ACCIDENTS D EXPOSITION AU RISQUE VIRAL Dr David Bruley Service de Maladies Infectieuses CHU Grenoble
Définition d un AES Sang ou liquide biologique potentiellement contaminant Sécrétions vaginales / sperme Liquide biologique souillé par du sang PAS salive (sauf VHB) NI larmes, selles, urines, sueur Effraction cutanée ou contact muqueux ou peau lésée = Multiples situations : Professionnels de santé Rapports sexuels non protégés Toxicomanie IV, aiguilles abandonnées Piercing, tatouages
Transmission de tout agent infectieux Risque viral : VIH, VHB et VHC Risque bactérien, notamment pour IST Urgence de prise en charge et de traitement Rôle de la prévention
DIAGNOSTICS VIROLOGIQUES
Diagnostic sérologique VIH (arrêté du 28/05/2010) Dépistage par test de 4 e génération : Sérologie VIH 1 et 2 combinée avec antigénémie p24 UNE technique ELISA Confirmation : Western Blot ou Immunoblot (2 bandes parmi gp41, gp120 ou gp160) Sur même prélèvement Diagnostic retenu : 2 e sérologie ELISA combinée positive sur 2 e prélèvement
Test de diagnostic rapide Méthode : Sur plasma/sérum/sang/salive Seulement anticorps VIH1 et 2 Résultats 30 à 120 min Limites : Faux négatif si contamination récente ou salive Ne dispense pas de la sérologie Intérêts : Sujet source de AES Urgence diagnostique devant tableau évoquant SIDA Accouchement d une mère de statut inconnu Campagnes de dépistage/sensibilisation
VHB Sérologie (ELISA) : Ag HBs = portage viral Ac anti-hbc = contact viral Ac anti-hbs = guérison/protection Dans le cadre d un AES : Sujet source : Ag HBs Victime : Ac anti-hbs en urgence
VHC Sérologie (ELISA) : Ac anti-vhc totaux 1 seul test En cas de positivité : Confirmer par un 2 e prélèvement Compléter par bilan hépatique + écho PCR ARN VHC Génotype
EPIDEMIOLOGIE
Epidémiologie VIH : > 6000 séroconversions en 2011 (InVS) HSH et migrants Sous-déclaration (3618 déclarées) VHB : 2500 nouvelles infections /an, Dont 200 passages/an à la chronicité 280 000 hépatites chroniques B, dont 50% méconnus VHC : Incidence : 2500 à 4000/an Prévalence : 220 000, dont 50% méconnus Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, 19 mai 2009: Surveillance et prévention des hépatites B et C en France :bilan et perspectives.
AES pro - VIH Au 31 déc 2009 en France : 14 séroconversions documentées en 20 ans (prophylaxie pour 6) 35 présumées Entre 1996 et 2004 : 4 séroconversions (prophylaxie pour 2) 2 présumées Depuis 2004 : aucune Majorité d IDE par accident per-cutané Surveillance des contaminations professionnelles par le VIH, le VHC et le VHB chez le personnel de santé Situation au 31 décembre 2007 InVS
AES pro - Hépatites VHB : aucune séroconversion depuis 2005 Efficacité de la vaccination obligatoire VHC : 65 séroconversions au 31/12/2009 Idem VIH : majorité d IDE par piqûre 3 coupures / 2 contacts peau lésée 3 ds littérature par contact sanguin peau saine (visage/yeux)
PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE
Le cadre légal PEC des AES professionnels mise en place en 1995, réactualisée en 1996 Recommandations étendues en 1998 à toutes les personnes exposées à un risque de transmission du VIH, que ce soit une exposition professionnelle, sexuelle, ou partage de seringues Circulaire DGS/DHOS/DRT/DS/SD6 A n 2003-165 du 02/04/20 03 Circulaire DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13/03/2008 Surveillance InVS : Des professionnels avec rapports 1991(VIH), 1997 (VHC) et 2005 (VHB) De la population générale avec rapport annuel (VIH)
Les acteurs CDAG/CIDDIST Service de maladies infectieuses Service d accueil des urgences Médecine du travail pour les AES professionnels Médecins généralistes Evaluation du risque viral Prescription initiale d'un TPE dans le cadre de l urgence Réévaluation dans les 48-96h par un médecin référent en cas de prescription du TPE Suivi biologique
Les moyens Prévention primaire = éviter l AES Prévention secondaire = éviter la transmission après AES
