Guide clinique de l utilisation de CPAP/VNI, Haut débit, nébulisation et soins de trachéotomie/stomie dans le contexte COVID-19 Fait par : Docteure Catherine Allard, microbiologiste-infectiologue, CIUSSS de l Estrie - CHUS Docteure Andrée Ann Pelletier, R6 microbiologie-infectiologie, CIUSSS de l Estrie - CHUS Docteure Marie-Félixe Granger, R4 microbiologie-infectiologie, CIUSSS de l Estrie - CHUS Karine Grondin, coordonnatrice clinique en inhalothérapie Hôpital Fleurimont et Hôtel-Dieu de Sherbrooke Révision : Septembre 2020
TABLE DES MATIÈRES SECTION 1 : Utilisation de la VNI chez les patients connus ou suspectés COVID positifs 3 TABLEAU 1 : Patient déjà utilisateur de PPC (dispositif ventilatoire en pression positive continue) CPAP 3 TABLEAU 2 : Patient déjà utilisateur de VNI (ventilation non-invasive) à domicile; BiPAP 5 TABLEAU 3 : Patient nécessitant une ventilation haut débit (Ex. Optiflow ou Airvo) ou VNI (BiPAP) de novo per hospitalisation 7 TABLEAU 4 : Nébulisations 9 TABLEAU 5 : Soins de trachéotomie laryngectomie (trachéostomie) incluant aspiration 10 SECTION 2 : Utilisation de la VNI chez les patients asymptomatiques et non-suspects COVID 11 TABLEAU 1 : Patient déjà utilisateur de PPC (CPAP) ou de VNI (BiPAP), patient nécessitant une PPC,ou une VNI perhospitalisation, patient nécessitant des soins de trachéostomie/ trachéotomie 11 Transport des patients avec PPC ou VNI 13 Référence et bibliographie 14 Lettre des pneumologues 15 i
UTILISATION DE VNI CHEZ LES PATIENTS CONNUS OU SUSPECTÉS COVID + TABLEAU 1 : Situation Patient hospitalisé Soins courte durée ou urgence Patient déjà utilisateur de PPC (dispositifs ventilatoires en pression positive continue) - CPAP PPC seul : Suspendre la thérapie : Si doute sur hypoxémie nocturne, une saturométrie nocturne intra-hospitalière est suggérée avec ajustement O2 nocturne temporaire si jugé nécessaire; Lettre de la pneumologie à remettre à l usager. PPC avec combinaison oxygénothérapie (hypoxémie nocturne sévère ou suspicion d hypoventilation): Poursuivre la thérapie selon les modalités suivantes : Chambre à pression négative; Protection Aériennes/contact/oculaire pour tout le personnel entrant dans la chambre pendant l utilisation de l appareil; Si une chambre à pression négative n est pas disponible, une chambre à pression neutre avec porte fermée est acceptable. Le personnel doit utiliser la protection ACO lorsqu il entre dans la chambre pendant l utilisation de l appareil; Le temps minimal nécessaire pour modifier en précautions Gouttelettes/contact/oculaire à la fin de l utilisation dépend du nombre de changement d'air à l'heure de la chambre; Différent pour chaque installation, à vérifier avec PCI locale : Minimalement de 35 minutes chambre à pression négative; 3.5 heures chambre neutre. Guide clinique de l utilisation de CPAP/VNI, Haut débit, nébulisation et soins de trachéotomie/stomie dans le contexte COVID-19 3
TABLEAU 1 (suite) : Situation Patient déjà utilisateur de PPC (dispositifs ventilatoires en pression positive continue) à domicile; CPAP Patient en CHSLD PPC seul : Suspendre la thérapie : o Si doute sur hypoxémie nocturne, une saturométrie nocturne est suggérée avec ajustement O2 nocturne temporaire si jugé nécessaire. PPC avec combinaison oxygénothérapie (hypoxémie nocturne sévère ou suspicion d hypoventilation): Poursuivre la thérapie : o Précautions recommandées identiques aux patients hospitalisés; (cf ci-haut). Un transfert au CHUS est recommandé dans l impossibilité de remplir les précautions ci-haut. Patient à l unite Argyll-3 (appareil en continu circulant sur unité) Transfert en chambre privée avec porte fermée pour patient suspecté pour faire le test. Protection Aériennes/contact/oculaire pour tout le personnel entrant dans la chambre. Si cas confirmé positif : nécessite chambre à pression négative. Un transfert au CHUS est recommandé dans l impossibilité de remplir les précautions ci-haut. Patient recevant des soins à domicile Protection Aériennes/contact/oculaire pour tout le personnel entrant dans le milieu de vie. Il est possible aussi d ouvrir une fenêtre et de fermer la porte de la pièce pour permettre une aération adéquate de cette dernière. Soins de fin de vie Les appareils à PPC ne sont pas recommandés pour les soins de fin de vie. Une cessation de la thérapie habituelle est suggérée selon l évaluation clinique. Guide clinique de l utilisation de CPAP/VNI, Haut débit, nébulisation et soins de trachéotomie/stomie dans le contexte COVID-19 4
