DOSSIER D INSCRIPTION C.A.E.P.M.N.S. 2013

MINISTERE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE, DE L EDUCATION POPULAIRE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE Agrafer votre photo d identité ici DOSSIER D INSCRIPTION C.A.E.P.M.N.S. 2013 A REMETTRE AU MOINS 1 MOIS AVANT VEUILLEZ ENTOURER LA SESSION CHOISIE votre souhait sera pris en compte dans la limite des places disponibles FEVRIER AVRIL JUIN OCTOBRE NOVEMBRE DECEMBRE 04, 05 et 06 08, 09 et 10 03, 04 et 05 07, 08 et 09 04, 05 et 06 02, 03 et 04 Lieu prévisionnel : Piscine Municipale Armand Massard - Paris 15 ème arrondissement Métro ou gare : Montparnasse (adresse 65 Boulevard du Montparnasse) Dossier suivi par Mme Katleen LE NOAN - Tél. : 01 41 87 20 48 et Mr Jacques MELINAT REMPLIR LE DOSSIER DISTINCTEMENT EN CARACTERES D IMPRIMERIE NOM : Prénom : Nom de jeune fille : Date et lieu de naissance : Adresse : Code postal : Ville : Tél. portable : Tél. professionnel : Adresse e-mail : N de diplôme : Date et lieu d obtention du diplôme : Date et lieu de la dernière révision du C.A.E.P.M.N.S. : Lieu d exercice : Statut : fonctionnaire CDD CDI Saisonnier autre (précisez) Date : Signature

Pièces à fournir : le dossier d inscription rempli, accompagné d une photo récente une photocopie de la carte nationale d identité recto/verso en cours de validité ou une photocopie du passeport, ou du titre de séjour pour les étrangers. une photocopie de votre diplôme d état de MNS ou du BEESAN une photocopie du dernier C.A.E.P.M.N.S. formation initiale PSE1 (ou PSE2) dans l année Ou recyclage PSE1 (ou PSE2) dans l année NB : le PSE1 et le PSE2 sont les nouvelles formations en secourisme Ces formations initiales ou de recyclage incluent la formation continue au défibrillateur (DAE). Ci-joint un résumé des réformes en secourisme, l arrêté du 24 août 2007 sur le PSE1, l instruction du 11 mai 2004 sur la formation continue en secourisme des MNS et la liste des organismes agréés sur Paris pour effectuer votre recyclage PSE1 certificat médical conforme au modèle joint datant de moins de 3 mois à la date de clôture des inscriptions 2 enveloppes (format 16x23 - A5) libellées à votre adresse, timbrées au tarif «lettre prioritaire» 20G si prise en charge des frais pédagogiques par l employeur, joindre la convention de formation professionnelle complétée et signée par l employeur en 2 exemplaires, ou un bon de commande Ou si autofinancement, joindre le contrat de formation professionnelle ci-joint, complété et signé en 3 exemplaires, accompagné d un chèque de 206.64 correspondant aux 24 heures de stage CAEP MNS, à l ordre de «l Agent Comptable du CREPS Ile de France». Le dossier est à constituer et à retourner complet au moins 1 mois avant le début de la session à l adresse ci-dessous : CREPS D Ile-de-France Katleen LE NOAN 1 rue du Docteur Le Savoureux 92291 CHATENAY-MALABRY Cedex Katleen.lenoan@creps-idf.fr TOUT DOSSIER INCOMPLET, NON-CONFORME OU DÉPOSÉ HORS DÉLAI SERA REJETÉ Même si vous avez fait une réservation par téléphone La convocation vous sera envoyée par courrier 15 jours avant le début de la session

CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné,.. Docteur en Médecine certifie avoir examiné ce jour Mr/Mme... né(e) le... à et avoir constaté qu il / elle ne présente aucune contre indication apparente à la pratique et à l enseignement de la natation, et du sauvetage aquatique ainsi qu à la surveillance des usagers de l établissement de natation. Ce sujet présente en particulier une intégrité fonctionnelle des membres supérieurs et inférieurs lui permettant : o D effectuer un sauvetage en utilisant les techniques de prises et dégagements ; o De transporter la victime dans l eau et hors de l eau ; o De pratiquer seul les gestes du massage cardiaque externe à la ventilation artificielle ; Une faculté d élocution normale, une acuité auditive lui permettant d entendre une voix normale à 5 mètres (prothèse auditive tolérée) et une acuité visuelle conforme aux exigences suivantes : Sans correction Une acuité visuelle de 4/10 en faisant la somme des acuités visuelles de chaque œil mesurées séparément soit au moins 3/10 + 1/10, ou 2/10 + 2/10. Cas particulier : Dans le cas d un œil amblyope le critère exigé est : 4/10 + inférieur à 1/10. Avec correction Soit une correction amenant une acuité visuelle de 10/10 pour un œil quelle que soit la valeur de l autre œil corrigé (supérieur à 1/10). Soit une correction amenant une acuité visuelle de 13/10 pour la somme des acuités visuelles de chaque œil corrigé, avec un œil corrigé au moins à 8/10. Cas particulier : Dans le cas d un œil amblyope, le critère exigé est 10/10 pour l autre œil. La vision nulle à un œil (énucléation par exemple) est une contre-indication. A... le... CACHET DU PRATICIEN Signature du Médecin CAEPMNS 2013 CREPS IDF

MINISTERE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE, DE L EDUCATION POPULAIRE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE CONVENTION DE FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE ENTRE : L organisme de formation : CREPS d ILE-DE-FRANCE Colette BESSON 1, rue du Docteur le Savoureux 92291 CHATENAY-MALABRY Cedex Déclaré auprès de la Préfecture sous le n 1192P000992 - Siret n 19921619300011-Code APE/NAF 804C Représenté par le Directeur : Monsieur Mathias LAMARQUE, d une part, ET : L employeur : Adresse :.. Code postal Ville :....... Représenté par (nom Prénom) : Téléphone : mail :. En application du Livre IX du Code du travail sur la formation continue et particulièrement les articles L-980-1 et suivants, il a été conclu la convention suivante : ARTICLE 1 : Le CREPS d Ile-de-France, organise l action de formation dont les caractéristiques sont les suivantes : Qualification visée : Stage de révision C.A.E.P.M.N.S. Durée et dates de la formation : 24 heures les 4, 5 et 6 février 2013 (cochez la session choisie) ou les 8, 9 et 10 avril 2013 les 3, 4 et 5 juin 2013 les 7, 8 et 9 octobre 2013 les 4, 5 et 6 novembre 2013 les 2, 3 et 4 décembre 2013 ARTICLE 2 : L employeur mentionné ci-dessus s engage à prendre en charge les frais de réalisation de cette action de formation : sur ses propres fonds via un OPCA (joindre les justificatifs). Coût de la formation : 8.61 / heure soit 206.64 par stagiaire (organisme non assujetti à la TVA) Nom et Prénom du stagiaire pris en charge :. Les frais de formation seront facturés par l agent comptable du CREPS IDF, l employeur s engage à régler la totalité de la facture dès réception de celle-ci. En cas de non participation aux cours sans en avoir averti au préalable l organisme de formation un mois avant le démarrage de la session, toute formation prévue est due par l entreprise. ARTICLE 3 : Il est convenu, en cas de litige, de régler à l amiable les difficultés auxquelles peut donner lieu l exécution de la convention à l aide de la procédure suivante : a) Entre le Directeur du CREPS et l employeur si aucun accord n est obtenu : b) Demande de règlement du litige auprès de l Inspection du travail. ARTICLE 4 : Durée de la convention : limité au délai facturé. Fait en deux exemplaires. A.., le Pour l employeur : l organisme de formation : Cachet et Signature Pour Le Directeur du CREPS IDF La chef du département formation professionnelle et apprentissage Véronique COTTEAUX

