PLAN INTRODUCTION... 1 1. Classification Et Généralités des Herpes Virus... 4 2. Infection et réponse immunitaire... 24

PLAN

PLAN INTRODUCTION... 1 1. Classification Et Généralités des Herpes Virus... 4 1.1. Les différents types d herpes... 6 1.1.1. Virus de l herpès simplex type 1 (HSV-1)... 6 1.1.2. Virus de l herpès simplex type 2 (HSV-2)... 6 1.1.3. Virus de herpétique humain de type 3 (VZV)... 8 1.1.4. Virus herpétique humain de type 4(EBV)... 9 1.1.5. Virus herpétique humain de type 5 (CMV)... 10 1.1.6. Virus herpétique humain de type 6 (HHV6)... 10 1.1.7. Virus herpétique humain de type 7 (HHV7)... 11 1.1.8. Virus herpétique humain de type 8 (HHV8)... 11 1.2. La structure de HSV... 14 1.3. La réplication du HSV... 16 1.3.1. Attachement et entrée du virus dans la cellule... 16 1.3.2. Expression des gènes... 17 1.3.3. Réplication de l ADN viral... 19 1.3.4. Assemblage, encapsidation et bourgeonnement... 22 2. Infection et réponse immunitaire... 24 2.1. Pathogénèse : neurovirulence et latence... 25 2.1.1. Etablissement, maintien et réactivation de la latence... 25 2.1.1.1. Phase d établissement... 25 2.1.1.2. Phase de maintenance... 27

2.1.1.3. Phase de réactivation... 27 2.1.2. La neurovirulence... 30 2.1.2.1. Définition... 30 2.1.2.2. L encéphalite herpétique... 33 2.1.2.2.1. Manifestations cliniques... 34 2.1.2.2.1.1. Syndrome infectieux... 34 2.1.2.2.1.2. Syndrome méningé... 34 2.1.2.2.1.3. Syndrome encéphalitique... 34 2.1.2.2.2. Formes cliniques... 36 2.2. Epidémiologie de l herpès simplex virus... 36 2.2.1. Démographie... 36 2.2.1.1. Epidémiologie générale... 37 2.2.1.2. Epidémiologie des diverses formes cliniques d herpès... 39 2.2.1.2.1. L herpès oro-labial... 39 2.2.1.2.2. L herpès génital... 42 2.2.1.2.3. L herpès maternel... 44 2.2.1.2.4. L herpès néonatal... 47 2.2.1.2.5. L herpès oculaire... 47 2.2.2. Transmission... 48 2.3. Réponse immunitaire... 54 2.4. Manifestations cliniques... 57 2.4.1. Herpès oro-facial... 57 2.4.1.1. Primo infection... 57 2.4.1.2. Récurrences... 58

2.4.2. Herpès cutané localisé... 58 2.4.3. Herpès cutané diffus lié à la pratique d un sport de contact... 59 2.4.4. Infection herpétique d une dermatose (syndrome de Kaposi-Juliusberg)... 59 2.4.5. Herpès génital... 59 2.4.5.1. Primo infection... 59 2.4.5.2. Récurrences... 61 2.4.5.3. Qualité de vie de l herpès génital... 61 2.4.6. Herpès néonatale... 63 2.4.7. Herpès oculaire... 64 2.4.7.1. Herpès oculaire primaire... 64 2.4.7.2. Herpès oculaire récidivant... 64 2.4.8. Particularités de l infection herpétique chez la femme enceinte... 65 2.4.9. Herpès respiratoire... 65 2.4.10. HSV et le parodonte... 66 2.5. Les infections chez les patients immunodéprimés... 67 2.6. Diagnostic de l infection secondaire au HSV... 68 3. Evaluation des risques et prévention des infections... 71 3.1. Risques professionnels et méthodes de prévention... 72 3.1.1. Critères de caractérisation de l exposition... 72 3.1.2. Circonstances d exposition... 73 3.1.3. Gestion des risques... 74 3.1.3.1. Protection collective... 74

3.1.3.2. Prévention individuel... 74 3.1.3.3. Prévention secondaire... 75 3.1.4. Aptitude des soignants porteurs de HSV... 75 3.2. La vaccination anti HSV : perspectives... 78 3.2.1. Objectifs de la vaccination anti-herpétique... 79 3.2.2. Vaccin prophylactique... 79 3.2.3. Vaccin thérapeutique... 82 3.2.4. Nouvelles approches et essais cliniques en cours... 83 4. Traitement et résistance de l herpès simplex virus aux antiviraux... 85 4.1. Traitement de l herpès simplex virus... 88 4.1.1. Herpès oro-facial... 89 4.1.1.1. Primo-infection... 89 4.1.1.2. Récurrences... 90 4.1.2. Herpès génital... 92 4.1.2.1. Primo infection et infection initial non primaire... 92 4.1.2.2. Récurrences... 94 4.1.3. Herpès néonatal... 96 4.1.4. Herpès de la femme enceinte... 97 4.1.4.1. Primo infection ou infection initiale non primaire... 97 4.1.4.2. Récurrences... 98 4.1.5. Herpès oculaire... 99 4.1.6. Formes particulières... 101 4.1.6.1. Syndrome de kaposi ; juliusberg... 101 4.1.6.2. Erythème polymorphe récidivant... 101

4.1.6.3. Herpès au cours des sports de contact (herpès gladatorium).... 101 4.1.7. Les différents antiviraux antiherpétiques... 102 4.1.8. Pourquoi on guérit pas d un herpès... 105 4.2. La résistance des virus herpès simplex aux antiviraux... 106 4.2.1. La résistance aux médicaments et aux analogues nucléosidiques... 107 4.2.2. La différence entre HSV1 et HSV2... 108 4.2.3. Détection de la résistance aux antiviraux... 109 4.2.3.1. Approche phénotypique... 109 4.2.3.1.1. Les facteurs influençant les mesures de la sensiblité... 109 4.2.3.1.2. Les méthodes phénotypiques d évaluation de la résistance... 112 4.2.3.1.2.1. Réduction des plaques... 112 4.2.3.1.2.2. Colorimétrique ("dye uptake assay")... 112 4.2.3.1.2.3. Cytofluorométrie... 113 4.2.3.1.2.4. Hybridation... 113 4.2.3.2. Approche génotypique... 114 4.2.3.2.1. Mutations dans le gène de la TK associées à une résistance... 114 4.2.3.2.2. Mutations dans le gène de l ADN pol associées à une résistance... 120 4.2.4. Epidémiologie de la résistance à l aciclovir... 123

4.2.5. La découverte de l hélicase-primase (H-P) en tant que cible antivirale... 127 4.2.6. Gestion des infections résistantes à l aciclovir... 128 4.2.7. Pathogénicité des virus résistants... 131 CONCLUSION... 133 RESUMES... 136 BIBLIOGRAPHIE ANNEXES

1 Introduction

2 L es infections à virus herpès dont les premiers regards remontent au corpus hippocratique, ont posé et posent encore aux sciences médicales des questions étonnamment variées. Ces deux termes ; Herpès et virus ont près de deux mille ans. Après une longue histoire indépendante ; le XX ème siècle les réunit grâce au développement des technologies et de la virologie moléculaire. En 1950, Burnet et Buddingh ont montré que le HSV pourrait devenir latent après une primo-infection, devenant réactivé après la provocation. En 1988 le prix Nobel de physiologie et de médecine est décerné à Gertrude B. Elion pour la mise au point de l aciclovir ; premier agent antiviral efficace et facilement utilisable en clinique. Dû à sa grande distribution à travers le monde, à ses propriétés biologiques particulières et à sa grande complexité, le virus Herpès simplex est probablement l un des virus les plus fascinants que l Homme ait connu. Ses manifestations cliniques sont très variées ; d asymptomatique jusqu à occasionnellement des déficiences visuelles et des atteintes potentiellement mortelles essentiellement chez les nouveaux nés, les femmes enceintes et les immunodéprimés. Les connaissances sur le HSV ont progressé au cours des dernières années. De nouvelles technologies de détection se sont développées permettant ainsi de raffiner le diagnostic. L infection herpétique sous ses différentes formes est le plus souvent assez évocatrice pour que le diagnostic clinique seul soit suffisant. Néanmoins, il existe des situations où ce diagnostic peut être pris en défaut soit par manque de sensibilité

3 (excrétion asymptomatique) soit par manque de spécificité (nombreuses formes atypiques). (17, 110) Les projets de cette thèse de doctorat chevauchent deux univers intéressants : la biologie cellulaire et la virologie. Nos buts est de soulever les sujets les plus importants et les plus pertinents à l étude du virus de l herpès simplex et d éclaircir la relation entre l herpès simplex virus et l être humain et l inefficacité de certains traitements préventifs et curatifs. Le premier chapitre porte sur les caractéristiques générales des herpès simplex virus type 1 et 2. Le deuxième chapitre aborde la prévention, le traitement et la résistance des virus de l herpès simplex aux antiviraux.

1. Classification et généralités des herpès virus 4

5 Le virus de l herpès simplex (HSV) fait partie de la grande famille des Herpèsviridae regroupant plus de 300 virus connus, infectant les animaux ou les êtres humains. L'herpès est une maladie infectieuse très répandue, il affecte un nombre impressionnant de plus d'un milliard d'individus dans le monde. Les manifestations cutanéo-muqueuses sont connues et décrites depuis l'antiquité. Les formes cliniques les plus fréquentes de l'infection herpétique sont bénignes ; elles se présentent sous des aspects très variables en fonction de leur localisation et du terrain sur lequel elles surviennent. En raison d'une propriété biologique spécifique aux virus de l'herpès qui est la latence, l'infection persiste silencieusement malgré la présence d'anticorps circulants, chez des sujets sans déficit immunitaire puis réapparaît. Par ailleurs, la gravité des complications infectieuses peuvent mettre en jeu le pronostic vital ou fonctionnel. Exemple l herpès néonatale qui est une affection certes rare, mais grave avec un risque élevé de mortalité et de séquelles neurologiques. (46, 52, 92) Chez les sujets immunodéprimés, on note des infections cutanéomuqueuses plus sévères et ulcéro-nécrotiques, qui surviennent avec une grande fréquence, et se propagent aux autres viscères (œsophage, poumon). Ainsi que des infections rares mais à lourde morbidité (rétinites, hépatites, encéphalites), qui affectent de façon sporadique des sujets sans déficit immunitaire. (92)

6 1-1- LES DIFFERENTS TYPES D HERPÈS La famille des herpès virus comprend huit types différents. Leur appellation officielle est indiquée par des nombres de 1 à 8 de la façon suivante : virus herpétique humain 1 à 8 (VHH1-VHH8) (Fig. 1) (30) 1-1-1- Virus herpétique humain de type 1 (HSV1) Le virus herpétique humain de type 1 (VHH1) est aussi connu sous le nom de virus de l'herpès simplex de type 1 (HSV1). Il cause plus particulièrement les boutons de fièvre autour de la bouche. HSV1 peut aussi entraîner une infection de la région génitale et provoquer un herpès génital. Les infections à HSV1 sont contagieuses et se propagent habituellement à travers des lésions de la peau ou des muqueuses, lors d'un contact épidermique direct avec une personne infectée. HSV1 est plus susceptible de se propager par des objets, tel le partage des ustensiles, des rasoirs et des serviettes avec une personne qui présente une lésion évolutive. (111) 1-1-2- Virus herpétique humain de type 2 (HSV2) Le virus herpétique humain de type 2 (VHH2) est aussi appelé virus de l'herpès simplex 2 (HSV2). Il cause plus particulièrement l'herpès génital, une infection sexuellement transmissible. Il peut aussi provoquer des boutons de fièvre dans la région du visage. Tout comme HSV1, HSV2 est contagieux et se propage par contact épidermique direct.

7 Fig. 1 : Les huit herpès virus humains : trois sous familles et six genres. (5)

8 Le contact sexuel constitue la principale voie de transmission, étant donné que le virus ne survit pas très longtemps à l'extérieur de l'organisme. HSV2 serait responsable de 70% des cas d herpès néonatal. (111) Une étude effectuée en 2014 recrutant 1000 personnes de la municipalité d Umeâ située dans le nord de la suède a montré que la réactivation de l herpès simplex 2 augmente le risque de la maladie d Alzheimer ; la présence d anticorps anti-hsv IgM double le risque de développer la maladie d Alzheimer ; alors que la présence d anticorps anti-hsv IgG n a pas augmenté le risque de la maladie. (63) Une autre étude faite par Frédéric Thomas en 2011 dans 64 pays dans le monde a identifié l herpès simplex virus de type 2 comme un agent étiologique de cancer chez les humains, en particulier le cancer de la prostate. Cette étude confirme non seulement que le cancer de la prostate et HSV2 sont positivement associés, mais elle révèle également l existence d une relation positive entre HSV2 et le mélanome chez les femmes et les hommes. (98) 1-1-3- Virus herpétique humain de type 3 (VZV) Le virus herpétique humain de type 3 (VHH3) se nomme aussi virus de la varicelle et du zona (VZV). VZV est responsable de la varicelle. Il cause parfois une infection virale récurrente de la peau appelée herpès zoster ou zona. Le zona survient lorsqu'un virus de la varicelle et du zona,

9 demeuré latent après une poussée initiale de varicelle, est réactivé. Comme son proche parent le HSV1, l'herpès zoster a tendance à infecter les cellules cutanées et les neurones. Le virus apparaît parfois le long du parcours des fibres nerveuses, causant de multiples vésicules à l'endroit où elles aboutissent aux cellules cutanées. Etant donné que l'infection atteint souvent tout un groupe de neurones, le zona est habituellement plus violent que la récurrence d'un herpès simplex. Les lésions apparaissent généralement sous forme de bande ou de ceinture qui se dessine sur un côté du corps et elles sont souvent accompagnées de démangeaisons, de fourmillements ou même de douleurs très fortes. La guérison s'opère entre 2 et 4 semaines et il arrive qu'il reste des cicatrices. Une névralgie postherpétique est une complication du zona qui fait que les douleurs liées à l'infection peuvent persister pendant des mois et même des années. La plupart des gens qui développent un zona n'ont pas de récidive. (111) L'organisation mondiale de la santé envisage la vaccination contre le VZV dans les pays où la varicelle est un problème important de santé publique. Plusieurs pays ont mis en place la vaccination universelle contre la varicelle chez les enfants. (19) 1-1-4- Virus herpétique humain de type 4 (EBV) Le virus herpétique humain de type 4 (VHH4) est aussi connu sous le nom de virus d'epstein-barr. Il constitue la principale cause de la mononucléose infectieuse, ou «la maladie du premier baiser». C'est une maladie contagieuse qui se transmet par la salive. La toux, les éternuements

10 ou le partage des ustensiles avec une personne infectée peuvent transmettre le virus d'une personne à l'autre. (111) 1-1-5- Virus herpétique humain de type 5 (CMV) Le virus herpétique humain de type 5 (VHH5) est le nom homologué du cytomégalovirus (CMV). Le CMV provoque aussi la mononucléose. Il arrive que chez des personnes dotées d'un système immunocompétent, le virus ne provoque même pas de symptômes. Il peut être transmis par contact sexuel, au cours de l'allaitement, lors de transfusions sanguines ou de transplantations d'organes. Il risque de causer des problèmes aux nouveaux-nés et d'entraîner une hépatite. L'infection au CMV compte parmi les complications les plus dangereuses du SIDA. Il peut entraîner des diarrhées, de graves problèmes de vision y compris la cécité, des infections à l'estomac et à l'intestin et même la mort. Alors que le virus est pratiquement inoffensif chez la plupart des personnes qui possèdent un système immunitaire fort, il peut être étonnamment néfaste pour des personnes dont le système immunitaire est affaibli. (111) 1-1-6- Virus herpétique humain de type 6 HHV6 est un membre de la famille des Roséolovirus du groupe des bêta-herpès virus. Ce virus est ubiquitaire. Il infecte la grande majorité des enfants dans les premières années de la vie et persiste comme la majorité des autres Herpès virus sous forme d infection

11 latente après la primo-infection. Comme tous les Herpès virus, des réactivations sont possibles, favorisées par l immunodépression. Deux sous-types de HHV6 sont définis : HHV6A et HHV6B. Alors que ces deux sous-types partagent de grandes homologies de leur séquence génomique, leur épidémiologie et leur pouvoir pathogène sont très différents. HHV6B est responsable de la majorité des primo-infections avec manifestations cliniques en particulier cutanées. HHV6A a principalement un tropisme neurologique. (25) 1-1-7- Virus herpétique humain de type 7 Le virus herpétique humain de type 7 (VHH7), est étroitement lié au VHH6. Tout comme les autres virus herpétiques humains, VHH6 et VHH7 sont tellement répandus que la plupart des humains en ont été affectés à une période ou l'autre de leur vie. VHH7 provoque lui aussi la roséole, mais ses autres effets cliniques sont mal connus. (111) 1-1-8- Virus herpétique humain de type 8 Le virus herpès humain 8 (HHV8) aussi dénommé virus herpès associé au sarcome de Kaposi (KSHV) est le dernier virus découvert de la famille des Herpèsviridae. Ce virus oncogène est associé en plus du sarcome de Kaposi (SK) à des maladies lympho-prolifératives plus rares telles que le lymphome diffus des séreuses et la maladie de Castleman. Son mode de transmission par voie sexuelle a initialement été décrit puis la

12 possibilité de transmission par voie salivaire, mère-enfant et intrafamiliale a été établie. La transmission sanguine du virus reste controversée. Ces modes de transmissions ainsi que les prévalences de l infection paraissent varier selon les origines géographiques. La contamination par voie sexuelle a plutôt été rapportée aux États-Unis et en Europe du Nord où la séroprévalence est de moins de 5 %. Une transmission mère-enfant et entre enfants semble jouer un rôle majeur en zone fortement endémique tel qu en Afrique de l Est et du Centre où les taux de prévalence peuvent dépasser les 50 %. Dans le bassin méditerranéen où la prévalence de l infection varie généralement de 10 à 25 %, des modes de transmission autres que sexuels ont également été notés. (Tableau I) (41)

13 DESIGNATION NOMS COMMUNS GENRE SOUS- FAMILLE Virus Herpès humain 1 (VHH-1) Virus herpès simplex 1 (HSV-1) Simplexvirus Alpha (α) Virus Herpès humain 2 (VHH-2) Virus herpès simplex 2 (HSV-2) Simplexvirus Alpha (α) Virus Herpès humain 3 (VHH-3) Virus Varcella- Zoster (VZV) Varicellovirus Alpha (α) Virus Herpès humain 4 (VHH-4) Virus Epstein-Barr (EBV) Lymphocryptovirus Gamma (γ) Virus Herpès humain 5 (VHH-5) Cytomégalovirus (CMV) Cytomégalovirus Bêta (β) Virus Herpès humain 6A et 6B (VHH-6A et VHH- 6B) Virus Herpès humain 7 (VHH-7) VHH6 Roséolovirus Bêta (β) VHH7 Roséolovirus Bêta (β) Virus Herpès humain 8 (VHH-8) Herpès virus associé au Sarcome de Kaposi (KSHV) Rhadinovirus Gamma (γ) Tableau I : Virus herpétiques humains. (39)

14 1-2- LA STRUCTURE DU HSV HSV est un virus enveloppé, faisant environ 150 à 200 nm de diamètre, partageant de nombreuses caractéristiques structurales avec les autres virus herpétiques humains. Une particule virale mature est constituée de quatre éléments spécifiques. 1- Un core opaque = nucléocapside composée d un ADN bicaténaire linéaire constituant le génome viral enroulé sur une protéine en forme de bobine. 2- Une capside protéique icosaédrique (20 faces) composée de 162 capsomères ; formé chacun de polypeptides conférant l antigénicité de groupe et d espèce ; faisant environ 100 nm. 3- Un tégument entourant la capside, qui est en réalité une substance amorphe intermédiaire où se localisent quelques protéines virales. 4- Une enveloppe bilipidique parsemée de 12 glycoprotéines virales présentes en quantité variable dans laquelle sont insérées des glycoprotéines. (Fig. 2) (30, 56, 68)

