REGION AQUITAINE LIMOUSIN POITOU-CHARENTES DEPARTEMENT DE LA GIRONDE

UNION EUROPEENNE FEADER REGION AQUITAINE LIMOUSIN POITOU-CHARENTES DEPARTEMENT DE LA GIRONDE DEPARTEMENT DES LANDES Mise à jour : V7 26 avril 2016 Demande de subvention Investissements de transformation et de commercialisation de produits agricoles dans les exploitations agricoles Type d Opération 4.2.A du Programme de Développement Rural 2014-2020 de la Région Aquitaine Veuillez lire attentivement la notice liée à cette mesure. Toutes les informations demandées dans ce document doivent être complétées. Où faire parvenir votre dossier? Contact en cas de besoin d assistance Appel à projets : date limite de remise des dossiers de demande Région Aquitaine Limousin Poitou-Charentes (ALPC)- Direction de l Agriculture, Agroalimentaire, Forêt, Mer Site de Bordeaux Unité circuits courts, collectif, montagne 14, rue François de Sourdis 33077 BORDEAUX CEDEX 1 copie est également à transmettre au département concerné Sylvie ALARY : 0556563809 ou sylvie.alary@laregion-alpc.fr Pas d appel à projets ATTENTION : - Toute dépense effectuée avant la date de réception de cette demande d aide ne pourra pas être financée. - L accusé réception du dossier complet ne vaut pas acceptation de l aide par l autorité de gestion. Cadre réservé à l administration Date de réception / / N de dossier OSIRIS : RAQU04021_CR072 1- IDENTIFICATION DU DEMANDEUR N SIRET : Nom du porteur de projet : Représentant légal (pour les formes sociétaires) : date de naissance : / / Page 1 sur 15

Adresse : N - Libellé de la voie : Complément d'adresse : Code postal : Ville : Statut juridique : exploitant individuel SCEA établissement d enseignement agricole EARL association CUMA GAEC collectivité territoriale autre : (à préciser) Etes-vous adhérent à une organisation de producteurs Fruits et Légumes? oui Si oui, nom et n SIRET de l organisme : Contact (Personne en charge du suivi du projet et fonction si différente du représentant légal) : Adresse (si elle est différente) : Téléphone : ; Fixe Mobile E-Mail : @ Pour les personnes physiques 1. Etes-vous exploitant : Agriculteur à titre principal (ATP) Agriculteur à titre secondaire (ATS) 2. Etes-vous installé depuis moins de 5 ans? oui 3. Si vous êtes installé depuis moins de 5 ans, date de 1 ière inscription figurant sur votre attestation MSA : / / Pour les personnes morales Nombre d associés exploitants : Nom et prénom des associés exploitants Ou dénomination sociale N SIRET (pour les sociétés uniquement) % de parts dans la société Date de naissance Statut Installé depuis moins de 5 ans ATP ATS ATP ATS ATP ATS ATP ATS oui oui oui oui Etes-vous soumis aux obligations en termes de commande publique (Code des marchés ou ordonnance de juin 2005)? Oui Non Si oui, compléter le formulaire sur la commande publique joint en annexe. Page 2 sur 15

Salariés : nombre de salariés au sein de l exploitation en équivalent temps plein : avant projet : après projet : Le projet est multipartenarial : Nombre d exploitations agricoles participant à l investissement : (à compléter sur une feuille à part au delà de 15 exploitations participant au projet) N Nom de l exploitation participant au projet d investissement 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Type de production N SIRET N.I* * N.I (Nouvel Installé depuis moins de 5 ans au dépôt du dossier : Cf date de la 1 ère inscription à la MSA) Coordonnées du compte bancaire sur lequel le versement de l aide est demandé Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. Le service instructeur connaît ce(s) compte(s). Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide et joindre un RIB : N IBAN BIC Vous avez choisi un nouveau compte bancaire : veuillez joindre obligatoirement un RIB. Page 3 sur 15

2- CARACTERISTIQUES DE L EXPLOITATION Productions animales filière volailles (à préciser): ----------------- palmipèdes à foie gras ovins lait ovins viande caprins lait caprins viande bovins lait bovins viande porcins équins lapins asins abeilles (ruches) escargots Effectif Signe d identification de la qualité et de l origine (SIQO)* Productions végétales filière grandes cultures cultures fruitières maraîchage horticulture plantes aromatiques prairies autre (à préciser) :-------------------------- * AB, AOP, IGP, STG, label rouge Surface en ha Signe d identification de la qualité et de l origine (SIQO)* Dans le cadre d un projet collectif, la rubrique Caractéristiques de l exploitation est à remplir autant de fois qu il y a d exploitations agricoles. Votre exploitation est-elle déjà certifiée selon un référentiel environnemental? oui Si oui : AREA autre niveau 2 : HVE niveau 3 agriculture bio : En totalité Partiellement Page 4 sur 15

