RECENSION DES ÉCRITS RELATIFS À DES MÉTHODES DE TYPE LEAN

RECENSION DES ÉCRITS RELATIFS À DES MÉTHODES DE TYPE LEAN Arinka-Sabina Jancarik Lorraine Vermette 30 septembre 2013

RÉDACTION Arinka-Sabina Jancarik, courtière de connaissances, ASSS de la Montérégie Lorraine Vermette, courtière de connaissances, ASSS de la Montérégie COORDINATION DES TRAVAUX ET SOUTIEN À LA RÉDACTION Claire Harrisson, chef d équipe courtage de connaissances, ASSS de la Montérégie Jacques Fortin, directeur de la planification, de la performance et des connaissances, ASSS de la Montérégie RECHERCHE DOCUMENTAIRE Hélène Bouchard, technicienne en documentation, ASSS de la Montérégie RÉVISION LINGUISTIQUE ET MISE EN PAGE Claire Lavoie, agente administrative, ASSS de la Montérégie France Montfils, adjointe administrative, ASSS de la Montérégie Madeleine Pierre, adjointe administrative, ASSS de la Montérégie REMERCIEMENTS Membres du comité Lean ministériel, MSSS du Québec, plus particulièrement monsieur Sylvain Létourneau du CSSS Jardins-Roussillon et madame Jocelyne Audet, chargée de projet Lean ASSS de la Montérégie Monsieur Sylvain Chaussé, conseiller cadre à l amélioration continue au CHUS et expert en Lean Santé Citation suggérée : Jancarik, A.-S.; Vermette, L. (2013), Recension des écrits sur des méthodes de types Lean. Longueuil : Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie, 130 pages. Ce document est disponible en version électronique sur le portail de la Communauté virtuelle de pratique en amélioration continue du réseau de la santé et des services sociaux du Québec (CvPAC) sous l'onglet Littérature publique du réseau. Les opinions qui y sont exprimées n'engagent que ses auteurs, et non l'agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie. Ce document peut être reproduit ou téléchargé pour une utilisation personnelle ou publique à des fins commerciales, à condition d'en mentionner la source.

SOMMAIRE 1. MISE EN CONTEXTE Ce sommaire résume le contenu de la Recension des écrits relatifs à des méthodes de type Lean réalisée par l équipe de courtage de l Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie en réponse à une demande de la Direction de la planification de la main-d œuvre et du soutien aux changements, au sein du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) du Québec. A contrario du document maître, ce sommaire intègre les théories Toyota et Lean et leur application à partir d un «Lean santé», concept en émergence, ainsi que ce qui se dégage des diverses expériences Lean appliquées en santé. La littérature consultée est axée dans les deux dimensions suivantes : La recension d expériences d organisations de santé qui ont effectué des démarches d implantation du Lean. La réflexion sur la culture organisationnelle et l engagement nécessaire des hauts dirigeants et des employés à l implantation du Lean santé. Les références complètes utilisées pour la rédaction de ce document se retrouvent dans la section bibliographie du document maître. 2. INTRODUCTION Tout comme les systèmes de santé canadien, américain et européen, le système de santé québécois est fortement sollicité et les coûts ne cessent d augmenter. Les gouvernements, les gestionnaires des établissements de santé se doivent d améliorer la performance du réseau de la santé en réduisant les délais d attente aux soins, en diminuant les coûts d opérationnalisation, et ce, en maintenant une qualité des soins et des services aux usagers. Le Lean, aussi appelé le système de production Toyota (SPT) discipline du génie industriel, a permis à des entreprises de survivre à des contextes économiques difficiles. Depuis une dizaine d années, plusieurs organisations de santé ont également amélioré leur performance en appliquant et en adaptant les principes d analyse et de gestion des processus des activités de soins et de services. Par conséquent, le Lean santé découle du modèle Toyota et du système Lean ou Lean management. Ces deux modèles ont développé, au fil des ans, une philosophie de gestion et de production des produits nécessaire à la pérennité des transformations culturelles induites par l intégration de valeurs partagées. I

3. LE LEAN SANTÉ (GRABAN, 2012) Le modèle Toyota et le système Lean ou Lean management sont des systèmes complets de gestion formés : D une philosophie qui repose sur l amélioration continue et la reconnaissance que l employé est l intelligence vive de l organisation. D'un volet opérationnel (SPT/Lean manufacturier) qui repose sur des principes, matérialisés par des techniques et de méthodes permettant à l entreprise de parvenir à la performance organisationnelle. Ces principes sont : la valeur, la chaîne de valeur, le flux, le système tiré et la perfection. 3.1 DÉFINITION Au Québec, le Lean santé est décrit par Landry, comme : «Un système de gestion de la qualité et de l amélioration des processus basés sur le SPT qui cible les besoins des clients, l amélioration de la qualité, la réduction des délais et des coûts appuyés par une démarche d amélioration continue et l implication des employés» (Landry & Lengentil, 22 avril 2010). De son côté, Graban (2012) rapporte une des définitions du Lean santé élaborée par Spear (2005) qui se décline comme : «La création d une fenêtre d observation statique d où l on observe la conception et la prestation des soins de santé de l intérieur de l organisation». 3.2 LES CONCEPTS/PRINCIPES OPÉRATIONNELS Lors de l analyse des processus/trajectoires de soins et de services; le «Lean santé» utilise et adapte les principes du SPT et du Lean manufacturier. La valeur Tant dans le modèle Toyota que dans le système Lean ou Lean management, le produit est défini par le client. Elle est au cœur du Lean santé, elle en est le concept central. Elle se définit comme le service que l usager/famille s attend à recevoir selon sa perspective et ses attentes. L usager/famille est au centre des décisions et des orientations. La chaîne de valeur La chaîne de valeur est l ensemble des activités créatrices de la valeur. On identifie des activités à valeur ajoutée (AVA) et des activités à valeur non ajoutée (AVNA) synonyme de gaspillage (muda). La mise en exergue de ces activités permet la réduction ou l élimination des gaspillages. Dans une organisation de santé, la chaîne de valeur est l ensemble des activités reliées à un épisode de soins, de l origine de la demande à la fin de l épisode de soins et de services, des partenaires de soins intra et extra-muros. II

Le flux Le flux s exprime par un mouvement continu des activités nécessaires à la production d un bien/soin/service. Après avoir éliminé les AVNA, les AVA sont ordonnées en visant la réduction des délais de production ou des listes d attentes, de limiter si possible les coûts et d améliorer la qualité du bien/soin/service. Le système tiré Le système tiré est un mode de production d un bien/soin/service basé sur le principe qu un bien/soin/service est généré par l expression d un besoin par le client/usager/famille. Ce principe est un défi majeur d application du Lean dans les organisations de santé, car les besoins exprimés sont supérieurs à la disponibilité des ressources. La perfection La perfection est l idéal à atteindre. Dans le modèle Toyota, la perfection est la vision nécessaire à l identification de défis «invraisemblables». Plus réalistement, elle signifie la recherche constante d amélioration d un bien/soin/service. Comme il est impossible d atteindre la perfection, les employés doivent développer des habiletés à la résolution de problèmes, à la créativité et à l innovation, et ce, sans relâche. La réflexion systématique des processus de soins/services est une attitude et un comportement à développer et à intégrer. 4. LES COMPOSANTES D'UNE CULTURE ET D'UNE PHILOSOPHIE DE GESTION LEAN SANTÉ La culture organisationnelle et la philosophie de gestion sont les assises de la pérennité des projets Lean. Tant Liker, Womack et Jones, Graban et plusieurs auteurs consultés, insistent sur l importance d instaurer une culture d amélioration continue (kaizen), de réflexion systématique (hansei), du dépassement de soi et d engagement de chaque employé. Le leadership de la haute direction, des cadres intermédiaires et l accompagnement des équipes de travail (genchi genbutsu) sur le terrain (gemba) est primordiale. 5. LES EXPÉRIENCES LEAN SANTÉ Le concept Lean santé émerge dans les organisations depuis les derniers dix ans. Or, la littérature faisant état des expériences Lean dans le milieu de la santé est relativement récente. De ce fait, on constate une grande hétérogénéité quant à la nature, l ampleur et la qualité de la documentation des diverses expériences. La présente recension a ciblé des sources d information beaucoup plus larges que les ressources documentaires traditionnelles afin d exposer un certain nombre de projets et d initiatives inspirés par le Lean au Canada, aux États-Unis, en Australie et en Europe. III

L usager au centre Dans la plupart des projets et initiatives recensés, l adhésion au Lean s est amorcée par l exercice de définir les activités ayant de la valeur pour l usager et d illustrer la chaîne de valeur afin d éliminer les sources de muda. En effet, les diverses expériences illustrent bien la préoccupation principale du Lean santé, soit de positionner clairement l usager au centre de toutes les démarches. Bien, qu intuitivement, tous les acteurs en santé se disent soucieux de placer l usager au centre de leurs préoccupations, plusieurs auteurs et experts rappellent qu il n en demeure pas moins que la plupart des soins et services sont organisés selon les fonctions spécifiques des différents professionnels plutôt que selon la trajectoire de l usager. L engagement du personnel Les diverses sources documentaires précisent que les retombées d une démarche Lean seront proportionnelles à l investissement que l organisation y accordera. On peut alors parler de «degré de maturité Lean» pour signifier qu un établissement dispose des éléments organisationnels lui permettant de s investir au-delà des projets d amélioration uniques et s engager dans une transformation culturelle où l on prône l amélioration continue et la résolution rapide des problèmes via la participation active des employés terrain. Plusieurs sources soulignent l importance du hoshin kanri afin de faciliter l engagement du personnel. Cette méthodologie permet d intégrer l alignement stratégique de l établissement au sein du système de gestion. Ainsi, les employés terrain deviennent une partie prenante de l application des objectifs identifiés par les niveaux stratégique. L hoshin kanri est vécue dans certains établissements ayant une maturité Lean avancée, notamment l Hôpital Saint-Boniface au Canada et Theda Care Inc. aux États- Unis. Le travail des gestionnaires Les organisations ayant adhéré au Lean et constaté des bienfaits au-delà de la simple cumulation de projets multiples reconnaissent qu entre la mobilisation des employés terrain quant au dit projet et la transformation culturelle menée par les hauts dirigeants de l établissement, il y a un vide à combler afin de maximiser les gains encourus par le Lean : il s agit de s attarder au travail des gestionnaires. Plus particulièrement, plusieurs organisations réalisent le potentiel inhérent dans le fait d appliquer la même logique utilisée pour améliorer les processus de soins et services aux processus de gestion. Par exemple, la standardisation, le fait de s attarder à des outils de gestion visuelle et la nécessité de soutenir les gestionnaires, notamment, les cadres intermédiaires, quant à la résolution de problèmes. IV

Les défis du Lean Les défis du Lean santé sont présents à plusieurs niveaux : À l implantation : dans le cas de projets uniques, des efforts importants doivent être consentis afin d assurer une bonne compréhension des méthodologies et outils du Lean. Dans le cas d une transformation culturelle, les changements requis sont souvent majeurs, tant pour les gestionnaires que pour les employés terrain. Au maintien : le soutien des instances dirigeantes est crucial afin que la vision de l organisation soit partagée par tous. Pour les directeurs : l engagement face à une telle approche demande un investissement à long terme. Pour les gestionnaires (notamment les cadres intermédiaires) : le changement majeur du paradigme traditionnel de la gestion qui exige des gestionnaires une capacité d adaptation, une compétence essentielle à un mode de gestion Lean. Pour les employés : l approche Lean amène une perception différente de la nature de son travail Pas seulement le travail à faire (do work), mais également le travail à améliorer (improve work). De plus, il ne faut pas négliger qu une démarche Lean met en lumière les gaspillages, dont la plupart touchent le travail même des employés. Il peut être difficile pour quelqu un investi dans son travail de percevoir des inutilités dans ses tâches. La participation des médecins peut être favorisée par différents moyens, notamment l identification des meilleures pratiques pour augmenter leur temps auprès du patient. Les retombées Les diverses expériences nous démontrent bien que malgré les défis du Lean, les acquis valent les efforts à consentir, notamment à l égard des gains quant à la qualité, à l accessibilité et à la continuité des soins. De plus, parmi les expériences les plus avancées quant à l implantation du Lean, on souligne des bénéfices importants quant à la réduction des coûts et à la saine gestion des ressources. D ailleurs, plusieurs milieux ont misé sur la présence d une structure qui encadre de manière permanente toutes les démarches d optimisation, telles des équipes composées de spécialistes Lean. Ceci préserve un des fondements d une approche Lean santé, soit l intégration de l amélioration continue et de la qualité au travail quotidien. V

TABLE DES MATIÈRES SOMMAIRE... I MESSAGES CLÉS... 1 1. MISE EN CONTEXTE... 3 2. INTRODUCTION... 4 3. ÉVOLUTION DES MODÈLES DE PRODUCTION ET D OPTIMISATION DE TYPE LEAN... 5 4. LA DIMENSION MANAGÉRIALE DES MODÈLES DE TYPE LEAN... 8 4.1 LE MODÈLE TOYOTA (LIKER, 2009)... 8 4.1.1 La valeur dans le système de production Toyota (Liker 2009)... 10 4.1.2 La chaîne de valeur dans le système de production Toyota... 10 4.1.3 Le flux dans le système de production Toyota... 11 4.1.4 Le système tiré dans le système de production Toyota... 12 4.1.5 La perfection dans le système de production Toyota... 12 4.2 LE SYSTÈME LEAN (WOMACK & JONES, 2012)... 15 4.2.1 La valeur dans le système Lean (Womack & Jones, 2012)... 16 4.2.2 La chaîne de valeur dans le système Lean... 16 4.2.3 Le flux dans le système Lean... 16 4.2.4 Le système tiré dans le système Lean... 17 4.2.5 La perfection dans le système Lean... 18 4.3 LE LEAN SIX SIGMA... 20 4.3.1 Le Six Sigma... 20 4.3.2 Le Lean Production ou manufacturier... 20 4.4 LE SYSTÈME LEAN SANTÉ (GRABAN, 2012)... 21 4.4.1 La valeur dans le Lean santé (Graban 2012)... 24 4.4.2 La chaîne de valeur dans le système Lean santé... 26 4.4.3 Le flux dans le système Lean santé... 27 4.4.4 Le système tiré dans le Lean santé... 30 4.4.5 La perfection dans le système Lean santé... 32 5. LES COMPOSANTES D UNE CULTURE ET D UNE PHILOSOPHIE DE GESTION LEAN SANTÉ... 35 5.1 LA CULTURE D AMÉLIORATION CONTINUE PAR LE KAIZEN... 36 5.2 LES VALEURS D UNE CULTURE ORGANISATIONNELLE... 36 5.3 LA PHILOSOPHIE DE GESTION... 37 5.4 LES CONDITIONS NÉCESSAIRES À LA TRANSFORMATION DE LA CULTURE... 37 5.4.1 Le leadership de la gouvernance... 37 5.4.2 Le leadership des gestionnaires (Graban, 2012)... 38 5.5 L'ENGAGEMENT (GRABAN, 2012)... 39 5.5.1 L engagement de la gouverne... 39 5.5.2 L engagement des gestionnaires... 40 5.5.3 L engagement des employés... 41 VII