15 Fig. 2 : Structure du virus Herpès simplex. (56)

16 1-3- LA REPLICATION DU HSV 1-3-1- Attachement et entrée du virus dans la cellule L entrée du HSV dans une cellule est un événement hautement organisé impliquant les glycoprotéines B, C, D et K de même que l hétérodimère gh/gl qui sont tous intercalés dans l enveloppe bilipidique du virus. La première étape est initiée par l attachement de la gc à des segments d héparane sulfate présents à la surface de la cellule hôte. Bien que ce processus augmente l infectivité de la particule virale, la gc n est pas nécessaire pour la réplication et la croissance du virus dans des conditions in vitro. D ailleurs, les cellules n exprimant pas de résidus d héparane sulfate à leur surface demeurent faiblement permissives à l infection par le HSV. L attachement de la particule virale est par la suite stabilisé par l interaction entre gd et un récepteur cellulaire appartenant à un groupe de protéines appelées les «Herpès virus entry proteins» (Hve) qui semble jouer un rôle important dans l'entrée de HSV dans les cellules. Cette proteine (Hve) est un membre de la superfamille des récepteurs du facteur de nécrose tumorale qui est impliqué dans la réglementation inflammatoire grâce à l'interaction avec les ligands naturels lymphotoxines alpha et LIGHT 30. Les virions Herpès simplex peuvent aussi utiliser l endocytose ph dépendante pour déclencher l'infection des cellules hôtes. HSV peut utiliser une voie acide dépendant pour pénétrer dans les cellules épithéliales de la muqueuse. (4, 9, 26, 27, 36, 62, 85)

17 Une fois le virus stabilisé à la surface de la cellule, l enveloppe bilipidique fusionne avec la membrane cellulaire via un mécanisme où gd, gb et gh/gl sont requis, toutefois, ce processus reste encore à clarifier. Une fois la fusion effectuée, la capside virale et le tégument font leur entrée dans le cytoplasme cellulaire. Certaines protéines de la capside vont continuer leur cheminement jusqu au noyau via les microtubules alors que quelques protéines tégumentaires (la «viral host shutoff protein» (HSV) et US11) arrêtent leur progression dans le cytoplasme. Cette théorie est d ailleurs supportée par l observation d une accumulation de capsides vides à la surface nucléaire. (38) 1-3-2- Expression des gènes Les virus à ADN interfèrent généralement avec le métabolisme de la cellule hôte dans le but de détourner et d utiliser la machinerie cellulaire pour leur multiplication. Généralement, le HSV procède à la synthèse de deux types de protéines particulières, les protéines dites non-structurales, servant à la transcription et la réplication virale et les protéines structurales nécessaires à l assemblage de la particule virale. Lors de l expression des gènes viraux, tous les virus herpétiques s illustrent par une dynamique traductionnelle temporelle. (Fig. 3) (6)

18 Fig. 3 : Schéma d une infection productive par le HSV dans la cellule hôte. (90)

19 En effet, les gènes du HSV sont divisés en trois classes se différenciant selon leur ordre chronologique d expression : les gènes très précoces (α), les gènes précoces (β) et les gènes tardifs (γ). Dans un premier temps, les gènes α vont être transcrits et viennent stimuler la transcription des gènes β qui à leur tour vont initier le même phénomène avec les gènes γ. Il est important de noter toutefois que ces gènes viraux ne sont pas transcrits selon des étapes ponctuelles mais plutôt de manière progressive lors de l infection par le HSV. La transcription des gènes viraux prend place immédiatement après l inclusion de l ADN viral au sein du noyau cellulaire (Fig. 3). Comme le HSV ne possède aucune ARN pol, c est celle de la cellule hôte qui se prêtera au processus transcriptionnel. En effet, l ARN pol II de la cellule hôte est responsable de la transcription de tous les ARN messagers viraux. Bien que les protéines cellulaires soient suffisantes pour permettre la transcription de la majorité des gènes viraux, certaines protéines virales s avèrent être indispensables pour la transcription du génome complet. En fait, chaque étape de la transcription est marquée par la présence de protéines virales essentielles qui vont agir de concert avec des facteurs de l hôte dans le but ultime de réaliser une infection productive. (75, 90) 1-3-3- Réplication de l ADN viral La réplication virale se déroule dans le noyau des cellules infectées dans des compartiments de réplication. HSV code pour sept protéines de réplication essentiels ; Six d'entre eux jouent un rôle de réplication «de

20 base» à la fourche de réplication et sont conservées dans tous les herpès virus connus : ADN simple brin qui code pour une protéine de liaison (connue sous le nom de ICP8 ou UL29), une ADN polymérase de deux sous-unités (sous-unité catalytique Pol et sous-unité de processivité UL42), et une sous-unité en trois hélicase / primase complexe (H / P : UL5, UL8, et UL52). En plus des protéines de réplication de base, HSV-1 et HSV-2 codent également à une protéine de liaison d origine (UL9). (105) «Origin binding protein» ou UL9 : Cette protéine de 851 acides aminés (a.a.) se lie aux origines de réplication virale via des séquences d ADN spécifiques. UL9 entraine une distorsion dans la structure génomique pour former un anneau d ADN simple brin tout en recrutant ICP8 qui va à son tour stimuler et amplifier l activité hélicase d UL9. «Single-stranded DNA binding protein» (ICP8 ou UL29) : Cette protéine de 1196 a.a. est nécessaire tant pour la réplication virale que pour l expression des gènes γ et lie l ADN simple-brin d une manière préférentiellement coopérative (non-compétitive). ICP8 déstabilise la structure en hélice de l ADN viral et assure la renaturation de l ADN simple-brin complémentaire. En plus de participer à l activité hélicase de UL9, ICP8 stimule la fonction hélicase du complexe UL5/UL52/UL8 et module l activité ADN pol de UL30. La capacité d ICP8 à interagir avec tant de protéines virales et possiblement cellulaires lui octroi le rôle de protéine de fondation pour la réplication de l ADN viral. Elle recrute les

21 différents éléments dans l ordre et aux endroits respectifs dans le noyau des cellules infectées. «Helicase-primase complex» (UL5/UL52/UL8) : Ce complexe hétérodimèrique est formé des protéines virales UL5, UL52 et UL8. UL5 est un résidu de 882 a.a. contenant un site de liaison à l ATP et un motif hélicase. UL52 est une protéine de 1058 a.a. ayant un motif capable de lier des métaux divalents, une propriété comparable à celle des autres ADN primases cellulaires. Les fonctions hélicase-primase, caractérisées par une orientation 5-3 et ATP-ase, sont assurées par le complexe formé d UL5 et UL52. La présence d UL8 et d ICP8 stimule l activité enzymatique globale du complexe. «DNA pol holoenzyme» (complexe ADN pol ou UL30/UL42) : L ADN pol est un hétérodimère formé par la sous-unité catalytique UL30 (1235 a.a.) et le facteur de processivité UL42 (488 a.a.). UL30 sert d ADN pol pour le HSV. Cette unité enzymatique présente une forte homologie nucléotidique avec les autres ADN pol de type α retrouvées chez les mammifères. Cet enzyme est également doté d une activité exonucléase 3-5 lui permettant de corriger les erreurs insérées lors de la copie du brin d ADN matrice. La présence d UL42 augmente la processivité d UL30 et leur étroite collaboration est nécessaire lors de la réplication de l ADN viral. L ADN pol représente une cible de choix pour le développement d agents antiviraux en raison de sa large spécificité contrairement aux autres ADN pol cellulaires. L interaction entre UL30 et

22 UL42 représente également une cible thérapeutique potentiellement intéressante (Fig. 4). (49, 66, 96, 105) 1-3-4- Assemblage, encapsidation et bourgeonnement L évacuation de virus de l'herpès simplex (HSV) implique une modification importante des membranes cellulaires et un enveloppement séquentiel. Les glycoprotéines de HSV sont importantes dans ces processus. Les capsides du noyau subissent l enveloppement primaire à la membrane nucléaire interne (INM), et des particules virales enveloppées perdent leur enveloppe par fusion avec la membrane nucléaire externe (ONM). Les capsides livrées dans le cytoplasme subissent ensuite un enveloppement secondaire, impliquant les membranes des appareils de Golgi. L'étape de la perte de l enveloppe implique les glycoprotéines gb et gh/gl agissant de manière redondante. Cette fusion a des caractéristiques communes à la fusion qui se produit entre l'enveloppe du virion et les membranes cellulaires quand HSV pénètre dans les cellules. Les virions enveloppés sont enfin transportés jusqu à la surface cellulaire où ils sont libérés par fusion avec la membrane plasmique. L effet cytopathogène accompagnant le cycle aboutit à la destruction de la cellule hôte (lyse passive ou bien apoptose). (74, 47)

23 Fig. 4 : (90) 1) Réplication de l ADN du HSV. 2) La protéine UL9 se lie sur une des origines de réplication virale (oril ou S) et initie le déroulement de l ADN. 3) La protéine ICP8 est recrutée et se lie sur l ADN simple brin. 4) Ce complexe procède ensuite au recrutement des 5 autres protéines requises lors du processus de réplication. 5) La réplication est alors initiée pour ensuite faire place à la réplication virale par cercle roulant

24 2. Infections et réponse immunitaire

25 2-1- PATHOGENESE : NEUROVIRULENCE ET LATENCE HSV est reconnu pour sa capacité à établir une infection latente dans les ganglions sensitifs où il demeure dissimulé à l abri du système immunitaire et aux thérapeutiques médicamenteuses. Bien que l infection latente soit une caractéristique partagée par tous les virus herpétiques, les ganglions sensitifs de la moelle épinière sont les cibles exclusives des α - Herpèsviridae. Pour HSV1 les ganglions de Gasser sont le plus souvent impliqués, tandis que pour HSV2 se sont les ganglions sacrés de la racine nerveuse (S2-S5) qui sont impliqués. HSV est également capable d envahir le système nerveux central (SNC), une propriété biologique à la fois remarquable et mortelle. (112) 2-1-1- Etablissement, maintien et réactivation de la latence 2-1-1-1- Phase d établissement Cette première étape débute suite à l entrée du génome viral dans un neurone sensitif et son transport rétrograde vers le ganglion sensitif. Le génome de HSV-1 est largement inactif pendant la latence, sauf pour l'expression du produit de transcription à latence associée (LAT). (104) L infection du système nerveux central par HSV-1 est moins bien comprise. Chez l'homme, le virus est transmis à travers les synapses et le virus latent est apparemment très répandu dans le système nerveux central.

26 La migration intracellulaire de l'agent pathogène repose sur le système de transport à médiation cytosquelette. L actine corticale (un mince réseau d'actine réticulé se trouvant juste au-dessous de la membrane plasmique) est le premier obstacle rencontré par le virus lors de l'infection. Le cortex a le potentiel de prévenir ou de retarder le transit de grands assemblages moléculaires. En outre, l'interruption de la dynamique F-actine altère l entrée de HSV-1. (88, 93, 94, 107) Le calcium est aussi impliqué dans de nombreuses cascades de signalisation. La voie de signalisation la plus courante qui augmente la concentration cytoplasmique en calcium est la voie du récepteur de la phospholipase C (PLC). De nombreux récepteurs de surface cellulaire activent l'enzyme PLC, qui hydrolyse ensuite la membrane phospholipidique pour former IP 3 (inositol-triphosphate). IP 3 diffuse vers le réticulum endoplasmique, se lie à son récepteur (IP3R), qui est un canal Ca 2+, et libère ainsi du Ca 2+ dans le réticulum endoplasmique. L augmentation de la concentration intracellulaire en Ca 2+ a été associée à la fusion de la membrane par une variété des virus, y compris les virus enveloppés. Plusieurs virus ont été rapportés utilisant la voie Ca 2+ pour l'entrée, la réplication et la libération. Par exemple, la liaison de la gp120 du VIH-1 à CD4 et l'engagement des co-récepteurs de chimiokines ont donné lieu à l'activation de voies Ca 2+. De même, l infection de HSV-1 a également ciblé l élévation de la concentration intracellulaire de Ca 2+, qui était évidente 12h post-infection. La fusion de l'enveloppe virale et de la membrane cellulaire a initié la voie Ca 2+, favorisant le transport nucléaire des particules de HSV-1. (107)

27 2-1-1-2- Phase de maintenance Suite à la mise en place de la latence, HSV est dans un stade où son activité est extrêmement limitée. LAT va aider à maintenir l expression virale à un niveau très bas et ainsi inhiber l activité infectieuse. Le virus doit aussi protéger le ganglion infecté contre les divers mécanismes de l organisme pour être en mesure de survivre. Par exemple, un ganglion trijumeau infecté et en période de latence exprime un niveau élevé d ARNm codant pour les chemokines CCL3, CCL4, CCL5 et CCL10, ainsi que leurs récepteurs respectifs CCR5 et CCR3. Cette hausse d expression serait en cause pour expliquer la conservation de cellules T CD4+ et CD8+ chez les sujets aux prises avec une infection latente. Il est donc essentiel que le virus puisse inhiber l induction de l apoptose par le système immunitaire. HSV n est donc pas inactif, mais attend le moment propice pour réactiver l expression de ses gènes et utiliser le transport rétrograde pour retourner et infecter la zone périphérique innervée par le ganglion. (20, 102). 2-1-1-3- Phase de réactivation Divers stimuli peuvent entraîner la réactivation de HSV et induire son retour à un cycle lytique. L exposition aux rayons UV, les menstruations, la fatigue et l immunosuppression en sont quelques exemples. Le stress va faire augmenter les niveaux de corticostéroïdes, ce qui a pour effet d induire l expression de gènes viraux, donc de favoriser la réactivation du virus (Fig. 5). (44)

28 Fig. 5 : Cultures des neurones infectées par HSV-1 de façon latente, et sa réactivation induite par un choc thermique. Des cultures de DRG ont été incubées pendant 15 min à des températures allant de 42 à 46 C et sont ensuite retournées à la température de culture normale de 35 C. Les données indiquent une augmentation de 5000 fois de 42 à 46 C, ce qui est statistiquement significatif sur la base de l'anova. Les températures de 44 à 45 C ont entraîné une augmentation de 400 fois par rapport à 42 C. Des cultures témoins qui ne sont pas soumises à un traitement thermique sont demeurées latent et sans particules virales infectieuses détectées dans ce groupe témoin. (43)

29 Il y a eu de nombreuses hypothèses pour expliquer comment le génome viral se dégage de la latence. C est démontré le rôle du gène viral appelé ICP0, qui est connu pour coder à un activateur de la transcription ; une protéine qui active la production des ARN messagers viraux. Une autre idée est que la réplication de l'adn viral commence d'abord, ce qui conduit alors à une augmentation de la synthèse des protéines virales et de l'initiation du cycle lytique. Les deux hypothèses ont été réfutées par des données expérimentales. De nouveaux résultats indiquent qu'une autre protéine virale, VP16, est cruciale pour sortir de la latence. Cette protéine est un composant du virion et est un activateur de transcription très fort. Cependant, il est produit en fin de cycle de la réplication virale. (99) L'excrétion asymptomatique du HSV a été étudiée principalement chez les femmes. En effet elles peuvent excréter le virus «en interne» (à partir du col de l'utérus et du vagin), l'idée que certaines réactivations d'infection peuvent passer inaperçues semble plausible. En revanche, vue l'anatomie des voies génitales chez l'homme, principalement l'épithélium génital de la peau et des muqueuses, le concept de l'excrétion asymptomatique semble minime. Cette question a été illustrée par une étude sur les attitudes des médecins envers l'excrétion asymptomatique du HSV ; dans laquelle les médecins ont tendance à rejeter la possibilité d'excrétion asymptomatique chez les hommes. Ce raisonnement étant erroné, les taux d excrétion asymptomatiques chez les hommes se rapprochent de ceux des femmes. (103)

30 La Fig. 6 représente un récapitulatif de la physiopathologie du HSV depuis sa pénétration dans l organisme puis l établissement de la latence dans les neurones sensitifs jusqu'à sa réactivation. 2-1-2- La neurovirulence 2-1-2-1- Définition La neurovirulence est la capacité du virus d induire un dysfonctionnement nerveux ; cette capacité est dépendante de la neuroinvasion, c'est-à-dire l aptitude à envahir le système nerveux central ou périphérique. Cette capacité dépend de la virulence et la pathogénicité du virus. Après être entré dans les terminaisons nerveuses sensorielles, le virus se propage via le transport axonal rétrograde aux ganglions du système nerveux périphérique (SNP) où une infection productive des neurones s'ensuit. Bien que le virus soit finalement effacé de tous les sites, une infection latente des ganglions du SNP est établie dans un certain nombre de neurones. (Fig. 7) (88) Le gène γ34.5 du HSV code pour ICP34.5 qui contribue de manière significative à la pathogénèse du HSV et également à la neurovirulence en régulant l interféron de type 1. γ34.5 se réplique de manière efficace dans le cerveau. D autre part la capacité de ICP34.5 inhibe la réponse des IFN de type 1 in vivo qui est essentielle pour son rôle dans la virulence neurologique. (23)

31 Fig. 6 : La physiopathologie du HSV. (57)

32 Fig. 7 : L infection des neurones par HSV. (38)

33 2-1-2-2- L encéphalite herpétique L Herpès simplex peut se propager à partir de cellules épithéliales de neurones et est typiquement responsable de complications allant de lésions des muqueuses à des infections cérébrales mortelles (par exemple, l encéphalite herpétique). L encéphalite herpétique doit être évoquée de façon systématique devant des tableaux polymorphes car les thérapeutiques antivirales doivent être prescrites sans retard en attendant la confirmation biologique. Elle est due à HSV, de type 1 (95 %) ou 2 (5 %) et, plus récemment, de type 6 chez l'enfant, liée à la réplication du virus quiescent dans les ganglions nerveux céphaliques après une primo-infection oropharyngée ou sexuelle. Il s'agit d'une polioencéphalite aiguë nécrosante et hémorragique affectant de manière bilatérale et asymétrique les lobes temporaux et, parfois, l'insula et les régions frontobasales. C'est une infection endémique dont l'incidence chez l'adulte est de 1 pour 100 000 à 1 pour 500 000 par an. L'âge moyen de survenue est 40 ans. La méningoencéphalite à HSV-2 survient en général chez le nouveau-né ou le nourrisson (pic de fréquence dans la période néonatale, puis entre 6 mois et 2 ans). La contamination du nouveau-né se fait au moment de l'accouchement lors du passage dans la filière génitale. (82, 95, 107)

34 2-1-2-2-1- Manifestations cliniques Après un début rapide associant un syndrome grippal, une asthénie, voire une altération de l'état général, avec parfois des troubles du comportement et de la personnalité, la symptomatologie est caractérisée par les éléments suivants : 2-1-2-2-1-1- Syndrome infectieux La fièvre est presque constante, parfois chiffrée à 40 C ; elle est variable d'un patient à l'autre. 2-1-2-2-1-2- Syndrome méningé, inconstant Présent dans moins de 50 % des cas, il est rarement franc, se limitant à des céphalées fébriles. La méningite n'est pas souvent le point d'appel initial. 2-1-2-2-1-3- Syndrome encéphalitique Troubles de la vigilance ou de la conscience Quasi constants, ils sont fluctuants chez un même patient. Ils sont en rapport avec une souffrance cérébrale diffuse ou des manifestations comitiales. Ils sont souvent associés à des troubles neurovégétatifs. Un coma est possible dans les formes graves.

