jour 15,76 / jour 31,52 / jour 47,28 / jour 55,17 / jour Lit d accompagnement 15,76 / jour 15,76 / jour 15,76 / jour 39,40 / jour 47,28 / jour 47,28 / jour HONORAIRES * Consultations, Visites, Auxiliaires Médicaux, Analyses, Radiologie, Laboratoire Secteur Conventionné 125% du BR 175% du BR 175% du BR 250% du BR 400% du BR 400% du BR Secteur Non Conventionné 90% des FR 125% du BR 90% des FR 175% du BR 90% des FR 175% du BR 90% des FR 250% du BR 90% des FR 400% du BR 90% des FR 400% du BR *Acte de prévention obligatoire : trouble de l audition chez l adulte de plus de 50 ans, tous les 5 ans au titre des consultations de spécialistes, dépistage de l hépatite B, acte de prévention obligatoire pris en charge au titre des actes d imagerie : examen d ostéodensitométrie, bilan initial des troubles du langage oral et écrit avant 14 ans. PHARMACIE * Vignettes bleue, blanche et orange 100% du TM 100% du TM 100% du TM 100% du TM 100% du TM 100% du TM * Acte de prévention obligatoire : les vaccinations DENTAIRE* Les prothèses dentaires sont limitées à 1200 Par an et par bénéficiaire Soins Acte de prévention obligatoire : scellement des sillons sur les molaires avant 14 ans et détartrage annuel complet 150% du BR 175% du BR 175% du BR 250% du BR 350% du BR 450% du BR Prothèses dentaires prises en charge ou non par la Sécurité sociale 150% du BR 150% du BR 200% du BR 250% du BR 350% du BR 450% du BR Implantologie non prise en charge par la Sécurité Sociale (cumul pillier implantaire et implant racine) Forfait égal à 206 par an et par bénéficiaire Forfait égal à 206 par an et par bénéficiaire Forfait égal à 310 par an et par bénéficiaire Forfait égal à 413 par an et par bénéficiaire Forfait égal à 516 par an et par bénéficiaire Forfait égal à 620 par an et par bénéficiaire Document non contractuel, seuls votre bulletin d adhésion et les conditions générales font loi entre les parties
Marco Polo La Pérouse Cartier Vasco de Gama Colomb Magellan PROTHESES Orthodontie acceptée par la SS Orthodontie refusée par SS (enfant de 16 ans) 150% du BR 150% du BR 150% du BR 250% du BR 350% du BR 350% du BR Auditives et autres prothèses (orthopédie, appareillage) 150% du BR 175% du BR 175% du BR 225% du BR 275% du BR 350% du BR OPTIQUE* 1 paire de lunettes par an et par bénéficiaire. L ensemble du poste optique est limité 600 * pour les 4 premiers niveaux et à 800 * pour les garanties Colomb et Magellan (*Par an et par bénéficiaire) Verres (la paire) 50,00 78,81 118,22 236,43 425,58 551,67 Monture 50,00 78,81 118,22 188,84 188,84 231,26 Lentilles (acceptées, refusées et jetables) 50,00 78,81 118,22 188,84 188,84 188,84 Chirurgie de l œil (laser) par œil 100,00 100,00 150,00 200,00 250,00 250,00 *La prestation «Monture + verres» est majorée de 30% si le bénéficiaire du Contrat n utilise pas son forfait pendant 2 années consécutives. Cette majoration intervient au cours de la 3 ème année. Si ce bonus n est pas utilisé, il sera reporté sur les années suivantes ; s il est utilisé, un nouveau délai de 2 ans sera nécessaire pour en bénéficier de nouveau. L année de référence sera l année civile. AUTRES PRESTATIONS MATERNITE 200,00 346,77 346,77 394,05 472,87 551,67 CURE THERMALE (acceptée S S) 100,00 182,69 346,77 394,05 472,87 551,67 VACCINS ( sur prescription médicale) MEDECINE DOUCE * Remboursement par consultation et maximum (par an et par bénéficiaire) pour l ensemble des actes énumérés ci-dessous CHIROPRACTIE, ACUPUNCTURE, OSTEOPATHIE, ETHIOPATHIE, MICRO KINESITHERAPIE, DIETETICIEN. 21 Maxi 105 * 21 Maxi 105 * 25 Maxi 125 * 30 Maxi 150 * 35 Maxi 175 * 40 Maxi 200 * OSTEODENSITOMETRIE Forfait annuel 52 dans la limite des FR ASSISTANCE ET PROTECTION JURIDIQUE INCLUS VOTRE DEVIS du / / Cachet de votre correspondant Nom : Date de naissance : Situation familiale : (Cochez la case correspond à votre situation.) Isolé Nombre d enfant : Couple Famille Vasco Marco Polo La Pérouse Cartier de Gama Colomb Magellan Cotisation TTC/Mois Document non contractuel, seuls votre bulletin d adhésion et les conditions générales font loi entre les parties
MG 977 03/2009 Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au RNM sous le N 775 685 340 L Action sociale L'Action sociale de La Mutuelle Générale a pour vocation d'aider les adhérents de La Mutuelle Générale lors d'une situation difficile ou au moment d'épreuves particulières. Vous êtes adhérent à La Mutuelle Générale dans le cadre d'un contrat signé par votre entreprise. Outre la protection assurée par ce contrat, vous pouvez bénéficier des aides du Fonds d'action sociale. La Mutuelle Générale étudie les demandes au cas par cas et y répond en fonction de la situation et des ressources de chacun. Ces aides sont attribuées dans la limite des crédits alloués chaque année par l'assemblée Générale. Si l'une des aides décrites sur cette fiche peut vous aider momentanément, n'hésitez pas à nous appeler au : Fiche d information - contrats collectifs
Objet et finalité des aides Prêt d'installation Le prêt, sans intérêt, a pour objet d'apporter une aide ponctuelle à l'installation des adhérents qui se trouvent dans la situation suivante : marié ou vivant maritalement depuis moins de 3 ans, célibataire avec enfant à charge de moins de 3 ans, veuf, divorcé ou séparé depuis moins de 3 ans. Son montant est de 915 maximum (sur une durée maximale de 30 mois). Il est remboursable par mensualités de 30,50 et on ne peut en bénéficier qu une seule fois. Prêt au logement Le prêt au logement de La Mutuelle Générale est un prêt qui complète un plan de financement immobilier. Son montant est de 1 600 (taux d intérêt 2,5 %) pour un remboursement mensuel de 28,40 (hors assurance) pendant une durée de 5 ans. Tous les membres participants peuvent en bénéficier, une seule fois, en cas d acquisition, de construction de la résidence principale ou de réalisation de travaux. Allocation d entraide Une aide financière peut être accordée à l adhérent dès lors qu il doit supporter des dépenses disproportionnées à ses ressources. L origine de cette difficulté peut provenir du handicap, de la maladie, du décès, de l'accident ou de toutes autres circonstances externes (catastrophes naturelles). Prêt d'entraide Ce prêt, sans intérêt, permet de faire face à des événements graves (maladie, accident ) et imprévus ayant pour effet de perturber le budget familial. Son montant est de 915 maximum (sur une durée maximale de 30 mois). Il est remboursable par mensualités de 30,50. Bourse d études L objectif des bourses d études est d apporter un soutien financier aux orphelins de père et/ou de mère jusqu à leur 28 e anniversaire. Leur montant est variable en fonction du niveau d études : forfait A : 224 (secondaire ou technique jusqu'au bac) forfait B : 449 (BAC + 1 