6. LE VOLET OPÉRATIONNEL DU LEAN SANTÉ... 42 6.1 ÉNONCÉS GÉNÉRAUX SUR LES EXPÉRIENCES... 42 6.2 MÉTHODOLOGIES ET PRINCIPES LEAN DANS LES EXPÉRIENCES... 44 6.2.1 Cartographie de la chaîne de valeur... 44 6.3 LE LEAN DANS UNE PERSPECTIVE DE PROJET UNIQUE JUSQU À LA TRANSFORMATION CULTURELLE... 44 6.4 LA PÉRENNITÉ... 45 6.4.1 L avantage du Lean... 45 6.5 LES INFLUENCES DU CONTEXTE... 46 6.5.1 L engagement des employés... 46 6.6 LE HOSHIN KANRI («STRATEGY DEPLOYMENT»)... 47 6.7 DÉFIS POUR LE LEAN SANTÉ... 48 6.7.1 À l implantation... 48 6.7.2 Au maintien... 49 6.7.3 Pour les directeurs... 49 6.7.4 Pour les Gestionnaires (Notamment, les Cadres intermédiaires)... 50 6.7.5 Pour les Employés... 50 6.8 QU'EST-CE QUI EST IMPORTANT DU LEAN EN SANTÉ SELON CES EXPÉRIENCES?... 51 7. DES EXPÉRIENCES PORTEUSES DE SUCCÈS : EUROPE, ETATS-UNIS ET CANADA... 52 DES EXPÉRIENCES DE TRANSFORMATION ET DES PROJETS UNIQUES... 52 7.1 VIRGINIA MASON MEDICAL CENTER : L HISTOIRE D UNE TRANSFORMATION... 53 7.2 THEDACARE INC., ÉTATS-UNIS : UNE QUALITÉ DE SOINS DE CLASSE MONDIALE ET UN EMPLOYEUR DE CHOIX... 61 7.3 HÔPITAL SAINT-BONIFACE : UN LEADER LEAN AU CANADA... 69 7.4 MINISTÈRE DE LA SANTÉ DE LA SASKATCHEWAN : UN PREMIER EXEMPLE D IMPLANTATION DU LEAN MUR À MUR... 75 7.5 CHU MONT-GODINNE, BELGIQUE : UN AUTRE MODE DE FONCTIONNEMENT... 77 7.6 PROVINCIAL HEALTH SERVICES AUTHORITY, COLOMBIE-BRITANNIQUE, CANADA : UNE PROCÉDURE COMMUNE POUR TOUS LES ÉTABLISSEMENTS... 81 7.7 HÔPITAL DANDERYD, SUÈDE : PROJETS LEAN À L URGENCE ET SUR DEUX UNITÉS POUR DES USAGERS DE CARDIOLOGIE... 85 7.8 DÉPARTEMENT DE L URGENCE DU FLINDERS MEDICAL CENTRE, AUSTRALIE : IMPLANTATION D UN NOUVEAU MODÈLE DE SOINS... 93 8. LEXIQUE : POUR DÉMYSTIFIER LE LEAN... 99 9. FOIRE AUX QUESTIONS... 103 ANNEXE 1 OUTILS... 107 ANNEXE 2 CARTOGRAPHIE... 111 BIBLIOGRAPHIE... 113 VIII

LISTE DES TABLEAUX TABLEAU 1 : LES QUATRE ORIENTATIONS ET LES QUATORZE PRINCIPES TOYOTA... 9 TABLEAU 2 : COMPARATIF DU LEAN ET SIX SIGMA... 20 TABLEAU 3 : LES CINQ CONCEPTS DE LA DÉMARCHE LEAN EN SANTÉ... 23 TABLEAU 4 : LES TROIS RÈGLES D UNE ACTIVITÉ À VALEUR AJOUTÉE (AVA)... 25 TABLEAU 5 : LES HUIT CATÉGORIES DE GASPILLAGE ADAPTÉES AUX SOINS DE SANTÉ ET IDENTIFIÉES DANS LA LITTÉRATURE LEAN... 25 TABLEAU 6 : EXEMPLES DE TYPES DE FLUX EN MILIEU HOSPITALIER... 28 TABLEAU 7 : EXEMPLES DE FLUX DES SOINS DE SANTÉ... 29 TABLEAU 8: CARACTÉRISTIQUES D UNE VALEUR... 36 TABLEAU 9 : DIMENSIONS DE L ENGAGEMENT DES CADRES INTERMÉDIAIRES... 40 LISTE DES FIGURES FIGURE 1 : ÉVOLUTION DU MODÈLE TOYOTA AU LEAN SANTÉ... 6 FIGURE 2 : LE CLIENT INTERNE... 12 FIGURE 3 : LE FLUX TIRÉ EN BOUCLES... 18 FIGURE 5 : MODÈLES DE FLUX EN SANTÉ... 27 FIGURE 5 : LE SYSTÈME TIRÉ À L INTÉRIEUR DU CENTRE HOSPITALIER LE CAS D UN PATIENT POLYTRAUMATISÉ AMENÉ À L URGENCE PAR LES AMBULANCIERS... 30 FIGURE 6 : PROGRAMME DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN... 31 IX

MESSAGES CLÉS 1. L application du Lean santé représente un potentiel majeur de remaniement du réseau de la santé et des services sociaux au Québec, de telle sorte qu il puisse offrir des soins et services d une plus grande qualité, tout en étant efficient. 2. Cette démarche unique et globale requiert plus que l utilisation des outils et des méthodologies afin que l organisation bénéficie des acquis à long terme. 3. Le système de production Toyota et le système Lean possèdent des caractéristiques qui ont inspiré le Lean santé; la principale étant qu ils ont tous le client comme préoccupation première. 4. La littérature nous démontre bien que les organisations de santé et des services sociaux doivent mettre le Lean à leur main, l adaptant ainsi à leur milieu. Une organisation de santé Lean présente des caractéristiques spécifiques : A. Une préoccupation de situer l usager et sa famille au centre des orientations et des décisions organisationnelles ainsi que dans la dispensation des soins et services au quotidien, ce qui se fait par un regard scrupuleux des processus de soins et services. B. Des manifestations de respect envers l usager et une conviction que les employés sont l intelligence vive de l organisation. Cette valeur sous-jacente à une démarche Lean est démontrée par l importance que l on accorde au discernement des employés terrain ainsi qu à l investissement accordé aux compétences des gestionnaires. C. Une recherche constante de gaspillage (muda) afin de libérer des ressources financières et humaines pour donner des soins d une plus grande valeur aux usagers. Les méthodologies et les outils mis de l avant par le Lean facilitent cet exercice rigoureux. D. Une standardisation du travail qui permet d accomplir des activités de manière sécuritaire et efficiente. Dans le contexte de l organisation et de la prestation des soins et services aux usagers, ceci se traduit par la mise en place des meilleures pratiques et le souci des données probantes. E. Une recherche perpétuelle d amélioration des processus (soins/trajectoires). L implantation du Lean au sein d un établissement n est pas une fin en soi. Il mène à des changements qui doivent être reconnus et soutenus par les hauts dirigeants. F. Une importance accordée à la mesure des résultats pour une rétroaction des efforts investis, tant de la part des employés que des gestionnaires. 1

G. Un changement de la manière traditionnelle de gérer en misant sur la créativité des solutions et la flexibilité à modifier les processus instaurés : L application d une gestion dite participative à tous les paliers, des niveaux supérieurs aux employés terrain (hoshin kanri); L'amélioration continue se réalise sur le terrain (gemba) où les employés et les gestionnaires intermédiaires et supérieurs travaillent ensemble à la résolution de problèmes; Des efforts doivent être consentis afin de s attarder plus particulièrement au travail, au soutien et à l'accompagnement des cadres intermédiaires, ce qui revêt autant d importance que la révision des processus de soins et de services; Un défi majeur se retrouve au niveau du travail interprogramme/interservice/interdisciplinaire en brisant la culture de gestion en silo afin d offrir un cheminement fluide des usagers d un programme ou d un milieu à un autre; il s agit du principe de la chaîne de valeur et du flux. 2

1. MISE EN CONTEXTE Ce document répond à une demande de la Direction de la planification de la main-d œuvre et du soutien aux changements, au sein du ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS) du Québec. Dans son désir de faciliter l implantation d organisations Lean santé, cette direction a confié un mandat de courtage de connaissances à l équipe de gestion des connaissances de l Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie. Dans le cadre de ce mandat, qui vise d abord à soutenir les gestionnaires des établissements de santé et des services sociaux, le MSSS souhaite favoriser un transfert des connaissances par le biais d une recension des écrits quant au Lean à travers les trois dimensions suivantes : 1. Les principes théoriques des modèles de production de type Lean influençant tous les projets et les travaux organisationnels du Lean santé. 2. La réflexion sur la culture organisationnelle et l engagement nécessaire des hauts dirigeants et des employés à l implantation du Lean santé. 3. La recension d expériences d organisations de santé qui ont effectué des démarches d implantation du Lean. Le présent document comporte deux volets principaux, soit le volet conceptuel et le volet opérationnel du Lean santé. Suite à l inventaire des ouvrages référentiels quant aux modèles de production de type Lean, la première partie du document permet d apprécier les principes théoriques et les fondements qui sous-tendent le Lean santé. En deuxième partie du document, l analyse de diverses expériences, ainsi que des tableaux sommaires de chacune des expériences ciblées, permettent d apprécier les résultats et l actualisation du Lean dans les établissements de santé. Une grande majorité des écrits recensés portent sur des pratiques hospitalières. Toutefois, dans l optique d une implantation dans des établissements à mission plus large, diverses sources documentaires ont été consultées. La plupart de ces sources consultées sont des opinions d experts, des livres de référence, des présentations, des études descriptives et quelques revues systématiques. 3

2. INTRODUCTION Tous les systèmes de santé publics et privés sont actuellement mis sous tension. Les besoins en santé des populations induits par l augmentation de l espérance de vie, la disponibilité de biotechnologies et de nouvelles molécules pharmaceutiques, génèrent des coûts auxquels les organisations de santé ne peuvent faire face (Blais & Lagacé, 2010). Afin de préserver les systèmes de soins en vigueur (publics ou privés), les organisations de santé à travers le monde ont emprunté au domaine de l industrie des modèles d optimisation des services pour les aider à pérenniser leur système de soins. Cette recension des écrits a pour objectifs de décrire les principaux modèles d optimisation de type Lean et de voir comment les concepts se déclinent à travers la littérature. Le système de production Toyota (SPT) 1 et le système Lean seront vus afin de mieux comprendre leur origine et leur évolution et surtout leur influence sur le Lean santé. De même, nous exposerons les principaux éléments d une culture organisationnelle Lean facilitant ainsi la pérennité des projets et les travaux Lean. Par ailleurs, une mise en parallèle de l application des principes Lean et de leur interprétation sera définie selon les contextes, voire du milieu manufacturier au milieu de la santé. Afin de mieux illustrer ces concepts, nous exposerons plusieurs expériences où des organisations de santé ont mis en place une démarche d amélioration inspirée d un ou de plusieurs principes Lean. Étant donné le vocabulaire propre à ces démarches dont l inspiration est la culture nippone, un lexique est proposé (section 8). Afin de faciliter le repérage dans le texte, les mots en japonais apparaissent en caractère gras italique. De plus, une foire aux questions permet de répondre à des préoccupations fréquentes (section 9). En annexe 1, de nombreux outils et méthodologies utilisés dans le contexte d une démarche Lean sont présentés brièvement. Quelques outils se retrouvent en accès libre sur le Web et des hyperliens conduisent aux documents explicatifs. Toujours dans un souci de repérage, ils se retrouvent dans le texte par une apparence en caractère gras. Une des limites est reliée au fait que les sites d où ils proviennent sont en langue anglaise. Finalement, une cartographie cognitive permet de visualiser rapidement et globalement diverses ressources. La version statique est versée en annexe 2, mais la version interactive est accessible sur le sur le portail de la Communauté virtuelle de pratique en amélioration continue du réseau de la santé et des services sociaux du Québec (CvPAC) sous l'onglet Littérature publique du réseau. Elle conduit à de nombreux documents en accès libre conformément à la loi sur le droit d auteur. 1 Aussi connu sous l appellation en langue anglaise : Toyota Production system (TPS) 4

3. ÉVOLUTION DES MODÈLES DE PRODUCTION ET D OPTIMISATION DE TYPE LEAN Les systèmes d optimisation de la production se sont développés dans des contextes économiques difficiles. Pour faire face à des déséquilibres financiers importants, aux puissantes pressions internes et externes ainsi qu aux pénuries de ressources financières et humaines, les entreprises ont dû prendre les mesures nécessaires pour assurer la survie de leur entreprise/organisation (Graban, 2012; Liker, 2009; Womack & Jones, 2012). Selon la mission de l organisation, le produit/service à livrer et la clientèle à desservir, des modèles d optimisation de la performance organisationnelle ont été créés. Les principaux modèles déployés sont par ordre d émergence : Le modèle de production Toyota et le système de production de Toyota (SPT) (production de masse); Le système Lean : système global de management. D un système de production de masse, celui-ci a évolué vers un système de management global de l entreprise aussi appelé Pensée Lean («Lean Thinking») ou démarche Lean; Le Lean santé : système global de gestion d une organisation de santé ayant pour but d augmenter la capacité des organisations à répondre aux besoins de santé d une population de plus en plus importante avec des ressources de plus en plus limitées. L expression Lean santé est la traduction libre de («Lean Healthcare»). Il est utilisé pour signifier qu une organisation adapte les concepts Toyota et Lean à leurs besoins et à leur culture organisationnelle. Il est important de comprendre que les points communs de ces trois systèmes de gestion, dérivés l un de l autre, reposent majoritairement sur (Graban, 2012; Liker, 2009; Womack & Jones, 2012): L élimination du gaspillage (muda) par la recherche d amélioration continue; Le respect des employés. À ces systèmes de gestion, s ajoute le Lean Six Sigma, combinaison de deux approches d amélioration de la performance, c est-à-dire : Le Lean production ou manufacturier : modèle d analyse des processus et du flux des activités de production; Le Six Sigma : modèle d amélioration continue caractérisé par la recherche des variations par rapport à la norme établie (Van Den Heuvel, Does, & De Koning, 2006). Tous ces systèmes ont pour objectifs communs d atteindre une performance organisationnelle leur permettant d assurer la satisfaction de la clientèle et des employés, ainsi que l obtention d un produit/service de qualité fait avec la plus grande efficacité et efficience possible. La figure 1 a été créée afin d illustrer l origine et l évolution de ces systèmes sur le Lean santé. 5

FIGURE 1 : ÉVOLUTION DU MODÈLE TOYOTA AU LEAN SANTÉ Culture nippone Culture occidentale Philosophie de gestion Modèle Toyota Système de production Toyota Production de masse Lean production ou manufacturier Système Lean (Lean management) Méthode globale de management de l'entreprise Pensée Lean Intégration des concepts Lean Lean santé Adaptation des concepts Lean à une organisation de santé Transformation de la culture organisationnelle Le système de production Toyota - le système Lean - la pensée Lean - le Lean santé. Inspiré de Wood (2009), Liker (2000), Womack et Jones (2012), Graban (2012) 6

EN RÉSUMÉ, CE QUE L ON RETIENT 1. Parmi les modèles d optimisation de la performance organisationnelle, quatre approches ont été retenues : Le modèle Toyota; Le Lean management; Le Lean santé : une approche en émergence dans les organisations de santé, inspirée de l adaptation des deux premiers systèmes; L approche Lean Six Sigma. 2. Les trois premiers modèles ont des fondements communs : L élimination du gaspillage par la recherche constante de la qualité; Le respect et le développement des employés. 3. Le Lean Six Sigma a comme principe fondamental : L élimination des variations du produit/service. 4. Pour tous les systèmes, les objectifs sont les mêmes, soit l optimisation de la production des biens ou des services par l atteinte des cibles suivantes : La satisfaction de la clientèle; La satisfaction des employés; La qualité du soin/service/produit; La réduction des délais incluant la continuité; L efficacité; L efficience. 7

