Chapitre 8 Aérosol et Location

Chapitre 8 Aérosol et Location 1) Pourquoi? A la reprise de l officine, je me suis retrouvée devant une vingtaine d appareils + ou en bon état et de plus avec des nébuliseurs + ou fantaisistes. - Devant une prescription, que fallait-il donner? Seul le préparateur, le plus chevronné, savait ce qu il fallait délivrer. - Que faisait-on quand il n était pas là? On donnait ce qui se présentait ou ce que l on semblait connaître le mieux. 2) Comment? 2.1. Projet 2.1.1. Identification du besoin Demandé par toute l équipe, afin d être autonome, face à la délivrance de son ordonnance et de mieux comprendre ce que l on délivre. 2.1.2. Moyens pour satisfaire ce besoin - Répertorier les appareils existants, les vérifier ; - Faire le point sur les masques existants et à commander ; - Appeler les laboratoires concernés pour nous éclairer ; - Faire un point avec l équipe pour connaître les bases des aérosols, leur fonctionnement et un rappel théorique. 2.2. Réalisation Avec l aide de la société qui vend les appareils et les masques, nous avons procédé au remplacement des appareils et détruit, ceux, défectueux. En effet, dans de nombreuses officines, on a la fâcheuse habitude de tout garder ; on ne sait jamais! Mais la place est précieuse et il faut savoir épurer en temps et en heure, et ceci est valable pour l ensemble du stock et du matériel. J ai fait une fiche avec les appareils en stock, les masques à utiliser, et les pathologies à traiter. 2.2.1. Rappel théorique Un rappel a été donné à l officine concernant les caractéristiques des appareils et le principe de l aérosolthérapie par nébulisation. Aérosols Un aérosol est un ensemble de particules solides (aérosol doseur) ou liquides (nébuliseur) dont le diamètre est suffisamment petit, pour qu elles restent en suspension dans un gaz ou un mélange gazeux (air). L effet recherché est d administrer le médicament in situ, dans les poumons. L aérosolthérapie par nébulisation présente de nombreux avantages par rapport aux autres voies d administration : - Action rapide sur les bronches ; - Doses administrées faibles par rapport à la voie parentérale mais supérieures aux sprays et inhalateurs de poudre ; - Inhalation en douceur, avec un minimum d effort de la part des patients. DUEC «Qualité à l officine» Mémoires 2006-2007-Pharmacie Clinique Lille 2 1

Cette technique est ancienne, son efficacité a été démontrée dans les années 50 grâce à la détermination de la taille des particules respirables. Ce n est qu en 92, que l AFLM (aujourd hui devenu "Vaincre la Mucoviscidose") a initié une étude comparative et critique sur les nébuliseurs disponibles. Celle-ci a montré que les performances de ces matériels variaient considérablement selon les modèles. Des bonnes pratiques de la nébulisation ont été publiées en France en 1997, elles ont été reprises par le guide des recommandations européennes publié par la Société Européenne de Pneumologie en 2001. Ces recommandations ont permis de préciser le choix de l interface entre nébuliseur et patient (embout buccal ou masque), les indications actuelles, les médicaments disponibles et les modalités de leur délivrance. Elles ont facilité le développement de cette voie d administration en clarifiant ses règles d utilisation. Il existe plusieurs systèmes de nébulisation différents en fonction du site de l affection à traiter : sphère ORL, bronches ou poumon profond. Ils génèrent des particules de taille différentes. La taille des particules est exprimée en microns. Dépôt des particules dans les voies aériennes selon leur diamètre ORL : dépôt par impactation de grosses particules (> 10 microns). Mais aussi dépôt par sédimentation (sinus) de particules de taille moyenne (de 1 à 5 microns) avec nébuliseur sonique. Bronches : dépôt par sédimentation de particules de 1 à 5 microns. Poumon profond : dépôt par diffusion de particules fines (< 1 micron). Seulement 20 % des particules de cette taille se déposent, le reste est expiré. Les facteurs d efficacité Une aspiration lente et profonde avec apnée finale de quelques secondes favorise une bonne pénétration distale de fines particules. Les indications en pneumologie - L asthme L objectif du traitement est d ouvrir rapidement les bronches pour faire entrer et sortir l air des poumons. Les broncho-dilatateurs nébulisables sont utilisés pour le traitement symptomatique des crises d asthme sévères et doivent être associés à des corticoïdes. - Bpco Emphysèmes La nébulisation des broncho-dilatateurs a sa place dans les traitements des épisodes d exacerbation des bpco. La nébulisation des fluidifiants peut dans certains cas faciliter le drainage bronchique mais ne se substitue pas aux bases du traitement qui sont la kinésithérapie et la réhydratation. - La mucoviscidose Les classes de médicament proposées en nébulisation ont pour objectif d améliorer les propriétés visco-élastiques du mucus, de lever l obstruction bronchique et traiter l infection bactérienne. DUEC «Qualité à l officine» Mémoires 2006-2007-Pharmacie Clinique Lille 2 2