et 2) forfait C : 560 (BAC + 3 et plus). Réservations en établissements La Mutuelle Générale passe des conventions avec des établissements spécialisés accueillant des personnes handicapées ou âgées. Grâce à ces conventions, les adhérents de La Mutuelle Générale peuvent bénéficier d une priorité d accès sur des places réservées dans ces établissements. Tutelle Cette aide s adresse aux personnes majeures qui, du fait d'une altération de leurs facultés personnelles, sont dans l'impossibilité de pourvoir seules à leurs intérêts. La prise en charge de mesures de tutelle ou curatelle peut être assurée par des délégués désignés par La Mutuelle Générale dans 52 départements en France. Allocations orphelins En cas de décès d'un adhérent, il est alloué à chaque orphelin inscrit en qualité d ayant droit une prestation annuelle de 402 (au 01/10/2008). Cette allocation est versée annuellement en une seule fois, jusqu'au 31 décembre de l'année au cours de laquelle l'enfant orphelin atteint son 20 e anniversaire. Elle est maintenue sans limite d âge pour les enfants handicapés. Allocations aux enfants handicapés de moins de 20 ans Les adhérents ayant des enfants handicapés de moins de 20 ans, inscrits en qualité d ayants droit, peuvent bénéficier d'une allocation sous réserve qu'ils aient souscrit, au bénéfice de ces enfants, un contrat volontaire de prévoyance ouvrant droit à l'attribution directe ou par réversion d'une rente viagère. Ce contrat peut être souscrit auprès de la MFP ou tout autre organisme. L'allocation forfaitaire annuelle est de 402 (au 01/10/2008). Elle est versée annuellement en une seule fois, jusqu'au 31 décembre de l'année au cours de laquelle les enfants handicapés atteignent leur 20 e anniversaire. Allocations aux enfants handicapés de plus de 20 ans Les enfants handicapés de plus de 20 ans, inscrits en qualité d ayants droit, peuvent bénéficier d une allocation forfaitaire annuelle de 529 (au 01/10/2008). Le montant de cette allocation est doublé lorsque les parents sont tous deux membres participants de La Mutuelle Générale. Cette allocation est supprimée en cas de mariage de l'enfant handicapé. Pour chacune de ces aides, vous pouvez obtenir plus d'informations en nous contactant au : 0800 01 31 31 (N Vert, gratuit depuis un poste fixe)
MG 827-01/2010
l assistance à domicile 24 h / 24, 7 j / 7 1
Cette notice d information présente les garanties d assistance à domicile destinées aux membres participants de La Mutuelle Générale et applicables pour faire face aux multiples difficultés que peuvent rencontrer les assurés dans leur vie quotidienne. Ces garanties viennent compléter la solidarité naturelle de la structure familiale. Ces garanties sont assurées par FIDELIA Assistance, société anonyme au capital de 21 593 600 euros dont le siège social est situé 27 quai Carnot 92210 SAINT CLOUD, soumise au contrôle de l autorité de contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM) située 61, rue Taitbout 75009 Paris. Elles sont mises en œuvre par Fidelia Assistance BP 550 27, quai Carnot 92212 Saint-Cloud cedex. FIDELIA Assistance intervient 24h/24, 7j/7 à la suite d appels émanant des assurés au numéro suivant : Référence à rappeler à votre interlocuteur : LMG 61 20 09
1 - Dispositions générales... 4 1.1 Faits générateurs... 4 1.2 Définitions... 4 1.3 Domaine d application des garanties... 6 1.3.1 Mise en œuvre des garanties... 6 1.3.2 Informations... 6 1.3.3 Réclamations médiation... 7 2 - Garanties d assistance à domicile... 8 2.1 Résumé des événements ouvrant droit aux garanties... 8 2.2 Aide à domicile... 9 2.2.1 Hospitalisation de plus de 48 heures... 9 2.2.2 Immobilisation au domicile supérieure à 5 jours... 9 2.2.3 Séances de chimiothérapie ou de radiothérapie... 9 2.2.4 Assurés de 80 ans et plus hospitalisés moins de 48 heures... 10 2.2.5 Décès du conjoint... 10 2.3 Aide à la naissance... 10 2.3.1 Aide ménagère... 10 2.3.2 Conseils de puériculture... 11 2.3.3 Service de soutien psychologique... 11 2.4 Garde des enfants... 12 2.4.1 Si les parents sont malades ou accidentés... 12 2.4.2 Si les enfants sont malades ou accidentés... 13 2.5 École à domicile... 13 2.6 Garde des ascendants... 14 2.7 Aide aux aidants... 14 2.8 Billet de visite d un proche... 15 2.9 Location de téléviseur... 15 2.10 Garde des animaux de compagnie... 16 s o m m a i r e 3 - Dispositions particulières... 17 3.1 Exclusions générales... 17 3.2 Circonstances exceptionnelles... 17
1 - Dispositions générales 1.1 Faits générateurs Les garanties MG Présence mentionnées dans cette notice s appliquent en cas d accident corporel ou de maladie tels que décrits ci-dessous survenant à l un des Assurés nécessitant une hospitalisation ou une immobilisation à domicile imprévue constatée par un médecin. Des garanties complémentaires sont mises en œuvre à l occasion du décès du conjoint, d une naissance et lorsque l ASSURÉ est en situation de dépendance. 1.2 Définitions ASSURÉ Tout membre participant de La Mutuelle Générale ayant adhéré à titre individuel aux statuts et au Règlement ou couvert par un contrat collectif comportant la présente garantie. L Adhérent doit être domicilié en France. Son conjoint vivant sous le même toit que lui. Ses ascendants et ses descendants fiscalement à charge et vivant sous le même toit que lui. Aidant Toute personne de la famille ou proche désigné par l ASSURÉ dépendant et qui l assiste dans la prise en charge de son état de dépendance. Personne dépendante Est considérée comme une personne dépendante la personne bénéficiaire de l APA (Aide personnalisée à l autonomie). Conjoint L époux ou l épouse de l Adhérent non divorcé ni séparé de corps par un jugement définitif, le(la) concubin(e) déclaré(e), ou le cosignataire d un Pacte Civil de Solidarité avec l Adhérent. 4
Proches Les ascendants et descendants au 1 er degré, le conjoint, les frères, les sœurs, le beau-père, la belle-mère, le gendre, la belle-fille, le beaufrère et la belle-sœur de l ASSURÉ ou à défaut, un proche désigné par l ASSURÉ. Maladie Toute altération soudaine de la santé constatée par une autorité médicale compétente et n ayant pas pour origine un accident corporel. Accident Tout événement soudain, imprévisible et violent, extérieur à la victime, et indépendant de sa volonté, constituant la cause d une atteinte corporelle. Hospitalisation Tout séjour dans un hôpital ou une clinique consécutif à une maladie ou à un accident corporel. Immobilisation au domicile Obligation de demeurer au domicile d une durée supérieure à 5 jours suite à une maladie non chronique ou à un accident corporel. Animaux de compagnie Il s agit des animaux considérés usuellement comme familiers tels chiens, chats, oiseaux ou poissons. France France Métropolitaine, Andorre, Principauté de Monaco et départements d outre-mer (Guyane, Guadeloupe, Martinique, La Réunion). Domicile 5