35 Manifestations convulsives Elles constituent avec les troubles de vigilance, l'un des motifs les plus fréquents d'admission aux urgences, plus souvent partielles que généralisées, l'association de plusieurs types de crises est caractéristique. Elles traduisent une atteinte du lobe temporal : manifestations à type d'illusions, d'hallucinations, notamment olfactives, gustatives ou auditives. Parfois, un état de mal partiel ou généralisé inaugure le tableau. Modifications du comportement et de la personnalité Il s'agit de familiarité, d'agressivité, de ludisme. Troubles amnésiques Ils touchent les mécanismes de fixation avec oubli à mesure. Autres symptômes Les troubles du langage (aphasie amnésique) à la phase aiguë régressent en général totalement si le traitement est instauré précocement. Les formes très évolutives avec lésions nécrotiques ou œdémateuses de la substance blanche peuvent donner une hémiparésie, en général transitoire. La diminution de l'appétit et la perte de poids sont des symptômes typiques de maladies inflammatoires. Un certain nombre de stimuli inflammatoires sont responsables du déséquilibre de l'homéostasie énergétique, ce qui conduit à des troubles métaboliques. Le Hve (Herpès virus entry proteins) de HSV joue un rôle important dans le développement

36 de diverses maladies inflammatoires, telles que l'obésité et l'inflammation intestinale induite par l'alimentation. Cependant, l'activation de la signalisation de HVEM dans le cerveau est responsable de l'anorexie induite par une inflammation et une perte de poids corporel. (50, 87) 2-1-2-2-2- Formes cliniques Différentes modalités évolutives sont décrites : formes méningées pures bénignes, formes graves conduisant au décès, formes récurrentes dans 5 % des cas. (94) Chez le nouveau-né et le nourrisson, l'expression clinique est très peu symptomatique, d'où l'intérêt de la PCR. (82) 2-2- EPIDEMIOLOGIE DE L HERPÈS SIMPLEX VIRUS 2-2-1- Démographie L épidémiologie des infections à virus herpès simplex (HSV) est influencée par les caractéristiques du virus. Il existe deux sérotypes HSV1 et HSV2 qui différent par leur mode de transmission (HSV1 : oro-labial - HSV2 : génital), l âge de la contamination (HSV1 : nourrisson, enfant- HSV2 : adolescent, adulte), les sites lésionnels (HSV1 : au-dessus de la ceinture-hsv2: en dessous), la pathologie (HSV1: atteintes oro-labiales, oculaires, neurologiques-hsv2 : ano-uro-génitales, néonatales, méningées) et la fréquence des récurrences (globalement deux fois plus avec HSV2 qu avec HSV1). (114)

37 Les modifications des pratiques sexuelles, le faible niveau socioéconomique, la promiscuité, l augmentation de la prostitution, le développement du tourisme sexuel et l apparition du sida sont largement responsables des modifications de l épidémiologie de l herpès génital et par conséquence les risques d infection materno-fœtale. (7) 2-2-1-1- Epidémiologie générale L incidence de l herpès en Europe en 2000 est présentée par le graphique ci-dessous : (Graphique 1) L infection HSV peut dans certains cas être grave entrainant des séquelles légères, graves ou même la mort. (Graphique 2)

38 60 et plus 25-59 15-24 5-14 355000 350000 41500 34000 0-4 0 20 000 000 40 000 000 60 000 000 Récurrences des kératites herpétiques Primo infection des kératites herpétiques Récurrence d'herpès labial Primo infection d'herpès labial Graphique 1 : Incidences des manifestations herpétiques en Europe en 2000. (7) 147 500 000 manifestations cliniques herpétiques pour une population totale européenne de 387 500 000 individus, soit 38% de la population concernée. (7) 12000 10000 10780 8000 6000 4000 2000 4200 1840 2330 3000 0 0-4 5-14 15-24 25-59 60 et Plus Hospitalisations Séquelles légères Séquelles graves morts Graphique 2 : Les atteintes et les séquelles provoquées par HSV. (7)

39 Une étude sur la prévalence du HSV-2 a été réalisée dans 5 pays. 13 986 échantillons ont été prélevés sur une population comprenant 45% des femmes adultes, 32.7 % des hommes adultes et 22.3 % des enfants et adolescents (0-19 ans). (Tableau II) (21) Il ressort du tableau 2 les résultats suivants : (Tableau III) 2-2-1-2- Epidémiologie des diverses formes cliniques d herpès 2-2-1-2-1- L herpès oro-labial L infection primaire herpétique survient chez l enfant de moins de 5 ans, elle est due à HSV1 et peut se manifester par une gingivo-stomatite dans 25 à 30 % des cas. Les manifestations sévères sont rares. (Tableau IV) L herpès oro-labial représente un vaste réservoir de virus et les récurrences sont fréquentes : elles représenteraient 95 % de l ensemble des manifestations herpétiques. (7)

40 Les enfants prénatals Public des sites de surveillance sentinelle de VIH Femmes Hommes Le personnel militaire MST fréquentant les cliniques Total Brazil 697 399 84 398 1578 Estonia 1016 794 574 462 2846 India 361 990 48 394 1793 Morocco 637 1663 621 679 3600 Sri Lanka 433 757 684 1619 676 4169 Total 3144 4603 1390 3494 679 676 13986 Tableau II : Nombre de prélèvements sanguins testés pour les anticorps contre HSV-2 par pays. (21) Patients des services prénatals Public des sites de surveillance sentinelle de VIH Personnel militaire MST fréquentant les cliniques Femmes Hommes Femmes Hommes Brazil 29.3 % 42.9 % 25.9 % Estonia 23.8 % 21.1 % 10.8 % India 7.9 % 14.6 % 10.2 % Morocco 12.9 % 9.2 % 6.5 % Sri Lanka 8.3 21.2 % 14.1 % 49.3 % 33 % Tableau III : La prévalence de HSV-2. (21)

41 L incidence de l herpès oro-labial en France (CHU lyon) L excrétion asymptomatique aux USA 2.5 pour 100 000 enfants de moins de 16 ans (2/3 sont des enfants moins de 3 ans) Jusqu'à 14 ans 18 à 20 % enfants Après 14 ans 2% à 5 %. Tableau IV : Herpès oro-labial en France et USA. (7)

42 2-2-1-2-2- L herpès génital Une forte augmentation entre 1985 et 1990 de la séroprévalence d HSV2 a été rapportée par les USA (de 8 11 % à 28 % à Birmingham Alabama), l Italie, la Suède, Grande-Bretagne (35 % chez les hommes 65 % chez les femmes), Thailande et l Espagne. L augmentation de la prévalence génitale d HSV1 a été corrélée aux modifications du comportement sexuel, à l exposition tardive à HSV1 en raison de l amélioration de l hygiène, de l augmentation du niveau socio économique, du recrutement particulier des cliniques de MST, de la fréquence des formes symptomatiques à HSV1. Cependant il est admis que les manifestations cliniques de la primo-infection génitale à HSV1 ne différent pas de celles d HSV2, le taux de récurrence serait plus faible et la sévérité moindre. (Tableau V) (7) En France et en Japon il a été noté une diminution de la prévalence d HSV2 et d HSV1 probablement liée à une amélioration de l hygiène générale. (7) Il serait intéressant d établir une corrélation entre la réduction de la prévalence de l herpès, les mesures préventives et l usage des antiviraux. (7)

43 Paris (la clinique des MST) La prévalence des anticorps antihsv-2 est de 55 % dont 8.6% histoire connue d herpès. Paris Les récurrences sont de 60%. USA et Brésil Histoire connue d herpès génital : 10%. Tableau V : La prévalence d herpès génital (7)

44 2-2-1-2-3- Herpès maternel L herpès génital de la femme enceinte représente une entité particulière en raison du risque d infection du fœtus et du nouveau-né. (Tableau VI) (59) La prévalence de l'infection HSV-2 est plus élevée chez les femmes âgées, les personnes divorcées ou séparées, originaires d'afrique et ceux qui vivent en milieu urbain. La prévalence est également plus élevée dans la strate basse et moyenne du niveau socio-économique. (59) Une analyse combinée a été réalisée pour la prévalence de HSV-1 et HSV-2 : 17,3% des femmes étaient co-infectées par les deux virus (HSV-1 / -2 : + / +), 62,1% étaient infectées par HSV-1 uniquement ( HSV-1 / -2 : +/-), 3,9% par HSV-2 seulement (HSV-1 / -2 : - / +), et 16,7% des femmes étaient séronégatifs pour HSV (HSV-1 / -2 : - / -). (Graphique 3) (51) Quant aux Etats-unis, l étude faite par FUJIE Xu et ses collaborateurs réalisée chez des femmes enceintes de 12 à 59 ans a montré que la prévalence de HSV-1 est de 63% et la séroprévalence de HSV-2 est de 13% et la séronégativité de HSV est de 28%. Cette séroprévalence varie selon la race et le nombre de partenaires sexuels. (35)

45 Taux d infections primaires Transmission mère enfants (50%) en cas d infection primaire Transmission mère enfants (2 %) 0.014 % à 0.07 % 105 à 525 cas attendus Infections néonatales : 50 à 260 cas Infections néonatales : 300 à 450 cas Tableau VI : Herpès de la femme enceinte (CHU Lyon-France) (7)

46 4% 62% 17% 17% HSV séropositifs 1 et 2 HSV séropositifs 1 HSV séropositifs 2 HSV séronégatifs 1 et 2 Graphique 3 : La prévalence de HSV-1 et HSV-2 chez les femmes (France). (51)

47 2-2-1-2-4- Herpès néo-natal Les taux estimatifs d infection par le virus de l herpès simplex néonatal humain (HSVN) varient selon les régions du monde. (3) En réalité il doit exister une certaine protection du fœtus et du nouveau-né puisque le taux d infectés à la naissance est de 1/2 500 à 1/5 000 naissances et 70 % de ces infections sont survenues en l absence d histoire d herpès génital ou de lésions reconnues. (7) D après le service de réanimation pédiatrique et de néonatologie, CHU Ibn Rochd Casablanca, l incidence de l herpès néonatal semble être en augmentation en rapport avec l augmentation des porteuses du HSV2. Sa prévalence varie selon les pays, aux États-Unis, le taux déclaré d infections aux virus de l herpès néonatal varie entre 20 et 50 cas pour 100 000 naissances vivantes, tandis qu au Royaume-Uni et en Australie, il est d environ deux à trois cas pour 100 000 naissances vivantes. Dans notre pays la prévalence de l herpès ne peut être définit en l absence d études faites à l échelle nationale. (110) 2-2-1-2-5- Herpès oculaire La prévalence de l herpès oculaire a été estimée à 0,15 % de la population occidentale, ce qui représente tout de même 90 000 français qui ont été concernés, au moins une fois, par un herpès oculaire. Dans le même ordre d idée, il a été évalué que le risque d herpès oculaire au cours d une vie d homme est de l ordre de 1 %. L incidence annuelle, c est-à-dire le

48 nombre d épisodes d herpès cornéen par an, est de 30 pour 100 000 habitants, ce qui représente 18 000 poussées de kératites herpétiques par an. Ainsi, chaque ophtalmologiste français est susceptible de devoir faire face à 3 épisodes d herpès cornéen, et chaque patient qui développe pour la première fois un herpès oculaire est susceptible de récidiver dans 10 % des cas à 1 an, puis 23 % à 2 ans, 40 % à 5 ans et 60,2 % à 20 ans. Ces chiffres montrent donc qu un patient touché une fois par un herpès cornéen a plus d une chance sur deux d être à nouveau atteint au cours de sa vie. (53) 2-2-2- Transmission Le principal mode d'acquisition est l'exposition directe des muqueuses ou de la peau abrasée par les lésions ou les sécrétions muqueuses d'une personne ayant une infection primaire ou récurrente active. Le virus peut également être transmis par les gouttelettes respiratoires ou des sécrétions muco-cutanées d'une personne qui présente des excrétions asymptomatiques du virus. (57) L herpès ne diffuse pas sur le mode épidémique. Exceptionnellement, des épidémies de stomatite herpétique ont été décrites dans des institutions (crèches, garderies, résidences d enfants, orphelinats), où le taux d attaque peut atteindre 50 à 80 %. Le plus souvent il s agit de cas groupés familiaux ou hospitaliers d herpès oral ou labial (pédiatrie) ou de transmission accidentelle par contact direct cutanéo-muqueux résultant en panaris des dentistes, lésions cutanées des lutteurs, transmission par l infirmière de nouveau-né à nouveau-né. Il n existe pas de variation saisonnière

49 d incidence de l herpès et les passages épidémiques de la grippe n influencent pas le taux d isolement des virus herpès simplex dans les prélèvements oraux et respiratoires. (30) HSV1 est principalement associée à la bouche, au pharynx, au visage, aux yeux, et les infections du système nerveux central en grande partie transmis par les sécrétions orales et les contacts non génitaux. 67% des personnes atteintes de l herpès simplex labial (HSL) ont HSV1 sur leurs mains, indiquant la probabilité de la propagation horizontale. HSV1 peut rester viable sur la peau, les vêtements, ou les objets pour de brèves périodes, ce qui facilite la transmission par contact directe. HSV2 est fréquemment impliqué dans les infections anales et génitales et est principalement transmis sexuellement par les sécrétions génitales. Le risque de transmission de HSV2 par voie orale et le contact non sexuelle est minime. (30) Deux types de présentations symptomatiques initiaux sont possibles pour l infection à HSV. Une véritable infection HSV primaire se réfère à la première crise d'herpès chez un individu séronégatif au HSV1 et HSV2. Une infection non primaire se réfère à l'acquisition d'un type de HSV pour une personne déjà infectée par l'autre type. Les infections primaires vraies sont plus sévères, souvent associées à des signes et des symptômes constitutionnels ainsi qu'une plus longue durée de l'excrétion virale. L'analyse de sérums en phase aiguë et de convalescence pour les anticorps anti-hsv est utile dans la différenciation entre l infection primaire et non primaire. Plus précisément, les niveaux élevés d'igm sont compatibles avec

50 une infection primaire ; tandis que les niveaux élevés d'igg sont évocateurs d'une infection non primaire. (30) L étude de la transmission de l herpès néonatal qui représente la complication majeure de l herpès génital est intéressante. (12) Dépistage du risque de transmission L interrogatoire orienté doit être l élément fondamental permettant de situer la femme par rapport aux différentes situations à risque de transmission materno-foetale de HSV. Dès la première consultation, il convient de mettre en évidence les femmes présentant une histoire clinique d herpès génital récurrent. Il faut particulièrement s attacher à documenter ces épisodes par une recherche virologique. (12) Evaluation du risque de transmission Femmes sans antécédents : Se pose là le problème d'un dépistage sérologique systématique. Cette stratégie n'a pas encore été évaluée en terme de rapport coût/bénéfice, d'autant que les schémas de dépistage impliquent de tester également le conjoint. L'autre question à débattre est celle du moment de ce dépistage. À un stade précoce, il permet de dépister les femmes (ou les couples) à risque de développer une primo-infection à proximité du terme et ainsi de pouvoir mettre en œuvre des actions de préventions adaptées. (12)

51 Partenaire(s) aux antécédents d herpès génital : Là encore, il conviendra d authentifier l herpès génital chez le conjoint. Paradoxalement, cette situation est celle qui comporte le plus de risque et qui est généralement largement sous évaluée dans le suivi d une grossesse. Ceci est regrettable car la transmission pendant la grossesse peut être évitée par des mesures de prévention simples, tout particulièrement au cours du troisième trimestre, la protection des rapports par le préservatif. Le risque de transmission au sein d un couple séro-différent a été estimé à 10 % par an et peut survenir en dehors de tout épisode lésionnel, à la faveur d une excrétion asymptomatique. Le risque maximal d herpès néonatal est associé à une transmission du virus lors de l accouchement chez les femmes qui n ont pas encore développé une réponse anticorps suffisante (séroconversion tardive en post partum). (12) Antécédents d herpès connus : Cette situation est finalement probablement celle qui présente le moins de difficulté de prise en charge. En effet, ces femmes bénéficient d'une surveillance orientée sur le risque de transmission néonatale, et les antécédents doivent être clairement notés dans le dossier de suivi de la patiente. Durant la grossesse, la recherche systématique d'une excrétion virale par prélèvements itératifs en l'absence de lésions est inutile. (12) Atténuation du risque de transmission Lésions pendant la grossesse : La primo-infection symptomatique ou asymptomatique de la mère à proximité du terme présente un risque pour le

52 nouveau-né nettement plus élevé (50 à 75 %) que lors d'une récurrence et l'attitude consensuelle reste de réaliser l'accouchement par césarienne surtout en l'absence de traitement par ACV (recommandations de la conférence de consensus). (12) En revanche, les risques d'herpès néonatale sont compris entre 0 à 3 % seulement si la femme est en période de récurrence (symptomatique ou non) au moment de l'accouchement. Néanmoins, l utilisation du valaciclovir n est pas encore largement prescrit chez la femme enceinte, mais il n y a officiellement pas de contre-indication à son égard (59). Après avoir distingué la primo-infection de la récurrence, se discute l'opportunité de proposer un traitement suppressif à base d'aciclovir (800 mg/j) ou de valaciclovir (500 mg/j) à partir de la 37e semaine de grossesse. Il est bien démontré que le risque d'excrétion virale asymptomatique d'hsv est plus élevé dans les périodes qui suivent un épisode clinique, tout particulièrement au décours de la primo infection où la fréquence moyenne de réactivation dans l'année qui suit l'infection est estimée à 15 jours, fréquence diminuée de moitié les années suivantes. (12) Lésions à l'accouchement : La présence de lésions suspectes d'herpès génital à l'accouchement conduit généralement à réaliser un accouchement par césarienne. Encore il faut s'assurer de la réalité de l'herpès génital en pratiquant une recherche directe (et rapide) du virus HSV. La détection d'antigène par technique Elisa ou par immunofluorescence est d'un apport indiscutable. Le délai de réalisation de ces techniques est néanmoins encore un peu long (2 heures). Il existe, surtout en Elisa, un risque de faux positif

53 qui conduirait à la réalisation de césarienne en excès. Un résultat positif doit donc être confirmé par une technique de neutralisation ce qui améliore la spécificité. (12) Antécédents d'herpès génital et absence de lésions à l'accouchement : Il faut dans ce cas inciter à l'accouchement par voie basse car le risque de transmission est minime, voire inexistant. La prescription d'une recherche directe d'antigène, compte tenu de problèmes de sensibilité n'est pas indiquée. La femme doit bénéficier par contre d'un examen du col soigneux sous spéculum au moment de l'accouchement afin de mettre en évidence d'éventuelles lésions passées inaperçues et d un prélèvement pour culture virale même en l'absence de lésions (idéalement col + vulve + région périanale). Un résultat positif permettra alors d anticiper la mise sous traitement du nouveau-né. Enfin, pour les nouveau-nés exposés au virus au moment de l accouchement, il faudra trouver d autres possibilités de diagnostic précoce de l infection à l herpès virus afin de pouvoir débuter rapidement un traitement antiviral post-exposition. (12)