4. LA DIMENSION MANAGÉRIALE DES MODÈLES DE TYPE LEAN Les modèles de gestion des produits et des services énoncés précédemment sont caractérisés par des fondements et des principes qui guident les orientations organisationnelles et les activités de gestion de la production. Nous verrons comment ces fondements et ces principes s appliquent indifféremment des différentes missions des entreprises/organisations. 4.1 LE MODÈLE TOYOTA (LIKER, 2009) Ce qu il faut d abord comprendre afin de démystifier le lien entre le modèle Toyota et le Lean santé est que le modèle Toyota repose sur la quête de l excellence et la cohérence du leadership avec la philosophie de l entreprise. Plus spécifiquement, l approche de gestion mise de l avant par Toyota est entièrement transférable au mode de gestion des organisations de la santé (Graban, 2012; Womack & Jones, 2012). Les cinq composantes de gestion du modèle Toyota sont : 1. Genchi genbutsu : aller sur le terrain pour bien comprendre la situation; 2. Défi : appel à se mesurer à quelque chose de plus grand; 3. Kaizen : amélioration continue et progressive d une activité; 4. Respect : tant des employés que de la clientèle; 5. Travail d équipe : abattre les barrières du corporatisme et mettre de l avant l interdisciplinarité. L élimination du gaspillage (muda) est la pierre angulaire du système de valeurs managériales du SPT. En effet, le secret de la réussite du SPT réside dans l engagement des employés. Il se traduit par la recherche de muda, le repérage des problèmes et la résolution de ceux-ci, et ce, menant à une culture d amélioration continue du produit (Graban, 2012; Liker, 2009; Womack & Jones, 2012). Les dirigeants chez Toyota en sont arrivés là alors qu ils ont dû entreprendre des mesures drastiques de réduction des coûts suite à l inflation endémique de l économie japonaise au terme de la Deuxième Guerre mondiale. Dans ce contexte, chaque employé avait pleine conscience des sacrifices consentis pour assurer la pérennité de l entreprise. La survie de l usine automobile est le résultat d une culture et d une philosophie où les considérations personnelles passent après les intérêts à long terme de l entreprise, et où chaque employé assume les responsabilités des problèmes. La culture et la philosophie nippones ont permis la création et la pérennité du modèle de production Toyota et ont assuré le succès de l entreprise à travers le monde. Le SPT est plus que l utilisation d outils appliqués isolément. Le système est constitué de quatre grandes orientations dominantes regroupant quatorze principes de gestion où les ouvriers participent activement au perfectionnement du produit par la détection rapide des problèmes et la mise en place d activités de résolution des problèmes. Voici un tableau regroupant les quatre grandes orientations ainsi que les quatorze principes Toyota : 8

TABLEAU 1 : LES QUATRE ORIENTATIONS ET LES QUATORZE PRINCIPES TOYOTA (Liker, 2009) I LA PHILOSOPHIE 1. Adopter une philosophie à long terme même au détriment des objectifs à court terme. II LE BON PROCESSUS PRODUIRA LE BON RÉSULTAT (Cette section est également appelée chez Toyota le Lean production). 2. Organiser les processus en flux pièce à pièce pour mettre à jour les problèmes. 3. Utiliser des systèmes tirés pour éviter la surproduction. 4. Lisser la production (heijunka). 5. Créer une culture de résolution immédiate des problèmes, de qualité du premier coup. 6. Standardiser les tâches. 7. Utiliser le contrôle visuel (transparence) afin qu aucun problème ne reste caché. 8. Utiliser des technologies fiables et éprouvées. III VALORISATION DE L ENTREPRISE EN DÉVELOPPANT LES EMPLOYÉS ET LES PARTENAIRES 9. Former des responsables connaissant parfaitement le travail. 10. Former des individus et des équipes exceptionnelles qui appliquent la philosophie de l entreprise. 11. Respecter le réseau de partenaires et des fournisseurs de services. IV LA RÉSOLUTION CONTINUE DES PROBLÈMES PILOTE L APPRENTISSAGE ORGANISATIONNEL 12. Aller sur le terrain (gamba) pour bien comprendre la situation (genchi genbutsu). 13. Décider par consensus en examinant en détail toutes les options Application rapide des décisions. 14. Devenir une organisation apprenante par la réflexion systématique (hansei) et par l amélioration continue (kaizen). 9

4.1.1 LA VALEUR DANS LE SYSTÈME DE PRODUCTION TOYOTA (LIKER 2009) Le SPT définit la valeur comme un ensemble de croyances découlant de la philosophie de l entreprise. C'est-à-dire, une philosophie d amélioration continue du produit qui se projette dans le temps où l entreprise et les employés assument leur part de responsabilité sociale en participant à la réussite de l organisation. La valeur est définie en regard de la mission et des principes directeurs de l entreprise; elle se définit par ce qui est bien pour le client et la société. Le client ultime est celui qui reçoit le produit désiré à la fin du processus de production du service. Pour Toyota, la valeur physique serait l automobile définie et souhaitée par le client. Dans la philosophie Toyota : Seul le client peut exprimer ce qu il conçoit comme la valeur du produit/service reçu; L entreprise/organisation identifie les stratégies et les méthodes pour se conformer aux exigences du client. 4.1.2 LA CHAÎNE DE VALEUR DANS LE SYSTÈME DE PRODUCTION TOYOTA La chaîne de valeur est associée à chacune des opérations nécessaires à la production du flux pièce à pièce, de la matière première à la livraison du produit au client. L entreprise peut avoir deux catégories de clients : Le client interne qui se situe aux étapes suivantes de la chaîne de fabrication; Le client externe qui est le client final. C est à l identification de toutes les activités de la chaîne de valeur que le concept de muda émerge. Le système identifie deux types d unité de temps : Le temps à valeur ajoutée qui représente souvent un faible pourcentage du temps total; Le temps sans valeur ajoutée (gaspillage). La plupart des processus opérationnels représentent 90 % du temps sans valeur ajoutée. Le SPT identifie huit muda : 1. La surproduction; 2. L attente; 3. Le transport ou la manutention inutile; 4. L usinage inutile ou mal fait (méthode de travail inefficace); 5. Les stocks excédentaires; 6. Les gestes inutiles; 7. Les défauts/corrections; 8. La créativité des employés inexploitée. 10

4.1.3 LE FLUX DANS LE SYSTÈME DE PRODUCTION TOYOTA Définition Le dictionnaire Larousse définit le flux comme une grande abondance de choses ou de personnes qui se suivent sans interruption. Il définit le flux tendu en matière d approvisionnement, comme une modalité de gestion tendant à supprimer les stocks (Larousse, 2005). Le flux est l organisation des tâches créatrices de valeur qui exige une réorganisation complète de la structure de travail, dont l établissement de la cellule de travail en «U». En effet, à partir des activités à valeur ajoutée identifiées dans la chaîne de valeur, le flux est représenté par toutes les tâches impliquées dans la production, de l acquisition des matières premières à la livraison du produit. Les avantages de l utilisation d un flux sont, entre autres : La mise à jour des problèmes dès leur apparition; La participation de tous les employés à la résolution immédiate du problème par l arrêt de la production; La réflexion nécessaire à la résolution d un problème; L'apprentissage et l'évolution qu'il permet aux employés; La maintenance préventive; L assurance de la construction d un produit de qualité; La réduction du délai entre la matière première et les produits finis pour : L amélioration de la qualité; La réduction des coûts; Le délai de livraison du produit. La création de flexibilité pour avoir la capacité de répondre rapidement à une nouvelle demande. Dans une organisation à flux pièce à pièce, les processus sont physiquement alignés dans l ordre qui permet d exécuter la commande du client dans le plus bref délai. Dans cette organisation, une étape de production ne peut être produite que si l étape précédente est complétée. Le flux pièce à pièce demande une restructuration des lieux de travail et a pour avantages : L amélioration de la productivité par la création de cellules de travail en «U» qui limitent les inventaires superflus; La libération de l espace dans une cellule de travail, toutes les opérations étant rapprochées; L amélioration de la sécurité : tout est articulé autour du flux, il y a donc, moins de déplacements et d utilisation d équipements; 11

L amélioration du moral des travailleurs, car toutes les activités sont essentielles à la fabrication du produit et les employés trouvent un sens à leur travail par la visualisation immédiate des résultats; La réduction des coûts d immobilisation des stocks : Annulation des coûts d immobilisation des stocks; Annulation des coûts d immobilisation du capital; Abaissement du taux d obsolescence des stocks. Il est à noter que la mise en place d une cellule de travail d un flux pièce à pièce exige une grande discipline, une polyvalence et une flexibilité des employés. 4.1.4 LE SYSTÈME TIRÉ DANS LE SYSTÈME DE PRODUCTION TOYOTA Définition Le système tiré est une production entièrement régulée par la demande du client et tend à éliminer les stocks, c est le «juste-à-temps» où l on donne au client interne ou externe exactement ce qu il veut, au moment nécessaire et dans la quantité nécessaire. À l intérieur de l organisation, l étape qui suit la précédente est considérée comme le client de la tâche précédente. FIGURE 2 : LE CLIENT INTERNE Le système tiré fournit le produit à la demande du consommateur. Pour le SPT, l accumulation de stocks est synonyme de muda. Les stocks parfois nécessaires doivent être réduits au minimum. Afin de minimiser l inventaire, le SPT utilise des outils d information visuelle appelés Kanban (carton ou signal en japonais). Par exemple des cartons attachés à des boîtes de pièces indiquant la nécessité de réapprovisionnement pour la conservation du flux. 4.1.5 LA PERFECTION DANS LE SYSTÈME DE PRODUCTION TOYOTA Définition Comme décrite ci-haut, la notion d amélioration continue est un des fondements de l entreprise Toyota. Toutes les équipes de travail revoient constamment les processus de production et visent l amélioration constante du produit. Le produit futur devrait toujours être supérieur au précédent, et ce, à partir des besoins exprimés par le consommateur. 12

Plus important que les améliorations auxquelles chacun contribue, la vraie valeur de l amélioration continue réside dans la création d une atmosphère d apprentissage continu. En effet, il s agit d un environnement qui ne fait pas qu accepter, mais qui réellement embrasse le changement (Larman & Vodde, 2009). Les deux piliers du SPT : «Juste-à-temps» et le jidoka, permettent de viser la perfection. Le «juste-àtemps» permet d éviter les surplus et les inventaires hors proportions, alors que le jidoka permet d intégrer la qualité au produit/service en évitant et corrigeant les erreurs à la source. Le modèle Toyota est fondé sur : 1. Les méthodes visant l amélioration continue : Le Gemba : l endroit où le travail est effectué, c est-à-dire le site de production, l unité de soins, etc. Le Kaizen : l amélioration continue et progressive d une activité pour créer davantage de valeur en réduisant le gaspillage. Également appelée amélioration des processus (Womack & Jones, 2012); La perfection : Un état d esprit kaizen; Des niveaux élevés d exigence; La remise en question sur les niveaux de compétence, de la maîtrise des processus et de la réduction des gaspillages; Voir au-delà du statu quo. Travailler en mode flux : la réalisation progressive de toutes les tâches de la chaîne de valeur, sans arrêt, déchet ou retour en arrière (Womack & Jones, 2012); Trouver la cause à la source du problème (en utilisant, notamment les 5 pourquoi). 2. Les méthodes visant le respect des personnes : Ne pas inquiéter le client quant aux problèmes encourus («approche clientèle»); Avant d introduire un employé à une nouvelle fonction ou tâche, former, habiliter et accompagner ce dernier à l acquisition de compétences nécessaires à l accomplissement de son travail; Les équipes et les individus développent leurs propres pratiques et améliorations; Les cadres montrent l exemple; Développer les équipes; Construire les partenariats (Larman & Vodde, 2009). 13

EN RÉSUMÉ, CE QUE L ON RETIENT Le modèle Toyota est un modèle complet de gestion et de production; le Système de Production Toyota (SPT) quant à lui, permet la concrétisation de ce modèle. Les assises du modèle Toyota sont : L amélioration continue vers un idéal d atteinte de la perfection (Kaizen); Le respect tant des employés que de la clientèle; Le développement des employés et le travail d équipe. Le cycle répété de la définition de la valeur, de l identification de la chaîne de valeur, de la construction du flux et de l adoption d un système tiré comme mode de production, permet l amélioration continue du produit/service dans un objectif ultime d atteindre la perfection. Le SPT s actualise par l utilisation d outils et de méthodes qui permettent l identification et la réduction du gaspillage (muda), la réduction du délai de production, la réduction des coûts et l amélioration de la qualité du produit. Le «Juste-à-temps» et le jidoka, permettent de viser la perfection en ajustant la quantité à la demande du client (réduction des inventaires), l efficacité de la production par une redéfinition des lieux de travail (gemba), la résolution immédiate des problèmes par les employés et une présence régulière des gestionnaires sur le gemba (Genchi genbutsu). 14

4.2 LE SYSTÈME LEAN (WOMACK & JONES, 2012) Le système Lean est un concept américain développé par des chercheurs du «Massachusetts Institut of Technology» (MIT) au début des années 1990. Ce système complet de management issu du SPT exige des dirigeants de l organisation de posséder une vision systémique des activités organisationnelles (Larman & Vodde, 2009). Le système est composé de deux volets; la démarche Lean également appelée pensée Lean (Lean Thinking) et le Lean opérationnel (Lean Technique ou manufacturier). Ainsi, une entreprise Lean est celle qui a intégré tous les concepts à tous les niveaux organisationnels. Le Lean opérationnel : Se traduit par l utilisation d outils et méthodes Toyota et Lean pour identifier et analyser tous les processus de production de la valeur; il représente 20 % de la démarche Lean (Graban, 2012); Les outils sont constitués d un ensemble de stratégies et de méthodes ayant pour objectif la recherche de toute forme de gaspillage dans l industrie, et ce, à toutes les étapes de fabrication d un produit ou d un service ainsi que la transformation de ces activités, en activités génératrices de valeur. Le Lean management : C est l ensemble des activités de gestion qui mobilise le personnel et l amène à participer à la démarche Lean; Il favorise l intégration des principes Lean par l ensemble des employés; Il représente 80 % des efforts à investir dans l implantation et l intégration d une philosophie et d une culture de gestion(graban, 2012). La démarche Lean met en relation des activités qui, lorsque bien comprises et intégrées, ont pour conséquence le développement d une vision globale de l organisation et la transformation de la culture organisationnelle. Tout comme dans le SPT, les employés sont constamment mis à contribution dans chacune des activités Lean. La structure hiérarchique est allégée et les cadres ont comme responsabilité de stimuler les équipes au dépistage et à la résolution des problèmes. Les cinq concepts Lean, vus précédemment dans le SPT, orientent l analyse des processus. À cette fin, les équipes définissent la valeur du produit ou du service dans la perspective du client. Elles planifient les activités à valeur ajoutée (AVA) en étapes, sans interruption, et avec une efficacité croissante. Définir la valeur, identifier les activités et les ordonner génèrent l élimination du gaspillage. L analyse de tous les processus de production permet une meilleure utilisation des ressources humaines et financières et la production d un bien ou service répondant aux plus hautes normes de qualité. Solliciter les employés à l identification et à la résolution des problèmes apporte un vif sentiment de satisfaction dans l exécution du travail, surtout lorsque les gestionnaires appliquent rapidement les solutions proposées (Womack & Jones, 2012). 15

