La chirurgie bariatrique Docteur Blandine Ga5a Cherifi Mardi 12 Octobre 2010
L obésité : une maladie chronique grave
L obésité : une maladie chronique grave Reeves GK et al, BMJ 2007
L obésité : un problème de santé publique Obépi 2009
Une pharmacopée pauvre Des essais en cours (Smith SR N Engl J Med 2010; Greenway FL, The Lancet 2010) Au cours des 24 derniers mois, retrait de l antagoniste des récepteurs des endocannabinoides de type 1 ( Rimonabant ) et de l inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de l adrénaline (Sibutral ) Une seule molécule est disponible: le Xénical, inhibiteur partiel des lipases. Perte de poids : -2,9 kg (95% IC -2.5 à 3.2, 15 études) (Rucker D, BMJ 2007)
Étude DPP (Diabetes Prevention Program) Knowler WC, N Engl j Med, 2002 N = 3234 intolérants au glucose Placebo Metformine : 850 mg X 2 /j Intervention hygiénodiététique
Les mesures hygiéno-diététiques sont elles efficaces? Sacks, FA, NEJM 2009
Une prise en charge difficile
La chirurgie de l obésité : historique 1960 : USA : les court-circuits jéjuno-iléaux 1965-1970 : la gastroplastie verticale calibrée (Edward Mason) 1980-1985 : les cerclages épigastriques 1990 : le court-circuit gastrique 2000 : la sleeve gastrectomie L A P A R O S C O P I E
La chirurgie bariatrique : les montages chirurgicaux Nombre annuel d actes de chirurgie bariatrique X7 de 1997 à 2006
La chirurgie bariatrique : Indications Enquête CNAMTS 2002-2003 : Rodde-Dunet MH et al. La chirurgie de l obésité en France: résultats d une enquête nationale. Ann Chir 2005 51 % des patients n ont pas bénéficié d une prise en charge médicale d au moins un an avant l'intervention chirurgicale 45% des patients n ont pas eu de bilan multidisciplinaire préopératoire Le consentement éclairé du patient opéré ne figure que dans 54% des dossiers médicaux Pour 16% des patients l opération est contre-indiquée : soit l indice de masse corporelle est inférieur aux seuils préconisés, soit en raison de la présence d une autre pathologie. Téléchargeable sur www.has-sante.fr
La chirurgie bariatrique : Indications La prise en charge des patients candidats à une intervention doit s intégrer dans le cadre d une prise en charge médicale globale du patient obèse. La chirurgie bariatrique est indiquée par décision collégiale, prise après discussion et concertation pluridisciplinaire.
La chirurgie bariatrique : Indications En 2 ème intention après échec d un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant 6-12 mois En l absence de perte de poids suffisante ou en l absence de maintien de la perte de poids Patients bien informés au préalable, ayant bénéficié d une prise en charge préopératoires pluridisciplinaires Patients ayant compris et accepté la nécessité d un suivi médical et chirurgical à long terme
La chirurgie bariatrique : Indications PaOents avec IMC 40 kg/m 2, PaOents avec IMC 35 kg/m 2 avec au moins 1 comorbidité suscepoble d être améliorée : Maladie cardiovasculaire dont HTA, SAOS, troubles respiratoires sévères, Maladies ostéo aroculaires invalidantes. Désordre métabolique sévère en part. DT2, Perte de poids avant la chirurgie avec IMC < seuil CI
La chirurgie bariatrique : Indications
La prise en charge des personnes obèses adultes Consultation (IMC > 30 kg/m²) IMC > 35 et complications ou IMC > 40 Semaine éducative Complications décompensées, grabatisation Hospitalisation conventionnelle 30 <IMC > 40 et absence de complication HDJ 4 séances d éducation thérapeutique espacées de 1 mois Consultations
Le suivi des paoents Semaine éducative Evaluation à 3, 6 et 12 mois Suivi hebdomadaire 12 semaines ( CERSO) Chirurgie de l'obésité
OrganisaOon du CERSO Centre d Etude, de Recherche et de Soins de l Obésité 4 Groupes de 10 paoents 12 séances d EducaOon ThérapeuOque hebdomadaires Médecin Kinésithérapeute /enseignant APA Diété6cienne Psychologue EvaluaOon à 3, 6 et 12 mois
La chirurgie de l obésité (recommandaoons HAS 2009) Après une prise en charge mulodisciplinaire d au moins 6 mois (semaine éducaove + CERSO) Décision en Réunion de ConcertaOon Pluridisciplinaire (chirurgien, médecin, IDE, diétéocienne, psychologue) Bilan pré opératoire Suivi post opératoire (1, 3, 6, 9 et 12 mois post opératoire puis au minimum 2/an)
La chirurgie bariatrique : Contre-Indications Les troubles cognitifs ou mentaux sévères Les troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire L incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé La dépendance à l alcool et aux substances psychoactives licites et illicites L absence de prise en charge médicale préalable identifiée Les maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen terme ; les contre-indications à l anesthésie générale.