54 2-3- REPONSE IMMUNITAIRE Les virus ont adopté des stratégies d évitement des défenses cellulaires et des réactions immunitaires. Pendant la phase d infection aiguë, les virus doivent se répliquer sans faire périr la cellule et l hôte qui les hébergent et éviter de se faire éliminer trop rapidement par la réponse immunitaire de l hôte infecté. (55) Quand le virus pénètre dans l organisme en franchissant les barrières naturelles et les défenses immunitaires non spécifiques (cellules NK et, macrophages, interféron ), il induit une dissémination d abord locale (de cellule à cellule), et régionale. Véhiculé par le sang (virémie asymptomatique), il se dissémine à travers l organisme en suscitant des foyers de réplication secondaires. Lorsqu un seuil de dissémination est atteint, d autant plus élevé que le sujet est immunodéprimé, la réponse immunitaire spécifique débute. Les protéines virales, de fonction ou de structure, sont pour la plupart antigéniques. L immunité non spécifique permet le recrutement de cellules immunocompétentes stimulées par les cytokines. Il en résulte une coopération lymphocytaire (restreinte par les Ag HLA de classe II) aboutissant à l élaboration de clones de CTL (lymphocytes cytotoxiques) et de clones de plasmocytes (synthétiseurs d immunoglobulines, ou anticorps) spécifiques des antigènes viraux. Les anticorps limitent la dissémination du virus et les CTL détruisent les cellules exprimant les protéines virales associées aux Ag HLA de classe I (clairance incomplète des réservoirs de virus). HSV semblait jouir d un avantage insurmontable du à sa capacité à se dissimuler des sentinelles de

55 l organisme ; un groupe de chercheurs du département de pathologie et de biologie cellulaire de l université de Montréal a découvert que la membrane nucléaire d'une cellule infectée peut identifier le virus Herpès simplex de type 1 et stimuler le système immunitaire pour qu il le détruise. L'équipe a effectué sa découverte dans le cadre de diverses analyses de cellules de souris infectées par HSV-1. Elle a observé, en laboratoire, que durant une période imitant une fièvre peu élevée, entre 38,5 et 39 c, les mécanismes de lutte contre l'herpès se déclenchaient dans les cellules. De sa part le virus Herpès simplex utilise plusieurs mécanismes pour se défendre contre le système immunitaire. Certaines voies se rapprochent davantage du camouflage, alors que d autres sont plus agressives et vont agir directement contre certaines cibles. Par exemple, ICP0, protéine qui stimule la prolifération virale dans les cellules où peu de molécules du virus sont actives, va aussi bloquer la cascade signalétique de l INF ainsi que désagréger les structures nucléaires ND10. ICP47 va quant à lui protéger le virus des lymphocytes T cytotoxiques en entrant en compétition avec le site de liaison du transporteur associé à la présentation des antigènes. La régulation de l apoptose est aussi un mécanisme très important permettant la survie du virus au niveau des ganglions lors de la latence. Le virus va inhiber la cascade apoptotique et protéger le ganglion ayant une infection latente contre l apoptose (Tableau VII). (31,99)

56 Echappement au système immunitaire Echappement aux antiviraux Latence virale Camouflage Mutations des épitopes cibles des anticorps et des CTL Latence virale Mutations des (enzymes) cibles des antiviraux Sabotage Destruction des cellules immunitaires Leurres : virokines, virorécepteurs Antagonistes de l'interféron Dégradation du CMH Blocage de l'apoptose Non Tableau VII : Stratégies d'échappement des virus aux défenses antivirales. (24)

57 2-4- MANIFESTATIONS CLINIQUES 2-4-1- Herpès oro-facial 2-4-1-1- Primo-infection La primo-infection survient dans la majorité des cas dans l enfance, après le contact avec des lésions ou des sécrétions contaminantes. Lorsqu elle est symptomatique, la primo-infection herpétique oro-faciale typique est une gingivostomatite aiguë fébrile. La fréquence et la sévérité des formes symptomatiques sont variables selon les études. La durée moyenne des signes fonctionnels (douleurs, gêne à l alimentation) est de 7 jours, celle des lésions est de 10 jours. Les difficultés d alimentation et la dysphagie exposent à la déshydratation, principale complication. En dehors de la gingivostomatite typique de l enfant, il existe des formes atypiques par leur siège (pharyngite, laryngite, rhinite), leur présentation clinique (ulcérations), leur survenue à l âge adulte ou leur association à des atteintes viscérales (méningite, encéphalite, hépatite). Aucune étude n établit la fréquence de ces formes atypiques, probablement sous-estimée. (68) 2-4-1-2- Récurrences Des facteurs déclenchants sont souvent à l'origine d'une poussée d'herpès labial. Le début est marqué par des signes fonctionnels : Douleurs, prurit, sensation de brulure localisées au niveau d'une lèvre, au début une tache rouge apparait qui évolue à des vésicules groupées en bouquets, formant parfois un phlyctène avec un contour polycyclique qui évolue vers

58 des ulcérations croûteuse. La guérison en 8 à 10 jours, laissant une macule érythémateuse persistante. Plusieurs poussées peuvent survenir avant la guérison. Cette poussée peut s'accompagner de névralgies du trijumeau qui est décrite par des formes abortives, un herpès géant, une glossite, une gingivostomatite diffuse. (57) 2-4-2- Herpès cutané localisé Les lésions d herpès peuvent atteindre tous les sites cutanés, principalement les fesses, l aire sus-pubienne et les cuisses. Elles peuvent témoigner d une primo-infection ou d une récurrence isolée. Une localisation particulière est celle de l herpès de la main «panaris herpétique», car les régions périunguéales ne sont pas les seuls sites infectés (pulpe, paume, poignet). La possibilité de transmission nosocomiale de l herpès à partir de la main d un soignant a été démontrée. Le respect des précautions universelles d hygiène (port des gants, lavage des mains, etc.) permet la prévention de cette transmission. (60) 2-4-3- Herpès cutané diffus lié à la pratique d un sport de contact (Herpès gladiatorium) L'inoculation de HSV1 par la peau abrasée des athlètes qui pratiquent des sports de contact comme la lutte, le rugby et le soccer peut entrainer l herpès gladiatorum ou l herpès de lutteur. Celui-ci est caractérisé par des éruptions cutanées sur le visage, les oreilles, et le cou dans les 2 semaines

59 suivant le contact direct de peau à peau. Des manifestations systémiques et oculaires peuvent être observées. (30) 2-4-4- Infection herpétique d une dermatose (syndrome de Kaposi-Juliusberg) L infection herpétique de la dermatite atopique (désignée par le terme d eczema herpeticum dans la littérature anglo-saxonne) est la plus rare. D autres affections dermatologiques (pemphigus, autres dermatoses principalement bulleuses, vésiculeuses ou érosives, brûlures, etc.) peuvent rarement se compliquer d une infection herpétique diffuse. L infection herpétique peut aussi compliquer certains actes thérapeutiques ayant pour conséquence une abrasion cutanée (dermabrasions, certains lasers, etc.). (60) 2-4-5- Herpès génital 2-4-5-1- Primo-infection Elle peut être due à HSV1 ou HSV2. La fréquence des formes symptomatiques varie entre 20 et 60 % selon les études. L incubation est de 5 à 7 jours. L intensité des signes cliniques est variable : une papule apparaît, qui évolue en une vésicule dans les 24 h. Ces vésicules peuvent être claires ou pustuleuses et se transforment rapidement en ulcérations douloureuses, non indurées et peu profondes. Elles peuvent s accompagner de dysurie, d adénite inguinale, de pertes vaginales et cervicales. Des symptômes systémiques, myalgies, malaise, fièvre, et d autres symptômes

60 de type grippal peuvent également se développer. Des bouquets de lésions se développent pendant 1 à 2 semaines. La formation de croûtes et la résolution prennent 1 à 2 semaines supplémentaires. L épisode initial non primaire est une poussée chez un individu qui avait déjà été infecté par l un des deux types de HSV et chez qui une infection génitale à HSV-2 se développe, alors que la contamination initiale était le plus souvent orolabiale et due au HSV-1. En général, il est plus bénin que l épisode initial primaire en raison d une réponse immunitaire partielle humorale et cellulaire. Il y a moins de lésions, moins de douleur et moins de symptômes systémiques, les lésions guérissant plus rapidement, habituellement en 5 à 7j. Cet épisode est cliniquement semblable à celui d une maladie récurrente et peut être confondu avec une infection récurrente. HSV-2 est impliqué dans plus de 90 % d herpès génital récurrent. Le nombre médian des récidives est de quatre. Les poussées récurrentes ne sont généralement pas associées à des symptômes systémiques, elles sont assez bénignes et souvent méconnues, mais elles peuvent être précédées d un prodrome de paresthésies ou de dysesthésies. Un groupe de lésions ulcéreuses ou vésiculo-pustuleuses se localise préférentiellement d un côté de la ligne médiane. Chez l homme, les lésions se situent surtout sur le gland ou le corps du pénis ; chez la femme, à l orifice vaginal ou sur les lèvres ; dans les deux sexes, sur les fesses et dans la région anale. (59, 60) Une étude a montré que chez la femme l œstrogène a des effets de protection contre le virus alors que la progestérone diminue l efficacité de l immunité antivirale, ainsi que l'injection intra-cytoplasmique de

61 spermatozoïdes dans les ovocytes infectés a montré l'échec de la fécondation. (1) 2-4-5-2- Récurrences Aux facteurs déclenchants classiques s ajoutent les rapports sexuels. Le nombre, l intensité et la localisation des récurrences sont variables d un sujet à l autre. La fréquence des récurrences diminue avec le temps chez la plupart des patients. La lésion herpétique est localisée sur les organes génitaux, la région anale ou les fesses. (29) 2-4-5-3- Qualité de vie et l'herpès génital La première étude de qualité de vie dans l herpès génital a été réalisée en 1993 au sein d une population de 102 patients présentant plus de huit récurrences herpétiques annuelles afin d évaluer leurs retentissement psychologique. (Tableau VIII) (10)

62 Impacts sur l'individu Sentiment de honte pour 27 % Sentiment de déprime pour 37 % Difficulté à oublier pour 40 % Peur d'avoir une nouvelle poussée pour 50 % Impression de vie gâchée pour 37 % Changement dans la vie sexuelle pour 57 % Impacts sur la vie sociale Manque de confiance en soi pour 23 % Sentiment d'isolement pour 7 % Difficulté à exprimer de l'affection pour 18 % Perturbation sur le plan psychologique pour 36 % Perturbation sur le plan sexuel pour 70 % Impacts sur l'entourage Peur de transmettre pour 64 % Peur de déclanchement après les relations sexuelles pour 30 % Peur de découverte par l'entourage pour 13 % Peur du rejet par l'entourage pour 15 % Impacts des douleurs Perturbation sur le plan psychologique pour 36 % Perturbation sur le plan sexuel pour 70 % Tableau VIII : Impacts de l'herpès génital. (10)

63 2-4-6- Herpès néonatal La classification des infections acquises pendant la période périnatale, natale ou postnatale s établit comme suit : HSV disséminé (25%) HSV localisé dans le SNC (30%) Infection limitée à la peau, aux yeux et aux muqueuses (de type PYM) (45%). (32, 71) Les divers syndromes peuvent se chevaucher. La maladie disséminée touche plusieurs organes, notamment le foie et les poumons. (82) Dans la plupart des cas, les premiers symptômes d infection par le HSVN se manifestent pendant les quatre premières semaines de vie. L absence de lésions cutanées ne permet pas d écarter la possibilité d un diagnostic de HSVN. (16) Les nourrissons atteints de l infection disséminée sont moins susceptibles de survivre que ceux qui sont atteints de l infection de type PYM ou du SNC. D après les données, la dissémination est plus courante en cas de nouvelle infection de la mère par le HSV, probablement parce qu elle n a pas pu transférer d anticorps neutralisants à son nourrisson in utero. (3) Les méningites virales sont la première cause de méningite chez l enfant. Elles sont habituellement dues aux entérovirus. L infection du système nerveux et de ses enveloppes par les virus de l Herpès simplex est habituellement responsable d une méningo-encéphalite, et les signes

64 d encéphalite sont souvent considérés comme indispensables au diagnostic. (28) 2-4-7- Herpès oculaire 2-4-7-1- L'herpès oculaire primaire Les signes ophtalmologiques les plus fréquents sont une conjonctivite aiguë folliculaire, une kératoconjonctivite avec adénopathie préauriculaire ou des vésicules palpébrales. L'atteinte cornéenne est représentée par une kératite ponctuée superficielle ou par des vésicules épithéliales. Ces vésicules peuvent s'ulcérer et aboutir à la formation de microdendrites. En raison du caractère primaire de la maladie, l'atteinte cornéenne est en règle générale limitée à l'épithélium (30, 86). 2-4-7-2- L'herpès oculaire récidivant Comme pour les autres localisations, les épisodes d'herpès oculaire peuvent être déclenchés par différentes causes -déjà citées -. A la différence des autres localisations cutanéo-muqueuses, les récidives herpétiques cornéennes peuvent entraîner des séquelles anatomiques et fonctionnelles. (86)

65 2-4-8- Particularités de l infection herpétique chez la femme enceinte La plupart des manifestations cliniques des primo-infections ou des récurrences herpétiques sont similaires chez la femme enceinte ou non. L hépatite herpétique, exceptionnelle, est une particularité de la grossesse. Elle survient principalement lors d une primo-infection herpétique du troisième trimestre de grossesse. Le tableau clinique est celui d une hépatite aiguë fébrile anictérique, sans signe de pré-éclampsie. Les lésions cutanéo-muqueuses sont inconstantes. Le diagnostic et le traitement sont urgents en raison de la gravité du pronostic maternel et fœtal. (60) 2-4-9- Herpès respiratoire L infection par HSV des voies respiratoires inférieures chez les adultes sont rares. La trachéo-bronchite et la pneumonie à HSV ont été généralement décrites chez les sujets immunodéprimés : patients brûlés, la grossesse, le VIH, le cancer, ainsi que les receveurs de greffe de cellules souches hématopoïétiques. (61) Quelques cas de HSV oesophagite et une pneumonie ont été rapportés chez des patients immunocompétents atteints des ulcères orolabiales de HSV. Le tabagisme a été associé à un risque accru de pneumonie communautaire et la grippe. Fumer de la marijuana a été associée à un risque accru pour la bronchite aiguë et chronique. (61)

66 Le diagnostic d Herpès respiratoire reste difficile car les signes cliniques, biologiques et radiologiques ne sont pas spécifiques. Bronchopneumonie à HSV est définie comme une détérioration clinique, associée à la présence d HSV dans les voies respiratoires et des inclusions nucléaires d HSV dans les cellules du compartiment de la bronchioloalvéolaire. Les facteurs de risque associés à la bronchopneumonie à HSV sont des lésions bucco-labiales, HSV dans la gorge et des lésions bronchiques macroscopiques observées pendant la bronchoscopie. La bronchopneumonie à HSV semble associée à une plus longue durée de ventilation et de séjours aux soins intensifs mécaniques, mais l'efficacité d'un agent antiviral spécifique dans cette population reste à déterminer. (64) 2-4-10- HSV et le parodonte Une étude publiée en 2012 par Das Sushma a pour objectif de rechercher le rôle possible du CMV, EBV et le HSV1-2 dans l étiopathogénie des maladies parodontales. Cette étude est faite chez des sujets qui ont la parodontite chronique et la parodontite agressive (10 patients de 18 à 55 ans). Les patients ont été répartis au hasard, ceux qui ont une bonne santé parodontale (profondeur de sillon <3 mm) et ceux qui ont la parodontite chronique et la parodontite agressive (avec des poches > 6 mm). 65 échantillons de plaque sous-gingivale (25 échantillons de chaque groupe) ont été recueillis et soumis à la PCR pour la détection de la présence de CMV, EBV, HSV-1 et HSV-2. Les résultats ont détectés la

67 présence de HSV dans 76 % des sites de la parodontite chronique et 80 % dans les sites de la parodontite agressive. (22) Tandis qu une autre étude publiée en 2013 par Stein M. et ses collaborateurs a pour but de déterminer la prévalence de HSV dans des échantillons de plaque sous-gingivale de patients atteints de parodontite agressive généralisée par rapport aux témoins qui ont un parodonte sain. Un total de 65 patients atteints de parodontites agressives et 65 patients témoins ont été étudiés. Des échantillons de plaque sous gingivale ont été analysés par PCR. Les résultats de cette étude ont détecté la présence d ADN de HSV-1 et CMV chez 1.5 % des patients et des témoins, le Taux d IgG du sérum contre le HSV-1 (76.1 % contre 73.9 %) et le taux d IgM contre le HSV-1 (6.2 % contre 1.5 %). Les résultats ne différaient pas significativement entre les patients et les témoins. Les données de cette étude ne suggèrent aucune contribution de HSV-1 à la parodontite agressive. (91) 2-5- LES INFECTIONS CHEZ LES PATIENTS IMMUNODEPRIMES Les patients dont le système immunitaire est compromis dû à une immunothérapie (transplantés et cancéreux), à une maladie associée (SIDA, maladie congénitale) ou à la malnutrition sont plus à risque de développer des infections primaires et récurrentes sévères au HSV. (65, 101)

68 De façon générale, les deux virus HSV-1 et HSV-2 peuvent donner lieu à un herpès progressif chez les personnes présentant une fragilité de leurs défenses immunitaires. (30, 58) 2-6- DIAGNOSTIC DE L INFECTION SECONDAIRE AU HSV Le diagnostic clinique de la plupart des infections par un virus herpès simplex est généralement suffisamment évocateur pour pouvoir se passer d un diagnostic virologique de certitude. Néanmoins, les difficultés du diagnostic d une infection herpétique reposent sur les caractéristiques de l histoire naturelle de la maladie: primo-infection souvent asymptomatique, latence, réactivation asymptomatique ou non, deux types de virus dont la localisation est de moins en moins bipolaire et enfin bénignité habituelle à laquelle s oppose les cas dramatiques et rares d encéphalites herpétiques et d herpès néonatals. Dans un certain nombre de situations très différentes le diagnostic biologique reste donc incontournable : Infection grave nécessitant un diagnostic rapide sensible et spécifique (encéphalite herpétique, infection chez l immunodéprimé) Infection atypique ou asymptomatique (herpès génital) où des mesures préventives s imposent (prévention de la transmission materno-fœtale et dépistage précoce de l herpès néonatal) Infection chronique où une information du patient sur l histoire naturelle de sa maladie est importante. (17)

69 Le diagnostic virologique a longtemps été considéré comme inadapté à une prise en charge efficace de la pathologie herpétique : lenteur, coût et faisabilité de l isolement, absence de test de détection «rapide» d antigène, sérologie non informative dans une pathologie latente. (17) Le diagnostic biologique d une infection herpétique ne pose pas de réels problèmes. Mais avant de s engouffrer sans recul dans les technologies modernes telle que la PCR ou de succomber à des effets de mode, il convient de revenir aux fondamentaux du diagnostic virologique : prélèvement des lésions, recherche directe par culture ou détection d antigène. Ces bases sont parfaitement adaptées dans le cas des infections à HSV. Ne pas avoir respecté ces principes dans les années passées a conduit à beaucoup d errances diagnostiques, surtout chez la femme enceinte, et à la prescription abusive de traitements antiviraux au long cours. (Tableau IX) (17)

70 Herpès orofacial Herpès génital Herpès génital chez la femme enceinte Herpès génital à l accouchement Herpès chez le nouveau-né Diagnostic virologique uniquement si lésions atypiques ou complications Sérologie inutile si lésion PCR non évalué Preuve virologique souhaitable (culture et/ou recherche d antigènes) PCR place non définie Sérologie inutile Pas de dépistage sérologique systématique Diagnostic virologique si lésions (culture et/ou recherche d antigène) PCR non évaluée Sérologie si suspicion de primo infection ou infection primaire Diagnostic virologique si lésions par recherche rapide d antigène et confirmation par culture. Diagnostic virologique par prélèvement de l endocol en l absence de lésions en cas d antécédents d herpès génital PCR à évaluer Lésions de la mère ou antécédents connus Prélèvement oculaire et pharyngé pour isolement viral à 48/72 h de vie Suspicion d herpès néonatal Culture virale si lésions cutanéo-muqueuses, PCR sur LCR et sérum. Tableau IX : Recommandations de la conférence de consensus 2001 pour l utilisation des tests diagnostiques dans l infection herpétique. (60, 68)

71 3. L évaluation des risques professionnels et la prévention des infections

72 3-1- RISQUES PROFESSIONNELS ET METHODES DE PREVENTION Il est important à noter que la panoplie des personnes exposées d être infectées par l herpès simplex est très large, exerçant différents métiers. 3-1-1- Critères de caractérisation de l exposition Plusieurs intermédiaires peuvent faciliter la transmission de HSV : Des soignants en milieu de soins peu décrite, mais existe. Personnel de crèche et dans des unités de soins intensifs où sont hospitalisés des patients à risque (nouveaux-nés, patients immunodéprimés ). Contact direct avec les lésions herpétiques ou les sécrétions des patients contenant HSV (salive, liquide amniotique, sécrétions vaginales). Parties cutanées exposées : localisation où va se développer l éruption herpétique, notamment en présence de plaie, de lésion ou de brûlure cutanée. Localisation particulière : atteinte de la main, le «panaris herpétique» : une forme clinique fréquente chez le personnel soignant en contact avec les sécrétions buccales ou oro-pharyngées des patients infectés par HSV. Les autres sites de la main peuvent également être infectés : pulpe, paume, poignet.

