COMMISSION STATISTIQUES ET ECONOMIE DE SANTE DU SNMKR 15 Rue de l Epée de Bois 75005 PARIS

COMMISSION STATISTIQUES ET ECONOMIE DE SANTE DU SNMKR 15 Rue de l Epée de Bois 75005 PARIS RAPPORT D ETUDE SUR LA DEMOGRAPHIE DES MASSEURS- KINESITHERAPEUTES LIBERAUX Eric BLIN Sous la Direction de Bernard Raoul LEVAVASSEUR, Président de la Commission SES, Jean SERRI, Administrateur du SNMKR Pierre-Jean BLANC, Membre de la Commission SES FEVRIERRapport 2010 1

SYNTHESE Depuis 1999, de nombreuses études ont donc été menées sur la démographie médicale [1], ainsi que sur les Masseurs-Kinésithérapeutes par la DREES [2] et par la CNAM [3]. L étude de ces études nous a permis de mettre en évidence : - des erreurs de méthodologie comme un défaut de réajustement, des inégalités de traitement entre les masseurs-kinésithérapeutes et les médecins, des écarts de 1 à 10 sur le passage du niveau départemental au bassin de vie concernant l offre de soin libérale des masseurs-kinésithérapeutes, l affectation de coefficients égaux à des variables indépendantes pour l intégration des données sans recherche préliminaire, corrections et affirmations arbitraires sans fondement scientifique, inversion des abscisses et des ordonnées (cf programme de 3 ), - des erreurs d interprétation des résultats : contrairement aux affirmations de la DREES, il n y a pas beaucoup de lien entre la densité des masseurs-kinésithérapeutes libéraux et les honoraires (R=0,72) ; et contrairement aux affirmations de la CNAM il n y en a quasiment pas entre la densité de masseurs-kinésithérapeutes et le nombre d actes par client (R=0,35), entre la densité de masseurs-kinésithérapeutes et le nombre d actes par masseur-kinésithérapeute (R=0,08) et entre la densité de masseurskinésithérapeutes et les honoraires par masseur-kinésithérapeute (R=-0,08); contrairement aux études de la CNAM, la qualité et la quantité de l activité des MKL n ont globalement que peu d impact sur leur densité 0,72 > R ) pour le coefficient le plus élevé des 6), la part des MKL de plus de 55 ans a très peu d impact sur leur densité (R=-0,35), et dans l esprit du raisonnement de la CNAM, nous concluons sur la réciprocité de cette relation, à savoir que la densité des MKL n a que très peu d impact sur la qualité et la quantité de leur activité, ainsi sur que la part des MKL de plus de 55ans (ce qui est également logique), - des contradictions entre les études de la CNAM (DSES) et de la DREES, cette dernière ayant une bien meilleure méthodologie et ayant montré très logiquement que les masseurs-kinésithérapeutes sont situés préférentiellement dans des zones où les patients présentant des pathologies lourdes sont plus présents, et donc, nécessitent des séries de soins plus longues. Nos études ont également permis de confirmer des typologies de patients décrites par la DREES grâce aux fortes corrélations positives entre la répartition régionale des femmes de plus de 65 ans et le nombre de lettres clés de kinésithérapie (R=0,92), la répartition régionale des hommes entre 20 et 64 ans et le nombre de lettres clés de kinésithérapie (R=0,91), la répartition régionale des bénéficiaires de la CMU complémentaire et le nombre de lettres clés de kinésithérapie (R=0,83), et la répartition régionale des patients en ALD et le nombre de lettres clés de kinésithérapie (R=0,94). Malgré ces différentes études, la seule mesure de régulation prise à ce jour est le Numerus Clausus pour les Professions Médicales et Paramédicales, qui avait pour objectifs de réguler le nombre de professionnels en activité, garantir la qualité de la formation professionnelle, mais surtout assurer une maîtrise comptable de l offre de soins afin de diminuer les dépenses nationales de santé supérieures alors, à celles des anglo-saxons. Nous assistons donc maintenant aux limites de ce système qui par une régulation quantitative défaillante, puisque l Europe impose la reconnaissance sans quotas de diplômes délivrés par des pays eux-mêmes sans quotas comme c était le cas pour la Belgique il y encore quelques années et dont le relais est maintenant pris par bon nombre ; une adaptation du numerus clausus trop lente par rapport à la démographie professionnelle, à la pyramide des 2

âges et à l actualité géopolitique, n a pas permis à ce jour, selon le Ministère de la Santé, de réguler qualitativement cette démographie. Notre étude a montré que la dispersion des médecins à travers les départements en 2002-2003 était plus forte que celle des kinésithérapeutes ; ce phénomène était moins marqué chez les kinésithérapeutes qui avaient une répartition plus homogène à travers les départements. Elle a ensuite mis en évidence que ce phénomène s est résorbé naturellement du fait de la tendance des masseurs-kinésithérapeutes à s installer dans des zones où les médecins généralistes sont présents, attendu que les actes sont prescrits par eux, ainsi que le faible apport de la correction en Equivalents Temps Plein pour déterminer les départements en sur et sous dotation par rapport à l utilisation des effectifs bruts lorsqu ils sont fiables. Elle a également montré le lien indéfectible entre la répartition médicale par spécialité et celle des masseurs-kinésithérapeutes matérialisé par la prescription médicale : tout dispositif de régulation ne peut être envisagé qu avec une couverture médicale du territoire suffisante! Nous avons donc mis en évidence que toute éventuelle mesure de régulation sans régulation de l offre médicale ne concernerait que 2,25% des professionnels pour les départements «sous dotés», et 2,24% pour les départements «sur dotés», soit en tout 4,49% des professionnels. L étude de répartition des masseurs-kinésithérapeutes ETP dans les bassins de vie de 4 départements est encore plus sévère : 4 bassins de vie sur dotés sur 182 (2,20% des bassins de vie), avec 165,26 masseurs-kinésithérapeutes sur 3812 (4,34%) et 1 bassin de vie sous doté sur 182 (0,55% des bassins de vie), avec 0,42 masseur-kinésithérapeute ETP sur 3812 (0,02%). Au vu de la régulation naturelle de l installation des masseurs-kinésithérapeutes et du très faible public concerné, nous pouvons nous interroger sur l efficacité d un dispositif de régulation au niveau national et l utilité d une telle dépense d énergie! Afin d obtenir un service optimal auprès de la population, nous avons étudié les particularités socio-économiques et les besoins de la population française : nous avons pu mettre en évidence que la répartition géographique des Masseurs-Kinésithérapeutes libéraux est fortement dépendante de celle des populations de plus de 60 ans (R=0,93), de moins de 20 ans (R=0,84), des 20-59 ans (R=0,92), active (R=0,91), des chômeurs (R=0,85), des bénéficiaires de l Aide sociale de l Etat (R=0,89), des bénéficiaires de l Aide sociale des départements (R=0,88), des bénéficiaires de la CMU de base et complémentaire (R=0,69), des bénéficiaires de l APA (R=0,84), des bénéficiaires des APH (R=0,81), des Travailleurs handicapés (R=0,89), des bénéficiaires de l Invalidité (R=0,87) et des patients en ALD (R=0,96). Nous pouvons en conclure que les masseurs-kinésithérapeutes libéraux sont situés préférentiellement dans des départements où la population nécessite leurs soins, à savoir les personnes âgées, pauvres, malades, handicapées et invalides. A la lumière de cet éclairage nouveau, différentes postures doivent être rapidement adoptées : - la répartition démographique actuelle des Masseurs-Kinésithérapeutes libéraux étant tout à fait correcte sur le territoire français, il n est nul besoin de déplacer les professionnels actuellement installés dans des zones dites sur denses, - toute mesure incitative d installation dans une zone sous dense ne doit être proposée qu après s être assuré de l efficacité de la médicalisation de ladite zone, à défaut de quoi, il serait nécessaire d envisager une dérogation de première intention afin d assurer la permanence des soins, 3