MINISTERE DES SPORTS, DE LA JEUNESSE, DE L EDUCATION POPULAIRE ET DE LA VIE ASSOCIATIVE CREPS d Ile de France - Colette Besson 1 rue du Docteur Le Savoureux 92291 CHATENAY MALABRY Organisme de Formation Professionnelle déclaré auprès de la Préfecture de Région d Ile de France sous le numéro d existence : 11 92 P 0009 92 Etablissement autorisé par l INSEE sous le numéro de Siret : 199 216 193 000 11 CONTRAT DE FORMATION PROFESSIONNELLE CAEP MNS Entre les soussignés : 1. Centre de ressource, d Expertise et de Performance Sportive (C.R.E.P.S.) d Île-de-France - Colette Besson, ciaprès désigné organisme de formation, représenté par son Directeur, Monsieur Mathias LAMARQUE. et, 2. ci-après désigné, le stagiaire : Madame - Monsieur :.. Né(e) le : à :.. Adresse :.. Code postal :. Tel : est conclu un contrat de formation professionnelle. Article 1 er : Objet Ville :. Mail : En exécution du présent contrat, l organisme de formation s engage à organiser l action de formation intitulée : Certificat d Aptitude à l Exercice de la Profession de Maître Nageur Sauveteur Article 2 : Nature et caractéristiques de l action de formation. L accès à la formation est réservé aux titulaires du BEES 1 er degré Activités de la Natation durant la 5ème année (et jusqu'au 31 décembre) qui suit l'obtention du diplôme initial ou de la dernière révision MNS. Le Certificat d Aptitude à l Exercice de la Profession de Maître Nageur Sauveteur est délivré à la suite d un stage d une durée minimum de 3 journées, soit 24 heures. Ce certificat doit préciser que le candidat continue à présenter des garanties suffisantes de technique et de sécurité.

L action de formation s effectuera à la piscine Armand Massard 66 bld Montparnasse -75015 PARIS Du. au. 2013 Elle est organisée pour un effectif de 30 stagiaires maximum. Les conditions générales et détaillées dans lesquelles la formation est dispensée, notamment les moyens pédagogiques et techniques figurent dans le document d information remis aux stagiaires. Article 3 : Dispositions financières. Le prix de l action de formation est fixé à 206.64 pour les 24 heures soit 8.61 /H Le stagiaire s engage à verser la totalité du prix susmentionné à réception de la facture. En cas de non paiement dûment constaté par le CREPS d Île de France, la procédure de lettres de rappel sera activée auprès du stagiaire. Article 4 : Interruption du stage En cas d abandon de la formation par le stagiaire pour un autre motif que la force majeure** dûment reconnue, le présent contrat est résilié et aucune somme ne lui sera remboursée. Si le stagiaire est empêché de suivre la formation pour cause de force majeure** dûment reconnue, le présent contrat est résilié. Dans ce cas, seules les prestations effectivement dispensées sont dues au prorata temporis de leur valeur prévue au présent contrat. **La force majeure est constituée par un évènement extérieur à la volonté des parties, imprévisible et irrésistible, qui met le (la) stagiaire dans l impossibilité absolue d exécuter sa prestation contractuelle. Le (la) stagiaire ne doit avoir joué aucun rôle dans la survenance de l évènement invoqué. Article 5 : Assurance Durant la période de formation, le stagiaire est assuré par le CREPS d Ile de France «Colette Besson» auprès de la MAIF en responsabilité civile pour les dommages causés à un tiers et résultant d un événement de caractère accidentel. L organisme de formation ne garantit pas la responsabilité individuelle du stagiaire à l occasion de la formation. Il lui est donc vivement conseillé de souscrire avant l entrée en formation, auprès de la compagnie de son choix, une assurance individuelle accident et complémentaire responsabilité civile, pour les risques liés à la pratique des activités réalisées au cours de la formation. Article 6 : Cas de différend Si une contestation ou un différend n a pu être réglé à l amiable, seul l organisme juridictionnel compétent sera chargé du litige. En outre, le stagiaire déclare avoir pris connaissance du règlement intérieur du CREPS d Ile de France - Colette Besson Fait en trois exemplaires à, le 2013 Pour le stagiaire, Porter la mention «lu et approuvé» Signature Pour l organisme de formation, Véronique COTTEAUX Chef du département formation professionnelle et apprentissage