ASSOCIATION DEPARTEMENTALE DES PEP 64

La complémentaire santé des salariés ASSOCIATION DEPARTEMENTALE DES PEP 64

Garanties du régime frais de santé Remboursement total dans la limite des frais réels y compris remboursement de la Sécurité sociale BASE conventionnelle OPTION 1 OPTION 2 FRAIS D HOSPITALISATION Chirurgie-Hospitalisation conventionnée - Frais de séjour 100% BR 100% BR 100% BR Chirurgie-Hospitalisation conventionnée - Honoraires CAS (*) 100% BR 150% BR 200% BR Chirurgie-Hospitalisation conventionnée - Honoraires hors CAS (*) 100% BR 130% BR 180% BR Chirurgie-Hospitalisation non conventionnée Honoraires/frais de séjour 100% BR 100% BR 100% BR Forfait hospitalier - Forfait Actes lourds Couverture aux frais reels (actuellement 18 /jour) Chambre particulière par jour : secteur conventionné Non couvert 1,75% PMSS 2% PMSS Chambre particulière par jour : forfait en ambulatoire Non couvert Non couvert 20 Personne accompagnante : secteur conventionné Non couvert 10 40 FRAIS MÉDICAUX Consultations - visites : Généralistes CAS (*) 100% BR 100% BR 100% BR Consultations - visites : Généralistes hors CAS (*) 100% BR 100% BR 100% BR Consultations - visites : Spécialistes CAS (*) 100% BR 150% BR 200% BR Consultations - visites : Spécialistes hors CAS (*) 100% BR 130% BR 180% BR Pharmacie 100% BR médicaments pris en charge à 65% et 30% par la Ss 100% BR y compris médicaments pris en charge à 15% par la Ss Vaccins non remboursés par la Sécurité sociale Non couvert Non couvert 40 Analyses, Auxiliaires médicaux 100% BR 100% BR 100% BR Actes techniques médicaux (petite chirurgie) CAS (*) 100% BR 150% BR 200% BR Actes techniques médicaux (petite chirurgie) hors CAS (*) 100% BR 130% BR 180% BR Radiologie CAS (*) 100% BR 120% BR 150% BR Radiologie hors CAS (*) 100% BR 100% BR 130% BR Orthopédie et autres prothèses 100% BR 150% BR 200% BR Prothèses auditives (1) 100% BR 100% BR 100% BR + 300 /oreille/an +700 /Oreille/an Transport accepté par la Ss 100% BR 100% BR 100% BR DENTAIRE (limité à 3 prothèses par an et par bénéficiaire. Au-delà, garantie égale à celle du panier de soins) Soins dentaires 100% BR 100% BR 100% BR Onlays-inlays 100% BR 125% BR 150% BR Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale 125% BR 200% BR 300% BR Orthodontie refusée par la Sécurité sociale Non couvert 150 /semestre 250 /semestre Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale : dents du sourire (incisives, canines, prémolaires) 125% BR 300% BR 400% BR Prothèses dentaires remboursées par la Ss : dents de fond de bouche 125% BR 250% BR 300% BR Inlays-core 125% BR 175% BR 250% BR Prothèses dentaires non remboursées par la Ss, Parodontie et endodontie (2) Non couvert 200 /an 550 /an Implantologie (2) Non couvert 350 /an 500 /an OPTIQUE Verres et montures (**) Cf grille optique Cf grille optique Cf grille optique Lentilles prescrites (acceptées (1), refusées, jetables) 30 /an 130 /an 200 /an Chirurgie réfractive Non couvert 200 /oeil 350 /œil Cures thermales acceptées Ss (hors thalassothérapie) Non couvert 100% BR 100% BR Médecine douces (Ostéopathie, Etiopathie, Acuponcture, ) Reconnus comme praticiens par les annuaires professionnels par bénéficiaire par an Non couvert 30 /séances/an 3 séances/an/bénéf. 45 /séances/an 3 séances/an/bénéf. Ostéodensitométrie osseuse / bénéficiaire / an Non couvert Non couvert 50 Prévention : tous les actes des contrats responsables oui au TM oui au TM oui au TM Patch anti-tabac / bénéficiaire / an Non couvert Non couvert 90 BR : base de remboursement de la Ss FR : frais réels TM : ticket modérateur PMSS : plafond mensuel de la Ss 3170 euros en 2015 (1) Remboursement au minimum du ticket modérateur (2) Le remboursement des 3 dents s entend pour l ensemble des 3 forfaits non pris en charge par la Ss (hors nomenclature dans la Classification Commune des Actes Médicaux pour le Dentaire) (*) Le site ameli.fr permet de vérifier si le professionnel de santé est signataire du contrat d accès aux soins. (**) Pour les enfants (-18ans) : 1 équipement annuel. Pour les adultes (+18ans) : 1 équipement tous les 2 ans sauf si évolution de la vue, avec un maximum de 1 équipement annuel