- Autres pathologies pulmonaires Pneumocystose, bronchiolites graves, etc. Les différents matériels D un modèle à l autre, le débit varie de 0.075 à 0.75 ml par mn. La durée d une seule séance peut ainsi être multipliée par 10. À distinguer les appareils soniques, pneumatiques, ultrasoniques. Schématiquement le matériel se compose d un générateur d un nébuliseur, coupelle dans laquelle on place le liquide, et d un circuit reliant le nébuliseur à l interface. Actuellement le panel des matériels disponibles relève de l un des deux grands principes : pneumatique ou ultrasonique. Le premier procédé utilise un jet d air comprimé produit par un compresseur qui entraîne la solution thérapeutique en la pulvérisant dans un nébuliseur. Il nébulise tous les médicaments ou associations. Ce sont les générateurs pneumatiques d aérosols. Le second procédé fait appel à un générateur d ultrasons performant en humidification. Il ne nébulise pas tous les médicaments ou associations. Un quartz soumis à une fréquence de l ordre du mégahertz pulvérise le liquide, à sa surface libre, en produisant un aérosol. Les particules ont un diamètre voisin de celles que l on génère par air comprimé mais elles ne sont en aucun cas mises en vibration. Les différents types d appareils et leurs caractéristiques (cahier II du Moniteur des pharmacies du n 2570) appareils indications avantages inconvénients interfaces pneumatique affections robuste bruit embout broncho obtention de buccal pulmonaires fines laryngites particules masque ultra silencieux incompatibilités sonique avec produits huileux et certains médicaments pneumatique ORL embout nasal sonique et ultrasonique sonique sinusites masque pneumatique otites peu embout manosonique sinusites utilisé narinaire Les aérosols ultrasoniques ont été une mode et sont moins utilisés car ils sont fragiles et incompatibles avec certains produits. Il y a les aérosols, mais aussi les interfaces à bien délivrer surtout en fonction du volume à inhaler. DUEC «Qualité à l officine» Mémoires 2006-2007-Pharmacie Clinique Lille 2 3

Rappels sur la dose prescrite et la dose efficace (extraits du cahier II du n 2570 du Moniteur des Pharmacies, 19 février 2005) Entre le volume de médicament prescrit et celui qui atteint effectivement l organe à traiter, la différence est conséquente. On estime que moins de 10 % de la dose placée dans la chambre de nébulisation arrive jusqu aux poumons. Pour déterminer la quantité de produit réellement déposée sur le site anatomique cible, la notion de doses est essentielle. - La dose utilisée Elle correspond au volume du médicament auquel on ajoute le volume de solvant nécessaire à une bonne nébulisation (en général, il s agit de 4 à 5 ml de sérum physiologique) - La dose nébulisée Elle est égale à la différence entre la dose utilisée et le volume mort. Ce dernier propre à chaque appareil désigne la quantité de produit non nébulisée, il varie de 0.6 ml à 2 ml et ne doit jamais dépasser 25 % de la dose nébulisée. Il faut donc prévoir un volume initial de solution au moins 4 fois supérieur au volume mort. - La dose inhalée Elle renseigne sur le volume qui pénètre réellement dans l organisme, tenant compte des phases expiratoires où les pertes sont considérables. - La dose déposée Il faut distinguer les particules qui vont sur le site cible de celles qui se perdent sur les autres territoires. Avant qu elles n atteignent les petites bronches, les bronchioles ou les alvéoles les particules ont pu se déposer sur les fosses nasales l oropharynx, la trachée et les grosses bronches. Il n existe pas de durée minimum de nébulisation. Plus la séance nécessaire est courte mieux elle sera observée. - Les produits prescrits Les plus courants sont Lomudal, Pulmicort et Mucomyst. Viennent maintenant avec la sortie hospitalière Atrovent et Bricanyl. Conformément aux bonnes pratiques de nébulisation 2 catégories de médicaments peuvent être nébulisées. DUEC «Qualité à l officine» Mémoires 2006-2007-Pharmacie Clinique Lille 2 4

1ère catégorie : Ceux possédant une AMM spécifique pour la nébulisation classe thérapeutique principe actif dénomination bronchodilatateurs ipratropium Atrovent A et E terbutaline bicanyl salbutamol ventoline antiinfammatoires budésonide pulmicort béclométhasone beclospin cromoglicate de sodium lomudal antibiotiques colistine colimycine tobramycine tobi antiinfectieux iséthionate pentacarinat de pentamidine antiseptique goménol goménol enzyme dornase alpha pulmozyme mucolytique antiagrégant iloprost ventavis plaquettaire Réserve hospitalière Pulmozyme, tobramycine et ventavis (celui-ci pour l hypertension artérielle pulmonaire primitive). Ces 3 médicaments sont prescrits par des médecins exerçant dans un établissement de soins. La dispensation est assurée par des pharmaciens d hôpitaux. 2 ème catégorie : Les médicaments utilisés par empirisme ou reconnus efficaces autres que ceux disposant d une AMM spécifique classe thérapeutique principe actif dénomination bronchodilatateurs épinéphrine adrénaline antiinfammatoires bêtaméthasone célestène tixocortol pivalone méthylprédnisolone solumédrol fluidifiants acétylcystéine mucomyst ambroxol surbronc antibiotiques gentamicine Gentalline tobramycine Nebcine netilmicine amikacine licomycine ceftazidine Nétromicine Amiklin Lincocine fortum DUEC «Qualité à l officine» Mémoires 2006-2007-Pharmacie Clinique Lille 2 5