- il est urgent de réguler tout conventionnement de professionnels souhaitant bénéficier de la Directive 2005-36 de l Union Européenne dans le cadre d un exercice libéral. A défaut de conditions de travail décentes, il est utile de rappeler la constante augmentation des pays offrant des conditions d accueil et de rémunération satisfaisantes, vers lesquels nos confrères les plus compétents ne manqueront pas de se diriger. 4

Introduction... 7 1. Analyse des différentes études disponibles... 8 1.1. Le revenu libéral des infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes de 1991 à 1997, Etudes et Résultats n 26, DREES, Août 1999... 8 1.2. Les masseurs-kinésithérapeutes dans les régions : offre de soins, revenus et caractéristiques des populations, Etudes et Résultats n 110, DREES, Avril 2001... 8 1.3. Le secteur libéral des professions de santé en 2002, Point Stat n 38, DSES... 17 1.4. Les masseurs-kinésithérapeutes en France, Situation en 2002 et projections à l horizon 2020, Etudes et Résultat n 242, DREES, Juin 2003... 17 1.5. Les masseurs-kinésithérapeutes libéraux par bassin de vie en 2004, Point Stat n 44, DSES 18 1.6. Carnets statistiques 2006 n 112, DSES... 23 1.7. Mas-bvpct sous doté 2007 (départements 46 54 59 83)... 27 1.8. Lettre d information aux Masseurs-Kinésithérapeutes n 2 Janvier 2010... 28 1.9. Etudes fournies par la CNAM le 29 Janvier 2010... 28 1.10. Conclusion... 32 2. Etude de la démographie des Masseurs-Kinésithérapeutes... 34 2.1. Prescription de Masseurs-kinésithérapeutes en 2003 selon la spécialité du prescripteur (Source : IRDES)... 34 2.2. Etude de la répartition départementale des médecins généralistes libéraux en fonction de la population française en 2002... 35 2.3. Etude de la répartition départementale des masseurs-kinésithérapeutes libéraux en fonction de la population française en 2002... 38 2.4. Etude de la répartition départementale des médecins généralistes libéraux en fonction de la population française protégée par le Régime général en 2008... 42 2.5. Etude de la répartition départementale des médecins généralistes libéraux en fonction de la population française en 2008... 45 2.6. Etude de la répartition départementale des omnipraticiens libéraux en fonction de la population française en 2008... 48 2.7. Etude de la répartition départementale des masseurs-kinésithérapeutes libéraux (source CNOMK) en fonction de la population française prise en charge par le Régime Général en 2008... 50 2.8. Etude de la répartition départementale des masseurs-kinésithérapeutes libéraux en Equivalents Temps Plein (source CNAM) en fonction de la population française prise en charge par le Régime Général en 2008... 54 2.9. Etude de la répartition départementale des masseurs-kinésithérapeutes libéraux (source CNOMK) en fonction de la population française en 2008... 57 2.10. Etude de la répartition départementale des masseurs-kinésithérapeutes libéraux (source CNAM) en fonction de la population française en 2008... 60 2.11. Etude de la répartition départementale des masseurs-kinésithérapeutes libéraux ETP (source CNAM) en fonction de la population française en 2008... 63 2.12. Etude de la répartition par bassin de vie sur 4 départements des masseurskinésithérapeutes libéraux (source CNAM) en fonction de la population française en 2007.. 67 2.13. Etude de la répartition par bassin de vie sur 4 départements des masseurskinésithérapeutes libéraux Equivalents Temps Plein (source CNAM) en fonction de la population française en 2007... 72 2.14. Etude de la répartition par département des masseurs-kinésithérapeutes libéraux (source CNOMK) en fonction de celle des médecins généralistes libéraux en 2008-2009... 77 5

2.15. Etude de la répartition par département des masseurs-kinésithérapeutes libéraux (source CNAM) en fonction de celle des médecins généralistes libéraux en 2008-2009... 80 2.16. Etude de la répartition par département des masseurs-kinésithérapeutes libéraux ETP (source CNAM) en fonction de celle des médecins généralistes libéraux en 2008-2009 83 2.17. Etude de la répartition par département des masseurs-kinésithérapeutes libéraux (source CNOMK) en fonction de celle des omnipraticiens libéraux en 2008-2009... 86 2.18. Etude de la répartition par département des masseurs-kinésithérapeutes libéraux (source CNAM) en fonction de celle des omnipraticiens libéraux en 2008-2009... 89 2.19. Etude de la répartition par département des masseurs-kinésithérapeutes libéraux ETP (source CNAM) en fonction de celle des omnipraticiens libéraux en 2008-2009... 92 2.20. Etude des dépenses de kinésithérapies prescrites par les médecins en fonction de la répartition départementale des masseurs-kinésithérapeutes en 2003... 95 2.21. Etude des dépenses de kinésithérapies prescrites (tableau de 2003) par les médecins (effectifs de 2008) en fonction de la répartition départementale des masseurskinésithérapeutes (effectifs de 2009)... 98 2.22. Conclusion... 102 3. Etude de la répartition des masseurs kinésithérapeutes en fonction des critères socioéconomiques de la population française... 103 3.1. Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport à la population de plus de 60 ans en 1999... 103 3.2. Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport à la population de moins de 20 ans en 1999... 106 3.3. Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport à la population des 20-59 ans en 1999... 110 3.4. Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport à la population active... 113 3.5. Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport à la population des chômeurs... 116 3.6. Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport à l aide sociale de l Etat... 120 3.7. Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport à l aide sociale des départements... 124 3.8. Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport aux effectifs des bénéficiaires de la CMU de base... 128 3.9. Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport aux bénéficiaires de la CMU complémentaires... 132 3.10. Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport aux bénéficiaires des Aides aux personnes âgées... 136 3.11. Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport aux bénéficiaires des Aides aux personnes handicapées... 141 3.12. Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport aux travailleurs handicapés reconnus... 145 3.13. Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport aux Invalides reconnus... 148 3.14. Etude des effectifs départementaux de masseurs-kinésithérapeutes par rapport aux effectifs de la population en ALD requérant de la kinésithérapie... 152 3.15. Conclusion... 155 4. Conclusion... 157 Bibliographie... 160 6