3- IDENTIFICATION DU PROJET Localisation de l opération : identique à la localisation du siège Si préciser l adresse : Période prévisionnelle de réalisation: du / / au / / DESCRIPTION DETAILLEE DU PROJET Les produits transformés ou commercialisés sont-ils issus de la production de votre exploitation? oui en partie Si ou en partie, préciser les autres sources d approvisionnement et le % : Page 5 sur 15

AMELIORATION DE LA PERFORMANCE GLOBALE ET DE LA DURABILITE DE L EXPLOITATION CRITERE ECONOMIQUE : joindre le plan d entreprise (ou étude de faisabilité) Si l amélioration de la performence économique de l exploitation n est pas démontrée, alors le critère social ou environnemental est à renseigner CRITERE SOCIAL : votre projet a-t-il un impact sur : Si oui, alors : Evolution avec la mise en œuvre du projet Ou situation avant projet et après projet l'amélioration des conditions de travail (exemple: diminution de la pénibilité, réduction du temps de travail) projet collectif la création d emploi en CDI autre cas de figure, lequel : --------------------------------- Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Justificatif : références, diagnostic, étude CRITERE ENVIRONNEMENTAL : à compléter uniquement pour les extensions de laboratoires ou magasins déjà existants votre projet a-t-il un impact sur : Si oui, alors : Evolution avec la mise en œuvre du projet Ou situation avant projet et après projet la diminution de la consommation en eau la diminution de la consommation d'énergie un autre critère environnemental lequel : -------------- Oui Non Oui Non Oui Non Justificatif : références, diagnostic, étude RESPECT DES CRITERES DE SELECTION (en lien avec les pièces justificatives) - nouvel installé (affilié à la MSA depuis moins de 5 ans):.. Oui Non - caractère collectif du porteur de projet : Oui Non - projet dans des exploitations en agriculture biologique ou en conversion :. Oui Non - adhésion à un réseau de producteurs ou d agritourisme* :. Oui Non - production / commercialisation sous SIQO** :... Oui Non *union des producteurs fermiers, CIF 64 (collectif interstructures fermières), ADAAQ (Association de Développement de l Apiculture en Aquitaine), bienvenue à la ferme, route de la noix, marchés des producteurs de pays, Idoki, route du fromage Ossau Iraty, AMAP, clévacances, accueil paysan, HPF (horticulteurs pépiniéristes de France) **signe d identification de la qualité et de l origine : label rouge, IGP (identification géographique protégée), AOP (appellation d origine protégée), STG (spécialité traditionnelle garantie) Page 6 sur 15

4- INDICATEURS NATIONAUX : A REMPLIR OBLIGATOIREMENT Personne installée depuis moins de 5 ans : oui avec DJA oui sans DJA L opération est-elle réalisée dans le cadre d un GIEE? oui l exploitation est-elle reconnue en AB, ou en cours de conversion, totalement ou partiellement? oui exploitation reconnue AB ou en conversion partiellement oui exploitation reconnue AB ou en conversion en totalité L exploitation est-elle engagée dans une MAEC ou en cours de contractualisation? oui en cours de contractualisation oui engagement Quelle est l orientation principale de l exploitation? : (production majoritaire >2/3 du CA selon le référentiel OTEX/PCAE joint à la notice) : Si le projet concerne une autre filière que l orientation principale de l exploitation, quel atelier concerne-t-il majoritairement? (selon le référentiel OTEX/PCAE joint à la notice) : Taille de l exploitation : ha - pour la filière animale : soumise au RSD soumise déclaration ICPE soumise enregistrement ICPE soumise autorisation ICPE Le projet crée-t-il des emplois? oui Si oui : 0,5 1 1,5 2 + de 2 ETP Page 7 sur 15