C est ainsi que le management Lean facilite non seulement une production de qualité, mais également la création d un climat de travail favorable au développement des compétences de chaque individu, ainsi que la création d équipes engagées dans l entreprise. 4.2.1 LA VALEUR DANS LE SYSTÈME LEAN (WOMACK & JONES, 2012) La valeur est le point de départ de la démarche Lean. Chaque entreprise désireuse de rentabilité doit avoir comme préoccupation première de définir et de créer la valeur (le produit) pour le client, et par la suite, viser la satisfaction des actionnaires. La première étape vers une démarche Lean est donc de produire un effort délibéré pour : Définir la valeur de façon précise à partir des besoins exprimés par la clientèle; Doter la valeur de certaines caractéristiques qui en augmenteront sa valeur; La vendre à un certain prix accepté par le client; Maintenir un dialogue avec le client. 4.2.2 LA CHAÎNE DE VALEUR DANS LE SYSTÈME LEAN La chaîne de valeur est définie par Womack et Jones comme étant l ensemble des activités nécessaires pour développer, commander et fournir un produit, de la définition du concept au lancement, de la commande à la livraison, de la matière première aux mains du client. La chaîne de valeur doit être définie pour l ensemble de la production. Selon les auteurs, les entreprises éprouveraient souvent des difficultés à définir adéquatement la chaîne de valeur. C est donc à cette étape qu une recension et une cartographie de toutes les actions individuelles et les processus sont identifiés. Le but recherché est de déterminer toutes les activités à valeur ajoutée (AVA) et les activités à valeur non ajoutée (AVNA). C est par l observation et l isolement de chacun des processus par ordre d apparition que les AVNA émergent. Après avoir éliminé les AVNA, il faut redéfinir correctement la valeur. Cette étape se réalise avec le client et s il y a lieu, avec les autres partenaires impliqués dans la fabrication du produit. 4.2.3 LE FLUX DANS LE SYSTÈME LEAN Le flux est l organisation des tâches AVA après que les AVNA aient été retirées (Womack & Jones, 2012). L organisation du travail en flux s applique à tous les systèmes de production, tant les services personnels où les clients sont directement impliqués et font partie du processus que la production de produits où le client reçoit le produit terminé. La fabrication des pièces en flux est la fabrication de l ensemble des pièces requises pour l obtention du produit; 16

La structure de travail est modifiée vers le concept de cellule en U; Ces cellules en U sont de petites équipes de production où toutes les étapes de fabrication du produit se retrouvent côte à côte; Les résultats produits par ces équipes ont été une diminution du temps de production d un cycle d un produit et la capacité d adapter la production à la demande de la clientèle. Les techniques du flux : La conception en se concentrant sur un objet particulier : Des équipes réduites et polyvalentes dédiées à un produit; Une normalisation des tâches. La prise de commande en supprimant tous les obstacles au déroulement du flux : Application du concept du «takt time» qui est la synchronisation du rythme de production et la quantité de produits commandés. «takt time» = temps de fabrication / la demande du client Il régule la cadence de tout système Lean. La fabrication du produit qui consiste à l étape où les équipes de travail réexaminent les méthodes et les outils de travail : Concept du juste à temps; Concept du lissage de production (heijunka) : création d un programme lissé. En exécutant les commandes dans un ordre répétitif et en aplanissant les variations quotidiennes du portefeuille pour l adapter à la demande à long terme; Production en flux cadencé; production en séquence au sein d une cellule unique où le produit passe d une étape à l autre; Ajustement des travailleurs à la cadence continue de travail de la cellule de production où chaque membre de cette cellule doit connaître toutes les tâches de cette cellule. Les outils privilégiés : L information et le contrôle visuel, car ils rendent visibles les goulots d étranglement du système et en permettent l analyse (Toussaint & Berry, 2013); Les systèmes d alarme communiquant rapidement l information (andon). 4.2.4 LE SYSTÈME TIRÉ DANS LE SYSTÈME LEAN Définition Le système «tiré» signifie que personne en amont ne peut produire un service tant que le client ne l a pas demandé (Womack & Jones, 2012). 17

La valeur dans le système «tiré» : elle s exprime par une demande spécifique d un client pour un produit/service spécifique et créé en plus petite quantité; Le flux dans le système «tiré» : il s exprime par une augmentation de la demande pour un produit/service; La production dans le système «tiré» : elle s exprime par une augmentation de toutes les étapes de la production. Selon ses besoins, le client «tirera» la valeur, le flux ou tout le système de production. Les étapes de production d un flux tiré sont : La réduction des casiers d entreposage des pièces; Le reclassement des pièces en fonction de la fréquence de la demande et de leur morphologie; L installation des pièces les plus fréquemment utilisées l une près de l autre, donc réduction de l espace de travail; La standardisation des tâches; L installation des contrôles visuels; La division de la journée de travail en cycles de production. FIGURE 3 : LE FLUX TIRÉ EN BOUCLES Le flux tiré en boucles supprime les délais et minimise les stocks pour que la demande se traduise en réapprovisionnement. 4.2.5 LA PERFECTION DANS LE SYSTÈME LEAN Définition Womack et Jones définissent la perfection comme l élimination complète du gaspillage. Cette dernière étant impossible, viser la perfection signifie : Gérer les écarts entre la qualité désirée et celle obtenue; Atteindre la perfection (Kaikaku) sur toutes les activités de la chaîne de valeur. 18

Préalables à la capacité de se représenter la perfection : Appliquer les quatre premiers principes Lean soit : 1) définir la valeur; 2) identifier la chaîne de valeur; 3) organiser le flux; et 4) implanter le système tiré auquel s ajoute le suivant; Décider à quelle forme de muda l entreprise va s attaquer par la mise en priorité des choix à insérer dans la planification stratégique. Les autres préalables : La forme ultime de représentation de la perfection est la visualisation nette d une image de celle-ci et de ses objectifs; L atteinte de ces objectifs, identifiés par les hauts dirigeants de l entreprise, doit être accompagnée d un calendrier d actualisation de ceux-ci. Dans l esprit du système Lean, tout comme le modèle Toyota, l amélioration continue de la qualité est décentralisée et est intégrée aux équipes de travail. Elle sous-tend que chaque travailleur est habileté à dépister le gaspillage et les problèmes et qu ils ont la possibilité et la capacité à les résoudre. L application de ces principes facilite l évolution des entreprises vers des organisations innovatrices et apprenantes. EN RÉSUMÉ, CE QUE L ON RETIENT Tout comme le modèle Toyota, le système Lean est un système complet de management. Le système Lean est composé de deux volets : - Le Lean management par l application des cinq concepts/principes; - Le Lean opérationnel par l utilisation d outils/méthodes soutenant le déploiement des concepts/principes. L intégration des cinq concepts/principes opérationnels du modèle Lean sont : la définition de la valeur, l identification de la chaîne de valeur, la construction du flux, la mise en place du système tiré et la vision d une perfection à long terme. L intégration des cinq concepts/principes par les gestionnaires et les employés induira la transformation de la culture organisationnelle. L entreprise Lean est une organisation qui a intégré tous les concepts/principes, et ce, à tous les niveaux de l organisation. 19

4.3 LE LEAN SIX SIGMA Définition Le Lean Six Sigma est défini comme une approche en amélioration de la qualité. Le Lean production ou manufacturier et le Six Sigma sont au départ deux entités distinctes développées par l industrie : Toyota Motor Company, Motorola et popularisés par General Electric. Ces deux approches managériales seraient complémentaires (Proudlove, Moxham, & Boaden, 2008). Voici une brève description de chacune. 4.3.1 LE SIX SIGMA Le Six Sigma cible la mesure, la diminution des variations par rapport à l objectif à atteindre, l élimination des erreurs et la diminution des coûts. 4.3.2 LE LEAN PRODUCTION OU MANUFACTURIER Le Lean cible l amélioration continue des processus et des activités continues (flux) à valeur ajoutée et l utilisation d outils identifiant le gaspillage. Selon Proudlove, dans la pratique, les distinctions entre le Lean et le Six Sigma ne sont pas aussi tranchées que dans la théorie. Le Six Sigma cible les variations et le Lean cible le flux. Par ailleurs, le flux implique une rapidité des processus. Il entraîne le mouvement et enraye le gaspillage. Pour le système de la santé, appliquer un flux des processus aurait pour résultats : Une amélioration de l accessibilité; L élimination de l attente; L élimination des erreurs ayant pour effet une diminution des complications. TABLEAU 2 : COMPARATIF DU LEAN ET SIX SIGMA (Chevrier, Le Beau, & Lessard 2011) LEAN Définir la valeur (client) Identifier le flux de valeur Rendre les processus fluides Flux tiré (par le client) Rechercher l excellence SIX SIGMA (DMAIC) Définition ce qui est important. Mesurer l actuel. Analyser (processus, données, causes). Améliorer (Improve) élaborer et mettre en place des solutions. Maîtriser (Control), soutenir l amélioration. 20

Les deux systèmes réunis en Lean Six Sigma ont pour caractéristiques de : Se concentrer sur les attentes définies par le client; Se concentrer sur les attentes définies par l organisation; Éliminer les dysfonctionnements; Augmenter la flexibilité et répondre rapidement aux besoins des clients; Accélérer les flux en gérant les charges et la capacité; Réduire la dispersion des performances et des processus clés; Améliorer les performances opérationnelles au quotidien; Faire travailler ensemble des équipes issues de départements et services différents; Donner aux employés les moyens et les outils permettant l amélioration continue (Luxembourg, 2013). Selon (Glasgow, Scott-Caziewell, & Kaboli, 2010), des efforts concertés sont déployés pour combiner les deux systèmes «processus» d amélioration continue de la qualité. Le Lean Sigma permet d anticiper un haut niveau de qualité des soins et de performance organisationnelle, et ce, à tous les niveaux du système de soins. Si le Lean se décline par la réalisation de cinq principes concrétisés par des méthodes et des outils, le Six Sigma se déploie en cinq étapes connues sous l acronyme DMAIC. Les cinq phases du Six Sigma sont : Définir le problème (D); En Mesurer les écarts (M); Analyser les données (A); Implanter le projet (I); Contrôler les résultats (C). 4.4 LE SYSTÈME LEAN SANTÉ (GRABAN, 2012) Contrairement aux deux précédents modèles de production, le système Lean santé est un concept émergeant. Différents termes sont utilisés pour l identifier soit : une approche Lean en santé, le Lean en santé, le Lean santé. Les systèmes décrits précédemment sont tous porteurs d une philosophie de gestion où le client est au centre des décisions stratégiques des organisations. Le Lean santé ne possède pas encore de principes qui lui sont propres. Cependant, les organisations de santé utilisent et adaptent les principes du modèle Toyota et du système Lean à leur démarche d amélioration de la qualité et de la performance organisationnelle. 21

Si les principes Lean peuvent être adaptés à la culture organisationnelle, ils sont cependant interdépendants et indissociables (Womack & Jones, 2012). Pour chaque processus hospitalier analysé, les gestionnaires et les employés doivent identifier et analyser chaque principe avec une vision systémique de l organisation (Graban, 2012). Le Lean santé est défini par Landry, comme : «Un système de gestion de la qualité et de l amélioration des processus basé sur le SPT qui cible les besoins des clients, l amélioration de la qualité, la réduction des délais et des coûts appuyés par une démarche d amélioration continue et l implication des employés» (Landry & Lengentil, 22 avril 2010). De son côté, Graban rapporte une des définitions du Lean santé élaborée par Spear (2005). La voici : Le Lean santé est défini comme étant la création d une fenêtre d observation statique d où l on observe la conception et la prestation des soins de santé de l intérieur de l organisation. Il se caractérise par : Un design d activités continues où il est possible d identifier rapidement les problèmes; Les problèmes peuvent se résoudre rapidement par une expérimentation rapide d une solution alternative; Les solutions se trouvent à travers les expériences de collaboration; Toutes les personnes, et ce, à tous les niveaux de la structure organisationnelle ont la capacité de transmettre leurs apprentissages et leurs expériences; Les succès remportés sont tributaires de l identification des buts et des objectifs à atteindre, et ce, en relation avec les objectifs organisationnels et la planification stratégique de l organisation. Bien que plusieurs projets rapportent une amélioration des services hospitaliers, certains auteurs soulignent qu il faut être prudent dans l analyse de ces résultats. En effet, la diversité des contextes de départ, les multiples variables à l étude ainsi que la pérennité des résultats posent un défi quant à la comparabilité des diverses initiatives (de Sousa, 2009; Glasgow et al., 2010; Vest & Gamm, 2009). Plusieurs experts ont adapté les principes Lean au cadre hospitalier (Graban, 2012; Kollberg, Dahlgaard, & Brehmer, 2007; Mazzocato, Savage, Brommels, Aronsson, & Thor, 2010; Toussaint & Berry, 2013). Radnor, quant à elle, en retient trois, soit : la valeur (qui serait le principe le plus important), la chaîne de valeur et le flux (Radnor, 2012). Par ailleurs, Womack et Jones reconnaissent la difficulté et la complexité d utiliser les principes Lean en regard des activités humaines, principalement les principes du flux et du système tiré, mais ils ont la conviction que le transfert du Lean aux organisations de services est réalisable. 22

L utilisation des principes Lean en santé pourrait augmenter la flexibilité et la rapidité des équipes de travail et ainsi, diminuer les listes d attente (Womack & Jones, 2012). Dans une culture Lean, ces caractéristiques des équipes de travail se manifestent par : La polyvalence des employés; La réduction de la grosseur des équipes de travail (le principe des petites cellules de travail). Toujours selon ces chercheurs, l adoption d une démarche Lean en santé aurait un impact considérable sur l efficacité et l efficience des organisations, soit : Une diminution de la durée des épisodes de soins; Une augmentation de la qualité des soins; Une diminution de la complexité des systèmes d information; Une diminution des retours en arrière et des réajustements. L application de certains principes de la démarche Lean (la chaîne de valeur et le flux) permet l élimination d activités à valeur non ajoutée (AVNA) pour l usager. Afin de donner un sens à la mise en place d une démarche Lean en santé, il importe de bien comprendre les cinq concepts fondamentaux dans une perspective de soins, et ce, en adaptant le vocabulaire et les valeurs à la culture des professionnels de la santé (tableau 3). TABLEAU 3 : LES CINQ CONCEPTS DE LA DÉMARCHE LEAN EN SANTÉ CONCEPTS LEAN ADAPTATION À L HÔPITAL (Graban, 2012) La valeur La chaîne de valeur Le flux Le système tiré Identifier et définir la valeur du soin ou du service du début de la demande de soins jusqu à la fin de l épisode de soins ou de service (à partir des besoins et attentes de client). Identifier les activités à valeur ajoutée et non ajoutée tout au long des étapes suivies par l usager pour l obtention des soins. Assurer une continuité des soins et des services en éliminant l attente et les activités non requises. Ajuster les activités, les équipements et les fournitures aux besoins réels des usagers et des soignants. Déterminer et adapter l offre de services à partir des besoins identifiés par la clientèle et les partenaires externes impliqués dans la dispensation des soins. La perfection Viser la perfection par l amélioration continue des soins et des services. 23

4.4.1 LA VALEUR DANS LE LEAN SANTÉ (GRABAN 2012) Définition/Description La valeur est le concept central du Lean santé. Il s agit du concept le plus difficile à définir, car la création de la valeur dans un système de soins passe par plusieurs groupes de personnes ayant chacun leur vision de celle-ci et leur raison de définir la valeur. En effet, le client peut être à tour de rôle l usager, sa famille, les professionnels de la santé, les gestionnaires, etc. (Graban, 2012; Radnor, 2012). L usager (et sa famille) est la raison d être d une organisation de santé, et ce, même s il ne paie pas directement pour les services reçus (Kollberg et al., 2007). La valeur représente : Le service qu il s attend à recevoir selon ses perspectives et attentes professionnelles et personnelles (Graban, 2012; Womack & Jones, 2012). Par conséquent, l usager devrait être au centre des orientations et des décisions prises. Pour le système de soins, la valeur représente : Les résultats et non les activités, c'est-à-dire, les résultats de santé (la qualité de vie) sur le coût total de l épisode de soins relié à sa condition médicale (Porter, cité par Graban (2012), (Toussaint & Berry, 2013); Une activité sécuritaire, efficace et appuyée sur des données probantes (Graban, 2012)(par exemple l utilisation de la technique du Dr Zamboni dans la sclérose en plaques); Ne peut être vue comme un concept individuel, mais plutôt la propriété d un système (Graban, 2012). Par exemple, les choix faits par la santé publique dans l élaboration des programmes de prévention; le dépistage du cancer du sein, le dépistage du cancer colorectal, etc. Généralement, le client reconnaîtra une valeur aux services lorsque les bénéfices obtenus seront supérieurs aux inconvénients ressentis lors du séjour hospitalier (Toussaint et Berry 2012); Pour Grönroos rapporté par Kollberg et al, trois éléments constituent le cœur de la mission d un hôpital et doivent faire l objet d attention spécifique lors de l identification de la valeur : L accessibilité aux soins de santé; L interaction avec l organisation des soins; La participation de l usager. Les composantes Afin de faire des choix justes et équitables, les gestionnaires et les professionnels peuvent se laisser guider par les trois règles qui déterminent la valeur d une activité (tableau 4) : 24