Résidence principale ou secondaire de l ASSURÉ et située en France. 1.3 Domaine d application des garanties 1.3.1 Mise en œuvre des garanties Pour bénéficier des prestations d assistance, il est indispensable de contacter, préalablement à toute intervention, FIDELIA Assistance afin d obtenir un numéro de dossier qui seul justifiera une prise en charge des interventions. FIDELIA Assistance ne participe pas après coup aux dépenses que l ASSURÉ a engagées de sa propre initiative. Toutefois, afin de ne pas pénaliser l ASSURÉ qui a fait preuve d initiative raisonnable, FIDELIA Assistance apprécie leur prise en charge sur justificatifs. Les garanties ne peuvent se substituer aux interventions des services publics ni aux prestations des organismes sociaux. FIDELIA Assistance peut demander la justification médicale de l événement générant la mise en œuvre des garanties (certificat médical, bulletin d hospitalisation, certificat de décès ). De la même façon, FIDELIA Assistance peut demander à l ASSURÉ l envoi d une attestation de son entreprise mentionnant que le salarié a épuisé ses droits de garde d enfants malades au domicile, ou qu il n est pas bénéficiaire de tels accords. 1.3.2 Informations Les garanties d assistance sont mises en œuvre durant la période d adhésion à La Mutuelle Générale. Elles cessent de plein droit lorsque l adhésion prend fin pour tout événement survenant ultérieurement. Toutefois, dès lors que l intervention d assistance aurait été engagée avant la résiliation, elle serait menée à son terme par FIDELIA Assistance. FIDELIA Assistance est subrogée, à concurrence du coût de l assistance accordée, dans les droits et actions de l ASSURÉ contre les tiers qui, par leur fait, ont causé le dommage ayant donné lieu à une prise en charge par FIDELIA Assistance, c est-à-dire que FIDELIA Assistance effectue en lieu et place de l ASSURÉ les poursuites contre la partie responsable si elle l estime opportun. Conformément à l article L 114-1 et L 114-2 du Code des Assurances, toutes actions dérivant de la convention d assis tance ne sont plus recevables au-delà d une période de deux ans à compter de l événement qui y donne naissance. Les informations transmises par les Assurés à FIDELIA Assistance sont 6
rigoureusement conformes à la loi du 6 janvier 1978 relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. Les Assurés disposent d un droit d accès, de communication et de rectification des données les concernant qu ils peuvent exercer auprès de FIDELIA Assistance. 1.3.3 Réclamations médiation En cas de difficulté, l ASSURÉ peut consulter : en priorité son interlocuteur habituel, à défaut, FIDELIA Assistance Département Relation Clientèle BP 550-27 Quai Carnot 92212 Saint-Cloud cedex Si le différent persiste et que l ASSURÉ n a pas déjà choisi la voie judiciaire, il peut faire appel à un médiateur indépendant. Il appartient alors à l ASSURÉ de prendre contact avec : Monsieur le Médiateur FIDELIA Assistance 27 Quai Carnot 92210 SAINT CLOUD Ce dernier est tenu de rendre un avis modéré dans les 3 mois de sa saisine. À la différence d un jugement, l avis du médiateur n est pas contraignant et ne peut être rendu public. L ASSURÉ n est pas obligé de l accepter, mais il prend l engagement ainsi que la société d assurances de ne pas en faire état, même devant un tribunal, si le litige était soumis ultérieurement à la justice. 7
2 - Garanties d assistance à domicile Les garanties du présent contrat s exercent en France. 2.1 Résumé des événements ouvrant droit aux garanties Les garanties et leurs conditions d applications sont décrites aux paragraphes suivants : Événements Vous êtes hospitalisé plus de 48 heures suite à une maladie ou un accident Vous êtes hospitalisé d urgence plus de 48 heures Vous êtes immobilisé chez vous plus de 5 jours Vous suivez un traitement de chimiothérapie et/ou de radiothérapie Vous êtes âgé de 80 ans ou plus et vous êtes hospitalisé moins de 48 heures pour une intervention chirurgicale Paragraphes 2.2.1 2.2.1-2.4.1-2.6 2.8-2.9-2.10 2.2.2-2.4.1-2.6 2.8-2.9-2.10 2.2.3 2.2.4 Un décès survient dans votre foyer 2.2.5 Vous venez d avoir un bébé 2.3 Vos enfants sont malades ou accidentés 2.4.2-2.5 Vous aidez une personne de votre foyer qui est dépendante 2.7 8
2.2 Aide à domicile L aide à domicile envoyée par MG Présence peut assurer tout ou partie de l entretien courant du foyer, faire les achats quotidiens ou encore préparer les repas. 2.2.1 Hospitalisation de plus de 48 heures (quel que soit le caractère : urgent ou programmé) L ASSURÉ peut bénéficier des services d une aide à domicile, pendant une période maximale d un mois, dans les conditions ci-après : pendant son hospitalisation pour aider les autres Assurés à faire face, en son absence, aux obligations domestiques qu ils n ont pas coutume d assumer. à son retour au domicile, pour le soulager d une partie des tâches ménagères qui lui incombent habituellement et que sa convalescence ne lui permet pas d assumer. La durée d application de cette garantie est déterminée en fonction de l état de santé et/ou de la situation de famille de l ASSURÉ, par le service médical de MG Présence. Elle ne peut dépasser 30 heures pendant un mois. Elle peut s appliquer dès le premier jour si nécessaire. 2.2.2 Immobilisation au domicile supérieure à 5 jours L ASSURÉ peut bénéficier des services d une aide à domicile, pendant une période maximale d un mois, s il se trouve dans l incapacité d accomplir 2 des actes de la vie quotidienne (se laver, s habiller, s alimenter, se déplacer) médicalement constatée et attestée, à la suite d une maladie non chronique ou d un accident corporel. La durée d application de cette garantie est déterminée en fonction de l état de santé et/ou de la situation de famille de l ASSURÉ, par le service médical de MG Présence. Elle ne peut dépasser 30 heures pendant un mois. Elle peut s appliquer dès le premier jour si nécessaire. 2.2.3 Séances de chimiothérapie ou de radiothérapie Pour tout traitement entraînant des séances de chimiothérapie ou de radiothérapie, MG Présence met à la disposition de l ASSURÉ une aide à domicile à concurrence de 2 fois 2 heures après chaque séance en milieu hospitalier dans la limite de 30 heures par année civile. 9