Les médicaments qui ne doivent pas être nébulisés dans les appareils ultrasoniques sont pulmicort, beclospin, goménol, pentacarinat, pulmozyme et les mélanges antibiotiques plus corticoïde car il y a formation d un précipité dans la nébulisation ultrasonique. Les mélanges de médicament sont de préférence réservé aux appareils pneumatiques. Ils sont principalement prescrits dans les traitements ORL (sinusites). En cas de doute il faut nébuliser séparément les médicaments en particulier le mucomyst En conclusion Les bronchodilatateurs peuvent être mélangés avec de nombreux médicaments. En particulier le bricanyl peut être mélangé à atrovent, colimycine, lomudal et pulmicort. Attention les médicaments pour fumigation ne doivent jamais être nébulisés. 2.2.2. Moyens mis en oeuvre En fonction de tout ceci, j ai fait un tableau récapitulatif de mes appareils de manière à bien délivrer les masques avec les produits prescrits. Il est affiché dans le rayon de rangement des appareils. Aérosol pneumatique NORMAL (1 tuyau) pour les problèmes de bronches et prescription de pulmicort atrovent et bricanyl Portaneb avec le masque embout bleu adulte ou enfant Ou valise blanche avec masque Atomisor NL7 VERT OU NL9 Ou NL9M pour petit volume Ou NL9 pédiatrique SONIQUE (2 TUYAUX) pour les sinusites Valise blanche ou valise noire avec Atomisor sonique NL11 ou NL7 vert sonique Si l on est à cours de Portaneb et de la valise blanche, on peut toujours utiliser un appareil sonique pour les problèmes de bronches en n utilisant qu un seul cordon pression et ne pas se servir du cordon vibrations. Tout produit peut être utilise dans ce type d appareil. Appareil ultrasonique (valise bleue projet) Masque kjet P adulte ou pédiatrique Pas de mélanges huileux Pas de pulmicort Pas de bricanyl ni atrovent Pratique pour les enfants : pas bruyant A donner pour prescriptions de sérum physiologique de lomudal et de mucomyst DUEC «Qualité à l officine» Mémoires 2006-2007-Pharmacie Clinique Lille 2 6

Choix des appareils achetés ou gardés - En fonction de la rapidité de livraison et des renseignements donnés. - En fonction du prix et de la facilité de compréhension pour le patient. Les appareils Atomisor pneumatiques sont très fiables et le Pariboy est recommandé pour les produits type pulmicort et atrovent car il est un des seuls à être ventilé donc la quantité résiduelle est très faible et cela permet de délivrer les produits sans les diluer. Pour ma part j ai aussi des appareils Portaneb et Projet ultrasonique, pratiques, faciles pour les clients, mais aucune visite médicale. On épuisera les appareils un à un contre les Atomisor ou Pariboy. Pour la délivrance - On donne l appareil en fonction de l âge de la personne et le masque approprié. On explique le fonctionnement du client. - A chaque appareil est répertoriée une fiche ou l on note les coordonnées du client, la date de délivrance, la durée de location. - On fait une copie de l ordonnance que l on met dans le classeur avec la fiche de l appareil loué jusqu à sa tarification car on ne peut tarifier qu à la fin de la location. - Au retour de l appareil, on tarifie ; on remet la fiche et l appareil pour la désinfection ; on note les dates et le produit utilisé pour désinfecter ; on vérifier si l appareil fonctionne bien ; en général on utilise les kits des sociétés et un produit type anios ; on filme tout. A noter, la société Atomisor passe tous les ans et vérifie les appareils. - Exemple de fiche par appareil Nom du client Téléphone Durée de location Date de délivrance Date de réception Date désinfection Produit désinfection N de l a ppareil 3) Evaluation 3.1. Temps passé Information auprès des labos, recherche sur Internet et Moniteur L Aérosolthérapie (Cahier II du n 2570 du 19 février 2005) rédaction : 8 à 10 h. DUEC «Qualité à l officine» Mémoires 2006-2007-Pharmacie Clinique Lille 2 7

3.2. Points positifs constatés Au grand bonheur de tous, maintenant chacun sait délivrer seul un aérosol avec le masque adéquat et pour l affection à soigner. Il est bien certain que lorsque l on a une seule référence ou un seul laboratoire, c est plus facile mais lorsque vous reprenez vous êtes devant un matériel qu il faut utiliser, on ne peut pas se permettre de tout jeter. Pensez au personnel remplaçant qui ne connaît pas votre parc ou vos appareils (car la liste est très vaste) un tableau récapitulatif est précieux à accrocher dans votre rayon. Devant une ordonnance en fonction des produits, de l âge, de la quantité à inhaler, on sait ce qu il faut donner. DUEC «Qualité à l officine» Mémoires 2006-2007-Pharmacie Clinique Lille 2 8