TABLEAU 2 : Situation Patient hospitalisé Soins courte durée ou urgence Patient déjà utilisateur de VNI (ventilation non-invasive) à domicile ; BiPAP La VNI est à réévaluer selon le médecin traitant avec avis du pneumologue de garde au besoin. Si la thérapie est poursuivie : Chambre à pression négative; Précautions Aériennes/contact/oculaire; Si une chambre à pression négative n est pas disponible, une chambre à pression neutre avec porte fermée est acceptable. Le personnel doit utiliser la protection ACO lorsqu il entre dans la chambre pendant l utilisation de l appareil; Le temps minimal nécessaire pour modifier en précautions Gouttelettes/contact/oculaire à la fin de l utilisation dépend du nombre de changement d'air à l'heure de la chambre : Différent pour chaque installation, à vérifier avec PCI locale : Minimalement de 35 minutes chambre à pression négative; 3.5 heures chambre neutre. Un masque facial bien ajusté permet de réduire la dispersion d aérosols. Il n est pas recommandé d utiliser un masque nasal ou narinaire; Installer le masque au patient avant de démarrer l appareil de ventilation et le retirer après l arrêt de l appareil; Utiliser un masque sans fuite intentionnelle et d une valve expiratoire : Un filtre HEPA doit obligatoirement filtrer l expiration. Utiliser les montages locaux; Suite à cet ajout, assurez-vous que le niveau de sensibilité du déclenchement de l appareil demeure adéquat pour le patient. Si le déclenchement est difficile, effectuer les réajustements nécessaires selon le confort et pour maintenir une ventilation minute adéquate; Vérifier régulièrement le bon fonctionnement du filtre HEPA. Guide clinique de l utilisation de CPAP/VNI, Haut débit, nébulisation et soins de trachéotomie/stomie dans le contexte COVID-19 5
TABLEAU 2 (suite) : Situation Patient déjà utilisateur de VNI (Ventilation non invasive) à domicile ; BiPAP Patient en CHSLD Précautions recommandées identiques aux patients hospitalisés. Un transfert au CHUS est recommandé dans l impossibilité de remplir les précautions ci-haut. Patient à l unité Argyll- 3 (appareil en continu circulant sur unité) Transfert en chambre privée avec porte fermée pour patient suspecté afin d effectuer le test de dépistage. Protection Aériennes/oculaire pour tout le personnel entrant dans la chambre. Si cas confirmé positif: nécessite chambre à pression négative. Un transfert au CHUS est recommandé dans l impossibilité de remplir les précautions ci-haut. Patient recevant des soins à domicile Protection Aériennes/contact/oculaire pour tout le personnel entrant dans le milieu de vie. Il est aussi possible d ouvrir une fenêtre et de fermer la porte de la pièce pour permettre une aération adéquate de cette dernière. Soins de fin de vie Les appareils de VNI ne sont pas recommandés pour les soins de fin de vie. Une cessation de la thérapie habituelle est suggérée selon l évaluation clinique. Guide clinique de l utilisation de CPAP/VNI, Haut débit, nébulisation et soins de trachéotomie/stomie dans le contexte COVID-19 6
TABLEAU 3: Situation Patient hospitalisé Soins courte durée ou urgence Patient nécessitant ventilation haut débit (Ex Optiflow ou Airvo) ou VNI (BiPAP) de novo per hospitalisation Chambre à pression négative. Protection Aériennes/contact/oculaire. Si une chambre à pression négative n est pas disponible, une chambre à pression neutre avec porte fermée est acceptable. Le personnel doit utiliser la protection ACO lorsqu il entre dans la chambre pendant l utilisation de l appareil. Le temps minimal nécessaire pour modifier en précautions Gouttelettes/contact/oculaire à la fin de l utilisation dépend du changement d'air à l'heure de la chambre : Différent pour chaque installation, à vérifier avec PCI locale : Minimalement de 35 minutes chambre à pression négative; 3.5 heures chambre neutre. Oxygénothérapie haut débit : Chez un patient COVID suspecté/confirmé