La dénutrition de la personne âgée

10/04/15 (10h-11h) HAON Mélanie CR : Julie Chapon NUTRITION Pr Elodie Cretel 10 pages La dénutrition de la personne âgée Plan A. Prévalence B. Facteurs de risque I. Vieillissement II. Traitements et régimes III. Environnement et facteurs psychosociaux IV. Pathologies chroniques V. Événements précipitant C. Conséquences I. Situation d'hypercatabolisme II. Morbidité D. Diagnostic I. Dépistage II. Diagnostic E. Moyens d'intervention I. Prise en charge sociale au domicile II. Soutien nutritionnel simple elodie.cretel@ap-hm.fr A. Prévalence La dénutrition est le résultat d'un déséquilibre entre apports et besoins de l'organisme. Selon l origine, il peut s agir de dénutrition : exogène : insuffisance d'apport endogène : hypercatabolisme mixte : c'est la plus fréquente chez les personnes âgées, il s agit à la fois d une insuffisance d apport (exogène) et d un hypercatabolisme (endogène). 1/10

B. Facteurs de risque Les facteurs de risque sont nombreux chez le sujet âgé Il existe 4 catégories de facteurs de risque : vieillissement affections (maladies) médicaments et régimes qui sont parfois excessifs environnement et facteurs psychosociaux I. Le vieillissement Physiologiquement, le vieillissement s'accompagne d altérations sensorielles : diminution de l'odorat et de la sensation de goût (salé et sucré) liés au vieillissement des cellules. La diminution du goût entraîne une diminution de l'appétit. De plus on retrouve une augmentation de la sensation de satiété : - précoce (sensation rapide de plénitude gastrique) - tardive (retard de la vidange gastrique et transit intestinal ralenti). La personne âgée se sentira donc plus vite rassasiée et ingérera des quantités moindres. Remarque : certains médicaments peuvent altérer le goût et l odorat du patient ou encore jouer sur la sensation de plénitude et satiété. On constate également une diminution des capacités de mastication (trouble de la dentition et des gencives, flux salivaire réduit de façon physiologique ou à cause des médicaments) et des capacités motrices (difficultés d approvisionnement, de préparation des repas et d alimentation). Tous ces facteurs liés au vieillissement sont des facteurs de risque de dénutrition. Le vieillissement s'accompagne également de modifications métaboliques. La masse hydrique diminue : l'eau qui représente 70% du poids corporel à la naissance ne représente plus que 50% à 70 ans. On constate aussi une dysrégulation des entrées et des sorties : diminution de la sensation de soif (les personnes âgées sont plus à risque de déshydratation) et difficulté de concentration des urines par le rein. De plus, au niveau du métabolisme protéique, on retrouve une diminution du renouvellement protéique ce qui peut notamment entraîner une sarcopénie (diminution physiologique de la masse musculaire au profit de la masse grasse). Cette sarcopénie s aggrave en cas de dénutrition et sera responsable d une grande partie des maux de la personne âgée. a) Traitements II. Traitements et régimes Les patients, en vieillissant, ont de plus en plus de médicaments à prendre car ils ont de plus en plus de pathologies (maladies cardio-vasculaires, hypertension, problèmes cardiaques, maladies rhumatologiques avec l arthrose, diabète, problèmes thyroïdiens, douleurs chroniques ). 2/10

