CB Infections à Cytomégalovirus 1.0 ANNE GOFFARD UNIVERSITÉ LILLE 2 DROIT ET SANTÉ FACULTÉ DES SCIENCES HARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES DE LILLE ANNE.GOFFARD@UNIV-LILLE2.FR 2012
Table des matières Objectifs 5 I - Infections à Cytomégalovirus 7 A. Taxonomie et structure... 7 B. Épidémiologie des infections à CMV... 7 1. Modes de contamination... 7 2. Épidémiologie... 8 C. Diagnostic biologique des infections à CMV...8 1. Diagnostic direct... 8 2. Diagnostic indirect...9 3. Stratégies diagnostiques pour les infections à CMV... 9 4. Diagnostic de l'infection materno-fœtale...9 5. Diagnostic de l'infection chez les immunodéprimés... 10 D. Traitement des infections à CMV... 10 1. Stratégie thérapeutiques... 10 2. Mécanismes d'action des agents anti-cmv... 10 3. Ganciclovir, DHG (Cymevan )... 11 4. Cidofovir (Vistide )...11 5. Acide phosphonoformique ou FA (Foscarnet )... 11 3
Objectifs Ce cours est tiré de l'enseignement de virologie de la faculté de pharmacie de Lille, destiné aux étudiants de 5ème année qui préparent le concours de l'internat en pharmacie. 5
Infections à I - Cytomégalovirus I Taxonomie et structure 7 Épidémiologie des infections à CMV 7 Diagnostic biologique des infections à CMV 8 Traitement des infections à CMV 10 A. Taxonomie et structure Le Cytomégalovirus (CMV) est un virus appartenant à la famille des, à la sous-famille des. On peut l'appeler Cytomégalovirus ou HHV- 5 ou CMV. Le CMV est un virus à ADN double brin linéaire, à capside icosaédrique. La capside est entourée d'un tégument lui-même entourée de l'enveloppe virale dérivée de la membrane nucléaire. C'est un virus strictement humain. Comme tous les, le CMV est un virus latent. La latence virale s'établit principalement dans les monocytes-macrophages mais aussi dans les cellules endothéliales. C'est un virus leucotrope. B. Épidémiologie des infections à CMV 1. Modes de contamination Le CMV est un virus enveloppé donc fragile. Il est transmis par des contacts directs étroits : par voie salivaire : notamment chez les enfants en bas âge et à l'adolescence par voie sexuelle par voie sanguine et notamment : lors d'une transfusion de sang nondéleucocyté, lors d'une greffe d'organes ou de tissu, lors d'un accident avec exposition au sang (AES). La transmission de CMV par piercing, tatouage ou mésothérapie n'est pas encore décrite. 7
Infections à Cytomégalovirus Enfin, le virus se transmet par voie materno-fœtale ou néo-natale et lors de l'allaitement. 2. Épidémiologie Le CMV est un virus humain ubiquitaire. Il infecte 50% des populations des pays ià haut niveau socio-économique et 100% des populations dans les pays à bas niveau socio-économique. On observe deux pics d'incidence des infections à CMV : l'un dans la petite enfance lorsque les enfants découvrent les objets en les mettant dans leur bouche l'autre à l'adolescence et chez l'adulte jeune lors des premiers rapports sexuels. Le virus est présent dans la salive, les urines, les larmes, le lait, le sperme, les sécrétions cervico-vaginales, les leucocytes du sang circulant. C. Diagnostic biologique des infections à CMV Échantillons biologiques Le diagnostic biologique est systématique en cas : suspicion d'infection materno-foetale, formes sévères chez l'immunodéprimé, peut- être proposé en cas de retard de croissance intra-utérine (RCIU). Sang (sérum ou sang total) : recherche d'anticorps, ADNémie. LCR, LA, urines... : pour confirmation d'un diagnostic pré-natal chez un nouveauné. 1. Diagnostic direct Recherche du génome viral par CR sur sang total, LCR, LA... Antigénémie pp65. Recherche de virus par culture. Recherche de virus par culture Le CMV est un virus facile à isoler en culture cellulaire. L'échantillon est inoculé sur des cellules fibroblastiques embryonnaires humaines (MRC5). Après incubation, la présence du virus dans l'échantillon initial est révélé par l'apparition d'un EC qui peut prendre 4 à 6 semaines! On observe un aspect en «banc de poissons» Antigénémie pp65 C'est une technique qui permet de quantifier le nombre de cellules infectées par le CMV dans le sang circulant. La présence de CMV dans les cellules du sang (le polynucléaires) est détectée par IF avec un Ac. monoclonal dirigé contre la protéine de tégument du CMV, la protéine pp65. 8