2.2.4 Assurés de 80 ans et plus hospitalisés moins de 48 heures En cas d intervention chirurgicale d un ASSURÉ âgé de 80 ans et plus nécessitant une hospitalisation de moins de 48 heures, l ASSURÉ peut bénéficier des services d une aide à domicile d une durée de 8 heures sur une période maximale d un mois. Elle peut s appliquer dès le premier jour si nécessaire. 2.2.5 Décès du conjoint L ASSURÉ peut bénéficier des services d une aide à domicile, pendant une période maximale d un mois. La durée d application de cette garantie est déterminée en fonction de l état de santé et/ou de la situation de famille de l ASSURÉ, par le service médical de MG Présence. Elle ne peut dépasser 30 heures pendant un mois. Elle peut s appliquer dès le premier jour si nécessaire. 2.3 Aide à la naissance Les garanties d aide à la naissance s appliquent pendant 3 mois à compter de la date de naissance de l enfant. Les garanties «conseils de puériculture» et «service de soutien psychologique» peuvent bénéficier à l ASSURÉ(E) c està-dire à la mère et / ou au père du nouveau-né. 2.3.1 Aide ménagère A l issue d un séjour en maternité de moins de 5 jours, l ASSURÉE peut bénéficier au retour à domicile, d un forfait de 4 heures d aide à domicile pour la soulager d une partie des tâches ménagères qui lui incombent habituellement et que sa convalescence ne lui permet pas d assumer. Ce forfait peut être effectué en 2 fois 2 heures. Si le séjour en maternité est de 5 jours ou plus et / ou s il s agit de naissances multiples, l ASSURÉE peut bénéficier des services d une aide à domicile, pendant une période maximale d un mois, dans les conditions ci-après : pendant son hospitalisation pour aider les autres Assurés à domicile ou à son retour au domicile. La durée d application de cette garantie est déterminée en fonction de l état de santé et/ou de la situation de famille de l ASSURÉE, par le service médical de MG Présence. Elle ne peut dépasser 30 heures réparties sur les 3 mois après la naissance. Elle peut s appliquer dès le premier jour si nécessaire. 10
2.3.2 Conseils de puériculture Sur simple appel téléphonique, du lundi au vendredi de 9h00 à 19H00, hors jours fériés, l équipe médicale communique à l ASSURÉ(E), par téléphone, les renseignements qui lui sont nécessaires dans le domaine de la santé et des modes de garde. Dans le domaine de la santé, les soins du nouveau-né : alimentation, allaitement, sommeil, hygiène, évolution et développement de bébé, vaccinations Dans le domaine des modes de garde : inscription en crèche, établissements et services d accueil des jeunes enfants, garde à domicile, employées au domicile, assistantes maternelles, aides financières et avantages fiscaux des modes de garde, protection maternelle et infantile. 2.3.3 Service de soutien psychologique MG Présence intervient lorsque l ASSURÉ(E) est victime d un traumatisme psychologique suite à une fausse couche, un «baby blues», la naissance d un enfant prématuré, l hospitalisation du nouveau-né, le décès de l enfant. Accueil et consultation psychologique MG Présence met à disposition de l ASSURÉ(E) un service d écoute et d aide psychologique par téléphone pour une consultation d une durée moyenne de 45 minutes. MG Présence prend en charge le coût de cette consultation. Suivi psychologique A l issue de cette première consultation et selon le diagnostic établi, l ASSURÉ(E) peut bénéficier de 3 nouvelles consultations maximum effectuées soit par téléphone auprès du même psychologue, soit au cabinet d un psychologue clinicien, proche du domicile de l ASSURÉ(E) ou, sur sa demande, auprès d un psychologue de son choix. MG Présence prend en charge le coût des consultations. Dans le cas d un suivi chez un psychologue de son choix, MG Présence rembourse sur justificatifs, 3 consultations maximum dans la limite de 52 par consultation. Dans tous les cas, les frais de transport pour se rendre chez le psychologue restent à la charge de l ASSURÉ(E). La prestation «suivi psychologique» est limitée à 1 événement traumatisant par bénéficiaire et par année d assurance. En aucun cas, il ne s agit d une psychothérapie par téléphone. 11
Exclusions relatives à l accompagnement psychologique : Pour chacune de ces prestations, la garantie n intervient pas : pour un suivi psychologique alors que l ASSURÉ(E) est déjà en traitement auprès d un psychiatre ou d un psychologue, dans le cas d une décompensation psychique grave nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé. Cas particulier : les consultations et le suivi psychologique en dehors de la France métropolitaine sont réalisés par téléphone. 2.4 Garde des enfants 2.4.1 Si les parents sont malades ou accidentés Si à la suite d une hospitalisation d urgence de plus de 48 heures ou d une immobilisation imprévue au domicile de plus de 5 jours, de l ASSURÉ ou de son conjoint, et si aucun Assuré ne peut s occuper des enfants de moins de 16 ans ou des enfants handicapés, MG Présence organise et prend en charge l une des quatre prestations suivantes : soit le déplacement aller-retour d un proche résidant en France pour garder les enfants au domicile de l ASSURÉ ; soit le transfert aller-retour des enfants chez un proche résidant en France ; En cas de nécessité ou d indisponibilité d un accompagnateur, MG Présence organise et prend en charge l accompagnement des enfants par l un de ses prestataires conventionnés. Pour les départements français d outre-mer, ces deux prestations sont accordées si le transfert des personnes a lieu dans le département français d outre-mer où est domicilié l ASSURÉ ou si le proche réside dans le même département d outre-mer que l ASSURÉ, soit, s ils sont scolarisés, leur conduite à l école et retour au domicile à raison de 2 fois par jour pendant 5 jours répartis sur une période d un mois. Cette dernière prestation ne s applique pas dans les départements français d outre-mer ; soit, la garde des enfants âgés de moins de 16 ans dans la limite de 30 heures réparties sur un mois à compter de la date de l événement. Une aide maternelle assure alors la garde, suivant les circonstances, au domicile de l ASSURÉ ou au sien. Cette prestation peut être complétée par l accompagnement aller et retour des enfants à l école. 12