Introduction Depuis 1980, le Ministère de la Santé est particulièrement attentif à la démographie des Masseurs-Kinésithérapeutes. La surveillance de cette démographie a pour but de garantir un égal accès aux soins aux usagers, ce qui est, rappelons le dès maintenant, la principale mission du Service Public pour laquelle nous notons un désengagement de l Etat. Finançant une partie des dépenses de Santé liées aux actes de Masso-kinésithérapie, la Caisse Nationale de l Assurance Maladie souhaite réguler le Conventionnement des Masseurs-Kinésithérapeutes sur le territoire français. De nombreuses études ont donc été menées sur la démographie médicale [1], ainsi que sur les Masseurs-Kinésithérapeutes par la DREES [2] et par la CNAM [3]. Malgré ces différentes études, la seule mesure de régulation prise à ce jour est le Numerus Clausus pour les Professions Médicales et Paramédicales. Selon Bernard Raoul LEVAVASSEUR, ce numerus clausus avait pour objectifs de réguler le nombre de professionnels en activité, garantir la qualité de la formation professionnelle, mais surtout assurer une maîtrise comptable de l offre de soins afin de diminuer les dépenses nationales de santé supérieures alors, à celles des anglo-saxons. Nous assistons donc maintenant aux limites de ce système. Par une régulation quantitative défaillante, puisque l Europe impose la reconnaissance illimitée de diplômes délivrés par des pays eux-mêmes sans quotas comme c était le cas pour la Belgique il y encore quelques années et relayée par bon nombre ; une adaptation du numerus clausus trop lente par rapport à la démographie professionnelle, la pyramide des âges et l actualité géopolitique. Ce qui n a pas permis à ce jour, selon le Ministère de la Santé, de réguler qualitativement cette démographie. Nous proposons donc de reprendre les différents arguments et critères retenus dans les différentes études officielles que nous disposons, et de les commenter. Ensuite, nous ferons un état des lieux de la démographie des Masseurs-Kinésithérapeutes en fonction de la répartition de l offre médicale, condition sine qua non à un exercice normal des masseurs-kinésithérapeutes travaillant sur prescription médicale. Enfin, nous pourrons étudier si la répartition des usagers en fonction de leurs caractéristiques sociaux économiques locales a un impact sur celle des masseurskinésithérapeutes sur le territoire. 7

1. Analyse des différentes études disponibles. 1.1. Le revenu libéral des infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes de 1991 à 1997, Etudes et Résultats n 26, DREES, Août 1999 Nous notons que la différence entre les revenus moyens APE et Total sont artificiellement augmentés vu que les honoraires remboursables considérés sont ceux de l ensemble des professionnels au lieu d avoir été logiquement réajustés à ceux des APE. 1.2. Les masseurs-kinésithérapeutes dans les régions : offre de soins, revenus et caractéristiques des populations, Etudes et Résultats n 110, DREES, Avril 2001 L étude semble vouloir démontrer que la perte de revenus dans les zones de sur densité des MK (Pyrénées, Corse, Languedoc et PACA) est compensée par une surmédicalisation des patients (forts honoraires/patient). Il apparaît alors judicieux d étudier le rapport entre les densités régionales et les honoraires par patient. Densité /100000 habitants des MKL Honoraires totaux /patients en francs Limite de supérieure Limite de inférieure Régions Limousin 84 1639 OK OK Nord Pas de Calais 83 1831 OK OK Lorraine 63 1301 OK OK Picardie 61 1562 OK OK Haute-Normandie 56 1298 OK OK Champagne-Ardenne 55 1296 OK OK Basse-Normandie 63 1329 OK OK Alsace 68 1432 OK OK Centre 67 1462 OK OK Bourgogne 69 1428 OK OK Poitou-Charentes 68 1327 OK OK Franche-Comté 58 1321 OK OK Pays de Loire 74 1243 OK OK Aquitaine 89 1482 OK OK Bretagne 90 1340 OK 1403,87 Auvergne 87 1548 OK OK Corse 113 2883 2199,40 OK PACA 132 2182 OK OK Languedoc-Roussillon 123 1904 OK OK Midi-Pyrénées 103 1568 OK OK Rhône-Alpes 97 1479 OK 1487,93 IdF 104 1665 OK OK 8

Relation entre la Densité des MKL et les Honoraires/patient 3500 3000 2500 Honoraires /patient 2000 1500 y = 12,009x + 582,72 R 2 = 0,5151 Série1 Linéaire (Série1) 1000 500 0 0 20 40 60 80 100 120 140 Densité MKL Il apparaît dans cette étude que le coefficient de corrélation R=0,72 est faiblement positif. L intervalle de linéaire étant t=±σy (1-R²), nous nous proposons de l utiliser de façon à définir un encadrement pour l ajustement linéaire pour 12,009x+582,72- t<y<12,009x+582,72+t avec t=259,66, définissant ainsi pour chaque région une limite supérieure et une limite inférieure. Nous observons que seule la Corse présente un fort honoraire par patient par rapport à la tendance nationale. A contrario, cette étude met en évidence plusieurs régions ayant un faible honoraire par patient par rapport à la tendance nationale : Bretagne et Rhône-Alpes. Ces résultats permettent donc d aller plus loin dans l enquête de la DREES : en Bretagne, les revenus ne sont pas élevés du fait du faible nombre d honoraires par patient malgré une densité et des charges moyennes ; en Rhône-Alpes, le faible niveau de revenus est plus lié au fait du faible nombre d honoraires par patient, que de la densité et des charges qui restent malgré tout élevées ; en Midi-Pyrénées, les honoraires par patient restent inférieurs à la tendance nationale et seules des charges modérées permettent des revenus moyens malgré une densité relativement élevée. Il n est cependant pas possible de comparer les dépenses de kinésithérapie avec les effectifs des différentes catégories socioprofessionnelles car sur Eco Santé, les années ne correspondent pas. 9

Cette étude met en évidence que les femmes de plus de 65 ans consomment plus d actes de kinésithérapie : nous étudions donc la relation entre les effectifs régionaux de femmes de plus de 65 ans et les nombres régionaux de lettres-clés en 2007. Régions Femmes de +65 ans 2007 M.Kiné.,DLiqui,Tt:AMC- AMK Nombre lettresclés (milliers) Limite de supérieure Limite de inférieure R11 Ile-de-France 1006866 115059 OK OK R21 Champagne- Ardenne 157333 8983 OK OK R22 Picardie 197352 15223 OK OK R23 Haute- Normandie 198509 14334 OK OK R24 Centre 321335 20714 OK OK R25 Basse- Normandie 190994 10003 OK OK R26 Bourgogne 223542 11528 OK OK R31 Nord-Pas-de- Calais 417605 56074 49381,80 OK R41 Lorraine 271461 13988 OK OK R42 Alsace 193739 12006 OK OK R43 Franche- Comté 133944 6217 OK OK R52 Pays de la Loire 411304 23052 OK 27621,70 R53 Bretagne 406248 25804 OK 27032,67 R54 Poitou- Charentes 241983 12111 OK OK R72 Aquitaine 420832 32793 OK OK R73 Midi-Pyrénées 366268 23844 OK OK R74 Limousin 116034 6020 OK OK R82 Rhône-Alpes 662119 48612 OK 56841,64 R83 Auvergne 188514 10416 OK OK R91 Languedoc- Roussillon 336677 41611 39953,69 OK R93 Provence- Alpes-Côte d'azur 639491 88768 75231,52 OK R94 Corse 40414 5659 5439,05 OK ROM Départements d'outre-mer 121843 18715 14925,53 OK 10