5- PLAN DE FINANCEMENT DE L OPERATION LES DEPENSES PREVISIONNELLES LIBELLE DES INVESTISSEMENTS PROJETES CLASSES PAR TYPE D INVESTISSEMENTS CONSTRUCTION /RENOVATION DEVIS N 1 MONTANT HT EN PREVISIONNEL RETENU DEVIS N 1 FOURNISSEUR A L ORIGINE DU DEVIS RETENU DEVIS JOINT DEVIS N 2 MONTANT HT EN PREVISIONNEL NON RETENU DEVIS N 2 FOURNISSEUR A L ORIGINE DU DEVIS NON RETENU DEVIS JOINT DEVIS N 3 MONTANT HT EN PREVISIONNEL NON RETENU DEVIS N 3 FOURNISSEUR A L ORIGINE DU DEVIS NON RETENU DEVIS JOINT ACHATS DE MATERIELS AMENAGEMENTS EXTERIEURS DANS LA LIMITE DE 10% DU PROJET INVESTISSEMENTS IMMATERIELS DANS LA LIMITE DE 10 % DES INVESTISSEMENTS PHYSIQUES TOTAL ATTENTION LES DEPENSES DECLAREES DANS LE CADRE DE LA PRESENTE DEMANDE DE SUBVENTION NE PEUVENT ETRE PRESENTEES AU TITRE D UN AUTRE FONDS OU PROGRAMME EUROPEEN. Si vous n avez pas assez de lignes pour compléter le tableau, vous pouvez photocopier cette page en autant d exemplaires que nécessaire. Page 8 sur 15

JUSTIFICATION DU(ES) DEVIS RETENU(S), LE CAS ECHEANT (CF NOTICE, PAGE 3 RUBRIQUE 5) - - - Page 9 sur 15

LES RESSOURCES PREVISIONNELLES Financeurs sollicités Montant HT en Région ALPC (Aquitaine Limousin Poitou-Charentes) Département Autofinancement public Autre (à préciser) :.. Union Européenne (FEADER) Sous-total financeurs publics Autofinancement Emprunt Sous-total financeurs privés TOTAL général = coût du projet LES AIDES PERÇUES OU A PERCEVOIR AU COURS DES 3 DERNIERS EXERCICES FISCAUX (DONT EXERCICE FISCAL EN COURS ET LES DEUX PRECEDENTS ), SI LE PROJET CONCERNE LA COMMERCIALISATION DE PRODUITS NON AGRICOLES _ HORS ANNEXE 1 : Opération aidée intitulé de l aide Numéro SIREN* de l entreprise bénéficiaire (9 chiffres) Aide déjà perçue Oui / Si aide déjà perçue, date de paiement Si aide perçue, date de la décision d octroi Si décision transmise, date du dépôt de la demande de subvention Aides relevant du régime du de minimis** Agricole, Aquaculture/pêche Entreprise, SIEG Montant de l aide Total SIREN* : différent du numéro SIRET. les aides de de minimis devant être consolidées par entreprise et par établissement (dans le cas où l aide serait attribuée à un établissement dépendant d une entreprise) Régime de de minimis ** : renseigner agricole, aquaculture/pêche, entreprise, SIEG Pour plus d informations, consulter le site CGET : http://www.cget.gouv.fr/reglementation-aides-publiques-aux-entreprises Page 10 sur 15

