Faute médicale: erreur de pilotage? pcoucke@chu.ulg.ac.be
Structure de ma présentation Différence entre système médical et système «industriel». HRO (High Reliability Organization) Qu est ce une HRO? Système médical = HRO? Comparaison avec l aviation civile. Similitudes et différences. L erreur dans le système médical: Définition de l erreur. Epidémiologie de l erreur. L approche systémique (exemple radiothérapie au CHU-Liège).
La médecine n est pas un système industriel! Définition d un système. La comparaison entre l aviation civile et le système médical.
Le concept du système Devrait nous suggérer l image d une machinerie bien huilée Le système médical est: Lourd / pesant Encombrant / bureaucratique Inamical / froid Opaque pour les utilisateurs Johnson JK: Systems-based practice. 2008
Le secteur de la santé est un système «industriel» Un système est un ensemble d éléments: Liés. Interactifs. Interdépendants. Collaborent dans un environnement donné. Finalité de l ensemble: Accomplir des fonctions qui sont requises pour atteindre les buts du système. But du «système»: Appliquer un traitement adéquat et en toute sécurité est une des priorités du système médical. Bertalanffy (1968) On doit comprendre: comment les produits du système sont créés, pourquoi ils ont été créés, comment ils peuvent être améliorés!
COMPARAISON RAPIDE! SYSTÈME INDUSTRIEL VERSUS SYSTÈME HOSPITALIER
Comparaison rapide entre aviation civile (HRO) et monde médical? Youtube: P. Coucke. ARBM: Management du risque et système médical
Caractéristiques HRO * Fait face à un risque intrinsèque élevé. Fonctionne avec succès, bonne performance. Traite les problèmes de sécurité de façon systématique et systémique. Culture de sécurité Confiance Est-ce que le monde médical/hospitalier est taxable de HRO? * HRO = High Reliability Organization
HRO: aviation civile! Caractéristiques HRO: MaGIQ(S) Clé de voute Q&S Analyse du système (EI) RCA PDCA Communication HRO = High Reliability Organization EI = évènements indésirables Présentation www.armb.be Management du risque et système médical (youtube)
Qu est-ce le MaGIQ? «management global et intégré de la qualité» Integrated quality management is a planned, systematic approach to the monitoring, analysis, and correction and improvement of performance, which increases the likelihood of desired outcomes by continuously improving the quality of care and services provided Définition du NAHQ (National association of Healthcare Quality)
Le MaGIQ est caractérisé par: Une démarche réfléchie et planifiée Une récolte systématique d informations et/ou d évidence(s). Une analyse de l information/évidence(s) provenant d une multitude de sources ce qui permet une identification des problèmes et des causes qui les sous-tendent. Un apport des connaissance des différentes sources et personnes. Une résolution de problèmes et une évaluation de l efficacité des solutions mises en place pour la résolution de ces problèmes. Une amélioration continue de la qualité par le biais d efforts planifiés et structurés.
Le MaGIQ est une caractéristique des HRO! (High Reliability Organizations) Est-ce que le MaGIQ est d application en Santé Publique?
Comparaison entre HRO Une HRO reconnue vs une HRO auto-proclamée! Manuel de références et procédures (SOP s) Check-list ubiquitaires et obligatoires. Déclaration spontanée des EI dans un contexte de culture juste. Sélection du personnel (en particulier les médecins). «Mentoring» des nouvelles recrues. Entraînement et formation continue en «technical» et «non technical skills» (CRM). Heures de repos obligatoire. Test de routine à la recherche de substances illicites. Règle du «sterile cockpit»..