Relation entre les effectifs de femmes de plus de 65 ans et les nombres régionaux de lettres-clé en 2007 140000 120000 100000 y = 0,1165x - 9782,2 R 2 = 0,8538 Lettres-clés (en milliers) 80000 60000 40000 20000 Série1 Linéaire (Série1) 0-20000 0 200000 400000 600000 800000 1000000 1200000 Effectifs de femmes Nous vérifions qu il existe une corrélation R= 0,92 fortement positive : au plus il y a de femmes de plus de 65 ans dans une région, au plus le nombre de lettres-clés est élevé. L intervalle de linéaire étant t=±σy (1-R²), nous nous proposons de l utiliser de façon à définir un encadrement pour l ajustement linéaire pour 0,1165X-9782,2- t<y<0,1165x-9782,2+t avec X=1000x et t=10513,02, définissant ainsi pour chaque région une limite supérieure et une limite inférieure. Nous observons que le nombre de lettres clés dépasse la limite supérieure de l intervalle de dans le Nord Pas-de-Calais, le Languedoc-Roussillon, en PACA, Corse et DOM. Il est inférieur à la limite de inférieure en Pays de Loire, Bretagne et Rhône- Alpes. 11

Cette étude met également en évidence que les hommes de moins de 65 ans consomment plus d actes de kinésithérapie : il est donc judicieux d étudier le rapport entre les effectifs régionaux d hommes entre 20 et 64 ans et les nombres régionaux de lettres-clés en 2007. Régions Hommes 20-64 ans 2007 M.Kiné.,DLiqui,Tt:AMC- AMK Nombre lettresclés (milliers) Limite de supérieure R11 Ile-de-France 3500120 115059 OK OK R21 Champagne- Ardenne 391034 8983 OK OK R22 Picardie 555373 15223 OK OK Limite de inférieure R23 Haute-Normandie 521801 14334 OK OK R24 Centre 721135 20714 OK OK R25 Basse-Normandie 412778 10003 OK OK R26 Bourgogne 463581 11528 OK OK R31 Nord-Pas-de-Calais 1154184 56074 51315,72 OK R41 Lorraine 693033 13988 OK OK R42 Alsace 549969 12006 OK OK R43 Franche-Comté 338832 6217 OK OK R52 Pays de la Loire 997804 23052 OK OK R53 Bretagne 895001 25804 OK OK R54 Poitou-Charentes 489884 12111 OK OK R72 Aquitaine 897724 32793 OK OK R73 Midi-Pyrénées 812951 23844 OK OK R74 Limousin 208610 6020 OK OK R82 Rhône-Alpes 1767986 48612 OK 49697,31 R83 Auvergne 389087 10416 OK OK R91 Languedoc- Roussillon 711590 41611 35603,64 OK R93 Provence-Alpes- Côte d'azur 1347275 88768 58170,45 OK R94 Corse 86879 5659 OK OK ROM Départements d'outre-mer 480458 18715 OK OK 12

Relation entre les effectifs régionaux d'hommes entre 20 et 64 ans et les nombres régionnaux de lettres-clé en 2007 140000 120000 y = 0,0355x - 1362 R 2 = 0,8188 Lettres-clés (en milliers) 100000 80000 60000 40000 Série1 Linéaire (Série1) 20000 0 0 500000 1000000 1500000 2000000 2500000 3000000 3500000 4000000 Effectifs d'hommes Nous observons qu il existe une corrélation R= 0,91 fortement positive : au plus il y a d hommes entre 20 et 64 ans dans une région, au plus le nombre de lettres-clés est élevé. L intervalle de linéaire étant t=±σy (1-R²), nous nous proposons de l utiliser de façon à définir un encadrement pour l ajustement linéaire pour 0,0355X-1362-t<y<0,0355X- 1362+t avec X=1000x et t=10513,02, définissant ainsi pour chaque région une limite supérieure et une limite inférieure. Nous observons que le nombre de lettres clés dépasse la limite supérieure de l intervalle de dans le Nord Pas-de-Calais, le Languedoc-Roussillon, en PACA. Il est inférieur à la limite de inférieure en Rhône-Alpes. Cette étude met également en évidence que les catégories socioprofessionnelles les plus aisées consomment plus d actes de kinésithérapie que les autres : les années ne correspondant pas sur Eco Santé, nous ne pouvons établir de corrélation. L étude de la DREES met néanmoins en évidence à l époque qu en Ile-de-France et en Rhône-Alpes, la forte proportion de cadres et de professions intermédiaires permet un maintien des honoraires malgré une densité et des charges élevées. Elle explique également que dans le sud de la France, la part importante de personnes âgées et le niveau de richesse élevé permettent un maintien des honoraires malgré une densité et des charges élevées. Depuis 2000, les comportements des catégories socioprofessionnelles a nettement été modifié grâce à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire leur garantissant un accès aux soins : nous étudions la relation entre les effectifs régionaux de bénéficiaires de la CMU complémentaire et les nombres régionaux de lettres-clés en 2005. 13

2005 CMUC Drees Nombre total de bénéficiaires 2005 M.Kiné.,DLiqui,Tt:AMC- AMK Nombre lettresclés (milliers) Limite de supérieure Limite de inférieure Régions R11 Ile-de-France 792415 117144 110932,00 OK R21 Champagne-Ardenne 97363 8685 OK OK R22 Picardie 141748 15087 OK OK R23 Haute-Normandie 129016 14781 OK OK R24 Centre 143604 21102 OK OK R25 Basse-Normandie 87184 10243 OK OK R26 Bourgogne 89071 10739 OK OK R31 Nord-Pas-de-Calais 438341 55241 OK OK R41 Lorraine 130532 12983 OK OK R42 Alsace 81821 12404 OK OK R43 Franche-Comté 63434 5846 OK OK R52 Pays de la Loire 164223 23427 OK OK R53 Bretagne 127146 27136 OK OK R54 Poitou-Charentes 107073 12013 OK OK R72 Aquitaine 184585 31584 OK OK R73 Midi-Pyrénées 178503 21980 OK OK R74 Limousin 42165 5705 OK OK R82 Rhône-Alpes 324280 48151 OK OK R83 Auvergne 70474 9986 OK OK R91 Languedoc- Roussillon 270218 39247 OK OK R93 Provence-Alpes-Côte d'azur 430721 87107 68577,63 OK R94 Corse 18606 5665 OK OK ROM Départements d'outre-mer 622974 17918 OK 59999,86 Relation entre les nombres régionaux de bénéficiaires de la CMU-C et les nombres régionaux de lettres-clés en 2005 140000 Nombre de lettres-clés (en milliers) 120000 100000 80000 60000 40000 20000 y = 0,1171x + 2594,9 R 2 = 0,6828 Série1 Linéaire (Série1) 0 0 100000 200000 300000 400000 500000 600000 700000 800000 900000 Bénéficiaires CMU-C 14

