CARACTERISTIQUES DE LA MANIFESTATION Nom : Activité / Type : Date : Horaire : Nom du contact sur place : Fonction : Téléphone Fixe Téléphone Portable : Circuit : oui non Si oui : ouvert Fermé Superficie : Distance maxi entre les 2 points les plus éloignés du site : Particularités : Effectif d acteurs / sportif : Tranche d âge : Dispositif Secours pour les Acteurs Fiche de renseignements ORGANISME DEMANDEUR Raison sociale : Téléphone fixe : Téléphone Portable : Fax : Mail : Représenté Par : Fonction : Représenté légalement par : Fonction : NATURE DE LA DEMANDE Personnes ayant des besoins particuliers oui non Si oui, précisez : STRUCTURES FIXES DE SECOURS PUBLIC LES PLUS PROCHES Centre d incendie et de secours de : Distance : Structure hospitalière de : Distance : AUTRES SECOURS PRESENTS SUR PLACE Médecin : Nom : Téléphone : Infirmier : Kinésithérapeute Autres associations secouristes : Ambulance Privée : Secours Publics : SMUR Pompiers Police / Gendarmerie Autres : Joindre le plan du site et éventuellement les cartes des parcours. 1
Dispositif Prévisionnel de Secours à destination du Public Fiche de renseignements ORGANISME DEMANDEUR Raison sociale : Téléphone fixe : Téléphone Portable : Fax : Mail : Représenté Par : Fonction : Représenté légalement par : Fonction : CARACTERISTIQUES DE LA MANIFESTATION Nom : Activité / Type : Date : Horaire : Nom du contact sur place : Fonction : Téléphone Fixe Téléphone Portable : Circuit : oui non Si oui : ouvert Fermé Superficie : Distance maxi entre les 2 points les plus éloignés du site : Particularités : NATURE DE LA DEMANDE Effectif public (si DPS pour public) : Tranche d âge : Personnes ayant des besoins particuliers oui non Si oui, précisez : Si DPS à destination du public, durée de présence du public : Etat du public (assis, debout, statique, dynamique) : STRUCTURES FIXES DE SECOURS PUBLIC LES PLUS PROCHES Centre d incendie et de secours de : Distance : Structure hospitalière de : Distance : AUTRES SECOURS PRESENTS SUR PLACE Médecin : Nom : Téléphone : Infirmier : Kinésithérapeute Autres associations secouristes : Ambulance Privée : Secours Publics : SMUR Pompiers Police / Gendarmerie Autres : Joindre le plan du site et éventuellement les cartes des parcours. 2
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Dispositif Prévisionnel de Secours à destination du public Grille d évaluation des risques Activité du rassemblement P2 (ne remplir qu en cas de dispositif Public) Public Assis : spectacle, cérémonie culturelle, réunion publique 0.25 Public debout : cérémonie culturelle, réunion publique, restauration, exposition, foire, salon, 0.30 comice agricole Public debout : spectacle avec public statique, fête foraine, rendez-vous sportif avec 0.35 protection du public par rapport à l évènement Public debout : spectacle avec public dynamique, danse, féria, fête votive, carnaval, spectacle de rue, évènement se déroulant sur plusieurs jours avec présence permanente 0.40 du public Environnement et accessibilité du site E1 (ne remplir qu en cas de dispositif Public) Structure Permanente : (bâtiment, salle en dur,..) voies publiques avec accès dégagés 0.25 Structure Non permanente : (gradins, tribunes, chapiteaux,..) espace naturels 2 hectares, brancardage 150 m <longueur 300 m 0.30 Terrain en pente sur plus de 100 m. Espaces naturels : 2 ha < surface 5 ha, brancardage 300 m <longueur 600 m, terrain en pente sur plus de 150 m 0.35 Autres conditions d accès difficiles. Espaces naturels : surface > 5 hectares - Brancardage : longueur > 600 m Terrain en pente sur plus de 300 m, autres conditions d accès difficiles 0.40 Progression des secours rendue difficile par la présence du public. Délai d intervention des secours publics E2 (ne remplir qu en cas de dispositif Public) Moins de 10 minutes 0.25 Entre 10 et 20 minutes 0.30 Entre 20 et 30 minutes 0.35 Plus de 30 minutes 0.40 Indice total de risque : i = P2 + E1 + E2 =.. Effectif prévisible déclaré du public : P1 = Si P1 est 100 000 personnes, alors P = P1 Si P1 est > 100 000 personnes, alors P = 100 000 + [(P1 100 000) / 2] =.. Ratio d Intervenants Secouristes : RIS = i x P/1000 = Type de DPS :. Effectif pair d intervenants secouristes :.. RIS Type de DPS RIS< 0,25 A la diligence de l autorité de police compétente 0,25 < RIS < 1,125 Point d alerte et de premiers secours 1,125 < RIS < 12 DPS petite envergure 12 < RIS < 36 DPS moyenne envergure 36 < RIS DPS de grande envergure onsable Légal 4
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