avec insuffisance respiratoire hypoxémique ou chez la clientèle pédiatrique, l oxygénothérapie à haut débit peut être tentée. Une surveillance étroite du patient doit également être effectuée; Une intubation doit être rapidement envisagée si détérioration ou en la présence d une défaillance multi-systémique. Ventilation non invasive (BiPAP) : Chez un patient COVID suspecté (ex. : MPOC décompensé) avec insuffisance respiratoire hypercapnique ou chez la clientèle pédiatrique, un essai thérapeutique avec VNI peut être tenté avec surveillance étroite; Noter que chez un patient avec une suspicion COVID forte/confirmée, un essai thérapeutique sous surveillance étroite avec VNI peut également être tenté si l oxygénation à haut débit n est pas disponible; Pour la VNI, deux options peuvent être utilisées : Voir autre page. Utiliser un système à double branches sur un ventilateur : Filtre HEPA à l expiration; Filtre blanc à l inspiration. Guide clinique de l utilisation de CPAP/VNI, Haut débit, nébulisation et soins de trachéotomie/stomie dans le contexte COVID-19 7
TABLEAU 3 (suite): Situation Patient nécessitant ventilation haut débit (Optiflow ou Airvo) ou VNI (BiPAP) de novo per hospitalisation Patient hospitalisé Soins courte durée ou urgence Suite - Utiliser un appareil monobranche : o Utiliser un masque sans fuite intentionnelle et d une valve expiratoire : o o o Un filtre HEPA doit obligatoirement filtrer l expiration. Se référer aux montages locaux. Suite à cet ajout, assurez-vous que le niveau de sensibilité du déclenchement de l appareil demeure adéquat pour le patient. Si le déclenchement est difficile, effectuer les réajustements nécessaires selon le confort et pour maintenir une ventilation minute adéquate; Vérifier régulièrement le bon fonctionnement du filtre HEPA. Patient en CHSLD Précautions recommandées identiques aux patients hospitalisés. Un transfert au CHUS est recommandé dans l impossibilité de remplir les précautions ci-haut. Soins de fin de vie Les appareils de VNI ou oxygénothérapie haut débit ne sont pas recommandés pour les soins de fin de vie. Une cessation de la thérapie habituelle est suggérée selon l évaluation clinique. Guide clinique de l utilisation de CPAP/VNI, Haut débit, nébulisation et soins de trachéotomie/stomie dans le contexte COVID-19 8
TABLEAU 4 : Situation Nébulisations Patient hospitalisé Soins courte durée ou urgence L utilisation de la nébulisation est à éviter, les traitements aérosolisés doivent être administrés via aérochambre si possible. S il n y a pas de thérapie alternative et administration du médicament nécessaire, suivre les modalités suivantes : Chambre à pression négative avec précautions ACO en permanence jusqu à l arrêt des nébulisations; Si une chambre à pression négative n est pas disponible, une chambre à pression neutre avec porte fermée est acceptable; Le temps minimal nécessaire pour modifier en précautions GCO à la fin de l utilisation dépend du nombre de changement d'air à l'heure de la chambre : Différent pour chaque installation, à vérifier avec PCI locale : Minimalement de 35 minutes; chambre à pression négative; 3.5 heures chambre neutre. Patient en CHSLD Précautions recommandées identiques aux patients hospitalisés. Un transfert au CHUS est recommandé dans l impossibilité de remplir les précautions ci-haut. Guide clinique de l utilisation de CPAP/VNI, Haut débit, nébulisation et soins de trachéotomie/stomie dans le contexte COVID-19 9
TABLEAU 5 : Situation Patient hospitalisé Soins courte durée ou urgence Chambre à pression négative. Soins de trachéotomie laryngectomie (trachéostomie) incluant aspiration Protection Aériennes/contact/oculaire. Si une chambre à pression négative n est pas disponible, une chambre à pression neutre avec porte fermée est acceptable. Le personnel doit utiliser la protection ACO lorsqu il entre dans la chambre pendant les soins de trachéotomie/stomie. Le temps minimal nécessaire pour modifier en précautions Gouttelettes/contact/oculaire à la fin de l utilisation dépend du changement d'air à l'heure de la chambre : Différent pour chaque installation, à vérifier avec PCI locale : Minimalement de 35 minutes chambre à pression négative; 3.5 heures