Aviation civile == santé publique Aviation civile Système médical La fatigue influence la performance: Les problèmes personnels altèrent la capacité de travailler: On préconise le fonctionnement sans hiérarchie: 74% 30% (1) 55% (2) 47% 18% 94% 45% Chirurgiens (1), Anesthésistes (2) 70% des médecins estiment que la capacité décisionnelle n est pas altérée par l urgence! Error, stress and teamwork in medicine and aviation BMJ march 2000
Aviation civile == santé publique Vous n y croyiez toujours pas? Le secteur de la santé est le moins bien géré de tous les secteurs industriels dits à haut risque! On arrive très lentement et tardivement à reconnaitre l importance du système dans les causes que sous-tendent les incidents et accidents Le facteur commun entre le domaine de la santé et l industrie est le facteur humain: La physiologie du pilote n est pas différente de celle du médecin! Si la technologie et l équipement ne sont pas adaptés, ils commettent les mêmes erreurs. Ils réagissent fondamentalement de la même façon aux variations de l environnement. L analyse des facteurs humains (H-FACT), conduite dans l industrie à haut risque est donc d application dans le secteur de la santé.
La différence majeure entre l aviation civile et le secteur de la santé? «You cannot manage what you do not measure!»
Définition de l erreur «système» Unintended harm to the patient by an act of commission or omission or timing/sequencing or technique rather than by the underlying disease or condition of the patient
Epidémie de l erreur systémique Country Rate of AE Year of publication Australia (QAHCS) 16,6% [10,6% if adjusted]* 1995 UK 10,8% 2001 Denmark 9% 2001 New Zealand 12,9% 2002 Canada 7,5% 2004 * If harmonized with Utah-Colorado Study Patient safety is an INTERNATIONAL problem! 10% of patients are harmed while they are hospitalized European Union Network for Patient Safety (EUNetPaS)
Petit rappel. Pour ceux qui ont la mémoire ultra-courte Rapport IOM (1999) 98 000 décès par an. Department of Health and Human Services (2010) 180 000 décès par an.* Journal of Patient Safety (2013) > 400 000 décès par an. John James * Ne concerne que les patients «Medicare»
1000 décès par jour 525 853 passagers 180 passagers 408 passagers
Mais la France l Europe c est différent! ENEIS rapport 2005 et 2009 EIG = événement iatrogène grave Epidémiologie (enquête externe): Incidence annuelle: 275 000 395 000 1EIG/5jours pour un secteur de 30 lits 25 000 décès/an = 68/jour (1 crash de gros porteur par semaine!) 4,5% des hospitalisations font suite à un EIG Coût annuel: 700 000 000 ENEIS = Enquête Nationale Evénements Indésirables liés aux Soins. Rapport du 18/06/2010 Le rapport 2009 ne montre aucune amélioration par rapport à 2005!
Pourquoi cette augmentation? Méthodologie d identification des EI dans les dossiers utilisés. Augmentation de l incidence: Augmentation de la complexité de la pratique médicale et de la technologie. Augmentation de l incidence des bactéries résistantes aux antibiotiques. La surconsommation ou consommation inadéquate des médicaments. Le vieillissement et donc la fragilisation de la population. Evolution de l industrie médicale vers une productivité accrue et une technologie onéreuse: augmentation des flux de patients surconsommation des techniques risquées invasives mais qui génèrent des revenus).
En période de vaccination Rappel! Probability of success for each step in the process N of steps* 0,95 0,99 0,999 0,9999 1 0,95 0,99 0,999 0,9999 25 0,28 0,78 0,98 0,998 50 0,08 0,61 0,95 0,995 100 0,006 0,37 0,90 0,99 Example: 0,98 50 = 0,36 Fulfilling a physician s order for medication for a patient. Estimated to be a process with 40-60 steps! Logical conclusion: The number of steps must be decreased or the reliability of each step increased! With today s technology and complexity, care delivery methods are simply inadequate to ensure reliability!
Octobre 1935 Boeing Flying Fortress: «Too much airplane for a man to fly!» Le problème de l augmentation de la complexité: La solution : l introduction des checklists.
Causes des EI évitables* Ce qui n a pas changé! Erreurs de «commission» Erreurs «d omission» Erreurs de communication Erreurs de contexte Erreurs diagnostiques Détectabilité ------------------------------------------------------------------------ 50 à 60% des EI peuvent être évités! 44% des évènements graves peuvent être évités!