Nous observons une corrélation R= 0,83 fortement positive : au plus il y a de bénéficiaires de la CMU complémentaire dans une région, au plus le nombre de lettres-clés est élevé. L intervalle de linéaire étant t=±σy (1-R²), nous nous proposons de l utiliser de façon à définir un encadrement pour l ajustement linéaire pour 0,1171X+2594,9- t<y<0,1171x+2594,9+t avec X=1000x et t=15545,3, définissant ainsi pour chaque région une limite supérieure et une limite inférieure. Nous observons que le nombre de lettres clés dépasse la limite supérieure de l intervalle de en Ile de France et en PACA. Il est inférieur à la limite de inférieure dans les DOM. Il apparaît donc vraisemblable que des départements initialement peu consommateurs en soins de kinésithérapie aient vu leurs dépenses augmenter grâce à ce changement de comportement. Nous noterons également le cas particulier des Bouches-du-Rhône appliquant le Tierspayant généralisé depuis 20 ans : souvent pointé du doigt comme un des départements les mieux dotés de France en MK, les honoraires n y sont pas inférieurs à d autres présentant des charges au moins similaires. La garantie du libre accès aux soins permet donc un maintien des honoraires malgré une forte densité et des charges élevées. Dans l Ouest et le Centre Ouest (hors Franche-Comté), la faible représentation des cadres et des professions intermédiaires, malgré une part importante des personnes âgées, des charges modérées et des densités faibles induit des honoraires plus faibles qu attendus. Enfin, dans le Nord et l Est, une densité et des charges relativement faibles permettent un maintien des honoraires malgré «l effet négatif sur le revenu d une demande a priori relativement plus faible que dans les autres régions». Le Limousin et le Pas-de-Calais présentent des particularités augmentant la demande, et donc, permettant un maintien des honoraires plus élevés : la population du premier est plus âgée et celle du deuxième a des pathologies nécessitant plus d actes pour leur traitement. Nous étudions la relation entre les effectifs régionaux de patients en ALD et les nombres régionaux de lettres-clés en 2005. 2007 ALD : Tous âges Nombre total de cas (prévalence) 2007 M.Kiné.,DLiqui,Tt:AMC- AMK Nombre lettresclés (milliers) Limite de supérieure Régions R11 Ile-de-France 1049771 115059 OK OK R21 Champagne- Ardenne 113539 8983 OK OK R22 Picardie 161269 15223 OK OK R23 Haute-Normandie 167372 14334 OK OK R24 Centre 227315 20714 OK OK R25 Basse-Normandie 121360 10003 OK OK R26 Bourgogne 167828 11528 OK OK R31 Nord-Pas-de- Calais 315208 56074 43845,18 OK R41 Lorraine 189625 13988 OK OK R42 Alsace 180101 12006 OK OK Limite de inférieure 15

R43 Franche-Comté 103654 6217 OK OK R52 Pays de la Loire 284701 23052 OK OK R53 Bretagne 288122 25804 OK OK R54 Poitou-Charentes 141054 12111 OK OK R72 Aquitaine 295296 32793 OK OK R73 Midi-Pyrénées 250062 23844 OK OK R74 Limousin 72696 6020 OK OK R82 Rhône-Alpes 532358 48612 OK 51451,61 R83 Auvergne 151666 10416 OK OK R91 Languedoc- Roussillon 256277 41611 36808,81 OK R93 Provence-Alpes- Côte d'azur 557981 88768 72832,27 OK R94 Corse 0 5659 OK OK ROM Départements d'outre-mer 145134 18715 OK Relation entre les effectifs régionauxd'ald et les nombres régionaux de lettres-clés en 2007 140000 120000 y = 0,1194x - 2951,3 R 2 = 0,889 Lettres-clés (en milliers) 100000 80000 60000 40000 20000 Série1 Linéaire (Série1) 0-20000 0 200000 400000 600000 800000 1000000 1200000 Bénéficiaires ALD Nous observons une corrélation R= 0,94 fortement positive : au plus il y a de personnes en ALD susceptible de recourir aux soins de kinésithérapie dans une région, au plus le nombre de lettres-clés est important. L intervalle de linéaire étant t=±σy (1-R²), nous nous proposons de l utiliser de façon à définir un encadrement pour l ajustement linéaire pour 0,1194X+2951,3- t<y<0,1194x+2951,3+t avec X=1000x et t=9160,64, définissant ainsi pour chaque région une limite supérieure et une limite inférieure. Nous observons que le nombre de lettres clés dépasse la limite supérieure de l intervalle de dans le Nord - Pas de Calais, en Languedoc-Roussillon et en PACA. Il est inférieur à la limite de inférieure en Rhône-Alpes. 16

1.3. Le secteur libéral des professions de santé en 2002, Point Stat n 38, DSES «En dépit du léger recul des effectifs des généralistes, moins de 1% des patients résiderait dans une zone déficitaire.» «Moins de 1% des habitants de la métropole résiderait dans une zone déficitaire en médecin généraliste.» Il est très étonnant de comparer la méthodologie retenue dans cette étude avec celle qui est régulièrement retenue pour les masseurs-kinésithérapeutes : «Plutôt qu une analyse élémentaire des densités médicales pouvant vraisemblablement cacher des situations diverses, un simple examen de «suractivité» des praticiens a été jugé préférable Ainsi le critère retenu permettant de qualifier un territoire de «déficitaire» est une zone où plus de trois généralistes sur quatre comptabilisent plus de 7500 consultations et visites annuelles.» Soit en moyenne plus de 144 patients sur 52 semaines, chiffre à rapprocher de celui de la moyenne des 765 praticiens appartenant aux 10% les plus actifs, de 142,8 actes hebdomadaires pour 2001. Il apparaît alors incompréhensible que les CPCAM aient pris des mesures coercitives à l encontre de ces professionnels plutôt que de mettre en place des mesures incitatives à l installation de jeunes professionnels afin de réguler l éventuel caractère déficitaire des zones concernées. Nous nous étonnons également de la légitimité donnée aux médecins généralistes à assurer plus de 9400 consultations par an, soit plus de 180 consultations hebdomadaires, ce qui ferait condamner n importe quel masseur-kinésithérapeute pour hyperactivité. 1.4. Les masseurs-kinésithérapeutes en France, Situation en 2002 et projections à l horizon 2020, Etudes et Résultat n 242, DREES, Juin 2003 Nous notons le caractère périlleux de tout pronostic d évolution des professionnels de santé du simple fait de la situation géopolitique de la France. Effectivement, l évolution du numerus clausus entre 2000 et 2008 a été le suivant : 1369, 1336, 1356, 1540, 1655, 1889, 1929 et 1999. Le nombre d autorisations était d environ 100 en 1995, 400 en 2000, 900 en 2002, prévu à 1200 en 2003 et arrivé à hauteur du numerus clausus en 2006 [5], date à laquelle ont été mis en place les quotas d étudiants étrangers en Belgique, dont les effets ne devraient commencer à se faire sentir qu à partir de 2010. Selon l ONDPS [5], la directive 2005-36 de l Union Européenne, qui vient d être transposée en France, permet un exercice «temporaire» pour les praticiens étrangers, sans que la définition de ce caractère temporaire soit précisée. Les praticiens pourraient alors exercer pour une durée indéterminée, de façon peu encadrée puisqu ils ne seraient pas soumis au paiement de la cotisation ordinale ni à l inscription au tableau de l Ordre. Serait-ce un risque pour la profession? Certaines organisations représentatives le pointent, mais on ne dispose par encore de chiffres permettant d évaluer le poids de ce phénomène. 17