TABLEAU 4 : LES TROIS RÈGLES D UNE ACTIVITÉ À VALEUR AJOUTÉE (AVA) (Graban, 2012) 1. Le client serait prêt à payer pour le service reçu; la valeur du service étant définie par le client. 2. L activité doit transformer le produit ou le service de manière à améliorer l état de santé du client. 3. L activité doit être faite correctement du premier coup. Ce qui implique la réalisation des deux autres règles. À partir de ces règles, la valeur sera définie par Graban : Des activités de qualité; Des activités accessibles; Des activités respectueuses; Des activités génératrices d expérience positive pour l ensemble de l épisode de soins où le client aura participé à son plan de traitement. Les activités qui ne répondent pas à ces règles sont susceptibles de générer du gaspillage (muda); on les nomme les activités à valeur non ajoutée (AVNA). Graban identifie huit catégories de gaspillage en santé. TABLEAU 5 : LES HUIT CATÉGORIES DE GASPILLAGE ADAPTÉES AUX SOINS DE SANTÉ ET IDENTIFIÉES DANS LA LITTÉRATURE LEAN (Graban & Swartz 2012) 1. Les déplacements d usagers, d équipements et d informations (Transportation). 2. La surproduction (Overproduction). 3. Les mouvements superflus (Motion). 4. Les défauts (Defects). 5. Les délais d attente (Waiting). 6. Les stocks excédentaires (Inventory). 7. Les tests non nécessaires et le traitement superflu des données (Overprocessing). 8. L omission d utiliser le savoir, les habiletés, l éducation et la créativité des employés (Lost human potential, creativity, and opportunities). 25

Les défis Ce qui est important de retenir est que le gaspillage interfère avec nos activités et que toutes nos activités ne représentent pas une valeur ajoutée pour l usager. Le système génère les processus et tend naturellement à produire du gaspillage. Il nous est cependant impossible d éliminer toutes les AVNA, car ces activités sont parfois nécessaires au fonctionnement du système de soins (Graban, 2012). 4.4.2 LA CHAÎNE DE VALEUR DANS LE SYSTÈME LEAN SANTÉ Définition/Description La chaîne de valeur en Lean santé est définie par Graban comme l ensemble des processus de soins dispensés du début à la fin d un épisode de soins/service, à travers tous les départements et les services de l hôpital. Voici certaines de ses caractéristiques : La chaîne de valeur s apparente à la trajectoire de services; La chaîne de valeur est également définie par toutes les activités et les déplacements nécessaires au diagnostic et à la dispensation des activités de soins; Tout comme les deux premiers systèmes (SPT et Lean), les gestionnaires et les employés identifient pour chacun des processus de soins directs ou indirects, les AVA et les AVNA dans l objectif d éliminer toutes formes de gaspillage; Une AVA répond à une activité médicale de qualité si elle est accessible et génère la satisfaction de l usager du début à la fin de l épisode de soins (Kollberg et al., 2007). L observation de la chaîne de valeur sur le terrain (gemba) permet l identification des AVA et des AVNA et doit être faite par le gestionnaire responsable du service (Graban, 2012; Liker, 2009; Womack & Jones, 2012). Les cibles suivantes seront particulièrement observées : Les processus de soins afin d identifier et de quantifier les temps d attente entre chaque étape de la trajectoire de soins de l usager; Les déplacements des professionnels; Les déplacements des médecins; Les déplacements des employés. Les défis Afin de pouvoir objectiver les processus de soins et en faire une étude rigoureuse, Graban identifie trois angles d analyse à partir desquels nous devons étudier un processus : Ce que le processus est réellement; Ce que nous croyons que le processus est; Ce que le processus devrait être. 26

Le fonctionnement en silo est un des obstacles à la continuité des processus dans la chaîne de valeur. Souvent, l organisation fonctionne de telle sorte, que chaque service ou chaque programme dispose d une autonomie de fonctionnement et de gestion des ressources. Les problèmes et le gaspillage sont souvent générés par de multiples interactions et de transferts interservices. Il y a peu ou pas de coordination des activités interservices; Une vision systémique de l établissement est requise lors de l analyse de la chaîne de valeur. Comme les services sont interdépendants, l analyse ne peut se réaliser sans la collaboration et la concertation des services et des programmes impliqués dans la chaîne de valeur. La cartographie de la chaîne des valeurs et les «cinq pourquoi» sont des méthodes privilégiées pour illustrer les activités nécessaires de la trajectoire de soins/services (Toussaint & Berry, 2013). Elle diffère des autres cartographies par l illustration combinée du flux du matériel et du flux du personnel. Il est important de retenir que la chaîne de valeurs ne peut faire l objet d un seul département/service. Elle doit être vue comme un ensemble où chacun des processus interagit sur le processus suivant. 4.4.3 LE FLUX DANS LE SYSTÈME LEAN SANTÉ Définition/Description Graban définit le flux comme l absence de temps d attente à l intérieur de la chaîne de valeur. Le flux en santé est une direction, un but où chaque usager est traité au bon moment par la bonne personne et au bon endroit. Pour Radnor, le flux en santé s exprime par des processus autour des bonnes pratiques suivant une trajectoire continue de soins et où l innovation et la créativité sont encouragées. FIGURE 5 : MODÈLES DE FLUX EN SANTÉ Source : (Kollberg et al., 2007) Pour de Souza, l organisation d un flux en santé comporte une dimension éthique et ne doit pas faire l objet de réduction des coûts, de diminution de la durée de séjour et des listes d attente aux dépens de la qualité et la sécurité des soins aux usagers (de Sousa, 2009). 27

Organisation des AVA selon la nature des flux L organisation des processus en flux présente une difficulté majeure pour les organisations et la gouvernance. Afin d éviter les écarts trop importants, la standardisation des processus, la fondation du Lean est un incontournable. La standardisation des processus de soins se formalise par l identification des meilleures pratiques et méthodes de travail (par exemple, la prévention des plaies de pression, des chutes, etc.). Elles sont définies par des groupes d experts. D autre part, les équipes et les partenaires de soins externes sont des ressources incontournables pour identifier la standardisation de certains processus de continuité et de trajectoire optimale de soins. Définition de la standardisation du travail Graban définit la standardisation comme la meilleure pratique en vigueur jusqu à maintenant pour compléter de manière sécuritaire une activité générant les résultats attendus, et ce, avec un haut niveau de qualité avec le minimum de ressources possibles. La standardisation définie par les professionnels n est pas un absolu et laisse place à de multiples microdécisions selon les circonstances cliniques. La standardisation des processus peut ne pas être un absolu. Elle est utilisée principalement dans l articulation des activités inhérentes à un processus de soins/services. Types de flux Blais et Lagacé identifient deux types de flux pour les organisations de santé : Un processus de soins séquencés où les soins à prodiguer suivent un ordre logique de réalisation des processus. L usager est mobile tout au long de la séquence de soins (flux), il passe d un processus à un autre, et ce, dans un court intervalle de temps; Un processus de soins séquencés où l usager est immobile et ce sont les professionnels qui évoluent autour de l usager. TABLEAU 6 : EXEMPLES DE TYPES DE FLUX EN MILIEU HOSPITALIER ÉTAPES DE L ÉPISODE DE SOINS TYPE DE FLUX (service/soins) SIMILITUDES/SPÉCIFICITÉS L admission Séquencé Processus presque identiques pour chaque usager. Le séjour Non séquencé Processus de soins et évolution de la maladie souvent spécifiques à chaque usager. Le départ Séquencé Processus presque identiques pour chaque usager. 28

La littérature Lean santé est peu prolifique en regard des processus de soins non séquencés (Blais & Lagacé, 2010), mais il est facile d identifier les secteurs d activités répondant aux processus séquencés tels que les services aux urgences, la salle d opération, les laboratoires, la pharmacie, etc., et non séquencés telles les unités de soins où l état de santé de l usager et son évolution répondent difficilement à une standardisation des activités médicales. Le tableau 7 présente sept exemples de flux en Lean santé identifiés par Graban. TABLEAU 7 : EXEMPLES DE FLUX DES SOINS DE SANTÉ TYPES DE FLUX EXEMPLES Les usagers/proches/familles Les cliniciens et les employés La médication L approvisionnement Les équipements L information Les procédures d ingénierie Parcours des usagers à travers la trajectoire de soins; du niveau de soins très spécialisés au niveau de soins primaires. Les déplacements intra et interdépartementaux. Le parcours de livraison des médicaments de la pharmacie à la chambre de l usager. Les processus, les déplacements et l entreposage des fournitures. Les processus, les déplacements, l entreposage des pompes, des lits, des fauteuils roulants, etc. Le transfert d informations intercliniciens. Le passage des équipements au service de génie biomédical ou au service de réparation. Les défis : L accessibilité aux soins et la continuité; La coordination de la chaîne de valeur/trajectoire de l usager; La nécessité de revoir la structure physique des lieux afin de limiter le déplacement des usagers et des soignants; Les temps d attente empêchent la chaîne de valeur «usager» de se dérouler au moment où le service/soin est requis. Il y a par conséquent, interruption du flux; Prévoir les périodes où la demande est élevée afin d ajuster les ressources aux variations des demandes de soins/services et permettre la continuité du flux (Kollberg et al., 2007). 29

4.4.4 LE SYSTÈME TIRÉ DANS LE LEAN SANTÉ Définition/Description Le système tiré en santé pourrait se définir par : L usager tire la valeur, c est-à-dire qu il nécessite un soin/service requis par son état de santé. Par exemple, la nécessité d une chirurgie post-dépistage du cancer colorectal; L usager tire le flux (les processus de soins) tels le besoin en déplacement des usagers pour les activités diagnostiques, l utilisation de produits ou de fournitures nécessaires aux activités de soins. Le besoin signalé déclenche des processus permettant le transfert de l usager au service/unité requise pour la continuité de la trajectoire (le flux). Les problèmes de flux et de flux tiré sont un défi majeur pour le système Lean (Graban, 2012). Nous n avons pu trouver de littérature sur ce principe de flux tiré pour le Lean santé. C est donc avec une perspective différente que nous devons analyser et extrapoler le flux tiré en santé, et ce, à partir du SPT et du système Lean. Le principe du flux tiré en santé est facilement adaptable aux services techniques, au service des approvisionnements, à la pharmacie et partout où il est possible d analyser et d ajuster la demande sur les années antérieures. Les obstacles identifiés au flux tiré et à l analyse prévisionnelle en santé sont nombreux. Les gestionnaires sont confrontés aux difficultés suivantes : La demande de soins est inégale dans le temps et nécessite une planification exigeante des ressources; Les ressources doivent être ajustées au flux variable d usagers; Les équipes de travail sont mobiles; Le principe que l usager doit recevoir le service au bon moment et en quantité requise par son état de santé est important; À partir de deux exemples, nous avons tenté d illustrer le système tiré en santé. Exemple A : Nous avons en figure 6, l illustration d une cascade de besoins initiés par l usager qui obligent l organisation à réagir et à adopter des mécanismes assurant la disponibilité des services requis par l état de l usager qui tire à la fois sur la valeur (les services) et sur le flux (les processus de soins/services). L établissement doit avoir des normes standardisées par une politique, sécuritaires et acceptables pour les usagers qui devront être déplacés, c est-à-dire : 30

Le délai acceptable pour les consultations par l équipe de traumatologie; La libération d une salle d opération; La libération d un espace régulier ou ajout d un espace à la salle de réveil avec un ajustement du personnel; Le délai acceptable pour enclencher le processus d évaluation et de transfert d un patient des soins intensifs; Le délai acceptable pour enclencher la libération d un lit sur une unité de soins. FIGURE 6 : LE SYSTÈME TIRÉ À L INTÉRIEUR DU CENTRE HOSPITALIER LE CAS D UN PATIENT POLYTRAUMATISÉ AMENÉ À L URGENCE PAR LES AMBULANCIERS Exemple B : Ce programme de dépistage a été créé par la santé publique afin de prévenir la mortalité chez les femmes par le dépistage précoce du cancer du sein. Dans ce programme, la santé publique a défini et créé la valeur. Lorsqu une femme reçoit un rapport rapportant des anomalies, l usagère tire sur le flux et crée une pression sur l organisation de santé. Le temps de réaction du système de santé est fortement sollicité par ce programme. Encore une fois, des normes déjà établies doivent être suivies pour assurer la qualité et la sécurité du programme de dépistage. La figure 7 représente une simulation adaptée du Programme québécois de dépistage du cancer du sein(ministère de la santé et des services sociaux, 1996). 31

FIGURE 7 : PROGRAMME DE DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN Les défis Graban énumère quelques activités hospitalières qui sont des embûches à la production d un flux et d un système tiré des activités : Les tournées médicales du matin qui génèrent une quantité importante d analyses de laboratoire, de prescriptions et d examens; Les plannings d usagers en clinique de chimiothérapie; Le processus de congé hospitalier de l usager; Le manque d ajustement des ressources humaines aux heures d augmentation de la demande de services. Ces embûches sont souvent créées par des politiques et processus élaborés par l organisation, d où l importance de revoir chaque activité associée à un processus qui pourrait être responsable de rompre les processus du système tiré. 4.4.5 LA PERFECTION DANS LE SYSTÈME LEAN SANTÉ Depuis plusieurs décennies, les organisations de la santé ont adopté des programmes d amélioration continue de la qualité et de la gestion des risques. Ces programmes se déclinent souvent par des comités qui sont redevables au conseil d administration quant aux résultats de leurs travaux. Le cycle de Deming est utilisé comme cadre de référence aux travaux d amélioration continue de la qualité (Lemire & Litvak, 2011). Le cycle de Deming est le fondement du PDCA (planifier, déployer, contrôler et adapter), principe central du Lean (Toussaint & Berry, 2013). 32

Viser la perfection est la plus importante dimension des soins de santé (Kollberg et al., 2007). Les incidents seraient majoritairement attribuables à un manque de connaissances et un manque d attention. En encourageant le personnel à faire la bonne chose correctement la première fois, atteindre la perfection devient une cible réaliste. Cette cible peut être rencontrée uniquement s il y a modification des attitudes, une augmentation de la connaissance et une modification des modèles culturels (Graban, 2012). Certaines conditions préalables à l atteinte de la perfection sont identifiées : Modification des attitudes et des comportements; Amélioration des niveaux de la connaissance; Modification des modèles culturels; Adoption de processus de contrôle; Identification à une culture d amélioration continue. De son côté, Graban impute au système d organisation du travail des organisations, les taux élevés d accidents/incidents en milieu hospitalier. Il rapporte des barrières importantes à éliminer afin de développer chez les soignants une culture de recherche et de déclaration des incidents/accidents et une préoccupation constante d amélioration de la qualité des soins et des processus de travail. Ces obstacles sont : La culture de la honte/de l erreur/du blâme; La personnification des incidents. Certains facteurs culturels favorisent l amélioration continue : Un leadership fort; Une culture d amélioration; Une pensée créatrice. Afin d aider les gestionnaires dans l analyse des incidents/accidents, Graban nous invite à nous interroger pour déterminer si le problème est le résultat d une erreur systémique ou de négligence. Voici des exemples de questions afin de déterminer l origine de l erreur : Un autre soignant aurait-il fait la même erreur dans la même situation? Est-ce que cette erreur aurait pu être anticipée? Améliorer la qualité est en soi une philosophie soutenue par un ensemble d outils spécifiques. Les cibles doivent être identifiées et l accent doit être mis sur la prévention des incidents et accidents. Cela exige un leadership et une volonté des dirigeants à identifier les causes à l origine des problèmes de qualité et la mise en place de mesures favorisant le développement d une culture d amélioration de la qualité. 33