Cette garantie s exerce également, à concurrence des mêmes montants de prestation et durée d application, en cas : de séjour en maternité de plus de 5 jours, de décès de l un des Assurés. 2.4.2 Si les enfants sont malades ou accidentés En cas de maladie imprévue ou d accident de l enfant de moins de 16 ans nécessitant son immobilisation au domicile pendant plus de 48 heures et si le médecin traitant estime que l état de santé d un enfant nécessite la présence d une personne à son chevet, et que ni l ASSURÉ, ni son conjoint ne peuvent assumer cette tâche, MG Présence : organise et prend en charge le déplacement aller-retour d un proche parent résidant en France pour garder les enfants au domicile. Pour les départements français d outre-mer, cette prestation n est accordée que si le proche réside dans le même département d outre-mer que l ASSURÉ. ou bien, fournit une aide maternelle et prend en charge sa rémunération à concur-rence de 30 heures réparties sur un mois à compter de la date de la maladie ou de l accident. L appréciation du médecin doit être confirmée à MG Présence par l envoi ultérieur d un certificat médical. 2.5 École à domicile En cas d accident ou de maladie imprévue entraînant une immobilisation au domicile et si l enfant scolarisé de l ASSURÉ se trouve dans l incapacité médicalement constatée de reprendre ses cours, et que cette obligation entraîne une absence scolaire supérieure à deux semaines, MG Présence fournit une aide pédagogique à partir du 15 ème jour. Pour cela, MG Présence recherche et prend en charge un répétiteur se déplaçant au domicile pour donner des cours dans les matières principales jusqu à 3 heures par jour ouvrable hors période de vacances scolaires, tant que l enfant n est pas en mesure de retourner à l école et jusqu à la fin de l année scolaire en cours, si nécessaire. Cette aide pédagogique s adresse exclusivement aux enfants scolarisés en France du cours préparatoire à la classe de terminale. L ASSURÉ doit justifier sa demande en adressant à MG Présence un certificat médical précisant que l enfant ne peut, compte tenu de son état, se rendre dans son établissement scolaire et la durée prévue de son immobilisation. 13
2.6 Garde des ascendants Si à la suite d une hospitalisation d urgence de plus de 48 heures ou d une immobilisation imprévue au domicile de plus de 5 jours, de l ASSURÉ ou de son conjoint, et si aucun Assuré ne peut assumer la garde des ascendants vivant habituellement au foyer, MG Présence organise et prend en charge : soit le déplacement aller-retour d un proche résidant en France pour garder les ascendants au domicile de l ASSURÉ ; soit le transfert aller-retour des ascendants chez un proche parent résidant en France. Pour les départements français d outre-mer, ces deux prestations ne sont accordées que si le transfert des personnes a lieu dans le département français d outre-mer où est domicilié l ASSURÉ ou que le proche réside dans le même département d outre-mer que l ASSURÉ. soit leur garde à domicile par une aide à domicile dans la limite de 30 heures réparties sur 1 mois à compter de la date de l événement. Cette garantie s applique immédiatement en cas de décès de l ASSURÉ ou de son conjoint. 2.7 Aide aux aidants MG Présence offre un service de soutien psychologique à l ASSURÉ «Aidant». Accueil et consultation psychologique MG Présence met à disposition de l ASSURÉ «Aidant» un service d écoute et d aide psychologique par téléphone pour une consultation d une durée moyenne de 45 minutes. MG Présence prend en charge le coût de cette consultation ainsi que les frais de téléphone. Suivi psychologique A la suite de cette première consultation et selon le diagnostic établi, l ASSURÉ «Aidant» peut bénéficier de 3 nouvelles consultations maximum effectuées soit par téléphone auprès du même psychologue, soit au cabinet d un psychologue clinicien agréé, proche du domicile de l ASSURÉ ou, sur sa demande, auprès d un psychologue de son choix. MG Présence prend en charge le coût des consultations. Dans le cas d un suivi chez un psychologue du choix de l ASSURÉ «Aidant», MG Présence rembourse sur justificatifs, 3 consultations maximum dans la 14
limite de 52 par consultation. Dans tous les cas, les frais de transport pour se rendre chez le psychologue restent à la charge de l ASSURÉ «Aidant». La prestation «suivi psychologique» est limitée à 1 événement traumatisant par ASSURÉ «Aidant» et par année d assurance. En aucun cas il ne s agit d une psychothérapie par téléphone. Cette garantie s exerce, également, en cas de décès du conjoint de l ASSURÉ. Exclusions relatives à l accompagnement psychologique : Pour chacune de ces prestations, la garantie n intervient pas : pour un suivi psychologique alors que l ASSURÉ est déjà en traitement auprès d un psychiatre ou d un psychologue, dans le cas d une décompensation psychique grave nécessitant une hospitalisation en milieu spécialisé. Cas particulier : les consultations et le suivi psychologique en dehors de la France métropolitaine sont réalisés par téléphone. 2.8 Billet de visite d un proche En cas d hospitalisation d urgence de plus de 48 heures ou d immobilisation imprévue au domicile de plus de cinq jours d un Assuré, MG Présence organise et prend en charge la présence à son chevet d un proche résidant en France. MG Présence met à sa disposition un titre de transport aller et retour. Pour les trajets en train dont la durée est inférieure à 5 heures, il sera remis un billet de train 1 ère classe. Pour les trajets en train dont la durée est supérieure à 5 heures, il sera remis un billet d avion classe touriste. MG Présence organise et prend en charge son hébergement, pour 2 nuits, petits-déjeuners inclus, à concurrence de 100 euros. Les frais de nourriture et annexes ne sont pas pris en charge. Pour les départements français d outre-mer, cette prestation n est accordée que si le proche réside dans le même département d outre-mer que l ASSURÉ. 2.9 Location de téléviseur En cas d hospitalisation d urgence d un Assuré, MG Présence prend en charge les frais de location d un téléviseur pour une durée maximale d un mois. 15
2.10 Garde des animaux de compagnie Si à la suite d une hospitalisation d urgence de plus de 48 heures ou d une immobilisation imprévue au domicile de plus de 5 jours et si l ASSURÉ n a personne à qui confier ses animaux de compagnie, MG Présence organise et prend en charge leur garde dans un établissement spécialisé, sous réserve que ceux-ci aient reçu les vaccinations obligatoires. La prise en charge ne peut excéder une période de 30 jours. Cette garantie s exerce également, à concurrence des mêmes montants de prestation et durée d application, en cas de décès de l ASSURÉ ou de son conjoint. 16
3 - Dispositions particulières 3.1 Exclusions générales Dans tous les cas, l organisation des premiers secours est à la charge des autorités locales. Les prestations qui n ont pas été utilisées par l ASSURÉ, lors de la durée de la garantie, ne font pas l objet d une indemnité compensatoire. Sont également exclus les dommages provoqués intentionnellement par l ASSURÉ. En cas de fausse déclaration intentionnelle d un ASSURÉ concernant la survenance d un risque couvert par le présent contrat, FIDELIA Assistance peut en application des dispositions de l article L113-8 du Code des assurances opposer à l ASSURÉ concerné la nullité de la garantie. En conséquence, dans ce cas, la prestation n est pas due et FIDELIA Assistance peut en exiger le remboursement. Sont aussi exclues : les interventions ou traitements d ordre essentiellement esthétique, pour une immobilisation à domicile, les maladies chroniques. 3.2 Circonstances exceptionnelles FIDELIA Assistance s engage à mobiliser tous les moyens d action dont elle dispose pour effectuer l ensemble des prestations d assistance prévues dans le contrat. Cependant, elle ne peut être tenue pour responsable ni de la non-exécution, ni des retards provoqués : par la guerre civile ou étrangère déclarée ou non ; par la réquisition des hommes et du matériel par les autorités; par tout acte de sabotage ou de terrorisme ; par les conflits sociaux tels que grèves, émeutes, mouvements populaires, lock-out ; par les cataclysmes et catastrophes naturels (tremblement de terre, éruption volcanique, raz-de-marée, cyclone, glissement de terrain, rupture de barrage) ; par les dommages ou l aggravation des dommages causés par des armes ou engins destinés à exploser par modification de la structure du noyau de 17