6- OBLIGATIONS GENERALES ENGAGEMENTS DU DEMANDEUR Je demande à bénéficier des aides en matière d investissements de transformation et de commercialisation de produits agricoles dans les exploitations agricoles J atteste sur l honneur : Ne pas avoir sollicité d autres ressources publiques et privées que celles présentées dans le plan de financement Ne pas avoir sollicité d'autres crédits communautaires pour cette opération Ne pas faire l objet d une procédure liée à des difficultés économiques L exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces-jointes Que l opération n a pas débuté avant le dépôt du présent formulaire de demande de subvention auprès du guichet unique Respecter les conditions d âge au 1er janvier de l année de dépôt de la demande (au moins 18 ans et ne pas encore avoir fait valoir ses droits à la retraite) L inexactitude de ces déclarations est susceptible de générer un reversement partiel ou total de l aide. Je m engage : à fournir toute pièce complémentaire utile pour instruire la demande et suivre la réalisation de l'opération à informer le service instructeur de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements ou du projet, à ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits (nationaux ou européens), en plus de ceux mentionnés dans le plan de financement, à ce que les équipements / travaux prévus dans le cadre du projet respectent les normes en vigueur, à poursuivre l activité agricole de l exploitation pendant une durée de 5 ans à compter du paiement final de l aide, à maintenir en bon état fonctionnel et pour un usage identique les investissements ayant bénéficié des aides pendant une durée de 5 ans à compter du paiement final de l aide, à rester propriétaire de l investissement pendant une durée de 5 ans à compter du paiement final de l aide, à respecter les obligations en matière de publicité telles qu elles sont décrites dans la notice, à conserver pendant une période de 10 ans tout document permettant de vérifier la réalisation effective de l opération : factures et relevés de compte bancaire pour des dépenses matérielles, à permettre / faciliter l accès à ma structure aux autorités compétentes chargées des contrôles pour l ensemble des paiements que je sollicite pendant 10 ans, à fournir à l'autorité de gestion et/ou aux évaluateurs désignés ou autres organismes habilités à assumer des fonctions en son nom, toutes les informations nécessaires pour permettre le suivi et l'évaluation du programme, en particulier en ce qui concerne la réalisation des objectifs et des priorités spécifiés Concernant le tableau relatif aux aides de minimis ci-dessus : à conserver ou à fournir tout document permettant de vérifier l exactitude de la présente déclaration, demandée par l autorité compétente, pendant 10 années à compter du versement de l aide demandée dans le présent formulaire. Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu en cas d irrégularité ou de -respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. Je suis informé(e) (nous sommes informés) que, conformément au règlement communautaire n 1306/2013 du 17 décembre 2013 et aux textes pris en son application, l Etat est susceptible de publier une fois par an, sous forme électronique, la liste des bénéficiaires recevant une aide FEADER ou FEAGA. Dans ce cas, mon nom (ou ma raison sociale), ma commune et les montants d aides perçus par mesure resteraient en ligne sur le site internet du Ministère en charge de l agriculture pendant 2 ans. Ces informations pourront être traitées par les organes de l Union Européenne et de l État compétents en matière d audit et d enquête aux fins de la sauvegarde des intérêts financiers de l Union Page 11 sur 15

7- LISTE DES PIECES A JOINDRE AU DOSSIER «La fourniture exhaustive des pièces vous garantira une mise en instruction rapide de votre dossier» Pour tous les bénéficiaires et tous les projets exemplaire original du présent formulaire complété, daté et signé 2 devis estimatifs détaillés des investissements (cf notice) de concessionnaires différents pour les dépenses comprises entre 2 000 et 90 000 et 3 devis pour les dépenses supérieures à 90 000 attestation MSA précisant le statut ATP ou ATS soldes intermédiaires de gestion prévisionnels et indicateurs comptables prévisionnels (joints en annexe) plan d entreprise (ou étude de faisabilité) incluant les indicateurs comptables mentionnés ci-dessus engagement dans la certification AREA (document AREA.E.5A) co-signé par le représentant de l organisme AREA agréé ou attestation de certification AREA ou toute autre certification environnementale reconnue de niveau 2 ou 3 si l exploitation est déjà certifiée (filières apiculture et héliciculture concernées) justificatifs correspondant à l amélioration globale et à la durabilité de l exploitation (critère social et environnemental) le cas échéant extrait Kbis (individuels concernés) à jour statuts (individuels concernés) RIB avec les mentions IBAN et BIC Suivant les projets preuve de la jouissance si le demandeur n est pas propriétaire du terrain déclaration ou avis sur plan délivré par les services de l Etat concernant l agrémént sanitaire ou sa dérogation (pour tout exploitant mettant sur le marché des produits d origine animale ou denrées contenant des produits d origine animale afin de répondre aux exigences de sécurité sanitaire), arrêté de permis de construire ou de déclaration de travaux attestation MSA avec la date de la 1 ère inscription du nouvel installé (dans le cas de NI qui s installent sans terre agricole, l attestation MSA est à fournir au plus tard au moment de la demande de versement des aides) certification ou attestation suivant l organisme certificateur du SIQO (y compris Bio) attestation d adhésion à un réseau de producteurs ou d agritourisme attestation d adhésion à une organisation de producteurs fruits et légumes formulaire pour la commande publique (joint en annexe) Des documents complémentaires peuvent être demandés après remise de votre dossier au guichet unique, nécessaires à l'étude du dossier dans ses différents éléments : administratifs, financiers, techniques... Fait à le Signature du demandeur : Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à instruire votre dossier de demande d aide publique. Conformément à la loi N 78-17 «informatique et libertés» du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d un droit d accès, de rectification touchant les informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au service instructeur. Page 12 sur 15