1.5. Les masseurs-kinésithérapeutes libéraux par bassin de vie en 2004, Point Stat n 44, DSES Nous notons en premier lieu que la qualité méthodologique de cette étude ne peut se prévaloir d une quelconque équivalence avec celle de la DREES datant d Avril 2001. «En zone de forte densité, un masseur-kinésithérapeute verra moins de patients mais ils recevront davantage de soins» : nous avons vu plus haut l explication par la DREES comme quoi ces régions ont pour caractéristique une demande de soins plus importante que les autres pour les pathologies lourdes nécessitant des séries de soins plus longues. De plus, cette affirmation est statistiquement fausse tant qu il n est pas démontré une très forte corrélation positive entre ces deux variables, ce qui en plus de ne pas être le cas relèverait du miracle au vu de la morphologie du nuage de points de la figure disponible. Il n est donc pas acceptable de se voir affirmer que «la disponibilité a l égard des patients a [ ] un impact fort sur la consommation de soins» sans aucune légitimité statistique, avec pour seule ambition la vision comptable d une situation ne prenant pas en compte les caractéristiques médicales et socio-économiques de la région concernée. Sur ce point, lorsque nous étudions le rapport entre les densités brutes de masseurskinésithérapeutes libéraux par bassin de vie des départements 46, 54, 59 et 83 pour 2007. bvpct Densité brute nbact/client Limite de supérieure Limite de inférieure 46029 61,16 19,63 OK OK 46042 98,37 16,32 OK 16,40 46102 63,47 10,20 OK 15,14 46127 78,34 18,12 OK OK 46128 100,46 20,06 OK OK 46225 52,44 16,92 OK OK 46231 52,97 15,21 OK OK 46251 37,76 21,18 OK OK 46309 78,93 15,30 OK 15,70 46330 43,21 20,55 OK OK 54039 38,82 12,46 OK 14,25 54054 45,23 16,73 OK OK 5407 54,48 18,25 OK OK 54076 39,17 13,49 OK 14,26 5412 31,28 15,14 OK OK 5416 68,89 13,27 OK 15,33 5423 85,32 13,98 OK 15,93 5425 44,78 11,03 OK 14,46 54273 65,50 15,53 OK OK 5430 34,63 17,50 OK OK 5431 21,01 15,05 OK OK 5432 52,27 14,86 OK OK 54322 45,56 13,99 OK 14,49 54323 32,96 14,59 OK OK 54329 73,91 12,21 OK 15,52 5433 58,72 12,58 OK 14,97 5434 79,44 12,34 OK 15,72 5435 54,44 11,85 OK 14,81 5438 84,96 15,03 OK 15,92 5439 41,62 12,50 OK 14,35 18

54395 39,47 16,74 OK OK 5440 19,23 18,09 OK OK 54400 30,08 16,09 OK OK 54415 92,21 15,74 OK 16,18 5442 40,38 15,76 OK OK 54425 49,05 13,65 OK 14,62 5443 53,97 15,23 OK OK 54431 57,67 13,70 OK 14,93 54528 51,40 13,70 OK 14,70 54536 61,72 14,34 OK 15,08 54563 29,38 14,47 OK OK 54580 68,34 9,60 OK 15,31 5496 72,30 13,28 OK 15,46 5498 116,99 18,88 OK OK 59011 83,95 21,55 OK OK 59015 229,89 21,21 OK OK 59017 90,40 22,95 OK OK 5902 84,89 19,54 OK OK 59033 58,45 20,22 OK OK 59036 58,51 25,45 22,72 OK 59037 97,18 23,53 OK OK 59043 64,50 21,31 OK OK 5905 76,27 22,22 OK OK 59053 45,79 16,84 OK OK 5906 64,43 21,78 OK OK 59067 135,41 27,31 25,50 OK 5907 69,63 16,45 OK OK 5908 39,85 16,33 OK OK 59094 55,73 19,79 OK OK 5911 58,60 18,37 OK OK 59122 27,01 15,58 OK OK 5913 68,32 22,77 OK OK 59135 53,90 20,56 OK OK 59136 50,24 20,70 OK OK 59139 38,81 17,92 OK OK 5914 38,07 18,21 OK OK 59178 61,20 15,97 OK OK 59183 73,50 23,72 23,26 OK 5919 180,51 18,33 OK 19,38 5920 54,66 20,96 OK OK 5921 46,91 18,96 OK OK 5922 77,08 21,12 OK OK 5923 89,78 21,91 OK OK 59239 53,17 21,80 OK OK 5924 73,98 21,99 OK OK 59249 70,60 17,80 OK OK 5925 32,59 16,86 OK OK 5926 68,01 16,84 OK OK 5927 78,37 20,39 OK OK 5928 79,81 20,68 OK OK 59295 74,28 18,90 OK OK 59309 95,11 21,95 OK OK 5933 80,70 22,99 OK OK 59331 89,28 21,04 OK OK 19

59350 144,82 20,91 OK OK 5936 97,08 22,07 OK OK 5937 113,82 14,81 OK 16,96 59375 101,99 23,17 OK OK 5938 23,26 28,31 21,44 OK 59392 101,66 22,69 OK OK 5940 83,21 19,32 OK OK 59400 49,83 21,64 OK OK 59418 41,53 20,27 OK OK 5942 52,61 22,86 22,51 OK 5944 80,76 17,34 OK OK 59449 58,63 19,06 OK OK 5945 88,08 25,15 23,79 OK 5946 110,63 19,16 OK OK 59466 81,06 27,19 23,54 OK 5948 70,69 20,53 OK OK 59481 62,47 22,75 OK OK 59482 98,42 16,69 OK OK 5951 109,29 16,51 OK 16,80 5954 39,58 21,16 OK OK 5955 22,44 26,96 21,41 OK 5956 66,59 23,19 23,01 OK 5957 69,80 17,49 OK OK 59571 61,39 18,64 OK OK 59580 76,48 18,24 OK OK 59586 86,64 39,06 23,74 OK 59601 51,46 24,31 22,46 OK 59606 74,85 19,89 OK OK 5961 150,39 15,56 OK 18,28 5962 75,95 24,72 23,35 OK 5963 51,59 24,39 22,47 OK 59631 50,00 21,51 OK OK 59647 82,93 20,13 OK OK 5965 68,34 19,02 OK OK 59653 44,20 20,53 OK OK 5966 43,46 25,60 22,17 OK 59663 83,05 20,39 OK OK 5967 36,31 20,95 OK OK 5969 113,19 18,84 OK OK 5970 78,82 19,69 OK OK 5971 50,94 20,27 OK OK 5972 27,90 16,64 OK OK 5973 19,52 23,07 21,31 OK 5974 64,55 16,01 OK OK 5977 111,73 21,63 OK OK 5978 79,76 20,08 OK OK 5984 66,24 20,44 OK OK 5985 129,56 17,87 OK OK 5988 83,03 24,51 23,61 OK 5989 89,81 18,21 OK OK 5990 106,95 19,63 OK OK 5992 85,03 21,72 OK OK 5993 84,76 21,09 OK OK 5995 98,51 16,16 OK 16,41 20