Garanties du régime frais de santé Remboursement de l assureur par verre - Type de verre selon correction Enfant < 18 ans Adultes > Grilles optique BASE Verres simple foyer, sphérique Sphère de -6 à +6 40 40 Sphère de -6,25 à -10 ou de +6,25 à +10 75 75 Sphère de <-10 ou >+10 75 75 Verres simple foyer, sphéro-cylindriques Cylindre <+4 Sphère de -6 à +6 40 40 Cylindre <+4 Sphère de <-6 à >+6 75 75 Cylindre >+4 Sphère de -6 à +6 75 75 Cylindre >+4 Sphère de <-6 à >+6 75 75 Verres multi-focaux ou progressifs sphériques Sphère de -4 à +4 80 80 Sphère de <-4 à >+4 80 80 Verres multi-focaux ou progressifs sphéro-cylindriques Sphère de -6 à +6 80 80 Sphère de -6 à +6 80 80 Monture 50 50 > Grilles optique OPTION 1 Verres simple foyer, sphérique Sphère de -6 à +6 50 65 Sphère de -6,25 à -10 ou de +6,25 à +10 100 100 Sphère de <-10 ou >+10 100 100 Verres simple foyer, sphéro-cylindriques Cylindre <+4 Sphère de -6 à +6 50 65 Cylindre <+4 Sphère de <-6 à >+6 100 100 Cylindre >+4 Sphère de -6 à +6 100 100 Cylindre >+4 Sphère de <-6 à >+6 100 100 Verres multi-focaux ou progressifs sphériques Sphère de -4 à +4 100 100 Sphère de <-4 à >+4 100 210 Verres multi-focaux ou progressifs sphéro-cylindriques Sphère de -6 à +6 100 100 Sphère de -6 à +6 100 210 Monture 60 80 > Grilles optique OPTION 2 Verres simple foyer, sphérique Sphère de -6 à +6 65 100 Sphère de -6,25 à -10 ou de +6,25 à +10 160 160 Sphère de <-10 ou >+10 160 160 Verres simple foyer, sphéro-cylindriques Cylindre <+4 Sphère de -6 à +6 65 100 Cylindre <+4 Sphère de <-6 à >+6 160 160 Cylindre >+4 Sphère de -6 à +6 160 160 Cylindre >+4 Sphère de <-6 à >+6 160 160 Verres multi-focaux ou progressifs sphériques Sphère de -4 à +4 160 160 Sphère de <-4 à >+4 160 300 Verres multi-focaux ou progressifs sphéro-cylindriques Sphère de -6 à +6 160 160 Sphère de -6 à +6 160 300 Monture 60 125