La chirurgie bariatrique : Indications Quelle technique pour quelle patient? Pas de consensus établi au niveau des recommandations françaises ou internationales concernant le type d intervention à réaliser en première intention. Le choix des techniques chirurgicales doit prendre en compte d autres critères que la seule expérience des chirurgiens, notamment le rapport bénéfice/risque des différents types d intervention ou d autres critères comme l âge, l IMC, les troubles du comportement alimentaire...
La chirurgie bariatrique : Indications Quand faut il réintervenir? Les réinterventions peuvent être proposées en cas d échec du traitement chirurgical ou de complications. Les indications des réinterventions ne font pas l objet d un consensus international, et il n y a pas de données validées dans la littérature. Elles sont par ailleurs source de nombreux litiges entre les chirurgiens et la Cnamts, cette dernière refusant de prendre en charge les réinterventions lorsque l IMC actualisé (après l intervention initiale) n est pas > 40 ou > 35 kg/m2 avec comorbidités.
La chirurgie bariatrique : les résultats
-13±14-18±11-27±12
La chirurgie bariatrique est efficace Sjostrom et al. 2007
La chirurgie bariatrique est efficace Sjostrom et al. 2007
La chirurgie bariatrique : Elargir les Indications?
La chirurgie bariatrique : Augmenter la limite d âge? Le rationnel : Obépi 2009 : On est obèse de plus en plus longtemps : l obésité touche 17.9 % des plus de 65 ans, avec une augmentation des formes graves. La littérature Etudes peu nombreuses Méthodologie critiquable : effectifs faibles, critères, périodes d inclusion, techniques et expériences des équipes variables, suivi moyen court, taux de perdus de vue élevé Les résultats Perte de poids et amélioration des comorbidité moindres Mortalité et morbidité précoce supérieures Qualité de vie améliorée
La chirurgie bariatrique : Augmenter la limite d âge? Les données actuelles, hétérogènes et de faible niveau de preuve, ne permettent pas d établir le rapport bénéfice/ risque de la chirurgie bariatrique au-delà de 60 ans. Après 60 ans, l indication doit être posée au cas par cas en fonction de l âge physiologique et des comorbidités associées (grade C).
La chirurgie bariatrique : Diminuer la limite d âge? Le rationnel : Obépi 2009 : L âge où 10 % de la population d une génération avance de génération en génération. Etudes peu nombreuses La littérature Les résultats Procédures bien tolérées Compliance / supplémentations et suivi potentiellement problématique Une étude prospective randomisée (anneau gastrique ajustable / mesures hyginénodiététiques) O Brien PE et al., JAMA 2010
La chirurgie bariatrique : Diminuer la limite d âge? La chirurgie bariatrique des adolescents n est pas abordée : la chirurgie est exceptionnelle et la prise en charge des adolescents doit être spécifique et différenciée de celle des adultes.
La chirurgie La chirurgie bariatrique bariatrique est elle : une Diminuer chirurgie la métabolique limite d IMC??
La chirurgie bariatrique est elle une chirurgie métabolique? Makary et al.arch Surg.2010
La chirurgie bariatrique est elle une chirurgie métabolique? Pories et al; 1995
La chirurgie bariatrique est elle une chirurgie métabolique? Cumings DE et al, NEJM 2001
La chirurgie bariatrique est elle une chirurgie métabolique? Laferrere et al. 2008
La chirurgie bariatrique est elle une chirurgie métabolique?
La chirurgie bariatrique est elle une chirurgie métabolique? Néanmoins, en l absence de données établies sur une population plus large et à plus long terme, on ne peut recommander pour l instant la chirurgie bariatrique chez des sujets diabétiques avec IMC entre 30 et 35 kg/m2 (accord professionnel).