Les modèles théoriques Les causes profondes des incidents et des accidents sont les mêmes! Dans chaque système il y a des risques d erreurs actives (omettre ou commettre) et des erreurs latentes. Manque de conscience env.
Le danger c est le système imprévisible
L approche EFQM Service de Radiothérapie au CHU-Liège (Belgique) Philippe A. Coucke 2009 2011* 2013
Des EI au MaGIQ (1) Leadership: gestion du risque! Mise en place de la «culture juste». Convaincre de déclarer les EI (leadership!) Prérequis: définir ce qui est désirable/attendu! Standards Procédures Guidelines SOP s IQ «no fly policy» Référence: From reporting incidents in a radiation therapy department to enterprise risk management based on the EFQM philosophy. P. Coucke et al. International Journal of Healthcare management
Définition de la stratégie: Des EI au MaGIQ (2) Démarche CREx Etablir un TBP (axes EFQM). Définir des objectifs (SMART). Etablir des indicateurs (SMART).
Gestion des RH Des EI au MaGIQ (3) Turn-over. Degré de satisfaction. Enquête burn-out. Enquête culture. Apprentissage organisationnel Technical skills. Non-technical skills (projet VERT). Création d un certificat universitaire
Process: Des EI au MaGIQ (4) Mapping Approche LEAN Définition des bottle necks: Optimisation du flow Politique du «No Fly»
CREx data Overall reported UE s: 01-2013 to 09-2013: N= 558 Treatment File Process: 01-2013 to 09-2013 N i = 135 (24%) Steps in process: Step 1 M 20 Step 2 C 17 Step 3 T 9 Step 4 A 6 Step 5 D 0 Step 6 M 46 Step 7 D 9 Step 8 M 12 Step 9 D 10 Step 10 P 3 Step 11 A 0 Step 12 N 3 46 M = Medical, C = Coordination, T= Technician, A = Administration, D= Dosimetry P = Physicist, N = Nurse
Des EI au MaGIQ (5) Satisfaction des partenaires: Enquête satisfaction patient Questionnaire H to H Enquête attente & satisfaction médecin généralistes Interviews
Boucler la boucle: résultats People / Society / Customer / Key Performance Indicators (KPI) TBP Adaptation du DMI: Make the right thing the easy thing to do. Codage toxicité. Codage survie. Codage qualité de vie Codage coûts Outcome analysis Modèle de Markov
Quels sont les défis d une telle démarche dans le monde médical?
Les 5 mythes 1. Le «monde» médical est particulier. 2. Les soignants agissent librement dans un environnement qu ils connaissent. 3. Les connaissances théoriques approfondies sont une garantie contre les erreurs médicales. 4. La structure hiérarchique constitue une garantie pour les patients. 5. Les SOP restreignent la liberté d utiliser ses aptitudes professionnelles.
Le travail en équipe
Améliorer le travail en équipe Les dysfonctionnements sont essentiellement liés aux NTS AMPRO OB (USA-Canada) Approche Multidisciplinaire en Prévention des Risques Obstétricaux. PACTE (France / HAS) Programme d Amélioration continue du Travail en Equipe. Projet soutenu par HAS 2013-2016 Apprendre en travaillant ensemble: Créer une culture de sécurité: Développer la communication et le travail en équipe efficace Eliminer la culture du blâme Embrasser l apprentissage, le partage des connaissances et l évaluation Promouvoir la collaboration interprofessionnelle avec confiance et respect. Agir sur Les compétences L entraînement des équipes Sur une thématique précise Mesurer: Culture de sécurité Auto-évaluation de l équipe Satisfaction de l équipe Diminution des EI associés aux soins.
Pour le bien des patients, les dirigeants des facultés de médecine devraient définitivement abandonner les mythes de l infaillibilité médicale, au profit de l accroissement de la conscience situationnelle, de la promotion de la culture juste, de l enseignement des H-FACT en vue de la création d une organisation d apprentissage. American Journal of Medicine 2001; 110:597-603. To err is preventable; medical error and academic medicine. BMJ/Qual Saf 2011;20:96-101. Patient safety research training and education expert Working group of the WHO