En conclusion, Graban décrit un hôpital comme étant une organisation Lean lorsqu il y a : La moitié moins d erreurs; La moitié moins d infections; La moitié moins d usagers victimes de séquelles attribuables aux incidents/accidents; La moitié moins de temps d attente; La moitié moins de temps de séjour à l hôpital; La moitié moins de taux de roulement du personnel; La moitié moins de coûts; La moitié moins d espace; La moitié moins de plaintes de la part des usagers et des médecins; Et, au terme de l atteinte de ces résultats, rechercher constamment l amélioration des cibles énumérées. EN RÉSUMÉ, CE QUE L ON RETIENT Le Lean santé est un concept émergeant. Le client, soit l usager et sa famille, est le centre de la définition de la valeur. La valeur peut être définie par toutes les personnes qui interfèrent avec le système de santé. Par exemple, l usager, sa famille, les professionnels et les gestionnaires; La valeur vue par un usager par opposition à la valeur comme propriété du système (plusieurs groupes d usagers). La chaîne de valeur/trajectoire de soins et services représente une infinité de processus qui interfèrent avec les processus de multiples services/unités de soins. L obstacle principal du Lean santé est de maintenir la fluidité à travers la chaîne de valeur/trajectoire de soins et services (diminuer le temps d attente). En effet, les besoins étant plus grands que l offre de services, la réduction du temps d attente entre les activités est un enjeu majeur. L amélioration continue de la qualité est le fondement du Lean santé. 34

5. LES COMPOSANTES D UNE CULTURE ET D UNE PHILOSOPHIE DE GESTION LEAN SANTÉ Nous venons d exposer les cinq concepts ou principes Lean, et ce, à partir de leaders mondiaux de la pensée Lean. Tant Liker, Womack et Jones que Graban font une mise en garde contre l implantation exclusive des outils Lean. Si l utilisation de ces outils est encouragée pour sensibiliser les employés aux valeurs du Lean, les changements obtenus seront éphémères sans une transformation de la culture organisationnelle et de la philosophie de gestion de l organisation (Birken, Lee, & Weiner, 2012; Bliss, 2009; Grunden, 2009; Johnson, Smith, & Mastro, 2012). La réussite des projets Lean est conditionnelle à : La culture de gestion qui peut favoriser ou nuire à l implantation d une culture Lean santé; Un engagement fort des hauts dirigeants; Un leadership fort des gestionnaires; Un engagement des employés et des médecins; La mise en place d un mode de suivi de la performance. La culture organisationnelle peut se définir de plusieurs manières, mais nous soulignons celle d Edgar Schein retenue par Liker pour exprimer le modèle Toyota et qui est transférable à toutes organisations de services : «L ensemble des hypothèses fondamentales qu un groupe a inventées, découvertes ou développées par l apprentissage, pour faire face à ses problèmes d adaptation extérieure et d intégration interne, et qui ont été suffisamment efficaces pour être validées et, par conséquent, qui peuvent être enseignées aux nouveaux membres comme la manière correcte de percevoir, de réfléchir et de réagir en relation avec ces problèmes». Chaque organisation a une histoire qui a forgé la culture de l organisation. Si une culture Lean santé ne peut être «le copier-coller» de la culture Toyota, celle-ci peut être étudiée et observée pour en reconnaître les éléments structurants et s en inspirer afin d améliorer ou de transformer sa culture organisationnelle. Les principaux éléments structurants sont : La reconnaissance d une responsabilité sociale; Une vision commune et partagée par les employés des objectifs de l organisation; Une discipline hors du commun. La philosophie et la culture de gestion d une organisation de santé doivent se fonder sur le kaizen afin que la notion de perfectionnement continu soit intégrée par tous (Graban, 2012). Selon Imai, cité dans Graban, afin de développer sa culture kaizen, les gestionnaires de l organisation doivent développer une expertise de trois niveaux : 35

Niveau 1 : Les gestionnaires doivent soutenir les employés dans l acquisition des concepts de base. Niveau 2 : Les gestionnaires doivent éduquer les employés afin qu ils développent les capacités : De faire des suggestions de qualité; De mettre l importance sur la recherche des causes fondamentales des problèmes plutôt que de trouver des solutions rapides. Niveau 3 : Après avoir suscité l intérêt des employés et les avoir instruits, les gestionnaires devraient pouvoir se préoccuper de l impact économique des suggestions faites lors des rencontres kaizen. 5.1 LA CULTURE D AMÉLIORATION CONTINUE PAR LE KAIZEN Le kaizen propagé par l entreprise Toyota est un processus d amélioration progressive d une activité d un produit/service. Il s actualise en santé par de multiples rencontres des employés/gestionnaires/médecins. Ces rencontres reposent sur une approche collaborative où la participation de chacun est sollicitée pour la recherche et à la résolution des problèmes. L utilisation d un kaizen est un des éléments structurants de la culture Lean santé (Graban, 2012), car l utilisation fréquente de ces rencontres modifie peu à peu la culture de l organisation. Les employés développent la motivation intrinsèque à la recherche d amélioration continue, et ce, au bénéfice des usagers, raison d être d une organisation de santé et de tous les employés qui y travaillent. 5.2 LES VALEURS D UNE CULTURE ORGANISATIONNELLE La culture organisationnelle est l expression de valeurs adoptées par l organisation. Ces valeurs se manifestent par des comportements et des attitudes d adhésion commune des gestionnaires et des employés aux valeurs organisationnelles (Saint-Arnaud, 2009). TABLEAU 8 : CARACTÉRISTIQUES D UNE VALEUR Des croyances, des habitudes liées aux attitudes et comportements. Elles sont stables dans le temps. Elles sont intimement liées à la vie organisationnelle. Elles sont une référence pour déterminer les orientations de l organisation et les moyens pour l atteinte des objectifs. Elles font partie d un système hiérarchique. Elles sont des indicateurs de préférences des individus. Adaptation : Saint-Arnaud, Jocelyne. L éthique de la santé. Guide pour une intégration de l éthique dans les pratiques infirmières. Éd Gaëtan Morin, Montréal, 2009, p. 128. 36

5.3 LA PHILOSOPHIE DE GESTION Nous avons vu que l amélioration continue et le respect des employés sont les fondements de la philosophie Toyota et de la culture Lean. Au Québec, l Association québécoise d établissements de santé et de services sociaux (AQESSS) définit les caractéristiques d une philosophie de gestion pour les établissements du réseau de la santé. Ces caractéristiques, exprimées différemment, véhiculent les mêmes valeurs que la philosophie de gestion du modèle Toyota et du système Lean. Ainsi, voici les composantes d une gestion axée sur les personnes constituant une approche stratégique : Reconnaît la spécificité de la personne humaine dans un rôle d aidant; Met le client et la qualité des services au centre des préoccupations; Mise sur l engagement et la responsabilisation des personnes qui façonnent, développent et dispensent les services; Considère l individu, non plus comme une ressource, mais comme un acteur de premier plan; Cherche à susciter le sentiment d appartenance et la fierté d œuvrer pour une cause des plus nobles (AQESSS, 2010). 5.4 LES CONDITIONS NÉCESSAIRES À LA TRANSFORMATION DE LA CULTURE La transformation d une culture organisationnelle en culture Lean, lorsque nécessaire, est une démarche longue et difficile et qui se fait sur plusieurs années (Graban 2012). La majorité des efforts déployés par les gestionnaires (80 à 90 %) lors de l implantation d une culture Lean santé, sont directement reliés à : La volonté et l implication de la gouvernance et des hauts dirigeants; L acceptation du changement par les employés. Un tel niveau d investissement exige de la gouvernance et des gestionnaires un fort leadership et un engagement dans la croyance d une culture d amélioration de la qualité. Par ailleurs, la pérennité de la culture Lean sera possible seulement si les gestionnaires et les employés s engagent à maintenir les valeurs et les croyances de cette nouvelle culture. 5.4.1 LE LEADERSHIP DE LA GOUVERNANCE L implantation systémique d une culture Lean dans l organisation exige un soutien très important de la gouvernance et de la direction ainsi que des médecins qui possèdent une grande influence dans l organisation (Graban, 2012). La gouvernance a la responsabilité de définir clairement l orientation de l organisation en définissant : La mission; La vision; Les objectifs à atteindre, et ce, par la planification stratégique. 37

La démarche de gestion hoshin kanri est utilisée dans les modèles Toyota, Lean et Lean santé pour faciliter l adhésion et la participation des employés aux objectifs de l organisation. Elle se matérialise par : La constance du but dans toute l entreprise par l alignement d objectifs communs pour tous les employés de l organisation. La création des conditions d un environnement favorable au développement d une entreprise apprenante : La réflexion systématique (hansei); L amélioration continue (kaizen). La volonté d atteindre des objectifs de haut niveau. 5.4.2 LE LEADERSHIP DES GESTIONNAIRES (GRABAN, 2012) Le leadership terrain (genchi genbutsu) est assumé par les gestionnaires qui accompagnent les équipes de travail sur le terrain (gemba). Ils encouragent et soutiennent les employés dans la résolution des problèmes reliés directement ou indirectement à tous les processus de la trajectoire des activités de soins. Ils sont avant tout des formateurs et des «coachs». Le genchi genbutsu consiste à observer minutieusement les opérations et posséder les compétences, les habiletés et les caractéristiques nécessaires pour soutenir les équipes de travail. Les compétences et les habiletés requises sont : Comprendre et appliquer quotidiennement la culture de l entreprise; Posséder et comprendre le travail sur le terrain; Faire la promotion de l apprentissage et enseigner à ses subordonnés; Fournir l effort nécessaire pour pérenniser la culture; Être un modèle de la culture organisationnelle; Posséder une forte personnalité; Être capable de porter un projet audacieux; Être passionné de son travail; Être capable d instaurer une discipline, être un «adjudant-chef»; Être un dirigeant bureaucratique, connaître parfaitement les règles du travail et être prêt à les enseigner à ses employés. 38

5.5 L ENGAGEMENT (Graban, 2012) Le dictionnaire Larousse définit l engagement comme un acte par lequel l individu assume les valeurs qu il a choisies et donne, grâce à ce libre choix, un sens à son existence (Larousse, 2005). Les valeurs véhiculées par la culture Lean sont : L amélioration continue par le système kaizen; Le respect des employés. Ce sont ces valeurs que les hauts dirigeants, les gestionnaires et les employés s engagent à respecter pour assurer : La satisfaction de la clientèle; La satisfaction des employés; La qualité des soins et des services; La performance organisationnelle. 5.5.1 L ENGAGEMENT DE LA GOUVERNE Nous avons vu précédemment que le premier principe de Toyota est de développer une philosophie à long terme pour l organisation. Ce principe exige un engagement des hauts dirigeants à développer une vision à long terme de la valeur ajoutée pour le client et la société. Cet engagement se réalise par un ensemble d éléments tels : Des facteurs favorisant la pérennité et l expansion de l entreprise; La promotion des employés à l interne : les organisations forment les nouveaux employés afin d assurer la pérennité du Lean; L expérience du Lean se transmet petit à petit et les dirigeants en sont les promoteurs; La pérennisation de la culture Lean par l embauche de gestionnaires partageant les valeurs de l organisation; La reconnaissance, l appréciation et l encouragement des gestionnaires et des employés; Le soutien aux cadres dans l accomplissement de leur travail; L application des théories intrinsèques et extrinsèques de la motivation pour leurs employés (Liker, 2009). 39

5.5.2 L ENGAGEMENT DES GESTIONNAIRES Si les hauts dirigeants ont la responsabilité de mettre en place les conditions nécessaires à la pérennisation de la philosophie, les gestionnaires de proximité (cadres intermédiaires) ont pour responsabilité d entraîner les équipes de travail dans le changement, en appliquant les principes des théories de la motivation identifiées par la gouvernance. Les actions suivantes décrivent bien les responsabilités des gestionnaires au quotidien : Éliminer les sources d insatisfaction et concevoir des tâches bien définies (standardisation), tout en laissant place à l autonomie et la créativité des employés, et ce, pour créer des facteurs de satisfaction; Diriger les équipes kaizen en instaurant une gestion participative; S'assurer d'une rétroaction permanente aux employés; S'assurer que tous les principes du management scientifique soient suivis au niveau du groupe de travail avec la participation des employés; Soutenir les employés par une présence constante auprès des équipes de travail; Développer et exécuter les objectifs déterminés par le plan de haut niveau. Appliquer dans l action, mesurer et communiquer les résultats aux employés. Vérifier avec les employés, l amélioration des processus, la méthode, l objectif et le délai requis par la production (hoshin kanri). Birken identifie les dimensions de l engagement des gestionnaires de proximité (cadres intermédiaires), telles qu énumérées dans le tableau qui suit (Birken et al., 2012): TABLEAU 9 : DIMENSIONS DE L ENGAGEMENT DES CADRES INTERMÉDIAIRES DIMENSIONS RÔLES DU CADRE INTERMÉDIAIRE POUR CHACUNE DES DIMENSIONS Implantation des politiques et des pratiques. Implantation d un climat de travail. Le maintien de l implantation. Diffuser l information. Synthétiser l information. Déployer des stratégies de médiation quotidiennement. Vendre l innovation et l implantation. Si la haute direction joue un rôle stratégique pour l identification de la culture, les objectifs organisationnels et le soutien aux équipes de cadres, le cadre intermédiaire situé entre la haute direction et les équipes de travail devient l élément qui entraîne ou freine le changement. 40

5.5.3 L ENGAGEMENT DES EMPLOYÉS La structure hiérarchique des entreprises Toyota est peu élaborée, cependant, la structure d encadrement des équipes de travail est très importante (Liker, 2009). Comme les équipes de l entreprise Toyota, les équipes de soins nécessitent pour développer et maintenir leur engagement, un soutien important de leur supérieur immédiat. L engagement des équipes de travail se traduit par l intégration de la philosophie de l organisation dans chacune des activités de soins et de l administration. Les professionnels et les employés exécutent les tâches selon les standards de travail approuvés : La pratique des 5S dans son unité/service; La recherche constante des possibilités d amélioration; La participation aux activités de résolution de problèmes de l unité/service (Liker, 2009). L engagement est donc à tous les niveaux de la structure de l organisation. Les comportements d engagement sont la manifestation de la présence et de l intégration d une culture d entreprise forte. Chaque service/unité est préoccupé par la continuité des processus. Chaque employé apporte sa contribution à la réalisation d un service de qualité pour la satisfaction du client, et ce, au moindre coût possible. EN RÉSUMÉ, CE QUE L ON RETIENT La composition d une culture organisationnelle comprend : Des croyances; Des habitudes; Des valeurs adoptées et intégrées par tous les membres de l organisation. La philosophie de gestion d une culture Lean santé est : Reconnaître la spécificité de la personne humaine; Mettre l usager et la qualité des services au centre de la préoccupation organisationnelle; Faire naître l engagement et la responsabilité chez les employés; Considérer l employé comme un acteur de premier plan; Développer le sentiment d appartenance. Les conditions essentielles à la transformation d une culture organisationnelle sont : Le leadership de la gouvernance et des gestionnaires; L engagement de la gouvernance, des gestionnaires et des employés. 41