chambre neutre. Patients avec canule trachéale : S il s agit d une canule trachéale avec ballonnet et que l usager est ventilé : Sur un système monobranche, un filtre HEPA doit filtrer l expiration; Sur un système double branches, un Filtre HEPA doit être sur la branche expiratoire et un filtre blanc sur la branche inspiratoire; L usager est considéré en circuit fermé. S il s agit d une canule trachéale sans ballonnet : Il est recommandé de remplacer la canule trachéale en place par une canule avec ballonnet; Sans ballonnet, il est impossible de diminuer la dispersion des aérosols lors de la ventilation. Ces particules remonteront vers les voies aériennes supérieures (VAS) et seront exhalées par le patient par le nez et/ou la bouche. Changement de canule trachéale : Il faut adapter la ventilation au besoin du patient pour son confort. Patient en CHSLD Précautions recommandées identiques aux patients hospitalisés. Un transfert au CHUS est recommandé dans l impossibilité de remplir les précautions ci-haut. Guide clinique de l utilisation de CPAP/VNI, Haut débit, nébulisation et soins de trachéotomie/stomie dans le contexte COVID-19 10
TABLEAU 1 : UTILISATION DE VNI CHEZ LES PATIENTS ASYMPTOMATIQUES ET NON-SUSPECTS COVID Situations Patient hospitalisé Soins courte durée ou urgence Patients en CHSLD Effectuer un test COVID à l admission (J0) EN ATTENDANT LE RÉSULTAT DU TEST : Patient déjà utilisateur de PPC (CPAP) ou de VNI (BiPAP) Patient nécessitant une PPC,ou une VNI perhospitalisation Patient nécessitant des soins de trachéostomie/ trachéotomie Chambre privée, pression neutre, et patient demeure à sa chambre avec la porte fermée ou rideau fermé lorsque l appareil est en fonction; Protection Aériennes/oculaire pour tout le personnel entrant dans la chambre pendant la thérapie; o La protection contact est à porter selon précautions de base si risque éclaboussure ou contact avec liquide biologique (ex. pour la personne effectuant les soins de trachéostomie/ trachéotomie) PAS de délai d attente avant l entrée dans la pièce des intervenants après l arrêt de la thérapie; Les intervenants qui entrent dans la pièce APRÈS l arrêt de la thérapie portent l équipement de protection individuelle habituellement utilise pour la situation : o Précautions de base avec masque de procédure dans la majorité des cas. Si l'usager requiert un niveau de soins critiques en attente de lui procurer une chambre privée : isoler strictement au lit, matériel de soins dédié et EPI requis avec rideaux tirés en tout temps. Si le test est négatif et que le patient est toujours asymptomatique et non suspect COVID-19 : Cesser les précautions additionnelles ci-dessus. La chambre privée n est alors plus nécessaire. Appliquer les mesures de précaution habituellement utilisées pour la situation (précautions de base avec masque de procédure dans la majorité des cas). Retester le patient seulement s il développe des symptômes suspects de COVID en cours d hospitalisation. Appliquer alors les mesures pour les usagers suspects de COVID-19. Si le test est positif : appliquer immédiatement les mesures pour les usagers COVID-19 positif. Si le patient arrive d'une région à l'extérieur du CIUSSS ou qu il a eu un contact étroit avec un patient connu COVID dans les 14 derniers jours : Maintenir les précautions additionnelles ci-dessus, peu importe le résultat du test COVID à l admission (J0); o Pour les IMGA groupe 1. Si le test J0 est négatif, retester les patients aux jours 7 et 14; o Compter les jours à partir de l arrivée en Estrie ou du dernier contact étroit lorsque la date exacte est connue. Sinon, compter les jours à partir de la date d admission. Les précautions additionnelles peuvent être cessées après 14 jours si les tests COVID demeurent négatifs. Guide clinique de l utilisation de CPAP/VNI, Haut débit, nébulisation et soins de trachéotomie/stomie dans le contexte COVID-19 11