73 Plusieurs cas d infections par HSV chez des soignants dont les manifestations englobaient kérato conjonctivite, panaris herpétique, infection péri-buccale, pharyngite et portage pharyngé résultant du contact avec des sécrétions contaminées (salive, sécrétions vaginales, liquide amniotique). (113) Plusieurs professions susceptibles d être exposées : infirmières, surtout en réanimation, anesthésistes, médecin dentiste, soignants ayant un contact avec les sécrétions de patients infectés. Soignants jeunes plus à risque car la séroprévalence augmente avec l âge. Soignants travaillant dans des unités susceptibles de recevoir des patients infectés par HSV, et dont les soins nécessitent un contact direct avec les sécrétions infectées. (113) 3-1-2- Circonstances d exposition Plusieurs modes de transmission de HSV sont décrites ci-dessous : Contact cutané ou cutanéo-muqueux. Soins de bouche, soins respiratoires, accouchement. Exposition possible en cas de contact direct ou indirect de la peau lésée ou des muqueuses avec des sécrétions buccales ou génitales infectieuses, des écoulements provenant de lésions, du liquide amniotique ou toute sécrétion ou excrétion des nouveaux-nés infectés. (113, 83)

74 3-1-3- Gestion du risque 3-1-3-1- Protection collective La gestion des risques associés au HSV nécessite la collaboration de plusieurs intervenants, l information et l éducation du public sur les modes de contamination. Information des soignants sur le risque du virus HSV et sur les conditions de contamination, ainsi que sur les mesures de prévention existantes. Respect des précautions standards. (13) 3-1-3-2- Protection individuelle La réduction de la propagation de l infection à HSV ainsi que la protection individuelle nécessite le respect des conseils ci-dessous : Port de gants en cas de contact avec un patient atteint de HSV ou susceptible de l être : nouveau-né, lors de la présence de lésions cutanées même minimes du soignant. Port d une blouse en cas de contact avec un patient atteint de HSV ou en cas de contact avec les surfaces de la chambre. Port de lunettes de protection en cas de risque de projection de sécrétions infectées par HSV : intubation, soins dentaires.

75 En cas de plaies ou de blessures cutanées situées au niveau des mains du soignant, mesures de précautions à prendre pour éviter la transmission soignant-soigné, pouvant conduire à une éviction jusqu'à la guérison des plaies. (82) 3-1-3-3- Prévention secondaires D autres mesures de prévention son à respecter : Pas de traitement antiviral à visée de prévention secondaire. Rôle potentiel du famciclovir dans la prévention d une infection de la main chez un soignant après une piqûre avec une aiguille souillée venant d être utilisée chez un patient présentant un herpès labial. (13) 3-1-4- Aptitudes des patients et des soignants porteurs Les soignants porteurs de lésions herpétiques doivent être écartés du soin des patients à haut risque (nouveau-nés, immunodéprimés, brûlés ) car ils sont susceptibles de leur transmettre l infection. Ceci est décidé après avoir évalué les risques de transmission du virus HSV du personnel soignant aux patients, prenant en compte le siège et l étendue des lésions herpétiques du soignant ainsi que la gravité de la maladie des patients.

76 Le maintien de l aptitude est conditionné au respect des précautions standard : En cas d herpès labial : masque pendant les soins prodigués aux patients, pour prévenir tout contact des mains avec les lésions. L importance du lavage des mains doit être mise en avant pour prévenir la transmission manuportée du germe. (113, 40) En cas d herpès cutané des mains : l impossibilité de la désinfection des mains est incompatible avec le respect des précautions standards. (113) En cas d herpès simplex néonatal : Les stratégies pour prévenir le HSVN, comprend la détermination des grossesses à haut risque, l accouchement par césarienne, l antivirothérapie de la mère et les conseils préventifs aux futures mères et à leur conjoint. Cependant, les recommandations suivantes sont particulièrement pertinentes dans les pouponnières de soins spéciaux et les unités de soins intensifs néonatales. (3) Les mesures générales de contrôle des infections : Nouveau-nés infectés par le HSV ou exposés à l infection - Les précautions de contact s imposent auprès des nouveau-nés atteints d une infection par le HSV qui ont des lésions mucocutanées, jusqu à ce que celles-ci aient formé des croûtes. - Les précautions de contact s imposent auprès des nouveau-nés asymptomatiques dont la mère a des lésions actives du HSV, jusqu à la fin de la période d incubation (14 e jour) ou à

77 l obtention des résultats négatifs sur les prélèvements réalisés après les 24 premières heures de vie. Certains experts ne recommandent pas les précautions de contact si le nourrisson infecté est né par césarienne et que les membranes se sont rompues moins de quatre à six heures avant l accouchement. Mères atteintes d un HSV actif - Les mères hospitalisées devraient se soumettre aux précautions de contact jusqu à ce que leurs lésions aient formé des croûtes. - Les mères atteintes d herpès labial devraient porter un masque jetable lorsqu elles s occupent de leur nourrisson de moins de six semaines, jusqu à ce que les lésions aient formé des croûtes. Il faut leur conseiller de ne pas embrasser leur bébé. Il n y a aucune contre-indication à l allaitement, à moins de lésions herpétiques sur les seins. - Les mères ayant des lésions cutanées devraient les couvrir en présence de leur nouveau-né. Personnel ayant des lésions orofaciales ou cutanées - Le personnel doit se plier à une hygiène méticuleuse des mains. Les membres du personnel en contact avec des nourrissons devraient couvrir leurs lésions. Si c est impossible, ils doivent éviter les contacts avec les nouveau-nés.

78 - Certains experts recommandent le port du masque chirurgical pour couvrir les lésions orolabiales, qui ne peuvent être recouvertes d un pansement. (3) 3-2- LA VACCINATION ANTI HSV : PERSPECTIVES Malgré la chimiothérapie antivirale, l'infection à HSV reste un problème de santé publique préoccupant, particulièrement l'herpès génital, du fait de ses conséquences sociales et psychologiques, et de sa contribution à l'herpès du nouveau-né, ainsi sans doute qu'à la propagation du VIH. (24) Le dernier essai de vaccin anti HSV a donné, en 2002, des résultats qui, selon les commentateurs, ont pu être interprétés comme prometteurs. (24) Rappelons qu'il s'agissait du vaccin de GlaxoSmithKline administré contre l'herpès génital à titre prophylactique, à des personnes dont le conjoint avait une histoire d'herpès génital. C'était un vaccin subunitaire à base de la glycoprotéine d'enveloppe D du HSV-2 (gd2), sous forme recombinante tronquée ; il comprenait un adjuvant de type Th1, associant de l'hydroxyde d'aluminium et du lipide A monophosphorylé 3-dés O- acétylé (3-O-deacetylated-monophosphoryl lipid A ou 3d-MPL-A). (24, 76).

79 3-2-1- Objectifs de la vaccination anti-herpétique Il s'agit soit de protéger l individu non infecté par les deux types d'herpès (vaccin prophylactique), soit de diminuer le nombre de récidives cliniques et virologiques chez des sujets déjà infectés (vaccin thérapeutique) (Tableau X). (24) 3-2-2- Vaccin prophylactique La prévention sûre et efficace de l'infection génitale à HSV est le but ultime de la recherche d'un vaccin HSV, parce que le corrélat de l'immunité protectrice est inconnu. Tester l'efficacité de vaccins prophylactiques HSV nécessite un suivi des personnes à risque de contracter le HSV génital. Les essais de vaccins prophylactiques antérieurs ont été réalisés presque exclusivement en Amérique du Nord, où le taux d'acquisition du HSV-2 est faible. Dans l'analyse per-protocole de l'étude de vaccin sous-unitaire gd2, seulement 1,6% des participants ont acquis le HSV-2, et 1,0% avaient un ulcère génital dû à HSV-1 ou HSV-2. En revanche, le HSV-2 est rapidement acquis chez les hommes et les femmes en Afrique subsaharienne, avec une incidence allant jusqu'à 23%.

80 Prévenir ou réduire la capacité de latence Vaccins Prophylactiques Prévenir la primo-infection clinique Prévenir les récidives ou les réduire (symptomatiques et asymptomatiques) Réduire les symptômes cliniques des récidives Vaccins Thérapeutiques Réduire la fréquence des récidives Réduire l'excrétion virale des récidives (symptomatiques et asymptomatiques) Tableau X : Objectifs d un vaccin anti HSV. (11)

81 Les études des vaccins prophylactiques doivent être effectuées dans un contexte international, où le fardeau de la maladie existe. Des essais multi-nationaux sont également importants car il peut y avoir des différences géographiques de contrainte qui affectent la pathogénicité et l'immunogénicité de HSV-2. Il sera important de comprendre la variation génotypique et phénotypique des souches d HSV-2 partout dans le monde avant de procéder à ces essais, vu que ces différences peuvent affecter l'efficacité du vaccin. La synergie avec les réseaux établis, tels que le HIV Vaccine Trials Network (HVTN), devrait être explorée. Les jeunes femmes sont les plus à risque de contracter le HSV-2, et seraient une population idéale pour les essais de vaccins prophylactiques. (48) Comme l'efficacité d'un vaccin peut être différente chez les personnes qui sont HSV-1 séropositifs et séronégatifs, les deux populations doivent être évaluées. Surtout que HSV-1 est souvent acquis dans la petite enfance, en particulier dans les pays à ressources limitées, qui peuvent changer le moment optimal pour la vaccination à l'enfance. (48) L acquisition de HSV-1 et HSV-2, mesurée par la séroconversion, devrait être le principal critère d'évaluation pour une étude de vaccin prophylactique. Comme HSV-2 est souvent subclinique, la mesure de la maladie clinique comme un critère d'évaluation principal est problématique. Une caractéristique importante des candidats de vaccins est la modification de la construction de telle sorte qu'un dosage d'anticorps peut faire la distinction entre les sujets vaccinés et infectés. Les critères secondaires devraient inclure la fréquence de la maladie génitale

82 cliniquement apparente et la fréquence de l'excrétion virale génitale. La modélisation mathématique suggère que même de faibles vaccins préventifs pourraient avoir un impact sur HSV-2 en diminuant l'excrétion et la réduction de la transmission virale. (48) 3-2-3- Vaccin thérapeutique Un vaccin thérapeutique efficace sur HSV-2 pourrait à la fois améliorer l'évolution clinique chez des patients, et diminuer la transmission du HSV par une réduction de l'excrétion, pour un intérêt de santé publique. L'approche pour évaluer efficacement ces vaccins repose sur l'évaluation de l'excrétion virale dans une cohorte de personnes qui souffrent de HSV-2 génitale cliniquement apparente. Les participants procurent des prélèvements génitaux pour la détection de l'excrétion virale avant et après la vaccination dans une conception de l'étude de crossover à sens unique. Ces études sont idéales pour preuve de concept, car ils peuvent rapidement fournir une réponse à savoir si le vaccin a une efficacité et peuvent être efficacement réalisée avec moins de 100 personnes. La réduction de l'excrétion virale est le principal critère d'évaluation pour les essais de vaccins thérapeutiques, et sert de critère de substitution utile pour le taux de récidive et de transmission. (48)

83 3-2-4- Nouvelles approches et essais cliniques en cours Développement de stratégies permettant de bloquer l échappement immunitaire des HSV: - Administration de chimiokines localement (CXCL9 et CXCL10) pour attirer les LT CD8+ au niveau des sites de récurrence et l immunité cellulaire locale - Induction AC anti-gc - Adjonction de puissant immunostimulant tel ICP4 à un vaccin sousunitaire gd2 : réduction du nombre de récurrence et d excrétion virale génitale chez le cochon d Inde. (Tableau XI) (42) A ce jour les vaccins prophylactiques et thérapeutiques ne sont pas efficaces dans plusieurs essais cliniques. Résultats nuls de l essai de vaccin prophylactique des sous-unités de la glycoprotéine D2 le plus récent. (48) Plusieurs problèmes doivent être résolus avant de pouvoir mettre au point un vaccin vraiment efficace : le risque de réactivation d un virus, le risque d oncogenèse, l impact de l immunité partielle produite par les vaccins sous-unitaires et le besoin d employer plusieurs protéines antigéniques. En plus, avant la mise en place d un programme de vaccination anti-hsv, des études d acceptabilité sont nécessaires ainsi qu un plan d immunisation. (48)

84 Vaccin Essai Résultats gd2-icp4 avec adjuvant M2 Matrix HerpV, HSP-70 + 32 HSV peptides avec adjuvant QS-31 Vaccin ADN plasmidique avec adjuvant Vaxfectin HSV529 virus (déficient pour la réplication par délétion UL5 et UL29) Phase I/II, 3-9 récurrences génitales symptomatiques HSV2 par an Phase II, 1-9 récurrences génitales symptomatiques HSV2 par an Phase I/II, 2-9 récurrences génitales symptomatiques HSV2 par an Phase I/II, HSV1, HSV2 ou naïf Terminée, NCT01667341 Non publiée En cours, NCT01687595 Inclusion terminée En cours, NCT02030301 Date de clôture estimée: Dec 2015 En cours, NCT01915212 Date de clôture estimée: Oct 2016 Tableau XI : Essais cliniques en cours. (42)

85 4. Traitement et résistance de HSV aux antiviraux

86 Les antiviraux sont moins bien développés que les agents antibactériens, car la plupart des virus sont des parasites intracellulaires obligatoires qui nécessitent des mécanismes de la cellule hôte pour la réplication. Pour cette raison, il est plus difficile de créer des médicaments qui ciblent la réplication virale sans endommager l'hôte. La cible de médicaments antiviraux dépend du type de virus en cause ; chaque thérapie antivirale est différente pour chaque virus en raison des différents mécanismes de l'infection d'un virus induit. L'ADN polymérase virale est une cible de choix des traitements antiviraux, car il est essentiel pour la réplication virale. Un traitement antiviral idéal fonctionne exclusivement par l'inhibition d'une fonction virale spécifique et de ce fait provoquer une perturbation minimale pour le métabolisme de la cellule hôte. (91) Il est bien connu que les analogues nucléosidiques ont dominé l'arsenal thérapeutique pour le traitement du virus de l'herpès simplex (HSV) depuis l'introduction de la 5-iododésoxyuridine, adénine arabinoside et triflurothymidine au début des années 1960. Les principaux composés qui sont utilisés, et ont été au cours des trois dernières décennies, sont acyclovir (ACV), penciclovir (PCV) et leur prodrogues biodisponible oralement valaciclovir (VACV) et le famciclovir (FCV) (Fig. 8). (45) Une nouvelle classe d'inhibiteurs chimiques a été découverte qui interfère avec le processus de réplication de l'adn du virus de l'herpès. A ce jour, la majorité des antiviraux utiles sont des analogues nucléosidiques qui bloquent la réplication de l'adn de virus du l'herpès, en ciblant l'adn polymérase.

87 Fig. 8 : Mécanisme d action des principaux agents antiviraux actifs contre HSV. (91)

88 Les nouveaux inhibiteurs de l'hélicase-primase (IPH) visent un complexe enzymatique différent qui est également essentielle à la réplication de l'adn du virus de l'herpès. Plusieurs IPH ont de bons profils pharmacologiques. Pourvu qu'il n'y ait pas de problèmes de sécurité pour arrêter leurs progrès. Cette nouvelle classe de composés sera une avancée majeure dans le domaine antiviral de l'herpès. En outre, les IPH seuls sont susceptibles d'avoir un impact majeur sur le traitement et la prévention du virus de l'herpès simplex et varicelle-zona chez les patients immunocompétents et immunodéprimés ou en association avec des analogues nucléosidiques. La possibilité d'acquérir une résistance aux médicaments à IPH deviendra alors une question de grande importance pratique. (45) 4-1- TRAITEMENT DE L HERPÈS SIMPLEX VIRUS Au cours des dernières décennies, des traitements antihsv sûrs et efficaces ont été développés. L'acyclovir est l'antiviral le plus largement utilisé pour les infections à HSV. D'autres agents dont l'efficacité contre le HSV a été démontrée comprennent valacyclovir, famciclovir, foscarnet, idoxuridine, trifluridine et vidarabine. Ces médicaments antiviraux sont en mesure de raccourcir la durée et diminuer la sévérité des épisodes symptomatiques chez les patients normaux et immunodéprimés. (65, 97)

89 4-1-1- Herpès oro-facial 4-1-1-1- Primo-infection (gingivostomatite herpétique) La gingivostomatite herpétique est l expression clinique habituelle de la primo-infection herpétique oro-faciale. Elle concerne particulièrement les enfants. (15) Traitement par voie générale : le traitement antiviral doit être entrepris dès que le diagnostic clinique est évoqué. L aciclovir, seul antiviral évalué dans cette indication, a fait la preuve de son efficacité. La voie orale est utilisée chaque fois que cela est possible. La posologie recommandée par voie orale est : 200 mg x 5 par jour. Chez l enfant de moins de 6 mois, seule la suspension buvable est à utiliser. La posologie chez l enfant de plus de 2 ans est identique à celle de l adulte. La voie intraveineuse (IV) est utilisée chaque fois que l intensité des lésions rend la voie orale impossible (5 mg/kg x 3 par jour). Chez l enfant de plus de 3 mois la posologie peut être ajustée en fonction de la taille corporelle (250 mg/m toutes les 8 heures). La durée du traitement recommandée est de 5 à 10 jours, cependant la durée optimale reste à déterminer. Ce traitement doit être accompagné de mesures de réhydratation. (15) Traitement local : l adjonction d un traitement local (aciclovir ou autre) n a pas d intérêt. Selon l intensité de la douleur, les anesthésiques locaux (lidocaïne visqueuse) peuvent être utilisés en tenant compte des risques de fausses routes. (68)

90 4-1-1-2- Récurrence Traitement curatif Traitement par voie générale : l aciclovir et le valaciclovir sont indiqués en cas de récidives locorégionales. La posologie utilisée (200 mg x 5 par jour ou 400 mg x 5 par jour, cette dernière n étant pas précisée dans l AMM) pendant 5 jours, la durée de la douleur et le délai de guérison n ont pas été modifiés. Seule la durée de l excrétion virale est diminuée, sans traduction clinique. (57, 106) Traitement local : Parmi les produits spécifiques disponibles, aucun traitement, par antiviraux (aciclovir, penciclovir, vidarabine, ibacitabine) ou non (bleu de trypan-amyléïne-dioxyde de titane), n a fait l objet d essai clinique permettant de recommander son utilisation. Les données cliniques concernant l aciclovir topique ne sont pas concluantes. La durée de la douleur et le délai de cicatrisation ne sont pas modifiés quels que soient la précocité d introduction du traitement (y compris en cas d auto-initiation du traitement), la concentration en produit actif, la galénique et l excipient. L intérêt de l utilisation des antiseptiques locaux reste discuté (niveau de preuve insuffisant). En cas de manifestations hyperalgiques, les anesthésiques locaux à base de lidocaïne peuvent avoir un intérêt, malgré des réactions de sensibilisation possibles (consensus professionnel fort). L intérêt des traitements locaux par la chaleur, le laser ou par irradiation reste à démontrer. (67)