Dans l'idéal, il faudrait faire des choix, prioriser les traitements car ces médicaments ne sont pas anodins et sont de grands pourvoyeurs de l anorexie de par l effet anorexigène de certains et car après l ingestion de ses nombreux médicaments, le patient aura plus de mal à ingérer son repas. Les médicaments peuvent entraîner : modification du goût, anorexie, sécheresse buccale, somnolence (psychotropes), troubles digestifs (nausées, constipation, ce qui retentit sur l'appétit). Il est donc conseillé de prendre les médicaments à la fin des repas pour éviter de lui couper la faim. b) Régimes Il existe des régimes sans sel strict (donnés dans les cas d hypertension), ou des régimes diabétiques, des régimes sans résidus, ou encore des régimes hypocholestérolémiants. Les personnes âgées sont en général des personnes très compliantes, elles vont écouter le médecin et risquent de maigrir à cause de ces régimes trop stricts. Les gériatres, contre indiquent formellement des régimes sans sel strict à partir d un certain âge sauf en cas d'insuffisance cardiaque sévère terminale. CR : les régimes sans sel strictes rendent l'alimentation insipide et dissuadent la personne âgée de manger car elle n'y prend plus de plaisir. En fait ces régimes excessifs aboutissent à une restriction alimentaire qui va entraîner une dénutrition exogène. III. Environnement et facteurs psychosociaux L hospitalisation est vraiment la cause numéro 1 de dénutrition, car des examens comme des scanners vont nécessiter d être à jeun laissant le sujet âgé sans manger parfois toute la journée, mais aussi du fait de la nourriture peu appétissante qui est donnée à l'hôpital. L'isolement social est un facteur de risque, en effet un patient/patiente seul(e) va trouver les repas monotones et aura alors un désintérêt pour la nourriture. Certains événements de vie plus fréquents lorsqu on vieillit, comme le deuil peuvent causer des dénutritions. Actuellement l'un des facteurs prédominant est la diminution des ressources, entraînant une alimentation monotone, déséquilibrée, des carences, les personnes ont moins d argent pour s acheter des fruits, des légumes, de la viande. De plus, les patients peuvent avoir des idées reçues et ainsi commettre des erreurs diététiques «Une personne âgée n a pas besoin de manger autant qu une personne jeune» «La viande rouge, c est pour les travailleurs de force» «Pas la peine que je mange du poisson, à mon âge, la mémoire ne reviendra plus» «Si je mange le soir, ça va m empêcher de dormir» «Manger du pain, des pâtes et des féculents constipe» «Le lait donne de la diarrhée» «L œuf abîme les reins et fait mal au foie» IV. Pathologies chroniques Elles vont également causer une dénutrition. Les pathologies peuvent être : défaillances d'organes chroniques et sévères : insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale ou hépatique cancers responsable de dénutrition exogène (le patient a moins faim, donc il mange moins) et endogène (les cellules cancéreuses vont pomper de l énergie entraînant un hypercatabolisme) pathologies digestives : malabsorption - pathologies infectieuses ou inflammatoires chroniques entraînant une déviation de la synthèse protéique en faveur du syndrome inflammatoire. Il y aura donc plus de synthèse de protéines inflammatoires et moins 3/10

de synthèse de protéines pour les muscles, ce qui accentue la perte musculaire physiologique. maladies neurodégénératives : Parkinson, démences ++ qui peuvent entraîner des troubles du comportement alimentaire, dépression, refus alimentaire troubles de la déglutition (pathologie ORL ou neurologique : démences, Parkinson) qui peuvent conduire à l arrêt de l'alimentation. CR : cependant cela n'aboutira pas forcément à la pose d'une sonde ou gastrostomie en raison de problématiques éthiques. V. Événements précipitant Dans un contexte de pathologie chronique, une pathologie aiguë peut apparaître et conduire à un état d hypercatabolisme qui aggrave l'état de dénutrition, il peut s'agir : état infectieux +++ pathologie avec syndrome inflammatoire aiguë destruction tissulaire cancer, infarctus du myocarde, AVC, traumatisme (brûlures, fractures), escarres Ces pathologies aiguës entraînent une dépense énergétique et des prélèvements sur les masses musculaires par hypercatabolisme de stress = facteur de dénutrition «endogène». CR : les sujets âgés sont souvent atteints par des mycoses de la langue car l'immunité cellulaire diminue avec l'âge. Cela va diminuer le goût et entraîner une anorexie. Il faut donc penser à regarder la bouche des patients âgés : le mycose se voit comme un dépôt blanchâtre sur la langue. C. Conséquences I. Situation d'hypercatabolisme Une situation d'hypercatabolisme entraîne la production de cytokines inflammatoires (IL-1, IL-6, TNFα) ce qui conduit à une déviation des synthèses protéiques en faveur des cellules de l'immunité et des processus de réparation et à une diminution de production des protéines de transport (albumine, pré-albumine) en faveur des protéines d'urgence (CRP, orosomucoïde). II. Morbidité La dénutrition entraîne une morbidité ce qui se traduit notamment par une altération de l'état général : affaiblissement, anorexie, asthénie (cercle vicieux). Il y a également des conséquences sur l'état immunitaire : lymphopénie et augmentation du risque infectieux (risque multiplié entre 2 et 6). coupe scannographique au niveau du fémur : à droite : sujet âgé et sédentaire à gauche : sujet jeune La dénutrition endogène entraîne une fonte de la masse musculaire = sarcopénie, ce qui peut se traduire par des chutes, perte de l'autonomie. Il y a également une accélération de la perte de la masse osseuse = ostéoporose ; ainsi qu'un ralentissement de la cicatrisation. 4/10

De plus, l'hypoalbuminémie a pour conséquence que la fraction libre des médicaments augmente et il se crée un risque de toxicité des médicaments. Le patient peut avoir des carences d apport, des pathologies, un stress psychique ou des traumatismes, il va commencer à se dénutrire et à maigrir, il va alors y avoir un déficit immunitaire qui sera à l origine d infections récurrentes (urinaires ou respiratoires). La dénutrition aggrave l anorexie et entraîne une asthénie. Le patient dénutri aura une hypoalbuminémie engendrant un risque de toxicité médicamenteuse. Les infections contractées vont entraîner elles-mêmes un stress inflammatoire qui va encore aggraver l hypercatabolisme. Le patient va finalement perdre son autonomie, il va faire des chutes pouvant causer des fractures (notamment du col du fémur) nécessitant une hospitalisation. Le patient sera alors alité pouvant causer des escarres, à ce moment il sera alors trop tard d agir. D. Diagnostic a) Repères simples I. Identification de la situation de dénutrition : Dépistage La première chose à se demander est si l'on se trouve ou non dans une situation à risque (patient isolé, prenant de nombreux médicaments, pathologies chroniques ou sévères, polypathologique) on demande ensuite au patient comment est son appétit, ses habitudes alimentaires. Un des paramètres indispensable est le poids puis la taille afin de calculer l'imc. Remarque : en vieillissant les personnes perdent 2 à 4 cm. 5/10

On parle de dénutrition chez le sujet âgé si l'imc est <21. Si l'imc est <18 : dénutrition sévère. Il existe des échelles, la plus connue est le MNA (Mini Nutritional Assessment). Elle présente deux parties : - une partie comportant 6 items, qui correspond à des questions (Perte d appétit? Perte de poids au cours des 3 derniers mois? Sortie du domicile? Stress ou maladie aiguë au cours des 3 derniers mois? Problèmes neuropsychologiques? IMC?) donnant un score de dépistage sur 14 (si score 12 : normalité, on peut arrêter le questionnaire ; si <12 : risque de dénutrition, on continue le questionnaire) - une autre partie qui sont des questions portant sur la dépendance du patient, le nombre de médicaments pris, sur ses habitudes alimentaires, le nombre de repas pris par jour ainsi que des questions subjectives (comment se sent il et comment considère-t-il son état de santé par rapport aux autres personnes de son âge), les deux dernières questions sont