Prévention primaire AES professionnels : Précautions standard, gants++ Matériel adapté, usage unique Boîte jette-aiguille++, matériel sécurisé Mais persistance d AES évitables (39% en 2000) AES sexuels : Préservatifs, anneau vaginal Information ciblée Ttt pré-exposition TasP = Ttt as Prevention Toxicomanie IV : Matériel unique
Prévention secondaire VIH Trithérapie post-exposition (TPE) 2 INTI + 1 IP/r : Truvada ou Combivir + Kaletra Pendant 28 jours Le + rapidement après AES = URGENCE Au mieux dans les 4 heures Inutile après 48h Coût 700 euros Effets secondaires : Digestifs : coprescription Motilium+Imodium Graves : cytolyse
Rationnel du TPE Principe : Elimination virale par ttt + syst immunitaire Avant atteint du SI / propagation virale / LT mémoires Modèles : Animaux : inoculation IV ou transmission vaginale chez singe Transmission mère-enfant : - 67% Post-AES pro : efficacité admise Post-AESex : attitude déduite Tsai, Science, 1995 Otten, J Virol, 2000 Connor, NEJM, 1994 Review Cochrane 2009 Cardo, NEJM, 1997 Review Cochrane 2009 Efficacité incomplète : 4 séroconversions décrites malgré TPE
Prévention secondaire - hépatites Vaccination anti-vhb : 3 injections M0 M1 M6 Efficacité quantifiable Obligatoire pour professionnels de santé Fortement recommandée pour les groupes à risque + nourrissons Séro-vaccination VHB : Dans les 72h Dans 2 sites différents Ig anti-hbs 500 UI Ag HBs M0 M1 M6 ou M0 M1 M2 M12 ou J0 J10 J21 M12 Aucune pour VHC surveillance
AES PROFESSIONEL
Mise en situation Il est 18h30, vous vous apprêtez à partir quand une élève infirmière vous interpelle : elle s est piquée le doigt lors d un prélèvement veineux malgré ses gants. Elle est très inquiète et vous demande de l aide. 1/ Vous enfilez votre écharpe et on verra demain. 2/ C est sûr, c est une urgence. Vous téléphonez à la pharmacie pour du Kalétra et du Truvada et à l administrateur de garde. 3/ Peut-être que rincer et désinfecter sont un bon début Et après?
Timing Premiers soins en urgence Nettoyage (rinçage abondant >10 si muqueuse) Trempage (dakin, bétadine, eau javel diluée) Ne pas faire saigner. 0 10 min Consulter en urgence médecin référent ou SAU Prélever le sujet source avec son consentement Sérologie VIH et Ag HBs en 2 heures Evaluation du risque Prophylaxie éventuelle 0 4 h Déclarer accident du travail 0 24 h Initier un suivi si nécessaire 0 7 j
Définition du risque viral moyen Si sujet source infecté VIH VHC VHB Contact peau lésée < 0,09% faible > 0,09% Contact muqueux < 0,09% à 3% faible > 0,09% Effraction cutanée 0,32% 0,5 à 1,8% 6 à 30% PAS de risque si peau saine!! Rapport Yeni 2010
Risque augmenté Risque diminué Piqûre profonde Piqûre au travers de gants/tissu Aiguille creuse contenant du sang frais Aiguille pleine Ponction IV ou IA Charge virale élevée du sujet source Aiguille IM ou SC Charge virale indétectable du sujet source
Indication du TPE (Yeni 2010) Risque et nature De l exposition Important: - Piqûre profonde, aiguille creuse et intravasculaire (artériel ou veineux) Intermédiaire: - Coupure avec bistouri - Piqûre avec aiguille IM ou SC - Piqûre avec aiguille pleine - Exposition cutanéo-muqueuse avec temps de contact >15 min - Morsures profondes avec saignement Minime: - Piqûre avec seringues abandonnées - Crachats, morsures superficielles ou griffures Patient source infecté par le VIH Prophylaxie recommandée Prophylaxie recommandée Prophylaxie non recommandée Patient source de statut VIH inconnu Prophylaxie recommandée Prophylaxie non recommandée Prophylaxie non recommandée
TPE pratique Prescription et délivrance 7/24 : URGENTE, selon sérologie VIH du sujet source Urgentiste ou référent infectio Pharmacie hospitalière ou «kits» Réévaluation systématique à 48-72h par infectiologue : Bénéfice/risque Tolérance Suivi de la victime Si sujet source VIH+ connu et suivi : Molécules du TPE à adapter avec infectiologue Arrêt possible du TPE à 48-72h si charge virale indétectable depuis plusieurs mois et lors de l AES.