91 Traitement préventif des récurrences Herpès labial non induit par le soleil Traitement par voie générale : L aciclovir (400 mg x 2 par jour) est le seul antiviral évalué dans cette indication. Le rapport bénéfice/coût est modeste. Cependant, chez des sujets présentant 6 récurrences ou plus par an, des essais cliniques ont montré un bénéfice sur le délai de survenue et le nombre de récidives. Ainsi son utilisation peut être envisagée lorsque les récurrences sont fréquentes ( 6 par an) et le retentissement socioprofessionnel important. L effet n est que suspensif et la durée du traitement est indéterminée. Une évaluation doit être effectuée tous les 6 à 12 mois. Les autres médicaments tels que le lévamisole ou la lysine n ont pas d efficacité démontrée. En ce qui concerne la thymopentine, qui pourrait avoir une efficacité dans la prévention, ses modalités d administration (injections par voie sous-cutanée x 3 par semaine) sont inadaptées pour le traitement préventif d une maladie bénigne. (68) Traitement local : L aciclovir n a pas fait la preuve de son efficacité. L irradiation par laser de basse intensité pourrait avoir un intérêt chez des patients présentant des récurrences fréquentes, mais il reste à confirmer. (57) Autres mesures : à côté des traitements médicamenteux, la prise en charge impose : 1) d informer le malade sur l histoire naturelle de l infection HSV 2) d évaluer les facteurs ou circonstances déclenchants

92 3) d assurer si nécessaire une prise en charge psychologique 4) de prendre en charge si nécessaire la douleur. Herpès labial solaire Traitement par voie générale : bien que les médicaments antiviraux soient régulièrement utilisés pour la prévention de l herpès solaire, les résultats actuellement disponibles sont décevants. Il n y a pas d AMM dans cette indication. (5) Traitement local : bien que l intérêt des photoprotecteurs ne soit pas démontré (études anciennes utilisant des photoprotecteurs peu puissants), il semble raisonnable de conseiller leur utilisation. Il en est de même pour toutes les mesures de protection solaire. Les traitements locaux n ont pas fait la preuve de leur efficacité clinique. (5) 4-1-2- Herpès génital 4-1-2-1- Primo-infection et infection initiale non primaire Au cours d une infection initiale non primaire d évolution spontanée, la durée moyenne est de 5 à 10 jours pour la douleur, de 12 à 20 jours pour la guérison de la poussée et de 10 jours pour le portage. (100)

93 Traitements par voie générale : - L aciclovir par voie orale a fait la preuve de son efficacité sur la douleur, le délai de guérison et la durée du portage viral. La voie IV n est pas plus efficace que la voie orale. Les doses efficaces sont de 200 mg x 5 par jour pendant 10 jours par voie orale et de 5 mg/kg x 3 par jour pendant 5 à 10 jours par voie IV. Cette dernière est réservée aux formes sévères. Il n y a pas d intérêt à augmenter la dose. Le valaciclovir a une efficacité comparable à celle de l aciclovir démontrée dans deux essais : a) valaciclovir 500 mg 2 fois par jour pendant 7 jours versus aciclovir 200 mg 5 fois par jour pendant 7 jours. b) valaciclovir 1 000 mg 2 fois par jour pendant10 jours versus aciclovir 200 mg 5 fois par jour pendant 10 jours. La posologie recommandée par l AMM est de 500 mg 2 fois par jour pendant 10 jours. Le famciclovir est proposé à la dose de 250 mg 3 fois par jour pendant 5 jours. Ce produit a obtenu l AMM. (100) L utilisation de l aciclovir ou du valaciclovir est recommandée. Cependant, quelque soit le traitement antiviral utilisé lors de la poussée, il n empêche pas la survenue des récurrences. (37) Traitement local : Concernant l aciclovir topique, les résultats des essais cliniques ne sont pas probants. De plus il n y a pas d intérêt à cumuler l application locale et l administration par voie générale. (37)

94 4-1-2-2- Récurrence Traitement curatif Traitement par voie générale : Les symptômes sont spontanément moins marqués que ceux observés lors de la première manifestation. Ceci peut expliquer en partie l effet apparemment plus limité des médicaments antiviraux dans cette indication. - Aciclovir : à la dose de 200 mg x 5 par jour pendant 5 jours il existe une diminution du délai de guérison de 1 à 2 jours. En revanche la durée de la douleur n est pas modifiée. - Valaciclovir (1 000 mg par jour en 1 ou 2 prises pendant 5 jours) : son efficacité est comparable à celle de l aciclovir (grade A). - Famciclovir : son efficacité a été démontrée (125 mg x 2 par jour pendant 5 jours) ; bien que l AMM ait été obtenue. (37) L intérêt clinique de ces 3 produits n est pas majeur dans cette indication. Cependant, le traitement des récurrences est en fonction de la gêne qu elles provoquent et du risque de contagion. Le traitement des récurrences est d autant plus efficace qu il est précoce. (29) Traitement local : Le traitement par aciclovir topique à 5 % n a pas fait la preuve de son efficacité dans cette indication. Les autres agents antiviraux (vidarabine, cidofovir et penciclovir) n ont pas démontré non plus leur intérêt. L interféron en traitement local n est pas efficace quels que soient la dose et l excipient utilisés. (100)

95 Traitement préventif Traitement par voie générale : Les traitements au long cours chez les malades ayant un herpès génital fréquent ( 6 récurrences par an) ont une efficacité indiscutable sur le nombre de récidives et la qualité de vie des sujets atteints. Les produits utilisables sont l aciclovir, le valaciclovir et le famciclovir. Ils sont habituellement bien supportés et ne sélectionnent pas de résistance virale chez le sujet immunocompétent. Ils n ont qu un effet suspensif et ne suppriment pas totalement le risque de transmission. - Aciclovir : les essais confirment l efficacité de ce traitement à la dose de 400 mg x 2 par jour. Valaciclovir : le dosage retenu par l AMM est de 500 mg par jour en 1 ou 2 prises. Bien que 2 prises par jour semblent plus efficaces, les comprimés sont dosés à 500 mg et ne sont pas sécables. Valaciclovir dosé à 250 mg a obtenu en 1998 une AMM dans cette indication. Famciclovir : utilisé dans plusieurs pays à la dose de 500 mg par jour en 1 ou 2 prises, n a pas d AMM en France dans cette indication. La durée du traitement reste indéterminée, une évaluation doit être effectuée tous les 6 à 12 mois. (100) Traitement local : L aciclovir crème à 5 % n a pas d effet sur la prévention des récurrences. Le resiquimod (immunomodulateur) n a fait l objet que d un essai préliminaire (pas d AMM). (29)

96 Autres mesures : à côté des traitements médicamenteux, d autres mesures sont souhaitables déjà cité au chapitre 4-1-1. 4-1-3- Herpès néonatal Malgré sa rareté, la gravité de l herpès néonatal et les risques élevés de mortalité ou de séquelles neurologiques nécessitent une mise en route précoce du traitement avant l obtention des résultats virologiques, précocité qui conditionne le pronostic ultérieur. Le jury insiste sur l importance de la remise aux parents d un nouveau-né exposé à un risque d infection herpétique d une fiche de conseil, et d une surveillance rapprochée dans les premiers mois de vie. Il faut une éviction des contacts avec les personnes potentiellement contaminantes, notamment le personnel soignant. (32) Traitement curatif : Les antiviraux ayant montré une efficacité sont la vidarabine et l aciclovir par voie IV. La vidarabine a été abandonnée en raison de sa faible solubilité et du risque de surcharge hydrosodée. L aciclovir reste la seule molécule utilisée. (81) Traitement présomptif : en l absence de certitude du diagnostic d infection herpétique, le traitement par aciclovir par voie IV à la dose de 20 mg/kg toutes les 8 heures est recommandé lorsque surviennent chez le nouveau-né une méningite ou une méningo-encéphalite d allure virale, une septicémie d allure non bactérienne ou encore un état infectieux de nature indéterminée et lorsque la mère ou le père ont des antécédents d herpès génital ou cutanéo-muqueux. Ce traitement présomptif est arrêté lorsque

97 l évolution clinique et les résultats virologiques (culture-pcr) infirment le diagnostic d herpès néonatal. (81) 4-1-4- Herpès de la femme enceinte L aciclovir et le valaciclovir ont été utilisés chez la femme enceinte. Il existe un registre des grossesses exposées à ces médicaments. L utilisation du traitement antiviral doit être réservée à des indications restreintes lorsqu un bénéfice est attendu pour le fœtus et/ou la mère. (92) 4-1-4-1- Primo-infection ou infection initiale non primaire Traitement médical : lorsqu elle survient pendant le mois précédant l accouchement, un traitement par aciclovir à la dose de référence (200 mg 5 fois par jour per os) est recommandé jusqu à l accouchement. Lorsqu elle survient avant le dernier mois, le traitement est le même que pour l herpès génital en dehors de la grossesse (aciclovir 200 mg 5 fois par jour pendant 10 jours per os). Chez ces patientes, une étude a démontré l intérêt de l aciclovir (400 mg x 3 par jour per os) à partir de 36 semaines d aménorrhée jusqu à l accouchement. Ce traitement diminue le nombre de récurrences au moment du travail et le nombre de césariennes. (92)

98 Place de la césarienne : a) présence de lésions herpétiques lors du travail : la césarienne est toujours indiquée. b) absence de lésion herpétique pendant le travail : l indication de la césarienne est discutée. Si la primo-infection ou infection initiale non primaire date de plus d un mois, l accouchement par voie basse est autorisé. Si la primo-infection ou infection initiale non primaire date de moins d un mois et si elle a été traitée de façon adaptée, l accouchement par voie basse apparaît plus approprié compte tenu des risques propres à la césarienne. S il n y a pas eu de traitement antiviral, et même en l absence de lésions cutanées cliniques lors du travail, une césarienne est possible, mais de bénéfice non démontré. Le rapport bénéfice/risque à la fois pour l enfant et la mère doit être discuté au cas par cas. Les examens virologiques peuvent aider à la décision. (92) 4-1-4-2- Récurrences Traitement médical Traitement curatif : il répond aux mêmes objectifs et est utilisé selon les mêmes modalités qu en dehors de la grossesse. (92) Traitement préventif : l objectif est de diminuer la transmission materno-fœtale tout en réduisant le nombre de césariennes. La diminution du nombre de césariennes pour récurrence chez les patientes ayant reçu un

99 traitement préventif par aciclovir à partir de 36 semaines d aménorrhée est décrite dans plusieurs études. L utilisation systématique de l aciclovir pendant le dernier mois de la grossesse pour la prévention des récurrences lors de l accouchement n est pas recommandé. Place de la césarienne : le risque de transmission est faible dans cette circonstance (< 3 %). Il existe un consensus professionnel pour recommander une césarienne en cas de lésions cliniques herpétiques au moment du travail et autoriser un accouchement par voie basse si le début de la récurrence date de plus de 7 jours. En l absence de lésions au moment de l accouchement et si le début de la récurrence date de moins de 7 jours, la décision d une césarienne est à discuter. Des examens virologiques peuvent aider à la décision. Des études complémentaires sont nécessaires. (92) Cas particulier : Il n y a pas d intérêt à réaliser une césarienne, quelle que soit la situation clinique, plus de 6 heures après la rupture des membranes. Le problème est alors celui de la prise en charge du nouveauné. (60) 4-1-5- Herpès oculaire Une infection oculaire par le virus Herpès simplex peut entraîner une inflammation des paupières, des conjonctives, de l iris, de la rétine et de la cornée. Les complications au niveau de la cornée sont les plus fréquentes (kératite). Alors que la kératite épithéliale guérit généralement en 1 à 2 semaines, le risque de lésions persistantes est beaucoup plus élevé en cas de

100 kératite stromale, avec entre autres risque de perte visuelle (et parfois même cécité). (18) Traitement au moment de l accès aigu : L administration locale dans l oeil d aciclovir ou de ganciclovir est recommandée dans la kératite épithéliale (gel ophtalmique 5 x p.j. pendant 7 à 14 jours) et dans certaines formes de kératite stromale. Les corticostéroïdes sont strictement contreindiqués dans la kératite épithéliale, mais ils peuvent être indiqués dans certaines formes de kératite stromale. L ajout au traitement local d un traitement antiviral oral de courte durée ne semble pas offrir de bénéfice supplémentaire. Le traitement antiviral n a aucun effet sur l incidence des récidives ultérieures. (18) Traitement préventif : Chez les patients présentant une kératite stromale, surtout en cas de récidives fréquentes, un traitement préventif par l aciclovir par voie orale se justifie. Chez les patients qui ont subi une greffe de cornée en raison d une kératite herpétique, un traitement prophylactique par l aciclovir doit être suivi. (84) D'autres traitements peuvent également contribuer à réduire la fréquence des récidives, notamment la cyclosporine topique, mais d'autres études sont nécessaires pour mieux définir ces indications. (54)

101 4-1-6- Formes particulières 4-1-6-1- Syndrome de Kaposi-Juliusberg Il doit être traité par aciclovir. Il est utilisé chez l enfant à la dose de 5 mg/kg par voie IV toutes les 8 heures. (73) 4-1-6-2- Erythème polymorphe récidivant Le traitement par aciclovir ne prévient pas l érythème polymorphe herpétique lorsqu il est commencé alors que l herpès cutanéo-muqueux qui précède l érythème polymorphe est déjà présent. Cependant un traitement continu d aciclovir (400 mg 2 fois par jour per os pendant 6 mois) pouvait prévenir les poussées d érythème polymorphe dues à l herpès. Bien qu il n y ait pas d AMM dans cette indication, ce traitement continu peut être recommandé pour une durée indéterminée lorsque l origine herpétique de l érythème polymorphe est raisonnablement établie et lorsque la fréquence et/ou l importance des poussées entraîne une gêne notable dans la vie socioprofessionnelle (consensus professionnel). (77) 4-1-6-3- Herpès au cours des sports de contact (Herpès gladiatorium) Le traitement curatif des accès est envisageable par aciclovir per os, 200 mg x 5 par jour pendant 5 jours, lorsque les lésions cutanées atteignent une certaine importance ou des zones découvertes, bien qu il n ait jamais

102 été évalué. La prévention repose sur l information des sportifs (sports de contact) et des médecins du sport, l éviction transitoire (d une activité sportive de contact) d une personne atteinte de lésions cutanéo-muqueuses herpétiques jusqu à cicatrisation des lésions. (69) 4-1-7- Les différents antiviraux -antiherpétiques- Il est nécessaire de rappeler qu aucun antiherpétique n est susceptible d obtenir la guérison et que leurs seuls effets sont d entraver et de ralentir la réplication virale. On attend d un bon antiviral qu il respecte les synthèses cellulaires normales et qu il inhibe, à l intérieur des cellules, la synthèse des constituants viraux effectuée sous le contrôle du génome viral. Les tableaux ci-dessous nous résument les différents antiherpétiques, leurs mécanismes d action ainsi que leurs indications et contre-indication (Tableaux XII et XIII) :

103 Acyclovir Antiviraux Valacyclovir (prodrogue de l acyclovir) Penciclovir Famciclovir (prodrogue du penciclovir) Foscarnet Cibles au niveau du virus ADN polymérase ADN polymérase ADN polymérase et reverse transcriptase Contre-indication Hypersensibilité à l acyclovir et valacyclovir Hypersensibilité à penciclovir ou famciclovir Insuffisance rénale Ganciclovir ADN virale => ralentit l élongation. Hypersensibilité au ganciclovir Tableau XII : Les antiviraux : cibles et contre-indication.

104 Acyclovir Valacyclovir Penciclovir Famcyclovir Foscarnet Ganciclovir Herpès orofacial + + + + -- -- + + -- Herpès génital + + + + + + -- + + + + + -- Herpès chez la femme enceinte Herpès oculaire Herpès néonatal Récurrence sup à 6 fois par an Encéphalite herpétique Syndrome de kaposi + + + + + + -- -- -- -- + + + + + -- -- -- + + + + + -- -- -- -- -- + + + + + + -- -- -- -- + + + + + -- -- -- -- + + + -- -- -- -- -- Tableau XIII : Les indications des différents antiviraux.

105 4-1-8- Pourquoi on ne guérit pas d un herpès? La thérapeutique antivirale progresse avec lenteur car elle s'attaque à des micro-organismes ne se multipliant qu'à l'intérieur des cellules vivantes dont ils détournent le métabolisme à leur profit. La chimiothérapie antivirale se heurte donc à plusieurs obstacles : Elle est souvent cytotoxique car elle perturbe le métabolisme cellulaire normal. Toute thérapeutique anti-infectieuse a en effet pour objectif de supprimer l agent infectieux sans léser la cellule. Or, la plupart des virus utilisent des voies métaboliques de la cellule-hôte pour la réplication de leur génome. De nombreuses molécules capables de bloquer leur réplication sont donc aussi des toxiques cellulaires. Elle ne peut éradiquer l'infection virale latente. Une molécule antivirale ne peut en effet agir qu'au moment de la réplication virale. Les antiviraux n'ont donc qu'un effet virostatique et, visà-vis des herpès "latents", ne peuvent agir qu au moment des récurrences. Seuls certains antiseptiques ont un effet virulicide mais ils ne peuvent être utilisés par voie interne. (114)

106 4-2- LA RESISTANCE DES VIRUS HERPES SIMPLEX AUX ANTIVIRAUX La résistance du HSV en clinique peut se traduire par la persistance des lésions herpétiques malgré un traitement antiviral adéquat ou la dissémination cutanée ou viscérale de ces lésions. Plus précisément, l infection résistante doit être soupçonnée lorsque les lésions herpétiques persistent pour une période de plus d une semaine sans diminution appréciable de la largeur des lésions. Egalement, lorsque celles-ci sont d apparence atypique, ou quand des lésions satellites se développent trois à quatre jours après l instauration du traitement antiviral. L incidence de la résistance en clinique du HSV à l ACV est difficile à déterminer et ce, pour plusieurs raisons. Premièrement, l ACV est énormément prescrit pour le traitement du HSV et des formulations topiques sont disponibles en vente libre dans plusieurs pays. L apparition temporelle de la résistance du HSV suite au traitement antiviral est donc d autant plus difficile à déterminer. De plus, il est difficile de comparer les données obtenues entre les quelques études qui ont été effectuées puisqu il n y a pas encore de consensus qui a traité ce sujet. Certains facteurs tels que la biodisponibilité, la pénétration de l antiviral au site d infection, la compliance du patient au traitement, son statut immunitaire, et l interaction de l ACV avec d autres médicaments peuvent entraîner une diminution de l efficacité du traitement sans pour autant que le virus soit résistant à l antiviral. L inverse est également possible ; un virus résistant in vitro à l ACV n amène pas nécessairement à un échec au traitement antiviral. (79)

107 Une étude rétrospective faite par Van Velzen et ses collaborateurs sur 169 isolats de HSV-1 des cornées provenant de 78 patients avec des antécédants de maladie du stroma ; les analyses multivariées de cette étude ont identifiés une prophylaxie à l ACV à long terme chez ces patients. Les résultats ont montré que la prophylaxie à l ACV à long terme prédispose à la maladie de l ACV réfractaire en raison de l émergence des HSV-1 résistants à l ACV. (101) 4-2-1- La résistance aux médicaments et aux analogues nucléosidiques HSV se multiplie facilement dans la culture de tissus. Il a été rapidement mis en évidence après la découverte des analogues nucléosidiques que le virus en culture en présence de l'acv ou PCV donnait des plaques résistantes après un ou deux passages. En outre, des mutations de résistance exclusivement mises en correspondance avec les gènes codant pour la thymidine kinase (produit de gène UL23 ) et l'adn polymérase (produit de UL30). (34) Les mécanismes de résistance du HSV envers les différents traitements antiviraux impliquent une ou des altérations nucléotidiques au niveau de deux gènes viraux, la TK et l ADN polymérase. Brièvement, la TK est responsable de la première phosphorylation des analogues des nucléosides (ACV, VACV, PCV, FCV) qui vont, sous leur forme active, inhiber indirectement l ADN pol virale. Il existe également d autres antiviraux (CDV et FOS) qui ne nécessitent pas de phosphorylation initiale