des mesures anthropométriques où on mesure la circonférence brachiale (si <21 cm c est le signe d une sarcopénie importante) et la circonférence du mollet. Le score total est sur 30 points. S il est <17 alors le patient est dénutri, entre 17 et 23,5 on considère qu'il y a un risque de dénutrition. b) Marqueurs biologiques L'albumine possède une demi-vie de 21 jours, c'est donc un marqueur de dénutrition chronique. Mais il est non spécifique car en cas d inflammation on a une hypoalbuminémie (par déviation protéique), de même dans l'insuffisance cardiaque il peut y avoir une albuminémie basse à cause des œdèmes (hémodilution) Il peut y avoir des taux d albumine faussement normaux en cas de déshydratation (hémoconcentration). Donc si on veut doser l albumine du patient pour juger de son état nutritionnel, il faudra intégrer son état d hydratation, vérifier qu il n ait pas d œdèmes et voir également s il ne présente pas de syndrome inflammatoire en dosant la CRP. Le seuil normal admis de l'albumine est de 35g/L. On parle de dénutrition si le taux est <35 g/l. On parle de dénutrition profonde si le taux est <30g/L. La pré-albumine (transthyrétine) possède une demie vie de 48h, elle est donc un marqueur de dénutrition récente (à doser seulement lorsque c'est nécessaire). On peut l'utiliser comme marqueur de l'efficacité d'une «renutrition». Il faut toujours intégrer les protéines de l'inflammation : protéine C réactive (CRP) (augmentation franche en cas d'infection). Cela permet l'interprétation des protéines nutritionnelles et l'étiologie de la dénutrition. AUTRES MARQUEURS BIOLOGIQUES : évaluation de la fonction rénale : créatinine (reflet de la masse musculaire, ainsi pour le sujet sarcopénique elle sera basse) elle ne suffit pas à elle seule, il faut avoir aussi la clairance (ou débit de filtration glomérulaire) pour cela on utilise la formule de Cockcroft (qui intègre le poids du patient) ou équation CKD-EPI recherche d anémie qui aggrave la dénutrition et impact sur la fatigue du patient. Elle est souvent poly factorielle chez le sujet âgé (inflammatoire, carence en vitamine B12, carence en fer). En cas de carence en fer il faut doser la ferritine. 6/10

dosage de la vitamine D dans les situations pathologiques (pas à doser chez tous les patients). Rôle sur les muscles, la minéralisation des os et l immunité, sa carence est un facteur de chutes. <30 mg/ml : insuffisance (très fréquent) et <10 mg/ml : carence. II. Diagnostic a) Les critères de la Haute Autorité de Santé Dénutrition : perte de poids > 5% en 1 mois ou > 10% en 6 mois et/ou IMC <21 et/ou albuminémie < 35g/L et/ou MNA <17 Dénutrition sévère : perte de poids > 10% en 1 mois ou >15% en 6 mois IMC<18 albuminémie <30g/L b) Transmission de l'information La transmission de l'information est très importante à l'hôpital et n'est pas forcément très bien faite. Très souvent, la nutrition est mise de côté par les médecins. Le soignant doit informer le médecin si le patient mange ou non. Si le médecin veut des informations, il demande l'évaluation des ingestats sur 3 jours. Ce que le patient a mangé dans son plateau est noté sur un tableau puis analysé par la diététicienne. E. Moyens d'intervention La prise en charge nutritionnelle orale est à privilégier, essayer de corriger les facteurs de risque de dénutrition, prendre en charge les pathologies sous-jacentes, réévaluer la pertinence des médicaments et des régimes, vérifier que le patient n ait pas de problèmes bucco-dentaires expliquant une difficulté d alimentation et voir si l'on peut mettre en place des aides techniques ou humaines pour l alimentation. La nutrition orale consiste à donner des conseils nutritionnels, à mettre en place une aide à la prise alimentaire, à donner une alimentation enrichie et des compléments oraux. En 2ème intention on donne une