6. LE VOLET OPÉRATIONNEL DU LEAN SANTÉ Le concept Lean santé a été mis au point dans les derniers dix ans. Or, la littérature exposant les expériences Lean en santé est relativement récente. De ce fait, on constate une grande hétérogénéité quant à la nature, l ampleur et la qualité de documentation des expériences. Bien qu il existe un volume intéressant rapportant des expériences uniques dans des milieux ciblés, la littérature qui illustre adéquatement l ampleur et le détail d une transformation culturelle est plus difficile à capter. Le choix des expériences citées dans le présent rapport se fonde sur les facteurs suivants : Certains choix avaient été effectués par le mandant dans le mandat de courtage initial (Virginia Mason, ThedaCare et CHU Mont-Godinne); Le souci de la comparabilité au système de santé québécois quant au financement, aux modèles de rémunération et aux populations desservies; La recherche documentaire via les sources traditionnelles MEDLINE (par l interface PubMed) et Google Scholar. La combinaison des mots clés suivants a été effectuée : Lean, Lean healthcare, experience, cultural transformation, process improvement, innovations in health care, new practices; La recherche parmi les sources de littérature grise non publiée dans les bases de données ont été consultées. Une recherche par le biais du moteur de recherche Google a également été effectuée. La combinaison des mots clés suivants a été réalisée : Lean, Lean healthcare, Lean experience, cultural transformation, process improvement, innovations in health care, new practices. L analyse des expériences fait le lien avec les éléments conceptuels présentés dans les sections précédentes, bien qu il soit tangible qu il existe un écart entre l application absolue des éléments théoriques et la présentation des expériences par de diverses sources. Une limite à la revue de la littérature (ou recension de diverses sources dans le cas présent) est que l accès à l information est en quelque sorte restreint par le fait que nous ne disposons pas d un interlocuteur pour valider l ensemble des informations et pour faire valoir les connaissances plus tacites quant aux expériences. 6.1 ÉNONCÉS GÉNÉRAUX SUR LES EXPÉRIENCES Il existe un biais de publication quant aux expériences Lean en santé : peu d auteurs ont publié des expériences qui n ont pas produit les résultats escomptés. Ainsi, les expériences décrites dans ce rapport sont de deux ordres. Certaines peuvent davantage être qualifiées de projets uniques où la mise en œuvre présente des caractéristiques et méthodologies du Lean. Des expériences à l international et au Canada ont été retenues à cet égard, soit : Un projet Lean visant l amélioration de l accès et des pratiques du programme provincial en troubles alimentaires en Colombie-Britannique, Canada (section 7.6); 42

Trois projets Lean pour des usagers en cardiologie à l Hôpital Danderyd en Suède (section 7.7); L implantation d un nouveau modèle de soins au Flinders Medical Center en Australie (section 7.8). Les autres sont d une envergure plus macro systémique où il est plutôt question de faire transparaître les éléments clés d une transformation culturelle inspirée du Lean. Ces expériences proviennent principalement des États-Unis, mais également du Canada et de l Europe, soit : L histoire d une transformation au Virginia Mason Medical Center aux États-Unis (section 7.1); Une organisation de soins de classe mondiale, tant pour la qualité des soins que pour le milieu de travail : ThedaCare, également aux États-Unis (section 7.2); Un «leader» Lean santé au Canada : l Hôpital Saint-Boniface au Manitoba (section 7.3); Un exemple d implantation du Lean santé mur-à-mur dans la province de la Saskatchewan au Canada (section 7.4); Un milieu de soins qui s est donné un autre mode de fonctionnement : Le CHU Mont-Godinne en Belgique (section 7.5). Ainsi, il apparaît que la majorité des expériences décrites sont inspirées par le Lean ou par certains concepts du Lean. Aucune ne prétend appliquer le Lean à la lettre. Dans toutes les expériences recensées pour cet ouvrage, l adoption d une perspective Lean visait d abord l amélioration de la qualité des soins pour l usager et sa famille. Parallèlement, il y avait l emphase sur l engagement du personnel et le gain de l efficience. Par ailleurs, Michel Tétreault, directeur général de l Hôpital Saint-Boniface au Manitoba, fait le constat suivant : En santé, si un établissement amorce sa démarche d amélioration en se centrant sur les besoins de l usager, les autres objectifs d engagement du personnel et d efficience suivront par eux-mêmes. Fait intéressant, la plupart des établissements notent qu historiquement, leurs processus se centraient sur les employés, notamment les médecins. Par ailleurs, Gary Kaplan remarque que lorsqu il a reconnu le besoin d innovation à Virginia Mason en 2001, il a également pris conscience du fait qu il avait longtemps fait la promotion de son propre établissement comme étant dirigé par et pour les médecins (physician-driven, physician-led). C était la façon de faire et les expériences plus récentes démontrent que c est encore le cas à bien des endroits. Autre fait anecdotique intéressant : ThedaCare, Virginia Mason et l Hôpital Saint-Boniface, trois «géants» du Lean en santé, qui constituent une source d inspiration pour plusieurs établissements souhaitant faire une transformation culturelle de leurs organisations, se désignent comme des débutants. Kaplan est cité en disant que malgré les dix ans d expérience, ils ne font que commencer («we are just getting started») et Tétreault positionne son organisation comme étant au niveau préscolaire du séjour transformationnel Lean (Kenney, 2011; Tétreault, 24 juin 2012). 43

6.2 MÉTHODOLOGIES ET PRINCIPES LEAN DANS LES EXPÉRIENCES En ce qui a trait aux expériences de projets uniques, l élément constant demeure l appropriation du Lean par le biais de méthodologies et d outils. Chaque expérience décrit l amorce d un perfectionnement de processus par la cartographie de la chaîne de valeur; méthodologie qui découle directement du deuxième principe Lean. Malheureusement, les expériences ciblées n ont pas fait la démonstration concrète de l application des cinq principes Lean. En effet, dans la plupart des expériences citées, il y a eu un exercice fastidieux de définir la valeur pour l usager et d illustrer la chaîne de valeur afin d éliminer les sources de muda. Par contre, les principes du flux et du tiré ne sont pas explicitement présentés. Les diverses expériences illustrent bien la préoccupation principale du Lean santé, soit de positionner clairement l usager au centre de toutes les démarches. Plusieurs auteurs et experts rappellent qu il s agit d une priorité parsemée de défis : bien qu intuitivement, tous les acteurs en santé se disent soucieux de placer l usager au centre de leurs préoccupations, il n en demeure pas moins que la plupart des soins et services sont organisés selon les fonctions spécifiques des différents professionnels plutôt que selon la trajectoire de l usager (Spear, 2005). 6.2.1 CARTOGRAPHIE DE LA CHAÎNE DE VALEUR Pour le Lean santé, la cartographie de la chaîne de valeur est plus détaillée qu une simple cartographie du processus : on y spécifie notamment la durée de chacune des activités, le temps d attente entre les étapes ainsi que les acteurs impliqués (Toussaint & Berry, 2013). Parmi les expériences ciblées, aucune ne fait la démonstration de ce niveau de détail puisque les études rapportant les projets uniques décrivent davantage les phases d une démarche de mise en œuvre d une amélioration inspirée du Lean, plutôt que le détail de l actualisation des cinq principes Lean en santé. 6.3 LE LEAN DANS UNE PERSPECTIVE DE PROJET UNIQUE JUSQU À LA TRANSFORMATION CULTURELLE Les auteurs et experts s entendent pour dire qu il n est pas réaliste de croire qu un simple projet d amélioration de la qualité puisse résoudre un problème de manière permanente. De préférence, l approche de perfectionnement doit permettre un environnement de suivi de la performance et d amélioration continue (Glasgow et al., 2010). Or, les retombées d une démarche Lean seront proportionnelles à l investissement que l organisation y accordera. Certains experts qualifieront l organisation par son «degré de maturité Lean» afin de décrire si cette organisation peut prétendre pouvoir passer du simple projet, à une véritable transformation culturelle (Jobin, 2013). Plusieurs dimensions illustrent cette maturité, notamment : Les artefacts (résultats organisationnels, manifestations visibles et tangibles du Lean, conduites des projets, capacités techniques); 44

Les pratiques de gestion (gestion par processus, gestion des ressources humaines, gestion de performance, système de gouvernance des projets, systèmes d information organisationnels, ressources matérielles et financières, communications, supervision) et; Les éléments fondateurs (leadership, traits culturels). Bien que la transformation d une organisation en un milieu d apprentissage continu, où l identification de problèmes et la résolution de ceux-ci se font de manière standardisée et cohérente, représente ce vers quoi les établissements de santé devraient tendre, plusieurs experts sont d avis que d amorcer le Lean par des projets de plus petite envergure demeure une approche gagnante (BC Ministry of Health, 2011; De Coster & Bouzette, 2011; Regina Qu'Appelle Health Region, 2013; Toussaint, 16 avril 2013). Par exemple, la démarche d un 5S, méthodologie inspirée directement de Toyota, est qualifiée comme étant simple, intuitive et efficace. Son utilisation permet de se familiariser avec le Lean et d y avoir des bénéfices concrets relativement rapidement (Gabow, Albert, Kaufman, Wilson, & Eisert, 2008). 6.4 LA PÉRENNITÉ «La méthodologie Lean n a pas le monopole en matière d amélioration!» (Jobin, 2012). Or, comme toute méthodologie d amélioration, des efforts doivent être consentis afin de maintenir les acquis. Certes, les barrières à la pérennisation d une telle initiative sont multiples et leur articulation est complexe (Bray, Cummings, Wolfe, Massing, & Reaves, 2009). Chacun des experts et auteurs cités a résolument affirmé que le maintien de la pensée Lean au sein de leur établissement respectif était un défi constant. «Devenir Lean est complexe non pas parce que c est difficile, mais parce que c est différent» (De Coster & Bouzette, 2011). Cependant, les expériences de transformation citées font la démonstration qu un des avantages notoires du Lean santé est l offre de moyens concrets et logiques pour soutenir la pérennisation des résultats et de nouvelles façons de travailler. Le Lean soutient la pérennisation à plusieurs niveaux, que ce soit par de simples outils (tableaux de visualisation) aux approches de gestion (gemba) (Toussaint, 2013). 6.4.1 L AVANTAGE DU LEAN L avantage représenté par le Lean quant à la pérennisation n est pas pour autant un gage de la facilité de son application (De Coster & Bouzette, 2011; Hôpital St-Boniface, 2012; Toussaint, 2013; Ulhassan et al., 2013; Worldwide Conventions and Business Forums, 2012). Or, plusieurs milieux ont misé sur la présence constante d une structure qui encadre de manière permanente toutes les démarches d optimisation (Bray et al., 2009). Dans les exemples cités, plusieurs ont recours à des équipes composées de spécialistes Lean, par exemple le Core Transformation Team à l Hôpital Saint-Boniface et le Kaizen Operation Team en Saskatchewan. 45

Par ailleurs, les différents projets uniques ne font pas une démonstration éloquente de la pérennité étant donné que la plupart ne rapportent pas le suivi de leurs résultats au fil des années. Dans le même ordre d idée, on observe un manque de recherches rigoureuses sur les résultats du Lean dans le milieu de la santé (Poksinska, 2010). Peu d études comparent les initiatives Lean entre elles, en considérant, notamment, la pérennité des résultats et les particularités des contextes. Par contre, quelques organisations consacrent des énergies importantes pour évaluer les retombées des différents projets Lean. 6.5 LES INFLUENCES DU CONTEXTE Parmi les facteurs contextuels cités par Ulhassan (2013) en lien avec les résultats, la recherche mentionne que la perception d un besoin d amélioration au sein des employés est cruciale pour amorcer une intervention Lean et pérenniser les résultats de celle-ci. Il mentionne d ailleurs, que dans le cas contraire, il en revient alors à la direction et aux gestionnaires de faire reconnaître aux employés l urgence d innover. Holden (2012) résume le degré variable de réussite du Lean par la formule suivante : Résultats = Contexte + Mécanisme (méthode Lean) Glasgow (2012), quant à lui, a proposé la formule : - E est l efficience du projet; - Q est la qualité de la solution, et; - A est l acceptabilité de la solution. E = QXA Cette équation nous rappelle que même la solution la plus parfaite ne pourra pas fonctionner si elle est jugée inacceptable par les individus qui doivent la porter. C est donc dire que diverses caractéristiques du contexte, notamment les particularités des employés, influencent directement l issue de l implantation du Lean dans une organisation. 6.5.1 L ENGAGEMENT DES EMPLOYÉS Quant à l engagement des employés, l expérience de l Hôpital Saint-Boniface ainsi que celle de ThedaCare dénotent l importance de faire valoir aux employés les retombées positives que le projet d optimisation a sur leur travail. Ces mêmes expériences soulignent le bien-fondé d une politique émise par la direction stipulant qu aucune mise à pied (no lay-off policy) ne sera planifiée conséquemment à la conduite du projet et ceci, afin de sécuriser le personnel et d encourager leur adhésion au Lean. 46

Il ne faut pas négliger qu une démarche d optimisation par le Lean met en lumière les gaspillages, dont la plupart touchent au travail même des employés. Il est difficile pour quelqu un investi dans son travail de se faire dire qu un pourcentage important de son temps n est pas utile (Institute for Healthcare Improvement, 2005). Or, le fait que l employé soit rassuré au départ favorisera sa participation active tout au long de la démarche. Par ailleurs, les expériences mettent en évidence le fait que les employés prenant part au Lean en retirent des bénéfices sur le plan de la satisfaction au travail. Ils se sentent plus valorisés, puisque ce sont leurs solutions qui sont mises de l avant. D autre part, ils deviennent plus actifs dans la mission générale de leur établissement (Hôpital St-Boniface, 2012; Toussaint, 16 avril 2013). C est cet engagement que l on vise dans le cadre du hoshin kanri. Quant à l engagement des médecins plus particulièrement, il apparaît que le fait d avoir un «leader» dans l équipe des médecins soit une condition critique pour bien mener un projet Lean (Gauthier, 2011). La participation active des médecins est essentielle et celle-ci peut être favorisée par différentes méthodes (par exemple, les impliquer activement dans la standardisation de certains processus de soins afin de faciliter leur travail) (Institute for Healthcare Improvement, 2007). 6.6 LE HOSHIN KANRI («STRATEGY DEPLOYMENT») «Le hoshin kanri est un système de planification et de pilotage qui focalise l attention sur un nombre restreint de percées, il fonctionne en cascade et assure le double alignement vertical et horizontal de l ensemble des parties prenantes» (Hohmann, 2012). Le fonctionnement en mode vertical fait appel à l organisation traditionnelle des services, soit en silo, alors que le fonctionnement en mode horizontal s apparente à la trajectoire de soins à laquelle la plupart des usagers des soins et services en santé et services sociaux ont recours. Les «percées» sont des améliorations significatives qui représentent des changements radicaux du point de départ de l organisation (Hohmann, 2012). Comprendre l étymologie du terme permet d apprécier davantage tout ce que le concept englobe : hoshin ho (méthode), shin (boussole), kanri (développement). Concrètement, ce que ça veut dire pour un établissement en santé qui veut être Lean, c est que les dirigeants doivent cibler quelques priorités stratégiques clés pour l établissement et obtenir la rétroaction de ses employés à savoir comment celles-ci seront priorisées et déployées (Kellner). Cette rétroaction est obtenue par le suivi de la gestion visuelle, la discussion ouverte quant à l importance des objectifs ciblés et la compréhension commune des stratégies. Ce va-et-vient entre la direction et les employés terrain est souvent appelé par l expression en langue anglaise le catchball process. 47

