Avis de fin de travaux Travaux Société* 1 N de projet N DUSS Commis Travaux Localisation Agent Usage en commun Date Télécopieur ( ) Travaux Locataire** Nom Date Travaux requis Remarque N de projet Locataire Télécopieur ( ) Travaux Autres occupants*** Travaux Compagnie**** Nom Compagnie N DCT (D.U.C.) Remarque *Société : Hydro-Québec **Locataire : compagnie de téléphone privée, télédistributeur, télécommunicateur ***Autres occupants : toute(s) autres compagnie(s) déjà existante(s) sur la structure ****Compagnie: compagnie(s) de téléphone en usage en commun N.B. : Il peut y avoir plusieurs demandes pour le même «Avis de fin de travaux». 963-0985 (07-10) E FRM
AVIS DE FIN DE TRAVAUX Société : Hydro-Québec Locataire : Compagnie de Téléphone Privée, Télédistributeur, Télécommunicateur. Autres occupants :Toute(s) autre compagnie(s) déjà existante sur la structure. Compagnie: Compagnie de Téléphone en usage en commun. Ce formulaire est requis pour toutes les parties ayant des travaux à exécuter suite à une demande d utilisation de structures de soutènement. Les dates de fin des travaux seront fournies à la Société. TRAVAUX SOCIETE, LOCATAIRE ET AUTRES OCCUPANTS Chaque partie impliquée dans les travaux doit remplir ce document, afin d' indiquer leurs dates de travaux complétés. #1. PHASE La phase correspond aux étapes à suivre pour l exécution des travaux des différentes parties impliquées dans la demande. Ces phases seront établies par la Société et corresponde à la position des attaches sur le poteau. Donc l'agent Services ou le Projeteur doit compléter cette case pour chacun des intervenants en y inscrivant les chiffres 1,2,3,4... selon l'exécution des travaux pour le projet concerné. Ainsi à titre d'exemple: HQ remplace un poteau suite à une demande Cogéco sur lequel sont attachés Bell et Vidéotron. L'ordre des travaux sera: 1- Travaux Société, 2- Travaux Locataire (Cogéco), 3- Travaux Autres occupants (Vidéotron) 4- Travaux compagnie (Bell). Alors nous retrouverons dans la case PHASE de travaux Société le chiffre 1, dans la case PHASE de Travaux Locataire le chiffre 2, dans la case PHASE de Travaux Autres occupants le chiffre 3 et dans la case PHASE de travaux compagnie le chiffre 4. N.B. Pour la coordination des travaux. Après chacune des phases, le formulaire doit être retourné à la Société par la partie ayant complété ses travaux. SECTION: TRAVAUX SOCIÉTÉ #2. NO DE PROJET L'Agent Services ou le Projeteur doit inscrire le numéro de projet associé aux travaux de la partie impliquée. (numéro de réseau SAP). 1
#3. NO DE D.U.S.S. L'Agent Services ou le Projeteur doit inscrire le numéro de la DUSS soit la demande d utilisation des structures de soutènement émise par le Locataire. (EX.: V98-H26-01-XXXXXX). #4. COMMIS TRAVAUX La commis travaux de la Société doit inscrire son nom au moment qu'elle retourne ce document à l'agent d'usage en commun du territoire. #5. DATE TRAVAUX COMPLÉTÉS La commis travaux de la Société doit inscrire la date de fin des travaux lorsque ceux-ci sont complétés. #6. LOCALISATION L'Agent Services ou le Projeteur doit inscrire l'endroit de l'exécution des travaux. #7. ÉTABLI PAR L'Agent Services ou le Projeteur doit inscrire son nom puisqu'il est la personne qui établit ou répond à la demande. #8. AGENT USAGE EN COMMUN L'Agent d'usage en commun doit inscrire son nom puisqu'il est l'agent responsable du territoire de la demande. #9. DATE L'Agent d'usage en commun doit inscrire la date de l'envoi de l'avis de travaux complétés par la Société. #10. NO DU TÉLÉCOPIEUR L'Agent d'usage en commun doit inscrire son numéro du télécopieur pour faciliter l'envoie du formulaire à chaque phase. 2
SECTION: TRAVAUX LOCATAIRE #11. NOM l'agent Services ou le Projeteur doit inscrire le nom du Locataire impliqué dans la demande. #12. DATE TRAVAUX REQUIS L'Agent d'usage en commun doit inscrire la date devant être respectée par le Locataire ou Autres occupants pour effectuer les travaux requis. #13. REMARQUE L'agent d'usage en commun peut indiquer toutes remarques pertinentes à cet endroit. #14. NO DE PROJET LOCATAIRE Le locataire doit inscrire le numéro de son projet. #15. DATE DE TRAVAUX COMPLÉTÉS Le locataire doit inscrire la date qu'il a complété les travaux demandés par la Société (Ex: transfert d'attaches, etc ). #16. ÉTABLI PAR La signature de la personne responsable pour le locataire. #17. TÉLÉCOPIEUR Le Locataire doit indiquer le numéro du télécopieur. SECTION: TRAVAUX AUTRES OCCUPANTS #18 NOM L'Agent Services ou le Projeteur doit inscrire le nom de tous Autres occupants impliqués dans la demande par ordre d'intervention. 3
#19 NO DE DEMANDE L'Agent Service ou le Projeteur doit inscrire le numéro de demande d'utilisation des Autres occupants associés aux travaux requis par la Société. #20. DATE TRAVAUX REQUIS L'Agent d'usage en commun doit indiquer la date devant être respectée par le Locataire ou les Autres occupants pour effectuer les travaux requis. #21. DATE DE TRAVAUX COMPLÉTÉS Les Autres occupants inscrivent la date qu'ils ont complété les travaux demandés par la Société (Ex: transfert d'attaches, etc ). #22. ÉTABLI PAR La signature de la personne responsable pour le Autres occupants. SECTION: TRAVAUX COMPAGNIES #23. NOM DE LA COMPAGNIE L'Agent Services ou le Projeteur doit inscrire le nom de la compagnie de téléphone impliquée dans le demande. #24. NO DE DCT L'Agent Services ou le Projeteur doit inscrire le numéro de la demande connexe pour la compagnie de téléphone (EX.: H32-B12-04-XXXXXX). #25. REMARQUE L'agent d'usage en commun peut indiquer toutes remarques pertinentes à cet endroit. 4