Infections à Cytomégalovirus A partir d un prélèvement de sang sur EDTA, On sépare des leucocytes des autres éléments du sang, on réalise un comptage pour déposer 2x10 5 cellules/spot d'if. On réalise l'if avec un Ac. anti-pp65 On fait le décompte des cellules infectées qui apparaissent fluorescentes. On exprime les résultats en : nb de cellules infectées/ 2x10 5 cellules 2. Diagnostic indirect C'est la détermination du statut sérologique du patient vis-à-vis du CMV. Il est indispensable à réaliser avant une transplantation. Les sérologies CMV sont un des éléments de la prise en charge diagnostique des infections congénitales à CMV. A partir d'un échantillon de sérum, on recherche des IgG ou des IgM anti-cmv. Il existent des trousses commerciales ELISA détectant les IgG ou les IgM. Les IgM persistent 16 à 20 semaines après une primo-infection, Les IgG s'élèvent après une primo-infection et de nouveaux pics peuvent apparaître lors d'une réactivation L'interprétation des sérologies CMV est très difficile : il existe des réactions croisées lors d'autres infections herpétiques, il est difficile de différencier une primo-infection d'une réactivation... 3. Stratégies diagnostiques pour les infections à CMV Nous verrons comment faire le diagnostic des infections à CMV chez : l'immunocompétent, la femme enceinte et le nouveau-né, les immunodéprimés. Diagnostic de l'infection chez l'immunocompétent Chez l'immunocompétent, le diagnostic des infections à CMV est rarement utile. S'il doit être réalisé, on recherchera une séroconversion des anticorps anti-cmv : Séroconversion des IgG sur 2 prélèvements différents Apparition des IgM qui peuvent aussi apparaître au cours d'une réactivation 4. Diagnostic de l'infection materno-fœtale Il faut à la fois faire le diagnostic de l'infection chez la mère et faire de bilan d'une atteinte fœtale. Résultat d'une antigénémie pp65 du CMV. La diagnostic de l'infection maternelle repose sur les sérologies, selon le même schéma que précédemment : recherche d'une séroconversion en IgG 9
Infections à Cytomégalovirus et mise en évidence d'igm, La CR sur le liquide amniotique permet de confirmer une atteinte fœtale, La recherche du virus dans les urines de l'enfant dès sa naissance par culture virale dès la première semaine de vie permet de confirmer une atteinte fœtale si la grossesse est menée à son terme. 5. Diagnostic de l'infection chez les immunodéprimés On cherchera à mettre en évidence une réplication virale par la réalisation d'antigénémies pp65 régulières après une transplantation notamment. Cela permet la mise en place d'un traitement pré-emptif anti-cmv En cas de signes cliniques, on réalisera des prélèvements au niveau des organes atteintes afin de confirmer la présence du CMV : biopsies, prélèvement d'humeur aqueuse... D. Traitement des infections à CMV 1. Stratégie thérapeutiques En première intention, on utilise le GCV par voie IV Traitements d'attaque durent de 2 à 3 semaines Si besoin, un traitement d'entretien est mis en place. En cas de résistance (rares) ou d'effets secondaires imposant l'arrêt du GCV, le CDV et le FA sont utilsés par voie IV. 2. Mécanismes d'action des agents anti-cmv Les agents anti-cmv ciblent la polymérase virale. Ganciclovir Aciclovir Cidofovir Foscarnet TK virale Enz. cellulaire Enz. cellulaires Enz. cellulaire - - - - ADN ADN polymérase virale Graphique 1 Molécules anti-cytomégalovirus 3. Ganciclovir, DHG (Cymevan ) Le principal agent anti-cmv est le ganciclovir (Cymévan ). C'est un analogue nucléosidique de la guanosine qu inhibe l'adn polymérase virale. Il doit tri-phosphorylé pour être actif : la première phosphorylation est réalisée par une thymidine kinase virale, les deux suivantes sont réalisées par des kinases 10
Infections à Cytomégalovirus cellulaires. Ainsi, le ganciclovir agit principalement sur les cellules infectées. Le composé triphosphorylé a un effet terminateur de chaîne. Il a une toxicité hématologique. 4. Cidofovir (Vistide ) Le cidofovir est un analogue nucléotidique, il est donc monophosphorylé. Il doit être tri-phosphorylé pour être actif. Mais dans ce cas, les 2 phosphorylations sont réalisées par des enzymes cellulaires. Le composé triphosphorylé inhibe la polymérase virale par un effet terminateur de chaîne. La toxicité du cidofovir est surtout rénale. 5. Acide phosphonoformique ou FA (Foscarnet ) Le FA inhibe la polymérase virale mais n'a pas besoin d'être phosphorylé pour être actif. Il agit par un effet terminateur de chaîne. Sa toxicité est surtout rénale. 11