nutrition entérale puis en 3ème intention : nutrition parentérale, si le tube digestif n'est pas fonctionnel ou si on est dans une situation de non tolérance à la nutrition entérale. (C était sur la diapo). I. Prise en charge sociale au domicile Aide-ménagère ou auxiliaire de vie sociale qualifiée pour faire les courses, préparer les repas et aider à la prise des repas. Sinon, il y a possibilité de portage de repas à domicile, il existe des réseaux gérontologiques, des centres communaux d'actions sociale, et des centres locaux d'information et de coordination. Il existe les allocations personnalisées d'autonomie (APA) pour les patients en dépendance, l'aide sociale départementale, les caisses de retraite complémentaires et certaines mutuelles peuvent fournir des aides. 7/10

II. Soutien nutritionnel simple : PNNS - augmentation des apports naturels protéino-énergétique et vitaminiques : privilégier les aliments à densité énergétique élevée, riches en protéines, repas hypercaloriques, hyperprotidiques. - alimentation enrichie = apport de plus de calories mais en volume égal puisque le sujet âgé a vite une sensation de plénitude gastrique. Ce n est pas augmenter les quantités. Par exemple :ajout d œufs dans la purée. - fractionner les repas (collations à 10h et 16h) - adaptation de l'alimentation à l'état du patient (plus de dent : coupé-menu, haché, mouliné) - interrompre/adapter d'éventuels régimes - simplifier les traitements (limité le nombre des comprimés et privilégier la prise en fin de repas) - encourager l'activité physique qui permet de lutter contre la perte de l'autonomie et stimuler l'appétit - encourager l'hygiène de vie : sevrage tabac, alcool, hygiène corporelle et dentaire (soins de bouche). Les apports recommandés sont les mêmes pour le sujet âgé que pour le sujet jeune! (1,2 à 1,5 g/kg/j de protéines, 1g/kg/j de lipides et 3,5g/kg/j de glucides). CR : en situation de pathologie on peut augmenter l'apport en protéines : 1,5 à 2g/kg/j. En situation de stress pathologique, il faut essayer d augmenter l apport de protéines jusqu à 2g/kg/j. Ceci peut se faire grâce à des poudres «protifar» que l on peut saupoudrer au-dessus des aliments. 20g de gruyère= 5g de protéines ; 1 jaune d œuf= 3g de protéines. Les apports doivent être répartis de façon équilibrée dans la journée : 3 repas à heure fixe + collations. Il ne doit pas y avoir de temps de jeun trop long (surtout entre repas du soir et petit déjeuner collation nocturne). Il faut qu'il y ait une aide au repas, que la personne prenne son temps, que le repas soit convivial et qu'il y ait une présentation attractive dans un environnement agréable. a) Enrichissement de l'alimentation L objectif est d augmenter l apport énergétique et protéique sans augmenter le volume. Exemple : la poudre de lait, le lait concentré entier, le fromage râpé, les œufs, la crème fraiche, le beurre fondu, l huile, les poudres de protéines industrielles, les pâtes ou semoules enrichies en protéines. b) Compléments nutritionnels oraux En cas d'échec des mesures simples ou devant une dénutrition sévère, on met en place des compléments nutritionnels oraux qu'il faut présenter au patient comme un traitement pour augmenter l'observance et l adhérence au traitement (car souvent les compléments ne sont pas bons) : ils sont hyperénergétiques et/ou hyperprotidiques. Ils se présentent sous des formes variées (desserts lactés, potages, repas complets, jus de fruit). En général ils sont donnés sous forme de collation à distance des repas (2h), il vaut mieux qu ils soient servis frais. 8/10