l atome, par tous combustibles nucléaires, produits ou rejets radioactifs, toutes sources de rayonnements ionisants ; par tous les cas de force majeure rendant impossible l exécution du contrat. Dans les zones épidémiques, ne peuvent donner lieu à intervention : les situations à risque infectieux en contexte épidémique faisant l objet d une mise en quarantaine ou de mesures préventives ou de surveillance spécifique de la part des autorités sanitaires locales et/ou nationales du pays d origine, les états pathologiques résultant : d une maladie infectieuse contagieuse ou de l exposition à des agents biologiques infectants, d une exposition à des substances chimiques type gaz de combat, incapacitants neurotoxiques ou à effets toxiques rémanents, d une contamination par radio nucléides. 18
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DISPOSITIONS GENERALES - PROTECTION JURIDIQUE SANTE «TERADIFSANTE0507» DU CONTRAT COLLECTIF N 771618 SOUSCRIT PAR DIFFUSION SANTE AUPRES DE PROTEXIA FRANCE DEFINITIONS Article 1 - «AGRESSION PHYSIQUE» désigne une attaque brutale et soudaine portant atteinte à l intégrité physique de l assuré. - «ASSURE» désigne toute personne physique qui adhère au présent contrat ainsi que son conjoint non séparé de corps, son concubin notoire ou son partenaire signataire d un pacte civil de solidarité, et l ensemble des personnes se trouvant fiscalement à leur charge. - "CODE" désigne le Code des Assurances. - "CONTRACTANT" désigne la personne physique ou morale qui a souscrit le contrat, si ce n'est pas l'assuré. - "LITIGE" ou "DIFFEREND" désigne toute réclamation ou désaccord VOUS opposant à un tiers ou toute poursuite engagée à votre encontre, et dont le caractère conflictuel n était pas connu de VOUS lors de la signature du contrat. - "NOUS" désigne l'assureur : PROTEXIA France Entreprise régie par le code des Assurances S.A au capital de 1 895 248 - RCSPARIS 382 276 624 Siège Social : 9 boulevard des Italiens - 75002 Paris Soumise au contrôle de l Autorité de Contrôle des Assurances et des Mutuelles (ACAM) située 61 rue Taitbout - 75009 PARIS. - "PARAMEDICAL" désigne les personnes qui se consacrent aux soins, au traitement des malades sans appartenir au corps médical. - "TIERS" désigne toute personne autre que le CONTRACTANT, l'assure, et l'assureur. - "VOUS" désigne toutes les personnes qui répondent à la définition de l'assure. OBJET DU CONTRAT Article 2 Si vous êtes confronté à un litige mettant en cause le corps médical, un professionnel exerçant dans le domaine du paramédical, un établissement de soins ou la Sécurité Sociale ou si vous êtes victime d une agression physique, nous nous engageons : A examiner votre dossier litigieux et à vous conseiller sur la portée ou les conséquences de l affaire A vous fournir notre assistance amiable en vue d aboutir à une solution conforme à vos intérêts A prendre en charge, si besoin est, les dépenses nécessaires à l exercice de votre recours en justice. INFORMATIONS JURIDIQUES PAR TELEPHONE, en l absence de litige : Sur simple appel, de 9 heures à 20 heures, du lundi au samedi une équipe spécialement dédiée met toute sa compétence à votre service pour répondre aux questions pratiques d ordre juridique, liées au domaine de la santé Composez le : 0825 080 456 OU S'EXERCENT NOS GARANTIES Article 3 Nos garanties vous sont acquises lorsque le litige relève de la compétence d un tribunal de l un des pays suivants : FRANCE Métropolitaine (Corse comprise), pays membres de l UNION EUROPEENNE, Andorre, Liechtenstein, Monaco, Saint-Marin, Suisse et Vatican. EN QUOI CONSISTE NOTRE PROTECTION? Article 4 Dès que VOUS NOUS avez exposé votre litige et après un premier examen de l'affaire, NOUS VOUS fournissons tous conseils et tous avis sur l'étendue de vos droits et la manière d'organiser votre défense ou de présenter votre réclamation. NOUS procédons ensuite à l'instruction de votre dossier, prenons toutes les dispositions et accomplissons toutes les démarches susceptibles de VOUS permettre d'obtenir amiablement satisfaction. S'il s'avère nécessaire de porter l'affaire sur le terrain judiciaire pour exercer votre recours, en cas d'échec de nos tentatives d'arbitrage, ou pour VOUS défendre, NOUS VOUS proposons de choisir votre défenseur pour intervenir auprès de la juridiction compétente. La direction du procès vous appartient, conseillé par votre avocat. Durant cette procédure, nous restons à votre disposition et à celle de votre avocat pour vous apporter l assistance dont vous auriez besoin. A QUELLES CONDITIONS NOS GARANTIES VOUS SONT-ELLES ACQUISES? Article 5 1. Ce que VOUS devez faire : NOUS déclarer le litige par écrit, dès que VOUS en avez connaissance. ATTENTION : Les faits, les événements ou la situation source de litige doivent être postérieurs à la date d'entrée en vigueur de nos garanties, à moins que VOUS ne prouviez que VOUS étiez dans l'impossibilité d'en avoir connaissance antérieurement. - NOUS transmettre, en même temps que la déclaration du litige, tous documents et renseignements utiles à l'instruction du dossier. - NOUS adresser, dès réception, tous avis, lettres, convocations, actes d'huissiers, assignations et pièces de procédure qui VOUS seraient adressés, remis ou signifiés. Lorsque VOUS faites, de mauvaise foi, des déclarations inexactes sur les faits, les événements ou la situation qui sont à l'origine du litige ou, plus généralement sur tout élément pouvant servir à sa solution, VOUS êtes entièrement déchu de tout droit à notre garantie pour le litige considéré. 