108 par la TK virale et vont également, sous leur forme active, inhiber l ADN pol du HSV. Ces altérations nucléotidiques provoquent l émergence de l un des 4 phénotypes de résistance suivants: 1- Une perte de l activité de la TK (virus TK- ou TK déficients) 2- Une TK avec une faible activité (virus TK faible), 3- Une TK avec une spécificité de substrat altérée (virus TK altérée) et/ou 4- Une ADN pol avec une spécificité de substrat altérée (virus ADN pol altéré). (2) 4-2-2- Différence entre HSV-1 et HSV-2 La majorité des isolats de HSV de lésions cutanéo-muqueuses du visage et de la bouche sont HSV-1. Il est également une cause de l aggravation (quoique rare) de l'encéphalite herpétique et, plus généralement, une maladie oculaire récurrente - kératite herpétique-. En revanche, l'herpès génital est généralement causé par HSV-2, bien que cette différenciation anatomique n est pas universelle. Cependant Il a été observé dans plusieurs études, que la fréquence des mutations de résistance est plus élevée dans l HSV-2 que l HSV-1. Les raisons biologiques qui soustendent ces observations restent floues. (45)

109 4-2-3- Détection de la résistance aux antiviraux Les tests pour la mise en évidence de la résistance de virus HSV aux antiviraux peut se faire par les méthodes phénotypiques et génotypiques. La détermination d'un phénotype résistant est basée sur le calcul des concentrations inhibitrices pour le médicament antiviral, qui doivent être testés. Le principal avantage est une interprétation claire des résultats de laboratoire, mais les méthodes phénotypiques nécessitent beaucoup de temps et aussi une expérience considérable est nécessaire pour la manipulation du virus. Les tests génotypiques sont basés sur la détection des mutations liées à un des gènes viraux codant pour la thymidine kinase et l'adn-polymérase au moyen de l'amplification et le séquençage. Cette approche a l'avantage d'être plus rapide. (78) 4-2-3-1- Approche phénotypique 4-2-3-1-1- Les facteurs influençant les mesures de la sensibilité L'étude de la sensibilité d'un HSV repose sur la mesure des concentrations d'antiviral nécessaires pour inhiber 50 % de la réplication virale in vitro (IC50). Ces techniques phénotypiques requièrent l'isolement préalable du virus. Ainsi, bien que HSV soit un virus à réplication rapide, les résultats ne peuvent être fournis au clinicien avant sept à dix jours.

110 Différentes techniques peuvent être utilisées pour visualiser la multiplication virale : le dénombrement des plages de lyse (plaque reduction assay), la mesure par hybridation de l'adn viral (DNA hybridization assay), la mesure de l'antigène viral par cytométrie de flux ou par Elisa. La technique de référence reste la réduction des plages de lyse, bien qu'il s'agisse d'une méthode fastidieuse en particulier au niveau de la lecture des ECP. Certaines équipes ont adapté la technique de PCR en temps réel pour déterminer la sensibilité à l'acv. Après une culture virale en présence de différentes concentrations d'antiviral, la sensibilité des souches est déterminée en mesurant la diminution des taux d'adn d'hsv dans les surnageants ou dans les culots cellulaires. Cette technique a une bonne corrélation avec la méthode du dénombrement des plages de lyse. La sensibilité ou la résistance est déterminée par une valeur seuil de IC50 qui est définie pour chaque technique. L'idéal est de pouvoir suivre l'évolution des IC50 des souches isolées successivement chez un même patient au cours du traitement. Ces tests phénotypiques permettent de corréler la résistance d'une souche in vitro avec l'inefficacité thérapeutique in vivo (Tableau XIV). (34)

111 Facteurs Conséquences possibles Cellulaires Différence d activité des antiviraux dépendante des types cellulaires (pénétration, niveau endogène de thymidine kinase). Différence de permissivité des cellules envers l infection virale. L efficacité de l antiviral peut dépendre de la phase de croissance cellulaire : latence, croissance exponentielle, plateau. Viraux Le sérum peut interférer avec la technique de même que le niveau de thymidine. Une multiplicité d infection élevée peut être associée à une diminution de l efficacité de l antiviral. La présence de virus sauvages peut masquer une sous-population virale résistante. Tableau XIV : Facteurs pouvant influencer les mesures de sensibilité du HSV à un antiviral. (2)

112 4-2-3-1-2- Les méthodes phénotypiques d évaluation de la résistance 4-2-3-1-2-1- Réduction des plaques Malgré le fait qu il existe plusieurs méthodes pour mesurer la sensibilité du HSV aux différents antiviraux, la méthode de réduction des plaques (MRP) demeure l une des techniques les plus utilisées et est considérée comme étant la méthode de choix. Cette méthode consiste à cultiver des cellules dans des plaques de 24 puits, avec un inoculum viral standardisé (30 à 60 unités formatrices de plaques (UFP) par puits). Suite à une période d incubation de 1 h 30 (adsorption virale), des concentrations sériées d antiviral sont ajoutées (excepté pour les puits contrôles), et les cellules sont incubées pour une période de 48 à 96 h. Les cellules infectées sont alors inactivées au formaldéhyde et colorées au cristal violet de manière à pouvoir compter les UFP dans chacun des puits. Une courbe d inhibition présentant le pourcentage d inhibition de la croissance virale selon la concentration de l antiviral est ensuite établie. Cette courbe permet de déterminer la IC50 du virus. Dans certains cas, la IC90 est également considérée. Selon la valeur obtenue et le seuil de résistance établi, l isolat sera considéré comme étant sensible ou résistant à l antiviral testé. (89) 4-2-3-1-2-2- Colorimétrique ("dye uptake assay") Avec cette technique, l activité antivirale est mesurée par la quantification de la protection de l effet cytopathique engendré par l infection virale. Le colorant utilisé pour cette méthode (rouge neutre) est

113 seulement capté par les cellules viables (non-infectées). Il est alors possible de quantifier par spectrophotométrie et de comparer l incorporation du rouge neutre par les cellules infectées et traitées avec un antiviral à celle des puits contrôles, et de déterminer la IC50. Cette technique à l avantage de pouvoir être effectuée dans des plaques de 96 puits, propice à l automatisation. Une bonne corrélation entre les phénotypes de sensibilité et de résistance à l ACV a été démontrée avec ces deux méthodes. (108) 4-2-3-1-2-3- Cytofluorométrie Cette méthode est basée sur la détection de l expression de la gc du HSV-1 à la surface des cellules infectées suite à un cycle de réplication (18h d incubation). Cette méthode a donc l avantage d être rapide (24 h) et permet également de détecter un faible pourcentage de virus résistants parmi une population hétérogène (virus sensibles et résistants). (108) 4-2-3-1-2-4- Hybridation Cette méthode consiste en la quantification de l ADN viral produit suite à l exposition des virus à un antiviral. L isolat viral est inoculé dans une culture cellulaire avec des quantités variables de l antiviral. Suite à une période d incubation (48 h à 72 h), les cellules sont lysées et absorbées sur des filtres qui sont ensuite hybridés avec des sondes radioactives comprenant des fragments spécifiques au génome du HSV-1 et -2. Cette méthode est commercialisée sous le nom de Hybriwix. (108)

114 4-2-3-2- Approche génotypique Sur le plan génotypique, la résistance à l'acv est liée à la présence de mutations sur les gènes de l'une ou des deux enzymes virales impliquées dans le mécanisme d'action de cet antiviral : le gène de la TK et le gène de l'adn-polymérase. Les tests génotypiques ont pour objectif de détecter les mutations entraînant l'acquisition d'une résistance. (34) 4-2-3-2-1- Mutations dans le gène de la TK associées à une résistance La TK phosphoryle efficacement les nucléosides de même qu une large variété d analogues des nucléosides qui ne sont pas pris en compte par les kinases cellulaires. La TK est une protéine de 376 a.a. qui est codée par un gène de 1128 paires de base (UL23). Cette enzyme est caractérisée par 3 sites actifs dont un site liant l ATP (a.a. 51 à 63), un site liant les nucléosides (a.a. 168 à 176) et l a.a. 336, responsable de la conformation tridimensionnelle de la protéine. De plus, 6 régions très conservées, parmi les virus herpétiques, ont également été décrites au niveau des a.a. 50-66, 79-91, 162-178, 212-226 et 281-292. (72) Parmi les mutations dans le gène de la TK pouvant occasionner une résistance à l ACV, environ la moitié sont occasionnées par des insertions ou des délétions nucléotidiques alors que l autre moitié met en cause des substitutions nucléotidiques dans les régions conservées et non-conservées de ce gène viral. Les insertions ou les délétions nucléotidiques sont

115 responsables d un changement du cadre de lecture et par conséquent, de la synthèse d une TK tronquée et non-fonctionnelle (Tableau XV). Ces évènements se déroulent principalement dans des homopolymères répétés de guanine ou de cytidine. L importance de ce type de mutation a été démontrée par la restauration complète de l activité TK suite à la réparation d un résidu guanine dans un homopolymère. (72) Des mutations ont été retrouvées à de nombreuses reprises au niveau des codons 50 et 336 du HSV-1. Ces mutations sont plus spécifiquement localisées au niveau des 3 sites catalytiques importants (le site liant l ATP, le site liant les nucléosides et l a.a. 336, responsable de la conformation tridimensionnelle de la TK) et des nombreux homopolymères de guanine et de cytidine (Tableau XV). (72)

116 Phénotype de résistance TK déficiente (TK-) TK faible TK altérée ADN pol altérée Mécanisme moléculaire Substitution de nucléotide(s). Addition ou délétion de nucléotide(s). Substitution de nucléotide(s). Addition et délétion de nucléotide(s). Substitution de nucléotide(s). Substitution de nucléotide(s). Modification génétique résultante Substitution d aa ou apparition d un codon d arrêt prématuré. Changement du cadre de lecture et, généralement, apparition d un codon d arrêt prématuré. Substitution d aa ou apparition d un codon d arrêt prématuré. Changement du cadre de lecture et, généralement, apparition d un codon d arrêt prématuré. Substitution d aa. Substitution d aa. Tableau XV : Des phénotypes et génotypes qui entraînent la résistance du HSV à l'acv. (72)

117 Contrairement aux virus mutants résistants à l ACV, les virus résistants au PCV ne présentent généralement aucune insertion et/ou délétion dans les homopolymères. Il s agit plutôt de substitution de certains a.a. non-conservés distribués à travers la TK. Malgré cette différence, la majorité des mutants résistants à l ACV le sont également pour le PCV. Cette observation laisse croire qu il n existe qu une légère différence au niveau de l interaction entre ces deux antiviraux et la TK et/ou l ADN pol virale. Des mutations ponctuelles dans un ou plusieurs sites catalytiques de la TK conférant une résistance à l ACV ont été également largement décrites en clinique et confèrent des phénotypes de résistance variés, soit TK déficiente, faible ou altérée [216, 233, 234, 247, 251, 253-256]. Quelques autres mutations ont été aussi observées dans des régions noncatalytiques et non-conservées de la TK [233, 234, 249-253, 257-260]. Toutefois, il peut s avérer difficile de déterminer avec exactitude le rôle de certaines mutations, en particulier lorsque celles-ci sont nombreuses dans le même isolat clinique et qu aucun échantillon prétraitement n est disponible. En effet, les mutations de résistance sont disséminées au sein du gène TK (Fig. 9). (109)

118 Fig. 9 : Mutations dans la TK du HSV-1 et -2 causant une résistance antivirale. Les sites catalytiques sont illustrés en bleu et les 6 régions conservées sont illustrées en rouge. Les traits verticaux indiquent les substitutions d a.a. alors que les points indiquent les délétion/insertion de nucléotides. (109)

119 L étude génétique des différentes souches de HSV (résistantes ou sensibles à l ACV) a révélé un très haut niveau de polymorphisme présent dans le gène de la TK du HSV. Il s agit de mutations, se produisant de façon spontanée, qui ne sont pas associées à une résistance antivirale et qui sont généralement localisées en dehors des sites actifs et des régions conservées de la TK. Le polymorphisme génétique est plus important dans la TK que dans n importe quels autres gènes du HSV. Il a d ailleurs été rapporté que le génome du HSV-1 est 4 fois plus variable que celui du HSV-2 et que pratiquement aucun polymorphisme n a été noté dans la TK du VZV. Il est tout aussi intéressant de noter que le pourcentage de G-C est très élevé dans le génome du HSV (avoisinant 70%) en comparaison à celui du génome du VZV (environ 40%). Cette différence pourrait expliquer le polymorphisme le plus élevé du HSV. En effet, l ADN pol pourrait insérer une erreur silencieuse suite à la lecture d un homopolymère de G ou de C. Il existe maintenant divers systèmes capables de différencier les mutations occasionnant une résistance à celles résultant du polymorphisme. En effet, un modèle in vitro dans lequel la TK du HSV est exprimée dans le protozoaire Leishmania (normalement dépourvu d activité TK) s est avéré très utile pour discriminer les mutations impliquées dans une résistance du HSV aux analogues des nucléosides de celles occasionnées par le polymorphisme génétique. (109)

120 4-2-3-2-2- Mutations dans le gène de l ADN pol associées à une résistance L ADN pol du HSV est la cible ultime de tous les agents antiherpétiques disponibles. Une seule mutation localisée à un endroit spécifique peut donc conférer une résistance à plus d un antiviral à la fois. Cependant, il n existe qu un nombre restreint de site où l incorporation d une mutation résulte en la production d une ADN pol fonctionnelle puisque cet enzyme agit comme une protéine charnière dans la réplication du virus. (72) L ADN pol virale est caractérisé par la présence de 8 régions conservées identifiées de I à VII, selon leur degré de polymorphisme (la région I étant la plus conservée) et δ-c. Les mutations ont été alors principalement répertoriées dans les régions conservées II, III, V et δ-c (Fig. 10). (109) Les régions II et III regroupent la majorité des mutations rencontrées en clinique et par conséquent, doivent forcément avoir une interaction étroite avec les antiviraux actifs ou encore les substrats naturels. Les mutations rencontrées dans ces deux régions confèrent généralement une résistance à l ACV et/ou au FOS. Deux autres mutations (Tyr696His et Arg700Met), toujours dans la région II, sont associées à une sensibilité accrue d une souche de HSV-1 à l ACV et au FOS. Ces résultats démontrent que des mutations localisées dans les mêmes régions ne sont pas toujours associées au même phénotype.

121 Fig. 10 : Mutations dans l ADN pol du HSV-1 et -2 occasionnant une résistance antivirale. Les régions et motifs conservés de l ADN pol sont illustrés en vert et en jaune, respectivement. Les traits verticaux en gras indiquent les mutations retrouvées en clinique. Les chiffres représentent la position des régions conservées. (109)

122 La mutation N815S (retrouvée dans la région III de l ADN pol du HSV-1) occasionne cependant une hypersensibilité du virus au FOS. Bien que la mutation R842S (HSV-1) dans la région III confère une résistance à l ACV et au FOS, cette substitution diminue la neurovirulence du virus chez la souris sans toutefois en affecter sa réplication. (72) Aucune mutation générée de façon spontanée n a été observée dans la région I. Cette tendance est possiblement attribuable au fait que la région I est la plus conservée chez les ADN pol de type α. (72, 109) L ADN pol du HSV est doté d une activité 3-5 exonucléase lui permettant de corriger une erreur insérée au cours de la réplication du matériel génétique. La séquence codante pour cette activité est localisée dans la partie N-terminale de la protéine. Ce domaine est composé de trois motifs hautement conservés : Exo I, II et III. L étude fonctionnelle de ces motifs, à l aide de la technologie des baculovirus, a permis d évaluer les conséquences de l incorporation de différentes mutations sur l activité exonucléase de l ADN pol virale. En fait, des mutations insérées dans le motif Exo I confèrent un phénotype hautement mutagénique (le virus insère plus fréquemment des mutations lors de sa réplication). Des modifications dans la région Exo II affectent grandement l activité de l ADN pol et sont, sans surprise, létales pour le virus. L incorporation de mutations dans le motif Exo III affecte également l activité exonucléase sans toucher grandement l activité pol de la protéine. Ces mutations confèrent une résistance au FOS et/ou au CDV de même qu une hypersensibilité aux analogues des nucléosides.