c) Traitement des escarres Les apports énergétiques et protidiques doivent être plus importants pour prévenir les escarres. Il y a un enjeu éthique : en effet, les patients présentant des escarres sont souvent en fin de vie on ne va pas s'acharner à leur donner à manger, on va privilégier des soins de confort. d) Maladie d'alzheimer Dans la maladie d Alzheimer, la nutrition est souvent problématique. Il va y avoir une perte de poids précoce à cause de troubles cognitifs (oubli de manger), des réactions dépressives surtout au début de la maladie, des pertes d'autonomie, des dysrégulations de l'appétit par prise de traitements anorexigènes, des troubles du comportement alimentaire et des refus d'alimentation à cause d'un délire paranoïaque (peur d empoisonnement). Dans cette maladie, on va alors adapter la nutrition orale aux troubles du comportement, aux troubles praxiques et aux troubles de la déglutition, il ne faut pas oublier de surveiller l'état nutritionnel de l'aidant. Dans la maladie d Alzheimer sévère, il ne faut pas recommander la nutrition entérale! (car d un point de vue éthique, ce serait vu comme un acharnement thérapeutique) e) Nutrition entérale Elle se fait en cas d échec de la prise en charge nutritionnelle orale. Cependant elle peut se faire en première intention si le patient présente des troubles sévères de la déglutition ou une dénutrition sévère avec des apports alimentaires faibles. Dans ce cas il vaut mieux hospitaliser le patient. On met en place : une sonde naso-gastrique lorsque la nutrition entérale dure moins d 1 mois une gastrostomie per-endoscopique en cas d échec de la sonde naso-gastrique ou lorsqu on sait que la nutrition entérale durera plus d 1 mois. Puis, on surveille le poids, l état nutritionnel, l observance et la tolérance du patient. f) Gastrostomie per-endoscopique Elle se discute toujours au cas par cas, pour une durée de 1 mois minimum, il peut y avoir des complications (inhalation, douleurs, érythème, infections locales, lâchage péri-stomal, déplacement du tube, hémorragies, perforation intestinale, fistule).(elle est passé vite+++ là-dessus) Devant les situations difficiles, les directives anticipées ont un intérêt. Elles sont l expression des valeurs et des préférences du patient en lien avec les soins, et s appliquent quand le patient ne pourra plus exprimer ses volontés. Elles sont valables pour 3 ans et peuvent être modifiées à tout moment. Dans ces directives anticipées, on aborde souvent le problème de l alimentation. g) Soins palliatifs Chez les sujets en fin de vie, il faut vraiment privilégier l alimentation de confort. 9/10

CONCLUSION Les besoins du sujet âgé sont au moins égaux à ceux d'un adulte jeune. Ces besoins sont plus importants en cas de stress pathologique. L'évaluation de l'état nutritionnel est simple, rapide et peu coûteuse. Les conséquences peuvent être graves (plus graves chez le sujet âgé que chez le sujet jeune) Un sujet âgé qui perd 5 kilos au cours d une hospitalisation mettra plus de temps à les récupérer qu un sujet jeune La prise en charge est polyfactorielle car les étiologies sont nombreuses. Et voilaaa, pour avoir fait ce ronéo, je mérite de faire ma pitite dédicace, j espère que tu m y autorises melah haha! Dédicace à toi Mélanie, parce que tu m as fait de trop belles dédicaces dans tes ronéos, que t es la meilleure et que j admire ton coté je m enfoutiste de cette année, toujours à la ramasse Dédicace aux filles, Elsa (la fille du bus ou la fille aux tailles hautes), Djena (djenouille), Emilie (comment il va Junior?), Karina (on est les mêmes en soirée, tmtc), Crystelle (la sportive deter!) et puis Leshmaniose!! Dédicace au gala, à notre limouuu et aux BDL Dédicace à Ruben, sans qui les TPs seraient encore plus ennuyant #nelly.com Dédicace à Corentin qui a marqué mon stage infirmier, je ne dirai pas comment haha, à Axel à cause de qui je n ose plus allumer ma Wii, et à Mathilde parce c est Bird??? Enfin dédicace à tout le CarPearl! Marine, le 27 on fête notre anniv comme il se doit! RDV tous à l ASSOM Kissouuuu Laurie. 10/10