2. Ce que VOUS ne devez pas faire : - VOUS devez rigoureusement VOUS abstenir de confier vos intérêts à un avocat ou à une personne qualifiée par la législation ou la réglementation en vigueur, ainsi que d engager toute action en justice sans concertation préalable avec nous. ATTENTION : Si VOUS contrevenez à cette obligation, les frais en découlant resteront à votre charge. Cependant, si le litige nécessite des mesures conservatoires urgentes, VOUS pourrez les prendre, à charge pour VOUS de NOUS en avertir, dans les 48 heures, par lettre recommandée. - VOUS ne devez accepter, du responsable du litige, aucune indemnité qui VOUS serait offerte directement, sans NOUS en avoir préalablement référé. A défaut, si NOUS avions engagé des frais, ceux-ci seraient mis à votre charge dans la mesure où NOUS serions dans l'impossibilité de les récupérer sur la partie adverse. CE QUE NOUS PRENONS EN CHARGE Article 6 Sous réserve de notre accord préalable : - les coûts de procès-verbaux et de constats d'huissiers, - les honoraires d'experts désignés par NOUS ou choisis avec notre accord, tels que médecins ou autres techniciens, - les frais et/ou honoraires des auxiliaires de justice (avocats, avoués...), - les frais de justice répétibles ou dépens sauf si, en défense, VOUS succombez à l action et que VOUS devez les rembourser à votre adversaire. CE QUE NOUS NE PRENONS PAS EN CHARGE Article 7 Les condamnations en principal et intérêts, les amendes pénales ou civiles, les pénalités de retard, les dommages et intérêts, les frais de toute nature que VOUS aurez exposés sans NOTRE accord préalable, les frais irrépétibles auxquels vous pouvez être condamné (honoraires de l avocat adverse) en vertu des articles 700 du nouveau Code de Procédure Civile, 475.1 du Code de Procédure pénale et L761.1 du Code de la Justice Administrative, les frais adverses de constitution du dossier. CHOIX DE VOTRE DEFENSEUR EN JUSTICE Article 8 Lorsqu'il devient nécessaire de confier la défense de vos intérêts à un avocat, VOUS avez le libre-choix de votre avocat. Sur demande écrite de votre part, nous pouvons vous mettre en relation avec un avocat que nous connaissons. NOUS prenons en charge les frais et honoraires de l avocat désigné dans la limite des montants indiqués cidessous et ce pour chaque protocole de transaction, ordonnance, jugement ou arrêt (y compris la préparation du dossier, sa plaidoirie, et son résultat). Les montants qui suivent sont exprimés toutes taxes comprises. Ils comprennent les frais habituels inhérents à la gestion d'un dossier (frais de copie, de téléphone, de déplacement, etc...) et constituent la limite de notre prise en charge, même si VOUS changez d'avocat. MONTANTS DE GARANTIE Article 9 NOUS prenons en charge les frais et honoraires de l avocat ainsi désigné dans la limite des montants T.T.C. indiqués ci-après et ce pour chaque protocole de transaction, ordonnance, jugement ou arrêt (y compris la préparation du dossier, la plaidoirie et son résultat) lorsque le montant du préjudice personnel de l Assuré est supérieur à 230 TTC. Le montant de la garantie s élève à 16 000 TTC par litige. MONTANT DES GARANTIES PAR PROCEDURE (en euros et TTC) Protocole de transaction Démarches amiables 500 350 Assistance à une mesure d instruction ou d expertise 350 Référé 500 Juge de proximité 500 Tribunal de Police - Sans constitution de partie civile (sauf 5ème classe) - avec constitution de partie civile et 5ème classe Tribunal Correctionnel - Sans constitution de partie civile - avec constitution de partie civile Tribunal d Instance Tribunal de Grande Instance, Tribunal Administratif et Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale Cour d Assises Cour d Appel Cour de Cassation, Conseil d Etat, Cour de Justice de l Union Européenne 350 500 350 500 700 1000 1500 1000 1700
NOUS prenons également en charge les frais et honoraires d expert, médecins ou autres techniciens à hauteur de 4800 TTC. Les montants qui précèdent sont exprimés toutes taxes comprises. Ils comprennent les frais habituels inhérents à la gestion d un dossier (frais de copie, de téléphone, déplacement, etc ) et constituent la limite de notre prise en charge, même si vous changez d avocat. Si votre statut vous permet de récupérer la T.V.A., celle-ci sera déduite desdits montants. LE CAS DU CONFLIT D'INTERETS Article 10 VOUS avez également la liberté de faire appel à un avocat de votre choix ou à toute autre personne qualifiée par la législation ou la réglementation en vigueur, si VOUS estimez qu'un conflit d'intérêts peut survenir entre VOUS et NOUS (par exemple si NOUS sommes amenés à défendre simultanément les intérêts de la personne contre laquelle VOUS NOUS avez demandé d'exercer votre recours). Dans cette éventualité, NOUS prenons en charge les frais et honoraires que VOUS engagez dans la limite des montants indiqués ci-dessus. QUE FAIRE EN CAS DE DESACCORD ENTRE VOUS ET NOUS? Article 11 En cas de désaccord entre VOUS et NOUS sur le fondement de vos droits ou sur les mesures à prendre pour régler le litige, VOUS pouvez : - soit faire appel à un conciliateur désigné d'un commun accord entre les parties, ou à défaut, par le Président du Tribunal de Grande Instance statuant en référé. Les frais exposés pour la mise en œuvre de cette faculté sont à notre charge. Toutefois, le Président du Tribunal de Grande Instance saisi peut en décider autrement si VOUS avez mis en œuvre cette faculté dans des conditions abusives. - soit engager, à vos frais, une procédure contentieuse. Si vous obtenez une solution plus favorable que celle que NOUS VOUS avions proposée ou qui VOUS avait été proposée par le conciliateur, NOUS prenons en charge les frais exposés pour cette action, dans la limite des montants indiqués à l article 9. EXCLUSIONS DE GARANTIES Article 12 NOUS prenons en charge TOUS vos litiges SAUF : - Les litiges résultant : de faits dolosifs ou intentionnels de votre part, caractérisés par la volonté de provoquer un dommage avec la conscience des conséquences de votre acte, hormis le cas de légitime défense, de l'inexécution d'une obligation légale ou contractuelle, de la non-fourniture aux administrations, dans les délais prescrits, de documents à caractère obligatoire, d'émeutes ou de mouvements populaires, d actes de terrorisme ou de sabotage commis dans le cadre d actions concertées ainsi que de rixes, violences ou injures dans lesquelles vous avez joué un rôle actif ou provocateur, - De même que ceux dont le fait générateur était connu de VOUS avant la date d'effet du présent contrat, mettant en cause votre responsabilité civile lorsqu'elle est garantie par un contrat d'assurance ou devrait l'être en vertu des dispositions législatives ou réglementaires, résultant de votre participation à des expérimentations biomédicales, vous opposant à un professionnel ou établissement de soins non reconnu par la nomenclature légale de la sécurité sociale. ENTREE EN VIGUEUR ET DUREE DU CONTRAT Article 13 Le contrat est conclu pour la période comprise entre sa date d effet et la prochaine échéance de la cotisation, date à partir de laquelle il est reconduit automatiquement d année en année, sauf résiliation par VOUS ou par NOUS. Cette résiliation doit être notifiée par lettre recommandée adressée par l une des parties à l autre, deux mois au moins avant la date d échéance annuelle. CE QUE VOUS DEVEZ PAYER : LA COTISATION Article 14 Votre cotisation a été fixée lors de la souscription du contrat. Elle est payable d avance et son montant est mentionné aux Dispositions particulières. 