Douleurs oro-faciales Facteurs de passage à la chronicité S. Donnadieu UETD HGGP 11/2005
Nociception trigéminale Présence de fibres nociceptives dans le V Sensibles à stimulus physique, thermique, chimique. (Darian-Smith 1966) Mais nombreuses différences du niveau spinal :
-1-Au niveau périphérique. 1. Tissus particuliers (Cornée, pulpe dent.) 2. Forte densité des nocicepteurs 3. Fibres courtes 4. Conduction lente 5. Fibres myélinisées > f. amyéliniques 6. Fibres sympathiques efférentes peu nombreuses 7. Corps cellulaires de certaines fibres afférentes primaires dans le SNC (Récept. périonto.)
-2- Dans le S.N.C. 1. Représentation complète de la face et de la bouche à plusieurs niveaux du noyau central du V et dans le sub nucleus caudalis. 2. Régions de transition entre - sub nucleus caudalis et subnuclus interpolaris - sub nucleus caudalis et partie sup de la corne dorsale spinale 3. Nombreuses fibres se projetant à la partie caudale 4. Projections ispsi et contro latérale du Noyau du V vers le thalamus
-3- Entités cliniques Céphalées.. Douleurs dentaires Névralgies trigéminales Algies vasculaires de la face Pathologies mal définies : Algies faciales atypiques Bouche brûlante
D après J-FGaudy
Neuromédiateurs de la 1 ère synapse (Identiques au niveau spinal) CGRP SP Somatostatine Neurokine A N.G.F. Sérotonine Histamine Prostaglandines Endorphines Glutamate Récepteurs : ASIC TPRV1 NMDA AMPA GABA
Afférences spécifiques Tissu cutané facial Muqueuse orale ATM et muscles manducateurs Innervation de la dure-mère Cornée Pulpe dentaire (Fibres C) Très sensible aux stimuli Très vascularisé Entourée de dentine (Sensible avec nombreuses fibres A Nocicepteurs spécifiques et non spécifiques Importance de l inflammation et de la pression
Physiologie Etape médullaire CI CE Champs cutanés - - + + + Le «Neurone à Convergence» - + Gate Control Champs viscéraux Musculaires ou articulaires CI = Champs inhibiteurs CE = Champs excitateurs
Transmission au niveau du tronc cérébral Relais au niveau du noyau du tronc cérébral du V Importance du N. caudalis Neurone NS et WDR : rôle dans la sensibilisation et la convergence Projections vers : le thalamus L aire parabrachiale Le cervelet Les noyaux des nerfs moteurs crâniens La formation réticulée Dans la région rostrale Projection en double du noyau caudal Sensibilité particulière aux stimuli chimiques
Transmission thalamo-corticale Projections sur la partie médiale ventropostérieure (VPM) du thalamus pour la composante sensori-discriminative Vers le nucleus médian et le nucléus submedius pour les composantes affectives et émotionnelles de la douleur. Projections également le cortex cingulaire antérieur.
Projections sensitives centrales Cortex somato-sensitif Cortex cingulaire Corps calleux Cortex orbito-frontal Thalamus Cortex insulaire Cervelet
Réflexe nociceptif et réponses comportementales Nociception associée à des réponses autonomiques :# T.A., fréq. Cardiaque # fréq. ventilatoire Salivation Partie rostrale du noyau du V: Reflexe d ouverture de la bouche
Modulation de la nociception trigéminale. Influences inhibitrices : Activation à partir de la stimulation de la SGPA, du noyau raphé magnus, du locus ceruleus, de l aire parabrachiale, du cortex pré-moteur. Activation de voies inhibitrices descendantes Avec implication de sérotonine, noradrénaline, endorphines libérées par des interneurones dans le noyau du V
Systèmes inhibiteurs bulbo-spinaux de la nociception Noyau du Raphé SGPA Locus cœruleus SÉROTONINE NA Message Nociceptif -Métenk tenképhaline + Moelle
Modulation de la nociception trigéminale. Influences facilitatrices : Atteintes nerveuses Inflammation prolongée Phénomène de neuro-plasticité «Wind-up» Participation à tous les noveaux de transmission Implication des récepteurs NMDA
Effets de micro-injections de morphine dans le sous-noyau oral (A) ou dans le sous caudal (B) sur les réponses d un neurone à convergence du sous noyau oral induites par l application de stimulations électriques répétitives. Dallel R. Bain Res 1990
Conséquences des phénomènes de sensibilisation Abaissement du seuil de stimulation des nocicepteurs Neurotransmisssion facilité par synthèse accrue de neurotransmetteurs. Densité accrue et seuil abaissé des récepteurs Elargissement des champs récepteurs en surface et profondeur.
Mécanismes de la sensibilisation Rôle du glutamate : centrale Récepteurs AMPA pour stimulus nociceptif intense, isolé. Activation de canaux sodiques inotropiques Si stimulus persistant, secretion accrue de glutamate,de substance P, activation de récepteurs NMDA et NK1 (SP) Activation de récepteur métabotropiques calciques Activation de kinases Ca-dépendantes responsables des phénomènes d hyperalgésie et d allodynie
Douleurs chroniques Oro-Faciales Douleurs dentaires : 26,8% Douleurs buccales : 26,2% Douleurs d ATM : 15, % «Bouche brûlante» :14,2% Algies faciales : 9,3% Population > 55ans Chung JW. et al. Pain 2004;112:164-170
Epidémiologie des douleurs orofaciales Sur 2504 personnes (18-65ans) 25 % Douleurs orofaciales isolées» Bruxisme» Claquemeents de langue» Douleurs ATM 85 % associées à d autres localisations douloureuses Douleurs abdominales (Intestin irritables) Douleurs pelviennes (Cystalgies) et à d autres symptômes : Troubles psychologiques Macfarlane TV Pain 2002;99
Douleurs dentaires Aiguës Pulpite Desmodontite Alvéolite après extraction Chroniques Pulpite Desmodontite Paraodontopathie s Dent de sagesse mandibulaire
Douleurs Oro-Faciales selon le mécanisme Doul. Nociceptives Affections aiguës Traumatiques Inflammatoires Infectieuses Affections chroniques Tumeurs Doul. Neuropathiques Causalgies Névralgies du V infectieuses (HZV), HIV Métaboliques Diabète Douleurs mixtes Douleurs somatoformes (Burning mouth Synd)
Douleurs de voisinage Sinusite maxillaire Atteintes osseuses : Infectieuses, radiques, tumorales Lésions muqueuses Infectieuses, post chimio, post radiques, bulleuses toxiques Dysfonctions temporo-mandibulaires