123 Les mutations touchant les régions VI et VII sont responsables d une légère diminution de la sensibilité du virus au FOS et au CDV de même qu une hypersensibilité à l ACV. Certaines mutations ont également été rapportées entre les différentes régions conservées de l ADN pol du HSV. Les substitutions L1007M et I1028T situées dans la partie C-terminale de la protéine confèrent une résistance au CDV sans affecter la sensibilité envers l ADV. (81) Malgré l avancement des données actuelles, aucune corrélation parfaite ne peut être déduite entre la présence d une mutation dans le génome du HSV et le phénotype de résistance associé. Une des raisons expliquant ce constat vient du fait que tous les virus mutants n ont pas nécessairement été testés contre tous les inhibiteurs de l ADN pol viral à l aide de virus recombinants. De plus, la présence d une mutation additionnelle localisée ailleurs dans le génome viral ne peut être exclue dans le cas d isolats cliniques. Ces facteurs peuvent expliquer en partie les fréquentes différences de sensibilités observées entre les différents laboratoires dans le cas de mutants apparemment semblables. (80) 4-2-4- Epidémiologie de la résistance à l'aciclovir D après une enquête de 10 ans (entre 2002 et 2011) publiée en 2014 faite en France sur 1425 patients par Emilie Frobert et ses collaborateurs l épidémiologie de la résistance à l aciclovir est comme suit :

124 Chez les adultes : Un cas de HSV résistant à l ACV a été détecté chez un patient immunocompétent (0,14%) et un autre cas de résistance a été détecté chez un patient dont l'état immunitaire est inconnu. Parmi 360 patients immunodéprimés, 35 cas de résistance ont été détectés (9,7%), avec 30 cas de patients HSCT allogéniques (30/87, 34,5%), 3 cas de patients atteints du VIH (3/37, 8,1%), 1 cas d'un patient avec hémopathie (1/68, 1,5%) et 1 cas chez un patient de SOT (1/94, 1,1%). (33) Chez les enfants : Aucun cas de résistance n a été détecté chez immunocompétents ; mais chez les immunodéprimés, 7 cas ont été détectés (7/141, 5%) avec 5 affaires provenant de patients HSCT allogéniques (5/30, 16,7%), 1 cas d'un enfant avec une hémopathie (1/36, 2,8%) et 1 cas d'un patient de SOT (1/38, 2,6%). (33) Evolution de la résistance chez les adultes : Au cours de la période 2002-2011, la fréquence de la résistance à l ACV a augmenté de 1,4% en 2002 à 5,2% en 2011, tandis que le nombre d'échantillons cliniques HSVpositifs est resté relativement constant toute l étude. Une augmentation significative a été observée en 2007, provoquant la division de la période d'étude, doit être faite entre 2002-2006 par rapport à 2007-2011. La prévalence globale de HSV résistant à l ACV chez les adultes a sensiblement augmenté entre 2002-2006 et 2007-2011, passant de 1,4% à 6%. Chez les adultes immunocompétents, la prévalence de la résistance est restée inférieure à 0,5%, tout au long de l'étude. Chez les patients immunodéprimés, une augmentation significative a été observée de 3,8% en 2002-2006 à 15,7% en 2007-2011. L'augmentation substantielle de la

125 résistance chez les patients immunodéprimés peut être principalement attribuée aux patients allogéniques HSCT où la prévalence est passée de 14,3% en 2002-2006 à 46,5% en 2007-2011. L'analyse d'autres déficits immunitaires n'a pas révélé une augmentation significative de la résistance (Fig. 11). (33) Evolution de la résistance chez les enfants : Aucune augmentation de la résistance n a été observée chez les enfants immunodéprimés ou immunocompétents au cours des deux périodes de l'étude. De même, il n'y avait pas d'augmentation de HSV résistant à l ACV chez les enfants subissant allogéniques HSCT. (33) Cette enquête a révélé 11 substitutions dans la TK (UL23) dont 3 non signalées précocement et 7 substitutions dans l ADN polymérase (UL30) dont 5 non signalées précocement. Les mutations dans UL23 ont été impliquées dans 85% de la résistance des souches à l ACV alors que les mutations dans UL30 ont été impliquées dans 7.5 % da la résistance des souches à l ACV. (33)

126 Fig. 11 : Evolution de la résistance de l'acv sur 2002-2011. (33)

127 Une autre enquête rétrospective de 4 ans (2008-2012) faite par burrel S. et ses collaborateurs publiée en 2013 faite sur un total de 211 échantillons (94 HSV-1 et 117 HSV-2) récupérés à partir de 139 patients (11 patients immunocompétents, 85 patients immunodéprimés et 43 patients ayant un statut immunitaire inconnu). Les tests de résistance antivirale ont consisté en une procédure en deux étapes incluant un essai génotypique - première étape - sur la base de UL23 (thymidine kinase) et UL30 (ADN Pol) par le séquençage des gènes, et un essai phénotypique deuxième étape - par la méthode de réductions des plaques. Dans l'ensemble, la sensibilité et la résistance aux antiviraux ont été mises en évidence pour 58 (30,7%) et 86 (45,5%) HSV, respectivement, alors que le profil antiviral est restée indéterminée pour 45 HSV (23,8%). La prévalence de la résistance aux médicaments était significativement plus élevée chez les isolats de HSV-2 que chez les isolats de HSV-1 (53,8% vs 34,9%). La majorité des cas de résistance à l'acv résulte des mutations de UL23 de TK (soit 79,7%). (14) 4-2-5- La découverte de l'hélicase-primase (H-P) en tant que cible antivirale Après près d'un demi-siècle de domination des analogues nucléosidiques, le XXIe siècle a marqué plusieurs nouvelles cibles potentiellement importantes pour les antiviraux d HSV. Parmi les premiers composés visant l une de ces nouvelles cibles à atteindre sont les inhibiteurs de l'hélicase-primase (IPH). Avant l'action de l'adn

128 polymérase de virus de l'herpès, qui incorpore des nucléotides dans le brin d'adn en croissance pour exécuter la réplication de l'adn, le génome d'adn double brin herpèsvirus doit d'abord être déroulé et la synthèse amorcée. Ces fonctions sont réalisées par un complexe de trois protéines qui dans HSV sont les produits de UL5 (hélicase), UL52 (primase) conjointement avec une protéine accessoire (le produit de UL8) (Fig. 12) (45). 4-2-6- Gestion des infections résistantes à l aciclovir Il existe différentes alternatives pour le traitement d une infection HSV résistante à l ACV. La majorité des souches virales résistantes à l ACV sont également résistantes au PCV. De par leur mécanisme d action (Fig. 13), le FOS et le CDV sont d excellentes alternatives pour le traitement des souches de HSV résistantes à l ACV présentant une ou des mutations dans la TK. Toutefois, en pratique clinique, ils peuvent être associés à un niveau significatif de toxicité (principalement une néphrotoxicité). Une autre façon de gérer l'infection HSV ACV-résistant est d'améliorer l'état immunitaire du patient, lorsque c est possible, en diminuant les traitements immunosuppresseurs. (70)

129 Fig. 12 : Diagramme qui montre le site d action de l analogue nucléosidique triphosphate (acyclovir ou penciclovir) et l inhibiteur de l hélicase primase. (45)

130 Fig. 13 : Mécanisme d'action des médicaments antiviraux actifs sur HSV. (70)

131 4-2-7- Pathogénicité des virus résistants La génération de mutations conférant la résistance aux antiviraux peut s accompagner d une altération des propriétés biologiques des virus, notamment au niveau de leur capacité de réplication, de leur tropisme et de leur pathogénicité. Deux méthodes sont habituellement utilisées afin d étudier la pathogénicité des souches de HSV chez la souris. Le modèle d encéphalite herpétique implique une infection létale du SNC et permet d évaluer de façon générale la neurovirulence de la souche. Toutefois, les résultats obtenus lors de ce genre d essais chez la souris ne peuvent être transposés tels quels chez l humain, puisque le cours de la maladie chez ce dernier (pour qui l infection n est pas nécessairement létale) n est pas tout à fait le même que chez la souris. D un autre côté, le deuxième type d étude (explantation des ganglions sensitifs en milieu de culture suite à une infection en périphérie) représente mieux le cours naturel d une infection par le HSV chez l humain, et vise principalement l étude du phénomène de la latence. Il a rapidement été démontré que les souches de HSV résistantes aux antiviraux sont généralement moins neurovirulentes que les souches sauvages tel que démontré par une diminution de la DL50 ou par une capacité moindre des virus mutants à envahir le SNC et/ou périphérique chez l animal. La réduction de la virulence des HSV résistants aux antiviraux expliquerait peut-être en partie l absence relative de ces virus chez les individus immunocompétents. D un autre côté, chez les immunosupprimés et les nouveau-nés, les souches mutantes possèdent habituellement encore la capacité d entraîner des infections persistantes et

132 même la mort. De façon générale, les virus totalement dépourvus de TK sont les plus neuro-atténués, incapables de causer une infection létale du SNC et de se répliquer dans certains sites périphériques. En fait, il semble que ces mutants se répliquent moins efficacement dans le cerveau de la souris et sont incapables de se réactiver au niveau des sites de latence. (8) L implication du gène de l ADN pol dans la pathogénicité du HSV a été beaucoup moins étudiée que celle de la TK virale. Certaines mutations dans le gène de l ADN pol, associées à la résistance aux antiviraux, entraînent également une diminution de la neurovirulence du HSV chez la souris. Dans ces cas-ci, ces virus ont, pour la plupart, pu se réactiver de la latence. Par contre, leur habileté à se répliquer dans le SNP ou dans d autres types cellulaires n a pas été évaluée. Le mécanisme associé à cette neuroatténuation pourrait en effet être simplement relié à une diminution des capacités réplicatives des virus ADN pol mutants. (8)

133 Conclusion

134 C ette thèse aura permis d en connaître un peu plus sur le virus HSV en détaillant brièvement ses propriétés et en justifiant l intérêt de poursuivre les recherches dessus : sa haute séroprévalence à l échelle mondiale ; une transmission aisée attribuée à des hôtes souvent asymptomatiques ; une persistance permanente de l infection grâce à la propriété de latence et une carence en thérapie virucide efficace ; de même que les caractéristiques propres au HSV qui en font un bon modèle expérimental pour approfondir les connaissances en virologie ainsi qu en biologie cellulaire. L herpès simplex représente un risque professionnel pour les médecins dentistes, le personnel médical et paramédical, les sportifs, les prostitué(e)s. Différents milieux (famille, orphelinat, crèche, pension ) et diverses situations d immunodéficience (greffes, cancers, hématooncologie, chimiothérapie, sida) sont particulièrement exposés aux infections primaires et récurrentes à HSV. Reconnaître l importance d un problème de santé publique est le premier pas vers la prévention, mais il est essentiel de comprendre, le mieux possible, les diverses composantes de la problématique pour identifier les stratégies et les interventions qui sont les plus susceptibles d avoir un impact réel sur la santé de la population. Freiner la propagation et réduire la morbidité reliées à l infection au HSV, incluant les impacts psychologiques négatifs, prévenir la survenue de l herpès néo-natal, sont autant d objectifs qui doivent retenir l attention du réseau de la santé

135 publique. Toutefois, la prise de conscience de l insuffisance des ressources du réseau de la santé nous incite à tenir de plus en plus compte du rapport coût/efficacité des mesures préventives ou curatives qui sont envisagées.

136 Résumés

137 RESUME Les virus Herpès simplex sont des virus largement répandus dans la population générale puisque 2/3 de la population posséderait des anticorps anti-hsv. Ces virus sont responsables de l herpès labial, forme la plus connue, mais également d infections génitales qui a trop souvent un impact psychologique chez le patient atteint, les infections sont le plus souvent bénigne chez les patients immunocompétents, mais elles peuvent s avérer très graves chez le patient immunodéprimés ou chez le nouveau-né. L aciclovir représente le traitement de choix de ces infections aussi bien en curatif qu en préventif, même s il ne permet pas d éradiquer le virus, qui alternera dans l organisme entre latence et récurrence. Malheureusement, les virus développent une résistance à cette molécule, notamment chez les patients immunodéprimés, conduisant alors à une impasse thérapeutique. Une nouvelle classe d antiviraux, les inhibiteurs de l hélicase primase s avérant plus efficaces que l aciclovir sur la diminution de la charge virale et l intensité des symptômes et actifs sur les virus devenus résistant à l aciclovir.

138 SUMMARY The Herpès simplex virus is widespread in the general population virus as 2/3 of the population possesses anti-hsv antibodies. These viruses are responsible for coldsore, the most common form, but also genital infections which has too often a psychological impact in the affected patient, infections are usually benign in immunocompetent patients, but they can be very severe in immunocompromised patient or newborn. Acyclovir is the treatment of choice for these infections as well in curative as in preventive, even if it does not eradicate the virus, which will alternate in the body between latency and recurrence. Unfortunately, the viruses develop resistance to this molecule, especially in immunocompromised patients, leading to a therapeutic impasse. A new class of antiviral drugs, the helicase primase inhibitors proving more effective than acyclovir in reducing viral load and intensity of symptoms and become active on acyclovir resistant viruses.

139 ملخص عتبش ف شوط اىهشبظ اىف شوعبث األمثش ا تشبسا اىغنب ح يى األجغب اى ضبدة ىهزا اىف شوط. ع ذ عب ت اىغنب ح ث أ 3/2 هز اىف شوعبث غؤوىت ع اىهشبظ اىف ىي اى ىرج األمثش ش ىعب و غؤوىت مزىل ع اىهشبظ اىت بعي اىزي غبىبب ب خيف أثبسا فغ ت ف صفىف اى شضى. عبدة تنى هز االىتهبببث ح ذة ع ذ اى شضى روي اىنفبءة اى بع ت ىن هب تنى غب ت ف اىخطىسة ع ذ شضى قص اى بعت أو األطفبه حذ ث اىىالدة. ثو األع نيىف ش اىذواء األ ثو ىهز اإلصبببث عىاء تعيق األ ش ببىعالج أو اىىقب ت حتى و ىى مب ال غ ح ببىقضبء هبئ ب عيى اىف شوط اىزي تأسجح داخو اىجغ ب حبىت اىن ى و اىتنشاس. ىن ىغىء اىحظ هز اىف شوعبث طىسث قبو تهب ىهزا اىجضيء الع ب ع ذ شضى قص اى بعت ب ؤري لىى أص عالج. ه بك فئت جذ ذة ضبداث اىف شوعبث تذعى ثبطبث ه ي نتبص بش بص فعبىت أمثش األع نيىف ش ف خفض اىح و اىف شوع ومزا شذة األعشاض و ش طت مزاىل ف حبسبت اىف شوعبث اى قبو ت ىألع نيىف ش.

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Annexes

Liste des abréviations HSV : Herpès simplex virus VHH-1 : Virus herpétique humain de type 1 HSV-1 : Herpès simplex virus type 1 VHH-2 : Virus herpétique humain de type 2 HSV-2 : Herpès simplex virus type 2 VHH-3 : Virus herpétique humain de type 3 VZV : Varicelle zona virus VHH-4 : Virus herpétique humain de type 4 EBV : Epstein barr virus VHH-5 : Virus herpétique humain de type 5 CMV : Cytomégalovirus VHH-6 : Virus herpétique humain de type 6 VHH-7 : Virus herpétique humain de type 7 VHH-8 : Virus herpétique humain de type 8 IgM IgG SIDA KSHV SK : Immunoglobuline M : Immunoglobuline G : Syndrome d immunodéficience acquise : Herpès virus associé au Sarcome de Kaposi : Sarcome de kaposi

ADN ADN pol gd gb gh gl gc gk HVE ARN pol ARN pol II a.a ICP UL US ATP ATP ase L S : Acide désoxyribonucléique. : ADN polymérase : Glycoproteine D : Glycoproteine B : Glycoproteine H : Glycoproteine L : Glycoproteine C : Glycoproteine K : Protéine herpétique de l entrée virale : Acide ribonucléique polymérase : Acide ribonucléique polymérase II : Acide aminé : Terme utilisé pour nommer certaines protéines virales (infected cell protein) : séquence unique longue du génome viral (unique long) : séquence unique courte du génome viral (unique short) : Adénosine 5 -triphosphate : Adénosine 5 -triphosphatase : Ségment long : Ségment court

INM ONM SNC LAT PLC IP3 IP3R VIH : Membrane nucléaire interne : Membrane nucléaire externe : Système nerveux central : Transcrit associé à la latence : Phospholipase C : Inositol-triphosphate : recepteur d inositol-triphosphate : Virus de l immunodéficience humaine CD4 : Cluster of differenciation number 4 CCL4 : Chimiokine (CC motif) ligand 4 CCR3 : Chemiokine (cc) recepteur type 3 ARNm : Acide ribonucléique messager. TCD4+ : Lymphocyte T cluster de différentiation 4 CD8+ : Cluster de différentiation 8 UV ICP0 : Ultraviolet : Terme utilisé pour nommer certaines protéines virales (infected cell protein) VP16 : Virion protein 16 ANOVA SNP IFN : Analyse of variance : Système nerveux périphérique : Interféron

CHU MST HSVN HSL ACV NK : Centre hospitalier universitaire : Maladies sexuellement transmissibles : Herpès simplex virus néonatal : Herpès simplex labial : Acyclovir : Cellules tueuses naturelles (natural killer) ND10 : Domaine nucléaire 10 CTL CMH PYM PCR GD2 TH1 HVTN AC anti gc PCV VACV FCV IPH IV AMM : Lymphocytes cytotoxiques : Complexe majeur d histocompatibilité : peau, yeux et muqueuses : Réaction en chaîne par polymérase. : Disialoganglioside : Helper T cells ( les lymphocytes T auxiliaires) : Vaccine trials net work : Anticorps anti glycoproteine C : Penciclovir : Valaciclovir : Famciclovir : Inhibiteurs de l'hélicase-primase : la voie intraveineuse : Autorisation de mise sur le marché

CDV FOS TK ECP IC50 MRP UFP IC90 TK- HSCT SOT : Cidofovir : Foscarnet : Thymidine kinase : Effet cytopathogène : Concentration d antiviral nécessaire pour inhiber 50% de la croissance virale : Méthode de réduction des plaques : Unités formatrices de plaques : Concentration d antiviral nécessaire pour inhiber 50% de la croissance virale : Thymidine kinase déficient : Patients transplantés de cellules souches hématopoïétiques allogéniques : Patients transplantés d'organes solides

LISTE DES FIGURES Fig. 1 : Les huit herpès virus humains : trois sous familles et six genres... 7 Fig. 2 : Structure du virus Herpès simplex... 15 Fig. 3 : Schéma d une infection productive par le HSV dans la cellule hôte... 18 Fig. 4 : Réplication de l ADN du HSV... 23 Fig. 5 : Cultures des neurones infectés par HSV-1... 28 Fig. 6 : La physiopathologie du HSV... 31 Fig. 7 : L infection des neurones par HSV... 32 Fig. 8 : Mécanisme d action des principaux agents antiviraux actifs contre HSV... 87 Fig. 9 : Mutations dans TK du HSV-1 et 2... 118 Fig. 10 : Mutations dans l ADN pol du HSV-1 et 2... 121 Fig. 11 : Evolution de la résistance de l ACV sur 2002-2011... 126 Fig. 12 : Diagramme qui montre le site d action de l analogue nucléosidique triphosphate et l inhibiteur de l hélicaseprimase... 129 Fig. 13 : Mécanisme d action des antiviraux actifs sur HSV... 130

LISTES DES TABLEAUX Tableau I : Virus herpétiques humains... 13 Tableau II : Nombre de prélévements sanguins testés pour les anticorps contre HSV-2 par pays.... 40 Tableau III : La prévalence de HSV-2... 40 Tableau IV : Herpès oro-labiale en France et USA... 41 Tableau V : La prévalence d herpès génital... 43 Tableau VI : Herpès de la femme enceinte (CHU lyon-france)... 45 Tableau VII : Stratégies d échappement des virus aux déffenses antivirales... 56 Tableau VIII : Impacts de l herpès génital... 62 Tableau IX : Recommandations de la conférence du consensus 2001... 70 Tableau X : Objectifs d un vaccin anti HSV... 80 Tableau XI : Essais cliniques en cours... 84 Tableau XII : Les antiviraux : cibles et contre-indication... 103 Tableau XIII : Les indications des différents antiviraux... 104

Tableau XIV : Facteurs pouvant influencer les mesures de sensibilité du HSV à un antiviral... 111 Tableau XV : Des phénotypes et génotypes qui entrainent la résistance du HSV à l ACV... 116

LISTE DES GRAPHIQUES Graphique 1 : Incidences des manifestations herpétiques en Europe en 2000.... 38 Graphique 2 : Les atteintes et les séquelles provoquées par HSV.... 38 Graphique 3 : La prévalence de HSV-1 et HSV-2 chez les femmes.... 46

Par ASBAISI (Nadia) : HERPES SIMPLEX VIRUS ET LA RESISTANCE AUX ANTIVIRAUX ASBAISI (Nadia) ) (SL) : (SN), 2015 p139 : ill : 27cm (Thèse Médecine Dentaire : Casablanca - 2015, N : ) Rubrique de Classement : BMF Mots clés : Herpès simplex virus, Transmission, Antiviraux, Traitement, Résistance Les virus Herpès simplex sont des virus largement répandus dans la population générale puisque 2/3 de la population posséderait des anticorps anti-hsv. Ces virus sont responsables de l herpès labial, forme la plus connue, mais également d infections génitales qui a trop souvent un impact psychologique chez le patient atteint, les infections sont le plus souvent bénigne chez les patients immunocompétents, mais elles peuvent s avérer très graves chez le patient immunodéprimés ou chez le nouveau-né. L aciclovir représente le traitement de choix de ces infections aussi bien en curatif qu en préventif, même s il ne permet pas d éradiquer le virus, qui alternera dans l organisme entre latence et récurrence. Malheureusement, les virus développent une résistance à cette molécule, notamment chez les patients immunodéprimés, conduisant alors à une impasse thérapeutique. Une nouvelle classe d antiviraux, les inhibiteurs de l hélicase primase s avérant plus efficaces que l aciclovir sur la diminution de la charge virale et l intensité des symptômes et actifs sur les virus devenus résistant à l aciclovir. MeSH : Herpes simplex virus, Transmission, Antiviral, Treatment, Resistance Jury : Président : Mme. Le Professeur MEDAGHRI ALAOUI O. Assesseurs : Mme. Le Professeur BENMANSOUR M. Mme. Le Professeur MIKOU S. Mr. Le Professeur ROCHD T. Mme. Le Professeur ZAIM N. Adresse de l auteur : N 48, Zraib Bab Lakhmiss, Taroudant