SOLDES INTERMEDIAIRES DE GESTION PREVISIONNELS de l exploitation ou de l activité si séparée de l exploitation Date 1 ier exercice.. Désignation + Ventes de marchandises (activités achat-revente en l état) - Achats de marchandises (activités achat-revente en l état) = Marge commerciale prévisionnel Exercice 1 prévisionnel Exercice 2 prévisionnel Exercice 3 prévisionnel Exercice 4 (facultatif) prévisionnel Exercice 5 (facultatif) + Production vendue + Variation de stocks = Production de l exercice + Marge commerciale + Production de l exercice - Achats d animaux - Achats d approvisionnements - Autres achats biens et services = Valeur ajoutée + Indemnités d exploitation + Subventions d exploitation - Impôts et taxes hors IS, IR, TVA - Frais de personnels (salaires et charges) = EBE - Dotation aux amortissements +/- Autres produits et charges = Résultat d exploitation - Intérêts d emprunts + produits de placements = Résultat Courant + Produits exceptionnels - Charges exceptionnelles et IS = Résultat net Date : Nom, fonction et signature de la personne ayant réalisé ce document :. Page 13 sur 15

Indicateurs comptables du prévisionnel de l exploitation Ou de l activité si séparée de l exploitation Cocher la case Création d atelier Développement d un atelier existant d exploitants agricoles:. Nombre Installation NI/JA : oui RATIO D ACTIVITE Chiffre d affaires (ventes HT) 1 ère exercice N 2 ème exercice N+1 3 ème exercice N+2 Avis SI Justification si négatif ou constant RATIOS DE RENTABILITE Résultat courant (rémunération des exploitants déduite) Justification si négatif ou inférieur à 1 SMIC/exploitant EBE (rémunération des exploitants déduite) Justification si diminution 1 ère exercice N 2 ème exercice prévisionnel : N+1 3 ème exercice N+2 Avis SI EBE/Production RATIOS FINANCIERS 1 ère exercice N 2 ème exercice N+1 3 ème exercice N+2 Avis SI Annuités d emprunts LMT Annuités emprunts LMT /EBE Date : Nom, fonction et signature de la personne ayant réalisé ce document :.... Page 14 sur 15

Annexe Formulaire de «confirmation du respect des règles de la commande publique» Cadre réservé à l'administration : N d'enregistrement OSIRIS : Désignation du bénéficiaire : Nom, SIRET Intitulé de l'opération : Ce formulaire doit être rempli lorsque la demande d'aide FEADER est présentée par : l'état et ses établissements publics, autres que ceux ayant un caractère industriel et commercial ; les collectivités territoriales et les établissements publics locaux ; Un organisme de droit privé mandataire d un organisme soumis au code des marchés publics ; Les maîtres d ouvrage publics et privés dont la majorité des ressources proviennent de fonds publics Un organisme de droit privé ou public ayant décidé d appliqué le code des marchés publics ; les pouvoirs adjudicateurs soumis à l'ordonnance n 2005-649 du 6 juin 2005 relative aux marchés passés par certaines personnes publiques ou privées soumises au code des marchés publics et le décret n 2005-1742 du 30 décembre 2005 Le bénéficiaire est informé que la date de commencement du marché public constitue un commencement d'exécution de l'opération FEADER et qu'à ce titre, la date du commencement du marché public doit être postérieure à la date de début d'éligibilité de l'opération FEADER, telle que définie dans la notice explicative du dispositif. A défaut, l'opération FEADER sera considérée comme inéligible. I Confirmation du respect des règles de la commande publique Je, soussigné, (NOM, PRENOM, QUALITE),.........., m'engage à respecter les règles de passation des marchés publics pour l'opération...(nom de l'opération), au titre de laquelle je demande une aide FEADER. Ce ou ces marchés sont décrits dans le tableau ci-dessous 1 : Objet du marché : Montant du marché... Procédure Dispense Adaptée Formalisée Type de marché Travaux Fourniture ou service Publicité Accord-cadre Marché à bons de commande Marché à tranches conditionnelles Autres Publicité obligatoire BOAMP JAL profil acheteur JOUE Autres Certifie sur l'honneur ne pas être soumis aux règles de la commande publique pour l'opération au titre de laquelle j'ai demandé une aide FEADER. Motif :... Fait à...,... Signature du représentant légal de la structure 1 Si l'opération FEADER est concernée par plusieurs marchés, tous ces marchés devront être décrits en rajoutant autant de tableaux. Page 15 sur 15