5996 78,33 18,90 OK OK 5997 121,05 14,38 OK 17,22 5998 67,76 19,45 OK OK 5999 118,04 22,81 OK OK 83007 136,33 26,56 25,54 OK 83012 112,05 20,34 OK OK 83019 112,07 22,94 OK OK 83023 216,31 26,94 OK OK 8303 149,66 26,03 26,02 OK 83036 154,84 23,58 OK OK 83042 60,83 21,25 OK OK 83049 98,80 15,51 OK 16,42 83050 170,63 18,60 OK 19,02 83055 53,72 22,64 22,55 OK 83061 76,30 20,45 OK OK 83064 89,51 16,17 OK OK 83067 148,72 20,55 OK OK 83071 133,14 23,68 OK OK 83072 105,98 20,52 OK OK 83073 46,71 19,62 OK OK 83086 116,74 20,07 OK OK 83107 105,64 17,54 OK OK 8311 107,40 22,44 OK OK 83115 128,44 29,17 25,25 OK 83116 232,02 26,78 OK OK 83119 114,44 21,40 OK OK 83121 120,42 22,81 OK OK 8313 119,87 20,33 OK OK 83137 123,34 21,24 OK OK 83148 170,91 26,51 OK OK 83150 150,52 23,64 OK OK 8318 198,04 20,96 OK OK 8321 84,36 22,79 OK OK 8325 96,98 21,91 OK OK 8336 94,18 21,24 OK OK 8337 84,27 22,89 OK OK 8338 165,38 22,86 OK OK 8339 189,95 26,11 OK OK 8340 103,31 21,17 OK OK 8341 96,52 24,24 24,10 OK 8342 176,52 25,88 OK OK 8397 106,10 22,77 OK OK 8398 104,69 21,70 OK OK 21

correlation entre densitebrute et nbact/client 45 40 nbacte/client 35 30 25 20 15 y = 0,0362x + 16,721 R 2 = 0,1255 nbact/client Linéaire (nbact/client) 10 5 0 0 50 100 150 200 250 densitebrute La corrélation R=0,35, même si elle est significative, est relativement faible, donc très loin de la corrélation fortement positive soit disant attendue : le nombre d actes par patient ne varie pas avec la densité brute. Il ne permet pas d établir de typologies régionales telles qu elles sont suggérées par le graphique de l étude considérée. L intervalle de linéaire étant t=±σy (1-R²), nous nous proposons de l utiliser de façon à définir un encadrement pour l ajustement linéaire pour 0,0362x+16,721- t<y<0,0362x+16,721+t avec t=3,88, définissant ainsi pour chaque bassin de vie une limite supérieure et une limite inférieure. Nous observons que le nombre d actes par patient dépasse la limite supérieure de l intervalle de dans 16 bassins de vie du 59, et dans 5 bassins de vie du 83. Il est inférieur à la limite de inférieure dans 3 bassins de vie du 46, 19 bassins de vie du 54, 6 bassins de vie du 59 et 2 bassins de vie du 83. Le tableau ci-dessus permet d affiner la qualité des écarts. «Ainsi, 6% des masseurs-kinésithérapeutes exercent dans des bassins de vie «sous dotés» présentant une insuffisance de l offre de soins libérale de masso-kinésithérapie. Ces espaces couvrent un peu moins de 10% de la population». Attendu que nous avons vu précédemment qu en 2002, la DSES écrivait «Moins de 1% des habitants de la métropole résiderait dans une zone déficitaire en médecin généraliste.» et que nous avons mis en évidence pour l année 2003 (voir chapitre 2) une corrélation R=0,98 fortement positive entre les dépenses de kinésithérapies prescrites par les médecins en 22

fonction de la répartition départementale des masseurs-kinésithérapeutes pour la même année, nous nous interrogeons sur la pertinence de la méthodologie permettant de passer de 1% à 10%. Nous sommes cependant très largement favorables à une étude par bassin de vie à la seule condition qu elle soit réalisée avec la même rigueur et sur les mêmes critères que celle de la DREES en 2001. Effectivement «le croisement de la densité avec l activité moyenne des professionnels de santé» est très largement insuffisant pour appréhender les besoins sanitaires d une population. Il ne permet en aucun cas à lui seul de déterminer des zones sous dotées ou sur dotées. Effectivement, la notion de quartile est obsolète car elle ne tient compte que de la répartition des effectifs existant à un instant T, tout comme la notion de comparaison à la moyenne : elles ne permettent qu une homogénéisation vaguement globale de situations particulières dues à des besoins différents nécessitant des dispositions démographiques adaptées voire opposées. Ces besoins sont comme nous l avons déjà vu partiellement très fortement liés aux caractéristiques médicales et sociaux économiques des populations considérées. 1.6. Carnets statistiques 2006 n 112, DSES Le graphique «activité régionale et densité des masseurs-kinésithérapeutes en 2004» semble vouloir nous dire qu en PACA, Corse et Languedoc-Roussillon, malgré une densité de masseurs-kinésithérapeutes élevée, le coefficient par APE reste élevé. Nous nous proposons donc d étudier la relation entre la densité régionale des masseurskinésithérapeutes et le nombre moyen de coefficients par masseur-kinésithérapeute en 2007. Régions 2007 Kiné. SNIR:Ens.lib. - Densité pour 100 000 habitants (pop. moyenne) 2007 Nb actes/ MK en milliers Limite de supérieure Limite de inférieure R11 Ile-de-France 72,50 13,7105577 OK OK R21 Champagne-Ardenne 53,61 12,5285914 OK OK R22 Picardie 47,41 16,9332592 15,62 OK R23 Haute-Normandie 45,97 17,2076831 15,61 OK R24 Centre 54,07 15,1750916 OK OK R25 Basse-Normandie 49,99 13,7215364 OK OK R26 Bourgogne 60,02 11,7873211 OK OK R31 Nord-Pas-de-Calais 81,74 17,0645161 15,89 OK R41 Lorraine 51,20 11,6956522 OK OK R42 Alsace 54,15 12,1764706 OK OK R43 Franche-Comté 46,68 11,5557621 OK OK R52 Pays de la Loire 63,51 10,4734212 OK 10,55 R53 Bretagne 80,12 10,3672157 OK 10,68 R54 Poitou-Charentes 60,73 11,5342857 OK OK R72 Aquitaine 85,73 12,2088608 OK OK R73 Midi-Pyrénées 90,21 9,46942017 OK 10,76 R74 Limousin 65,03 12,6470588 OK OK R82 Rhône-Alpes 87,23 9,21554502 OK 10,73 R83 Auvergne 75,44 10,3230922 OK 10,64 R91 Languedoc-Roussillon 108,76 15,0057699 OK OK 23