14.1 Révision de la cotisation Nous pouvons être amenés à modifier la cotisation applicable aux risques garantis. Dans ce cas, la cotisation de votre contrat sera modifiée à compter de l échéance annuelle suivant la date d application de cette mesure. VOUS en serez informé par le montant de la nouvelle cotisation mentionnée sur l avis d échéance. VOUS aurez la faculté de résilier votre contrat dans les trente jours à compter du jour où VOUS en aurez eu connaissance, soit par lettre recommandée, soit par une déclaration faite contre récépissé, soit au siège social de notre compagnie ou au bureau de notre représentant. La résiliation prendra effet un mois après la date d envoi de cette lettre ou la remise du récépissé. NOUS aurons droit à la portion de cotisation calculée sur les bases du tarif précédent, au prorata du temps écoulé entre la date de la dernière échéance et la date d effet de la résiliation. 14.2 Paiement de la cotisation La cotisation annuelle, les frais d accessoire ainsi que les impôts et taxes, sont payables à la date d échéance indiquée aux Dispositions particulières, soit à notre siège, soit au domicile du mandataire éventuellement désigné par NOUS à cet effet. A défaut du paiement de la cotisation dans les dix jours de son échéance, NOUS pourrons, indépendamment de notre droit de poursuivre l exécution du contrat en justice et conformément aux dispositions de l article L 113-3 du Code, suspendre la garantie de votre contrat trente jours après l envoi d une lettre recommandée à votre domicile connu de NOUS. NOUS avons le droit de résilier votre contrat dix jours après l expiration du délai visé ci-dessus, en VOUS le notifiant par lettre recommandée de mise en demeure. RESILIATION Article 15 Votre contrat peut être résilié avant sa date d expiration normale, dans les cas et aux conditions ci-après. 15.1 Par VOUS et par NOUS : - Chaque année, à l échéance contractuelle prévue aux conditions particulières, moyennant préavis de deux mois. - Dans l un des cas prévus à l article L 113-16 du Code : - Changement de domicile, - Changement de situation matrimoniale - Changement de régime matrimonial - Changement de profession - Retraite professionnelle ou cessation définitive d activité professionnelle. Lorsque le contrat a pour objet la garantie de risques en relation avec votre situation antérieure et qui ne se retrouvent pas dans votre situation nouvelle. 15.2 Par VOUS - En cas de diminution du risque, si nous ne consentons pas la diminution de cotisation correspondante (Article L 113-4 du Code) 15.3 Par NOUS - En cas de non-paiement des cotisations (Article L 113-3 du Code). - En cas d aggravation du risque (article L 113-4 du Code). - En cas d omission ou d inexactitude dans la déclaration du risque, à la souscription ou en cours de contrat (Article L 113-9 du Code). - Après sinistre, étant entendu que VOUS avez le droit de résilier les autres contrats souscrits auprès de NOUS dans le délai d un mois de la notification de notre résiliation (Article R 113.10 du Code). 15.4 De plein droit - En cas de retrait de notre agrément (article L 326-12 du Code), - En cas de réquisition des biens faisant l objet de l Assurance, dans les conditions prévues par la législation en vigueur. En cas de résiliation entre deux échéances, la portion de cotisation correspondant à la période d assurance postérieure à la résiliation ne NOUS est pas acquise ; NOUS devons VOUS la rembourser si elle a été perçue à l avance. Toutefois cette fraction de cotisation NOUS reste acquise à titre d indemnité si la résiliation résulte du non-paiement des cotisations. Lorsque VOUS avez la faculté de résilier votre contrat, VOUS pouvez le faire à votre choix, soit par lettre recommandée, le délai de préavis étant décompté à partir de sa date d envoi, soit par une déclaration faîte contre récépissé, à notre siège social ou à notre délégation parisienne, soit par acte extrajudiciaire. Lorsque la résiliation est faîte à notre initiative, elle VOUS sera notifiée par lettre recommandée adressée à votre dernier domicile connu de NOUS. OBLIGATIONS Article 16 Le contrat est établi d après vos déclarations et la cotisation fixée en conséquence. VOUS devez donc répondre exactement aux questions qui vous sont posées pour l établissement des Dispositions particulières, sous peine des sanctions prévues aux articles L 113-8 et L 113-9 du Code. En cas de changement dans votre situation déclarée à la souscription, VOUS devez NOUS en faire part, afin d ajuster vos garanties et cotisations (Article L 113-4 du Code). SUBROGATION Article 17 En vertu des dispositions de l article L 121-12 du Code, les indemnités qui pourraient VOUS être allouées au titre des articles 700 du Nouveau Code de Procédure Civile, 475-1 du Code de Procédure Pénale ou L 761-1 du Code de la Justice Administrative, ou leurs équivalents devant des juridictions autres que françaises, NOUS reviennent de plein droit à concurrence des sommes que NOUS avons payées, après VOUS avoir prioritairement désintéressé si des sommes sont restées à votre charge. PRESCRIPTION Article 18 Toute action dérivant du présent contrat est prescrite par deux ans à compter de l événement qui lui donne naissance, dans les conditions déterminées par les Articles L 114-1 et L 114-2 du Code. L interruption de la prescription peut se faire à tout moment à votre profit par l envoi d une lettre recommandée, avec accusé de réception. L EXAMEN DE VOS RECLAMATIONS Article 19 Nous sommes à votre disposition pour traiter vos éventuelles réclamations. Si nécessaire, vous avez la possibilité d écrire à notre service Relation Clientèle (9 boulevard des Italiens, 75002 PARIS) qui étudiera votre demande et vous répondra directement. Si notre réponse ne vous satisfait pas, vous pourrez prendre contact avec le Médiateur (sauf dans le cas énoncé à l article 6 où une procédure spécifique doit être respectée). Le Médiateur rendra un avis qui ne s imposera pas à vous. S il ne vous satisfait pas, vous pourrez, le cas échéant, saisir le tribunal compétent. Nous vous ferons part des modalités de saisine du Médiateur sur simple demande de votre part. Protexia France Entreprise régie par le code des assurances SA au Capital de 1 895 248 - RCS PARIS 382 276 624 Siège Social : 9 boulevard des Italiens - 75002 PARIS Tel :01.42.97.11.11 Fax. 01.42.97.11.10