Exemples de remboursements 1 - En consultation spécialiste et dentaire POSTES FRAIS REELS BASE DE SECURITE SOCIALE REGIMES OCIANE REMBOURSEMEN T TOTAL Consultation spécialisée 50 23 16.10-1 * = 15.10 BASE 6.90 22.00 OPTION 1 19.15 34.25 OPTION 2 29.90 45.00 Couronne dentaire acceptée par la Sécurité sociale (dent du sourire) Couronne dentaire acceptée par la Sécurité sociale (dent du fond de la bouche) 550 107.50 75.25 550 107.50 75.25 BASE 59.12 134.37 OPTION 1 193.50 268.75 OPTION 2 354.75 430 BASE 59.12 134.37 OPTION 1 139.75 215 OPTION 2 247.25 322.50 Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale (Coût pour un semestre) 700 193.50 193.50 BASE 48.37 241.87 OPTION 1 193.50 387 OPTION 2 387 580.50 *OCIANE ne prend pas en charge la participation forfaitaire de 1 (valeur depuis le 1er janvier 2005) et la franchise annuelle mentionnée au paragraphe III de l article L.322-2 du Code de la Sécurité sociale, dite «franchises médicales».

Enfant 2 - En Optique dans la limite d une paire de lunettes tous les 2 ans sauf cas particuliers* POSTES FRAIS REELS BR*** SECURITE SOCIALE REGIMES OCIANE TOTAL simple foyer, sphérique 350 120.43 72.26 BASE 130.00 202.26 ** OPTION 1 160.00 232.26 ** OPTION 2 190.00 262.26 ** simple foyer, sphérocylindrique >+6 410 123.49 74.09 BASE 200.00 274.09 ** OPTION 1 260.00 334.09 ** OPTION 2 380.00 454.09 ** * Dans la limite d une paire de lunettes tous les 2 ans sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l équipement justifié par une évolution de la vue (1 paire de lunettes par an). ** Dans la limite des frais réels *** Base de Remboursement variable suivant dioptrie Adulte POSTES FRAIS REELS BR*** SECURITE SOCIALE REGIMES OCIANE TOTAL simple foyer, sphérique simple foyer, sphérocylindrique>+6 verres multifocaux ou progressifs sphériques (sphère >+4) 410 18.08 10.85 500 21.74 13.04 750 24.48 14.69 BASE 130.00 140.85 ** OPTION 1 210.00 220.85 ** OPTION 2 325.00 335.85 ** BASE 200 213.04 ** OPTION 1 280 293.04 ** OPTION 2 445 458.04 ** BASE 210 224.69 ** OPTION 1 500 514.69 ** OPTION 2 725 739.69 ** * Dans la limite d une paire de lunettes tous les 2 ans sauf pour les mineurs ou en cas de renouvellement de l équipement justifié par une évolution de la vue (1 paire de lunettes par an). ** Dans la limite des frais réels *** Base de Remboursement variable suivant dioptrie

COTISATIONS MENSUELLES 2015 : L employeur souscrit le régime de BASE conventionnelle obligatoire et participe à la hauteur de 50% de la cotisation du salarié soit 0.48% PMSS (15,22 en valeur 2015). Chaque salarié a ensuite la possibilité de renforcer sa couverture de manière facultative en souscrivant une option au choix (OPTION 1 ou OPTION 2), et d étendre sa propre couverture à ses ayants droit*. BASE CONVENTIONNELLE OPTION 1 OPTION 2 Salarié actif Conjoint Enfant Gratuité à compter du 3ème enfant 0.96% PMSS 30.43 1.06% PMSS 33.60 0.62% PMSS 19.65 + 20.53 +34.19 +22.58 +37.61 +12.87 +21.44 Les cotisations mensuelles du régime de BASE conventionnel sont exprimées en pourcentage du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale) 3 170 en 2015. Elles incluent la portabilité des droits. * Sont considérés comme ayants droit : - Le conjoint du salarié (marié, concubin ou partenaire lié par un PACS). - Les enfants du salarié et ceux de son conjoint : s ils sont à charge au sens de la législation sociale ; ou s ils sont âgés 18 à 26 ans et étudiants (et affiliés à ce titre au régime de Sécurité Sociale des étudiants), à la recherche d un 1 er emploi (et inscrit à ce titre à Pole emploi) ou en contrat de formation en alternance (apprentissage, professionnalisation ) ; ou quel que soit leur âge, s ils sont infirmes ou atteints d une maladie chronique et titulaires de la carte d invalidité prévue à l article L 241-3 du Code de l Action Sociale et des familles, ou tant qu ils bénéficient de l allocation spécifique aux personnes handicapées (Allocation d Enfant Handicapé ou d Adulte Handicapé).