R93 Provence-Alpes-Côte d'azur 120,43 15,2443758 OK OK R94 Corse 111,03 17,2006079 16,12 OK ROM Départements d'outre-mer 63,56 16,3879159 15,75 OK Relation entre la densité régionale des MK et le nombre moyen de coefficients par MK en 2007 20 18 Nombre moyen de coefficients (en milliers) 16 14 12 10 8 6 4 y = 0,0078x + 12,652 R 2 = 0,0042 Série1 Linéaire (Série1) 2 0 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 140,00 Densité Nous observons que la corrélation R=0,08 est extrêmement faible : cette étude ne met donc pas en évidence un quelconque rapport entre la densité des masseurs-kinésithérapeutes et le nombre moyen de coefficients par masseur-kinésithérapeute. Même s il est possible de deviner certaines typologies, ce type de graphique est très largement insuffisant pour tirer des conclusions hâtives : une étude médico-socio-économique de chaque région reste indispensable. L intervalle de linéaire étant t=±σy (1-R²), nous nous proposons de l utiliser de façon à définir un encadrement pour l ajustement linéaire pour 0,0078X+12,652- t<y<0,0078x+12,652+t avec X=1000x et t=2,6, définissant ainsi pour chaque région une limite supérieure et une limite inférieure. Nous observons que le nombre moyen de coefficients par Masseur-kinésithérapeute dépasse la limite supérieure de l intervalle de en Picardie, Haute-Normandie, Nord Pas de Calais, Corse et DOM. Il est inférieur à la limite de inférieure Pays de Loire, Bretagne, Midi-Pyrénées, Rhône-Alpes et Auvergne. Le tableau ci-dessus permet d affiner la qualité des écarts. 24

Le graphique «Densité des masseurs-kinésithérapeutes APE et honoraires moyens en 2004» semble également vouloir nous souffler ce type de conclusion hâtive. Nous nous proposons donc d étudier la relation entre la densité régionale des masseurskinésithérapeutes et les honoraires par masseur-kinésithérapeute. 2007 Kiné. SNIR:Ens.lib. - Densité pour 100 000 habitants (pop. moyenne) Limite de supérieure 2007 Hon/MK (en Régions milliers d'e) R11 Ile-de-France 72,50 56,76 OK OK R21 Champagne- Ardenne 53,61 60,78 OK OK R22 Picardie 47,41 69,36 67,05 OK R23 Haute- Normandie 45,97 65,80 OK OK R24 Centre 54,07 62,10 OK OK R25 Basse- Normandie 49,99 57,26 OK OK R26 Bourgogne 60,02 59,43 OK OK R31 Nord-Pas-de- Calais 81,74 68,39 66,30 OK R41 Lorraine 51,20 63,46 OK OK R42 Alsace 54,15 66,44 OK OK R43 Franche-Comté 46,68 60,30 OK OK Limite de inférieure R52 Pays de la Loire 63,51 53,74 OK 54,46 R53 Bretagne 80,12 48,99 OK 54,09 R54 Poitou- Charentes 60,73 56,41 OK OK R72 Aquitaine 85,73 55,80 OK OK R73 Midi-Pyrénées 90,21 55,61 OK OK R74 Limousin 65,03 58,60 OK OK R82 Rhône-Alpes 87,23 52,56 OK 53,94 R83 Auvergne 75,44 52,95 OK 54,20 R91 Languedoc- Roussillon 108,76 59,38 OK OK R93 Provence- Alpes-Côte d'azur 120,43 64,19 OK OK R94 Corse 111,03 70,58 65,65 OK ROM Départements d'outre-mer 63,56 70,79 66,70 OK 25

Relation entre la densité régionale des MK et les honoraires moyens par MK en 2007 80,00 70,00 60,00 Honoraires (en milliers d' ) 50,00 40,00 30,00 y = -0,022x + 61,975 R 2 = 0,0061 Série1 Linéaire (Série1) 20,00 10,00 0,00 0,00 20,00 40,00 60,00 80,00 100,00 120,00 140,00 Densité Nous observons que la corrélation R=-0,08 est de nouveau quasiment nulle : cette étude ne permet donc pas de mettre en évidence un quelconque rapport entre la densité des masseurs-kinésithérapeutes et les honoraires moyens par masseur-kinésithérapeute. Même s il est possible de deviner certaines typologies, ce type de graphique est très largement insuffisant pour tirer des conclusions hâtives : une étude médico-socio-économique de chaque région reste indispensable. L intervalle de linéaire étant t=±σy (1-R²), nous nous proposons de l utiliser de façon à définir un encadrement pour l ajustement linéaire pour -0,022X+61,975-t<y<- 0,022X+61,975+t avec X=1000x et t=6,12, définissant ainsi pour chaque région une limite supérieure et une limite inférieure. Nous observons que les honoraires par Masseur-kinésithérapeute dépasse la limite supérieure de l intervalle de en Picardie, Nord - Pas de Calais, Corse et DOM. Il est inférieur à la limite de inférieure Pays de Loire, Bretagne, Rhône-Alpes et Auvergne. Le tableau ci-dessus permet d affiner la qualité des écarts. Enfin, nous avons vu précédemment le rapport de la densité des masseurskinésithérapeutes APE et le coût par client : les conclusions pertinentes ont déjà été tirées. 26

1.7. Mas-bvpct sous doté 2007 (départements 46 54 59 83) Nous avons relevé différents biais dans cette étude. Tout d abord, la notion de quantile répartie les effectifs et des densités selon des valeurs déterminées sans formule mathématique ni notion de réalité aux besoins du critère concerné. Les scores sont donc attribués arbitrairement. Chaque profil est composé des scores de différents critères ajoutés avec le même rapport d importance entre eux. Cette addition basique et cette affectation de coefficients identiques sont également réalisées sans fondement statistique ni réalité socio-économique. Il n est pas possible d avancer que la densité brute, le nombre moyen d actes par jour et par praticien, le nombre de clients par jour, et la part de la population âgée de plus de 60 ans sont à égale importance et suffisants pour évaluer les besoins de masseurs-kinésithérapeutes d un bassin de vie. A ce jour, aucune analyse n a mis en évidence le maximum de pertinence pour ces critères. Par contre, nous avons vu les enquêtes de la DREES et réalisé ensuite de nombreuses corrélations mettant en avant des critères bien plus pertinents. En ce qui concerne les corrections des Equivalents Temps Plein, la réalité du terrain libéral rapproche plus les masseurs-kinésithérapeutes de journées de travail à 10 heures, soit 20 patients, que de 7 heures : c est justement ce libéralisme qui sert de variable d ajustement aux fluctuations saisonnières de la demande de soin et qui permet d y pourvoir. Nous nous étonnons donc de la volonté de la CNAM de comparer cette particularité d exercice à de l exercice salarié. Il est d ailleurs très aisé de connaître le volume horaire travaillé vu que chaque séance dure 30 minutes : il suffit de diviser le nombre total d actes par 2. Le calcul des ETP a pour effet de diminuer systématiquement le nombre de praticiens d un bassin de vie, sa densité, et donc, sa dotation ; et d augmenter le ratio du nombre moyen de clients par jour et donc sa dotation. Nous nous interrogeons forcément sur la pertinence de telles manipulations. De même, la correction du nombre d actes dans les départements montagneux a pour seul effet d augmenter systématiquement le nombre d actes moyens réalisés par jour sans fondement statistique ni économique. Enfin, la correction du nombre moyen de clients par jour quand une journée travaillée à moins de 7 actes est comptabilisée, augmente systématiquement le nombre moyen de clients par jour et donc la dotation. 27