Hépatites Sérologies : Sujet source Victime Ag HBs / Ac anti-hbc / VHC Ac anti-hbs Si source VHB+ et victime non vaccinée ou non-répondeuse : Sérovaccination dans les 72 heures Si source VHC+ PCR VHC à J15 et J30 + transa Ttt précoce de l hépatite aiguë?
Ne pas oublier Déclaration d AT par certificat médical dans les 48h. Notification à la médecine du travail. J0 AES traité NFP, ALAT, créatininémie Sérologies VIH et VHC Ac anti HBs si vacciné ALAT Sérologies VIH et VHC, Ac anti HBs si vacciné AES non traité J15 NFP, ALAT,créatininémie Pas de bilan biologique J30 NFP, ALAT, créatininémie PCR VHC si source VHC + Pas de bilan biologique S6 Pas de bilan biologique Sérologie VIH PCR VHC et ALAT si source PCR VHC + M2 Sérologie VIH Pas de bilan biologique M3 Pas de bilan biologique Sérologie VHC et ALAT si risque VHC Ac anti HBC si non répondeur ou non vacciné M4 Sérologie VIH Sérologie VHC et ALAT si risque VHC Ac anti HBC si non répondeur ou non vacciné Pas de bilan biologique
Autres situations fréquentes Piqûre avec aiguille dans une poubelle : Pas de TPE en général (aiguille abandonnée >30min) Vérifier vaccination anti-vhb et anti-tétanique. Pompiers, secouristes : peau non lésée = pas de TPE Contact peau lésée ou projection muqueuse > 15min = TPE
Enfant (Yeni 2010)
ACCIDENT D EXPOSITION SEXUELLE
Mise en situation Vous avez la chance d être de garde aux urgences un dimanche soir. Bryan consulte en pleine nuit : il est inquiet de ce qu il a lu sur Internet. Il a eu un rapport homosexuel avec un partenaire rencontré en boîte samedi soir. Ils n avaient pas de préservatif. Que lui demandez-vous?
Risque moyen VIH
Indication du TPE Risque et nature de l exposition Source VIH+ Statut VIH inconnu Rapports bucco-génitaux Recommandé Recommandé si* Rapports vaginaux Recommandé Recommandé si* Rapports anaux Recommandé Recommandé si* Personne source à risque : HSH UDIV Appartient à un groupe ds lequel prévalence VIH > 1% Situations à risque : Prise de substances psychoactives Partenaires sexuels multiples
Dans l immédiat Retrouver le partenaire pour réaliser les sérologies. En attendant, TPE d indication large. Respect du délai de 48h. Sérovaccination VHB si non vacciné. VHC : attention aux rapports traumatiques (anaux, viol) Risque de grossesse : Proposer pilule du lendemain Pensez aux autres IST : Sérologie syphilis systématique Chlamydiae et gonocoque selon clinique chez homme Consult gynéco chez femme
Suivi J0 Exposition sexuelle traitée NFP, ALAT, créatininémie Sérologie VIH, AC anti HBs si vacciné TPHA / VDRL Exposition sexuelle non traitée ALAT Sérologie VIH, AC anti HBs si vacciné TPHA / VDRL J15 NFP, ALAT,créatininémie Pas de bilan biologique J30 NFP, ALAT, créatininémie si ténofovir PCR Chlamydiae trachomatis Pas de bilan biologique S6 Pas de bilan biologique Sérologie VIH TPHA / VDRL PCR Chlamydiae trachomatis M2 Sérologie VIH Pas de bilan biologique M3 Pas de bilan biologique Ac anti HBC si non répondeur ou non vacciné M4 Sérologie VIH Ac anti HBC si non répondeur ou non vacciné Pas de bilan biologique
Cas particulier du viol Prélèvement du sujet source sans son consentement dans le cadre d une plainte. TPE jusqu à 72h. Suivi gynécologique Suivi psychologique et médico-légal
Conclusion Informer / prévenir / rassurer Evaluer le risque Prélever le sujet source Réévaluation à 48h et suivi à programmer Renforcer la prévention : PreP?