ASSOCIATION DEPARTEMENTALE DES PEP 64 BULLETIN INDIVIDUEL D AFFILIATION DU SALARIE au régime Frais de santé Affiliation Modification Date d'effet : / / Date d'effet : / / Modifications administratives* Ajout ou radiation d ayant(s)-droit Changement d'options *sous réserve de la production des justificatifs prévus 1 INFORMATIONS Relatives au salarié Nom :... Prénom :... Adresse : :... Code postal :...Ville :... Date d'entrée dans l'entreprise : / / E-mail :... @... Téléphone :... N de Sécurité sociale : / / / / / Date de naissance : / / Situation de famille : Marié(e) Célibataire Veuf(ve) Divorcé(e) Concubin(e) Pacsé(e) Relatives à votre employeur Raison sociale de l'entreprise :... Adresse :... N de contrat et/ou SIREN :... 2 NIVEAU DE COUVERTURE CHOISI : : Base BASE Opti OPTION 1 OPTION 2 En complément des garanties souscrites par votre employeur, vous pouvez étendre cette garantie à vos ayants droit et/ou la renforcer en cochant la case désirée. Si vous étendez le régime de base conventionnelle à vos ayants droit, la sur-complémentaire choisie pour vous-même s appliquera obligatoirement aux ayants droit sélectionnés. PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité sociale Valeur 2015 = 3 170 Extension aux ayants droit Souscription d une sur-complémentaire : Option 1 OCIANE ou Option 2 OCIANE Conjoint Concubin pacsé Enfant (Par enfant. Gratuit à compter du 3 ème ) Salarié Conjoint Concubin pacsé Enfant (Par enfant. Gratuit à compter du 3 ème ) L employeur a souscrit la base conventionnelle 1.06% PMSS (33.60 ) 0.62% PMSS (19.65 ) Option 1 : + 20.53 Option 2 : + 34.19 Option 1 : + 22.58 Option 2 : + 37.61 Option 1 : + 12.87 Option 2 : + 21.44 La cotisation correspondante (à compléter) : Extension ayants droit...euros (tarif 2015) + sur-complémentaire choisie...euros (tarif 2016). Les cotisations seront prélevées sur votre compte bancaire en début de mois. A cet effet, vous devez joindre vous devrez joindre un mandat de prélèvement SEPA dûment complété et signé.

