LA DIALYSE CONVENTIONNELLE EN REANIMATION ET EN PRATIQUE N. KERKENI Réanimation GHICL Hôpital Saint-Philibert - LOMME
Plan Quand débuter l EER en Réanimation? Comment améliorer la tolérance de l EER Biocompatibilité : membrane, bain Voie d abord vasculaire Optimisation hémodynamique Optimisation de la dose de dialyse Anticoagulation Gestion des alarmes Quelques cas concrets
Modalités Ultrafiltration Hémodialyse conventionnelle (debit sang 300ml/min; dialysat 600ml/min) Hémofiltration post-dilutionnelle Hémofiltration pré-dilutionnelle Hémo(dia)filtration mixte : 1/3 avant, 2/3 après Hémodiafiltration post-dilutionnelle SLED Hémodiafiltration pré-dilutionnelle (débit sang 300 ml/min; Dialysat 600 ml/ min; restitution à 2 L/h)
Quelles membranes? Membrane filtrante Membrane adsorbante Haute perméabilité Haute performances Volume de remplissage Surface de la membrane
Optimisation de l hémodynamique
Préserver le volume plasmatique Pas de «poids sec» en réa! distinguer la phase aiguë du choc septique ou de la pancréatite des autres situations Intégrer sa prescription dans une réflexion globale sur l hémodynamique du patient Concentration de sodium élevée dans le dialysat (145-150 mmol/l)
Préserver la contractilité myocardique Variations du calcium ionisé source de mauvaise tolérance myocardique donc bains à 1,75mmol/l au lieu de 1,25 mmol/l ou 1,50 mmol/l Bicarbonates > lactates > acétates
Préserver la vasomotricité Membrane biocompatible Branchement iso-volumique Tampon bicarbonate Bain de dialyse à 1,75 mmol/l de calcium Utilisation d un bain de dialyse à minimum 145 mmol/l de sodium Ultrafiltration adaptée à la volémie et à l hémodynamique Température du dialysat à 35 C voire 2,5 C en dessous de la température du patient au branchement (Schortgen et coll AJRCCM 2000 ; 162 : 197)
Notions de dose de dialyse
Dialyse, dose, indices d efficacité PRU (%) : pourcentage de réduction de l urée : PRU = 1 - (urée postéquilibre / urée prééquilibre ) PRU eq = PRU (PRU x 0,285 / T HD ) Kt/V Indice de soustraction uréique (SRI) : fait référence à un transfert de masse de soluté = pourcentage de masse d urée soustraite au cours d une séance d EER : SRI = masse urée soustraite / masse présente patient Clairance rénale équivalente
L arrivée de la notion de quantité de dialyse en réanimation : C. Ronco et Al. Lancet 2000 ; 355 : 26-30 : Étude prospective, randomisée, en intention de traiter 425 patients étudiés ( 187 F, 238 H, âge moyen 61 ans) 3 taux d ultrafiltration : Groupe 1 : n = 146 : 20 ml / Kg / h Groupe 2 : n = 139 : 35 ml / Kg / h Groupe 3 : n = 140 : 45 ml / kg / h Insuffisance rénale aiguë : la plupart post-chirurgicale Point fait 15 jours après l arrêt de l hémofiltration Groupe 1 : Survie moins importante Groupe 2 et 3 : pas de différence de mortalité Conclusion : hémofiltration prescrite en fonction de la masse corporelle : 35 ml / Kg / h
Clairance corporelle : facteurs limitant l efficacité d une séance Conditions opérationnelles de la séance : prescription / réalisation : débit sanguin réel débit dialysat durée réelle de la séance (arrêts, alarmes ) Thrombose du dialyseur (rein sale, perte de fibres ) Gazage hémodialyseur Recirculation : cardiopulmonaire accès vasculaire Séquestration intra corporelle : coefficient de transfert de masse intra corporel cinétique multicompartimentale
Optimisation de la dose de dialyse et compatibilité avec les impératifs de réanimation 5h d hémodialyse conventionnelle = 50h d hémofiltration standard = 10h d hémofiltration à haut volume Clairance instantanée de l urée : 200 à 300 ml/min en HDI 20 à 30 ml/min en HF standard 100 à 130 ml/min en HF à haut volume
Importance du cathéter Le débit sanguin extracorporel est l un des principaux facteurs limitants de la dose d épuration (optimum : 300 ml/min) Voie d abord en Réanimation : Le cathéter Choix du cathéter : Double courant, tunnelisé, trous latéraux, concentrique, en canon de fusil Un débit sanguin irrégulier accélère la coagulation du circuit Les alarmes de pression sont les plus fréquentes des alarmes en cours d EER en Réanimation Deux déterminants principaux du débit sanguin obtenu sur un cathéter d EER : Le diamètre du cathéter La position de l extrémité du cathéter
L anticoagulation
Stratégies d héparinisation en hémodialyse Pas de consensus Remarque : inhiber autant que possible la génération initiale de thrombine intérêt d un flex hépariné : hémophane et AN69ST héparine standard : bolus initial 65% de la dose totale bolus initial (1000-5000UI) + bolus mi-séance bolus initial + perfusion continue (500-1500UI/h) avec arrêt 15 à 30 min avant la fin de la séance HBPM : risqué en réanimation injection unique (50 à 75 UI antixa/kg pour 4h) Dialyse sans héparine : Flush avec soluté NaCl 0,9% : à oublier! Si allergie : ORGARAN Citrate
Avant branchement du patient, rinçage du CEC par 2 litres de sérum physiologique hépariné. Réaliser un rincage lent (maximum 100mL/mn) et un débullage minutieux du filtre. et 5000 UI/L d héparines non fractionnées
Que penser du rinçage systématique au SSI en cas de dialyse sans héparine?
Collerette
DONC Quand débuter une EER? TÔT surtout si IRA inévitable Quand arrêter une EER? TARD avec essais d arrêt
Conclusion Pour un succès thérapeutique dans l IRA : apprécier la gravité de l IRA personnaliser et optimiser le traitement complémentarité des techniques Adapter la technique aux besoins du patient : nutrition, antibiotiques... savoir faire d une équipe qualité des soins : faible incidence de complications nutrition artificielle adaptée, contexte