Patient à l unité Argyll-3 (appareil en continu circulant sur unité) Limiter au minimum la circulation sur cette unité et le personnel non essentiel (ex. : les livraisons devraient être laissées à la porte). Effectuer un test COVID simultanément chez tous les usagers actuellement hospitalisés sur l unité. En attendant le résultat du test : Port du masque N95 en continu sur l unité. Utiliser les stratégies de réutilisation et de récupération. Si le masque N95 est trop inconfortable, considérer le port du PCM 2000 ou du KN95. * Port du PCM 2000 ou KN95 par le personnel autre qui doit passer sur l unité ou s ils doivent se retrouver à moins de 2 mètres de l usager (ex. : réparations, entretien ménager). Conserver le masque pour la durée du séjour sur l unité. Regrouper les activités de façon à limiter les allers-retours sur l unité. Si tous les usagers ont un test négatif : Cesser les précautions additionnelles ci-haut Faire un test COVID de façon hebdomadaire et simultané, à tous les usagers de l unité. Si au moins un usager a un test positif: Maintenir les précautions additionnelles ci-haut. Appliquer les mesures pour les usagers COVID positifs. Patient recevant des soins à domicile Soins de fin de vie En attendant le résultat du test : Protection Aériennes/oculaire (A/O) pendant l utilisation de l appareil (protection contact non-requise, mais à porter selon précautions de base si risque éclaboussure ou contact avec liquide biologique) pour tout le personnel entrant dans le milieu de vie. PAS de délai d'attente requis pour un intervenant qui aurait des soins à donner à domicile. Il est possible aussi d ouvrir une fenêtre et de fermer la porte de la pièce pour permettre une aération adéquate de cette dernière. Si le résultat est négatif : Cesser les précautions A/O pour l usager. Dépistage des usagers aux deux semaines pour assurer le suivi étant donné la circulation des usagers dans la communauté. Les appareils à PPC, VNI ne sont pas recommandés pour les soins de fin de vie. Une cessation de la thérapie habituelle est suggérée selon l évaluation clinique. * Les patients se promènent sur toute l unité, en obligeant ainsi les employés à porter un N95 en continu, ce qui est difficile ou très inconfortable. Ces masques alternatifs sont des solutions de rechange. Ils offrent plus de protection qu un masque de procédure, mais moins qu un vrai N95, ce que l on peut considérer adéquat dans le contexte de patients asymptomatiques à faible risque. Idéalement toutefois, il faut encourager le vrai N95. Guide clinique de l utilisation de CPAP/VNI, Haut débit, nébulisation et soins de trachéotomie/stomie dans le contexte COVID-19 12
Transport des patients avec PPC ou VNI : Si possible, la VNI (BiPAP) devrait être suspendue pendant le transport et le patient devrait être plutôt placé sous masque à haute concentration sans réinspiration à 100% (masque réservoir). Guide clinique de l utilisation de CPAP/VNI, Haut débit, nébulisation et soins de trachéotomie/stomie dans le contexte COVID-19 13
Références et bibliographie : Note de service "Modifications sur les indications de dépistages ainsi que sur les modalités lors d IMGA chez les usagers asymptomatiques" CIUSSS de l'estrie - CHUS, 23 juin 2020. MSSS Québec, Recommandations intérimaires - Comité sur l'accès aux tests d'amplification des acides nucléiques (TAAN) version 29 mai 2020. Interventions médicales générant des aérosols chez les cas suspects ou confirmés COVID-19, INSPQ 22 juin 2020. COVID-19: Mesures de prévention et contrôle des infections pour les milieux de soins aigus : recommandations intérimaires (10 avril 2020), INSPQ COVID-19: Mesures pour la gestion des cas et des contacts dans les centres d hébergement et de soins de longue durée pour aînés : recommandations intérimaires (8 avril 2020), INSPQ COVID-19: Mesures pour les travailleurs de la sante lors de la prestation de soins à domicile : recommandations intérimaires (7 avril 2020), INSPQ https://www.msss.gouv.qc.ca/professionnels/documents/coronavirus-2019-ncov/2020-04-22-guideprocedure-soins-intensifs-urgence-covid-19_v9.pdf Interventions médicales générant des aérosols (23 avril 2020), INSPQ https://www.pnavd.ca/recommandations---hocircpitaux.html Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) NIH COVID-19 Treatment Guidelines NYP Guidelines for Respiratory Support of Suspected or Confirmed COVID-19 Patient: Non-invasive Ventilation, High Flow Nasal Cannula Oxygen, Invasive Ventilation and Patients with Tracheostomies.