3 IDENTIFICATION DES BÉNÉFICIAIRES Pour votre affiliation et celle de vos ayants droit, merci de compléter le tableau ci-dessous : Nom Prénom Lien (1) N Sécurité sociale Date naissance Rang (2) Connexion NOEMIE (3) (1) Lien de parenté - (2) Rang de naissance - (3) Télétransmission des décomptes : cocher "oui" ou "non" IMPORTANT : Votre conjoint, concubin ou partenaire de Pacs est-il déjà affilié à un contrat frais de santé par un autre organisme assureur : oui non Dans l affirmative, ou sans réponse de votre part, nous considérerons que votre conjoint(e) continuera à être affilié(e) à son contrat frais de santé après votre affiliation. Les personnes inscrites sur la Carte vitale de votre conjoint(e) ne bénéficieront pas du système Noémie ni du tiers payant, tout en conservant cependant le droit aux remboursements complémentaires.en cas de radiation des effectifs de votre entreprise, vous devrez retourner à la mutuelle gestionnaire sans délai votre carte de tiers payant. Adhérent Conjoint Concubin PIÉCES JUSTIFICATIVES À FOURNIR Partenaire de PACS Enfant à charge au sens de la Sécurité sociale Enfant de moins de 26 ans, étudiant Enfant de moins de 26 ans en contrat d'apprentissage ou formation en alternance Enfant de moins de 26 ans demandeur d'emploi inscrit à Pôle Emploi, dans la limite de 12 mois. Enfant atteint d'une infirmité l'empêchant de se livrer à une activité rémunérée (selon la règlementation Ss) Photocopie de l'attestation d immatriculation à la Sécurité sociale Relevé IBAN du compte sur lequel vous désirez recevoir les prestations Photocopie de l'attestation d immatriculation à la Sécurité sociale s il est luimême assuré social Photocopie d'un justificatif de vie commune sous la forme d une quittance de loyer, facture EDF, d un avis d imposition... Photocopie de l'attestation d immatriculation à la Sécurité sociale s il est luimême assuré social Photocopie du pacte civil de Solidarité ou attestation d inscription au Registre du greffe du Tribunal d Instance Photocopie de l'attestation d immatriculation à la Sécurité sociale s il est luimême assuré social. Photocopie de l'attestation d immatriculation à la Sécurité sociale du salarié ou de son conjoint ou concubin justifiant de la qualité d ayant droit. Photocopie du certificat de scolarité ou copie de la carte étudiant de l'année en cours Photocopie de l'attestation d immatriculation à la Sécurité sociale du régime étudia Enfant de moins de 26 ans, étudiant nt. Photocopie du contrat d apprentissage ou de formation en alternance Photocopie du dernier bulletin de salaire Photocopie de l'attestation d immatriculation à la Sécurité sociale Photocopie du contrat de scolarité de la dernière année d'étude Photocopie de l'attestation d'inscription à Pôle Emploi Photocopie de l'attestation d immatriculation à la Sécurité sociale Photocopie de la notification d invalidité ou décision de la CDAPH (Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées). 4 FORMALITÉS Fait à... le... Signature du salarié : Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978 modifiée, vous pouvez demander communication et rectification de toute information vous concernant qui figurerait sur tout fichier à l usage des organismes assureurs et gestionnaires. Vous pouvez exercer ce droit d accès et de rectification en s adressant à Mutex, 125 avenue de Paris - 92327 Châtillon cedex ou à l organisme ayant recueilli l'adhésion de votre entreprise. Mutuelle OCIANE Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité, Immatriculée au répertoire Siren sous le numéro 434 243 085 8 Terrasse du Front du Médoc 33054 Bordeaux Cedex 5 Cachet de l'entreprise À RETOURNER À : service Ressources Humaines P.E.P 64 Billères Le contrat est coassuré par Mutex, Adréa Mutuelle, Apréva, Chorum, Eovi-Mcd mutuelle, Harmonie Mutuelle et Mutuelle Ociane. Organismes présentés dans les conditions générales et la notice d information.

MANDAT DE PRELEVEMENT SEPA En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez OCIANE à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions d OCIANE. Vous bénéficiez du droit d être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée soit dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé soit sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé. Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque. Le présent mandat est valable jusqu à l annulation de votre part auprès d OCIANE. COORDONNEES DU DEBITEUR Nom :..Prénom :.. Adresse :... COORDONNEES DU CREANCIER OCIANE 8 terrasse du front du Médoc 33054 BORDEAUX CEDEX ICS : FR95ZZZ460311 IBAN : Zone réservée à OCIANE RUM (Référence Unique du Mandat) COMPTE A DEBITER Numéro d identification international du compte bancaire IBAN (International Bank Account Number) BIC : Code international d identification de votre banque BIC (business Identifier Code) IMPORTANT : Pensez à joindre votre RIB Après avoir été informé(e) avant mon adhésion de l'ensemble de mes droits et obligations par la remise des statuts, des conditions générales et particulières du contrat, et du contenu de la garantie souscrite, je déclare en accepter les termes. Je certifie sur l'honneur que les renseignements fournis sont complets et exacts, toute fausse déclaration entraînera ma radiation automatique de la Mutuelle. Fait à :... Le : ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER Nom :. Adresse :...... Signature