La chirurgie bariatrique Permet d obtenir des résultats significaofs et durables dans l obésité morbide Est indiquée en cas d IMC > 40kg/m 2 ou35 avec complicaoons Doit être réalisée dans le cadre d une prise en charge mulodisciplinaire Doit faire l objet d études mulocentriques prospecoves avant d envisager une extension des indicaoons
Les carences Défaut d assimilation acidité estomac par réduction volume facteur intrinsèque assimilation fer, zinc, Vitamine B12 Statut préopératoire vitaminique Epuisement ± rapide des réserves de l organisme 3 mois pour Vit B1 4 ans pour Vit B12 Diminution des apports Intolérance à certains aliments Alimentation destructurée Malabsorption Court circuit du duodénum et du jéjunum proximal fer zinc magnésium calcium vitamine C, B1, B9 ± protéines
CinéOque des principales carences Clinique le plus souvent pauvre Rigueur et régularité du suivi biologique sont essentiels Gasteger et al; 2008
CinéOque des principales carences Carences précoces Fer Zinc Protéines Vitamine D Carences tardives (après 1 à 2 ans) Vitamine B12 Carences exceptionnelles Magnésium Folates Vit B1 (vomissements)
L encéphalopaoe de Wernicke
Les autres complicaoons neurologiques Juhasz-Pocsine et al. Neurologic complications of gastric bypass for morbid obesity, Neurology 2007 Myélopathie, neuropathie optique, encéphalopathie, polyradiculopathie, polyneuropathie : 26 cas en 11 ans Koffman et al. Neurologic complications after surgery for obesity. Muscle Nerve, 2006 96 cas sur 9996 patients étudiés (0,08-16%) Prévalence moyenne : 1,3 %
Une situaoon à risque : la grossesse La chirurgie améliore, via la perte de poids, la fertilité des patientes Elle améliore les complications gravidiques et fœtales liées à l obésité maternelle Un délai de 18-24 mois doit être respectée entre la chirurgie et le projet de grossesse Bilan nutritionnel systématique en début de grossesse + surveillance régulière Suivi multidisiplinaire
Les hypoglycémies Service GJ. Et al. 2005
Les hypoglycémies Complications rares (prévalence estimée à 0,36%) Apparaissent le plus souvent après la première année postopératoire Toujours post-prandiales Toujours des signes de neuroglucopénie Physiopathologie complexe : hyperplasie ces cellules β après la chirugie, nésiodioblastose, hyperproduction de GLP-1 ou d autres incrétines
Les hypoglycémies 1 Modifier l alimentaoon 2 Traitement médicamenteux 3 Vérifier volume gastrique 1 Augmenté : nouvelle chirurgie de réducoon? 2 Correct : imagerie pancréaoque + test de localisaoon Z Graggen et al. 2008
D autres complicaoons «Psychologiques» EsthéOques. Nécessité d un suivi multidisciplinaire à long terme
Madame Nathalie B, née le 24/09/1970 Obésité depuis l enfance 2009 : poids max :101kg, IMC max : 42kg/m2 : CCG Mars 2010 : 43 kg, IMC = 19kg/m2 AlimentaOon fracoonnée ++, sogmates biologiques de dénutrioon Refuse une prise en charge psychiatrique dans sa ville d origine : adressée dans le service
Madame Nathalie B, née le 24/09/1970 TOGD : sténose +++ au niveau de l anastomose gastro jéjunale, infranchissable à la FOGD sous AG 2 séances de dilataoon pneumaoque au ballonnet Octobre 2010 : 46,2 kg, IMC = 20.4 KG/M 2
Madame Nathalie D, née le 18/01/1973 Prise de poids depuis l adolescence 2004 : poids max : 140 kg, IMC : 53 kg/m 2 2007 : poids : 128 kg, IMC : 49 kg/m 2 : CCG 03/2010 : 92 kg, IMC : 35 Juin 2010 : rupture familiale et professionnelle, départ à Paris
Madame Sylvie R, née le 06/09/1961 Prise de poids depuis l adolescence 2004 : poids max : 106 kg, IMC :41,4 kg/m 2 2008 : CCG 03/2010 : 75 kg, IMC : 29 kg/m 2 Conjugopathie+++
Madame Candice H, née le 15/02/1987 Prise de poids depuis l adolescence 2008 : poids max : 120 kg, IMC :46,8 kg/m 2, CCG 2009 : 71kg, IMC : 27,5 kg/m 2 01/2010 : grossesse + changement de région Juillet 2010 (DPA : octobre 2010) : carence fer, folates vitamines B12++++
Un suivi postopératoire indispensable Le suivi et la prise en charge du paoent : Doivent s intégrer dans le programme personnalisé De façon pluridisciplinaire Être assurés la vie durant (risque de complicaoons tardives) Fréquence : au moins 4 fois la 1 ère année, puis 1 ou 2 fois/an ÉvaluaOon et conseils sur les plans : Obésité, comorbidités, adaptaoon des traitements AcOvité physique Psychologique Chirurgical Recours à la chirurgie esthéoque