Les experts Lean appellent ces cibles stratégiques le «vrai Nord» (True North Metrics). Selon Toussaint (2013), celles-ci doivent être de l ordre de huit ou moins et représenter des indicateurs mesurables qui concernent directement l usager. Quelques exemples sont les taux de mortalité, le nombre d erreurs de médicaments et les taux d infections. Par ailleurs, Toussaint déplore que certains établissements se donnent jusqu à 150 indicateurs de performance et questionne le fait que ceux-ci puissent être utiles et mémorables pour ceux qui ont à les actualiser, soit les employés et médecins. À l Hôpital Saint-Boniface, il y a la salle de mission (Mission control room), un endroit désigné où tous les membres de l établissement, de la direction aux employés terrain, peuvent visualiser le hoshin kanri en action. Tétreault décrit qu avec le strategy deployment, les discussions sur les objectifs et la planification d implantation de nouvelles stratégies ont lieu systématiquement par les médecins et employés terrain. Les gestionnaires ramènent leurs préoccupations, qui sont décortiquées par la méthodologie du A3 ou des cycles de PDCA, à la direction. Cela permet d éclairer la direction dans sa planification et encourage la participation des employés terrain. C est plus puissant que d avoir 50 médecins dans une salle de conférence une fois par année (traduction libre des propos de Michel Tétreault dans (ThedaCare: Center for Healthcare Value, 2011)). 6.7 DÉFIS POUR LE LEAN SANTÉ 6.7.1 À L IMPLANTATION Toutes les expériences citées dans ce document font part de défis dans l implantation du Lean dans leur organisation. En effet, comme toute innovation, l implantation de tout changement dans le milieu de la santé peut être ardue (Berwick, 2003). L expérience à Virginia Mason n a pas été sans embûches, et ce, à plusieurs niveaux. Certains gestionnaires, bien qu inspirés par le succès de Toyota, furent découragés et même apeurés par l immensité du changement que l implantation du Lean impliquait. Au niveau des employés terrain, plusieurs exprimaient des doutes quant à l applicabilité du SPT dans le milieu de la santé. Plusieurs médecins étaient sceptiques quant à l absence de preuves de la méthode en santé (Kenney, 2011). Ulhassan (2013) rapporte qu une des équipes de travail qui résistait à l implantation du Lean évoquait le fait qu elle se débrouillait assez bien et que l augmentation soudaine du volume d usagers ne leur permettait pas de s investir dans quelque chose de nouveau. De plus, quelques employés de l équipe avaient d emblée donné une mauvaise réputation au Lean; des initiatives antérieures, fondées sur des outils Lean, avaient échoué, faisant la démonstration de l inefficacité de l approche pour certains. Il n est pas négligeable de considérer la difficulté de faire participer des employés à une initiative d amélioration continue si ceux-ci ont déjà vécu l échec d une initiative antérieure. 48

6.7.2 AU MAINTIEN Comme rapporté ci-haut, le fait d implanter le Lean dans un établissement n est pas un gage à la pérennité et il s agit d un travail constant de la part des directeurs et des gestionnaires afin que l organisation persévère dans la voie de l amélioration continue. Toussaint (2013) rapporte qu à plusieurs reprises il a ressenti que le jeu n en valait pas la chandelle. Il y avait beaucoup de cynisme dans les premières années suivant la transformation à ThedaCare ce qui est encore présent dans certains secteurs isolés. Toussaint fait valoir le rôle essentiel du conseil d administration quant à la transformation par le Lean en rapportant l histoire suivante : Plus de deux ans après le début de la transformation Lean à ThedaCare, il devait présenter les pires résultats de satisfaction du personnel dans l histoire de l organisation. Parallèlement, un groupe de chirurgiens en orthopédie avait quitté l établissement. Malgré ce contexte désastreux, le conseil d administration lui a accordé la bénédiction de poursuivre la transformation Lean, soulignant que le déclin du moral des employés indiquait que des changements significatifs prenaient place. 6.7.3 POUR LES DIRECTEURS Tous les exemples de transformation cités font la démonstration de l apport tout particulier du directeur général (CEO, dans les expériences citées) dans l implantation du Lean en santé. Souvent, ce sont eux qui initient la réflexion quant à l implantation du Lean et qui s investissent personnellement, via le mentorat par une personne ressource, à devenir des experts. Leur dévouement à la transformation de leur organisation transparaît dans leurs nombreux efforts de communication au personnel et par leur capacité de s entourer de gens qui ont le courage de porter le projet tout comme eux. Parallèlement, tous démontrent la particularité de demeurer très humble dans le processus, comme il se doit selon les postulats du modèle Toyota. Selon Toussaint (2013), un dirigeant doit demeurer humble et vouloir habiliter son personnel. Michel Tétreault parle également d humilité et rajoute qu un dirigeant doit apprendre à apprendre (traduction libre de ses propos) (Hôpital St-Boniface, 2012). Au moyen d une revue de littérature, Steed (2012) a fait la démonstration qu un directeur général en milieu hospitalier doit avoir les attributs suivants pour réussir le Lean : avoir de la présence et de l engagement face à son personnel et son établissement, avoir la capacité de rendre compte de ses décisions et d accompagner son personnel tout en étant à leur écoute, participer aux démarches qu il initie et être imputable de ses actions. De plus, Steed soulève trois questions fondamentales qu un dirigeant devrait se poser avant d implanter le Lean dans son établissement : 1. Est-ce que l organisation est prête à subir des changements? 2. Avons-nous la bonne combinaison de compétences dans nos équipes pour soutenir des changements? 3. Peut-on assurer que le processus d implantation sera une réussite? 49

La direction d un établissement dans l esprit du Lean représente, très souvent, un décalage de la manière traditionnelle dont la plupart des dirigeants ont été formés (Toussaint, 2013). Tel que démontré dans la vaste majorité des expériences, les dirigeants doivent être imprégnés du travail de leurs employés et être au courant des réels enjeux qui se passent sur le terrain. Bien que ce soit vrai pour les dirigeants (directeurs), ceci est d autant une réalité pour les gestionnaires. 6.7.4 POUR LES GESTIONNAIRES (NOTAMMENT, LES CADRES INTERMÉDIAIRES) Le rôle du gestionnaire est crucial pour faire vivre le Lean dans l établissement. Les attentes envers le gestionnaire sont élevées : participer au gemba et aux activités kaizen, être habilité avec les outils Lean, soutenir son équipe dans l identification à la résolution de problèmes, etc., et tout comme les directeurs, sa formation ne le prépare pas pour relever ce défi de taille (Mann, 2010). Quelques établissements (ThedaCare, l Hôpital Saint-Boniface, entre autres) ont reconnu que dans tous les efforts de transformation, l attention avait été focalisée sur les directeurs et employés, mais les cadres intermédiaires (middle managers) étaient, la plupart du temps, négligés. De ce fait, ils ont remarqué qu après des gains initiaux importants grâce à l implantation de la méthodologie Lean, leurs résultats stagnaient. Afin de remédier à cette difficulté, ThedaCare a développé le ThedaCare Business Performance System (TBPS) (Barnas, 2011). Une des innovations de ce système consiste à la standardisation du travail de gestion (leadership standard work) dans le contexte du Lean. Tout comme les principes du Lean en santé qui s attardent aux processus de soins, le TBPS s attarde à la gestion par processus. Ce système de gestion est limpide et vise la standardisation des styles de gestion. Il s appuie sur l utilisation de la méthodologie A3, les caucus quotidiens (ou mêlées quotidiennes) (daily huddles) et les tableaux de performance (visual progress tracking). 6.7.5 POUR LES EMPLOYÉS Plusieurs des défis que pose l adhésion des employés au Lean ont été nommés ci-haut. Afin d assurer leurs engagements, tant initiaux qu à long terme, il apparaît important de faire valoir les gains qu ils auront à retirer d une démarche Lean (Hôpital St-Boniface, 2012). Plusieurs auteurs soulignent la nécessité de développer chez les employés un sentiment d urgence (burning plateform) qui les inciterait davantage à adhérer au Lean en santé (Holden, 2011; Ulhassan et al., 2013). Le Lean en santé vise la standardisation des processus, afin d en arriver à octroyer les soins (ou services) correctement du premier coup (first time quality). La standardisation vise un gain d efficience et de qualité, mais pour certains employés, il s agit de la perte de leur autonomie (Toussaint, 2013; Ulhassan et al., 2013). La participation des médecins représente un défi particulier. Traditionnellement, leur travail se fait souvent en parallèle des autres professionnels de la santé et leur mode de rémunération est un frein à leur participation aux activités dites administratives. 50

6.8 QU EST-CE QUI EST IMPORTANT DU LEAN EN SANTÉ SELON CES EXPÉRIENCES? Finalement, à la lumière des différentes expériences citées dans cet écrit, il semble que certains éléments du Lean en santé soient les clés de son succès : 1. Le Lean santé met de l avant le respect de la personne : dans un premier temps, l usager et sa famille sont au centre de tout, mais également les médecins, les professionnels et tout le personnel dans le milieu de la santé (Graban, 2012). 2. Le fait que le Lean s attarde aux processus : les processus de soins sont le cœur du travail «core business» d un établissement de santé. Donc, il est tout à fait logique qu une approche qui vise l amélioration de cette manière s adapte bien en santé (Toussaint, 16 avril 2013). 3. La notion d amélioration continue du Lean : il est normal d améliorer les processus reliés à un épisode de soins/trajectoire de soins de manière continue («Lean is a journey, not a destination»)(hôpital St-Boniface, 2012; Kenney, 2011). 4. La rigueur de la démarche d amélioration continue dans le cadre du Lean fait appel à l importance de mesurer nos résultats et, incidemment, d être imputable de ceux-ci (Kaplan, 2013; Tétreault, 29 novembre 2012; Toussaint, 2013). 5. Le Lean amène un changement de la manière traditionnelle de gérer : les gestionnaires sont près du terrain, soutiennent les équipes de travail et font les liens avec la planification stratégique (hoshin kanri). De plus, les diverses expériences soulèvent l importance d encadrer le travail des gestionnaires, notamment des cadres intermédiaires (Kaplan, 2013; Toussaint, 2013). Faire la même chose à répétition et s attendre à obtenir des résultats différents est la définition même de la folie. (Traduction libre d une citation d Einstein) Toussaint rapporte cette citation en soulignant l urgence à laquelle les systèmes de santé font face pour innover vers le Lean (Toussaint, 2013). En effet, les contraintes reliées aux coûts grandissants des soins, juxtaposées aux ressources en diminution pressent les organisations de santé à revoir la manière usuelle de faire. Le Lean offre un cadre intéressant pour amorcer ce changement et a su faire la démonstration de sa pertinence en santé. Inversement, les dirigeants qui se verront responsables du déploiement du Lean dans les milieux de santé devront s assurer de maîtriser l ensemble des dimensions de cette approche. En effet, «la fascination pour les outils et méthodes, conduit aux mêmes travers que la fascination pour la technologie : négligence du facteur humain et tentative de résoudre tous les problèmes avec la même solution» (Hohmann, 2012). 51

7. DES EXPÉRIENCES PORTEUSES DE SUCCÈS : EUROPE, ÉTATS-UNIS ET CANADA DES EXPÉRIENCES DE TRANSFORMATION ET DES PROJETS UNIQUES Cette section est organisée selon l ordre suivant et chaque pratique a une fiche correspondante. Un encadré résumant les points importants se retrouve au début de chacune. Les sources documentaires quant à elles se retrouvent à la fin de chaque expérience. La validation avec les milieux a été possible pour certaines d entre elles. 7.1 Virginia Mason Medical Center : L histoire d une transformation américaine 7.2 Thedacare Inc.- États-Unis : Une qualité des soins de classe mondiale et un employeur de choix 7.3 Hôpital Saint-Boniface au Manitoba : Un Leader Lean au Canada 7.4 Ministère de la Santé de la Saskatchewan, Canada : Un premier exemple d implantation du Lean mur à mur 7.5 CHU Mont-Godinne, Belgique : Un autre mode de fonctionnement 7.6 Provincial Health Services Authority (PHSA) en Colombie-Britannique, Canada : Une procédure commune pour tous les établissements 7.7 L Hôpital Danderyd en Suède : Projets Lean à l urgence et sur deux unités pour des usagers de cardiologie 7.8 Département de l urgence au Flinders Medical Center en Australie : Implantation d un nouveau modèle de soins 52

7.1 VIRGINIA MASON MEDICAL CENTER : L HISTOIRE D UNE TRANSFORMATION VIRGINIA MASON MEDICAL CENTER Situé à Seattle, dans l état de Washington aux États-Unis Établissement de soins comptant 336 lits et un réseau de sept cliniques affiliées Plus de 5 000 employés, dont 450 médecins Dr Gary Kaplan, directeur général «At Virginia Mason, we still have many challenges. We re almost ten years into a journey, and as far as I m concerned, we are just getting started». Dr Gary Kaplan Chef de file quant à la notion de soins de santé de grande valeur (high value care), c'est-à-dire des soins qui obtiennent de meilleurs résultats à des coûts moindres. Assurance qualité notoire par le biais du système d alerte (Patient Safety Alert System) : plus de 30 000 alertes depuis son implantation en 2002. Niveau ultime de la transformation inspirée par le Lean santé : la présence d un système de gestion qui mise sur le développement des compétences des gestionnaires et qui tente d aligner les capacités des individus avec les besoins organisationnels (talent management). Présence d une entente explicite entre l organisation et les médecins pratiquants (physician compact) afin de contrer le désalignement entre les attentes des médecins et les besoins d innovation de l organisation. Présence d une entente explicite entre l organisation et les gestionnaires (leadership compact) afin d énoncer clairement les responsabilités de l organisation envers les gestionnaires et, inversement, leurs responsabilités envers l organisation. Engagement notable du conseil d administration : les membres sont activement impliqués dans des démarches à l égard de la qualité. Par exemple, ils participent à la révision des alertes-patients et ils reçoivent des formations régulières sur la qualité en santé. Un exemple de résultat distinctif : afin de faire une meilleure utilisation des ressources en imagerie médicale, le demandeur doit justifier les raisons (liste d indications fondées sur les données probantes). Si la demande ne peut pas se fonder sur les meilleures pratiques, celle-ci ne pourra être prescrite. 53

CONTEXTE PRÉCÉDENT L IMPLANTATION DU LEAN Plusieurs initiatives et projets d amélioration de la qualité avaient été réalisés au cours des années, sans que les résultats puissent être pérennisés (notamment avec la méthode du Six Sigma). Avant 2001, le Virginia Mason Medical Center était essentiellement centré sur les médecins. L inspiration d implantation du Système de Production Toyota (SPT) à Virginia Mason provenait d un contact avec John Black en 2000, consultant en Lean de la compagnie Boeing. Quelques outils Lean étaient déjà utilisés dès 2002. Une équipe de directeurs se rendit au Japon en juin 2002, afin de voir les différents principes du SPT en application. PRÉALABLES À L IMPLANTATION DU LEAN QUANT À L ENGAGEMENT DU PERSONNEL Une formation «Introduction to Lean» était offerte aux employés et, en 2005, la presque totalité de ceux-ci l avait reçue. LEADERSHIP ET GOUVERNANCE La direction s est engagée à émettre une politique d «aucune mise à pied» (no-layoff policy) lors de l initiation de la démarche. Le conseil d administration est une partie prenante de la transformation : les membres sont activement impliqués dans des démarches à l égard de la qualité. Par exemple, ils participent à la révision des alertespatients et ils reçoivent des formations régulières sur la qualité en santé. La démarche d implantation du Lean n a pas été sans embûches : Certains gestionnaires, bien qu inspirés par le succès de Toyota, furent découragés et même apeurés par l immensité du changement que l implantation du Lean impliquait. Au niveau des employés terrain, plusieurs doutaient de l applicabilité du SPT dans le milieu de la santé. Plusieurs médecins étaient sceptiques quant à l absence de preuves de la méthode en santé. Selon Dr Kaplan, l implantation du Lean doit se faire de manière systémique (whole-system strategy). Elle requiert un changement majeur de la gestion de l organisation, ce qui peut s avérer difficile, voire même traumatisant, pour certains. Dr Kaplan ajoute que la nouvelle manière de gérer peut être particulièrement difficile pour certains médecins, car il s agit d une approche qui est étrangère à la formation qu ils ont reçue. 54

LEADERSHIP ET GOUVERNANCE Le directeur général doit être : Visible; Accessible pour discuter avec les employés; Capable de favoriser un environnement où les erreurs sont acceptables, et; Motivé à créer un environnement où il y a une vision à long terme. Avec le Lean, un directeur général ne peut pas simplement communiquer une intention, une orientation. Il doit intervenir avec proximité et amener les gens à agir différemment, tel un pédagogue ou un coach : la répétition de ce processus fera évoluer l organisation vers la nouvelle culture souhaitée. Selon Gary Kaplan, une des démonstrations les plus significatives de la gouvernance est la volonté de persister selon les convictions des dirigeants quant à ce qui est meilleur pour l organisation, le personnel et les usagers, et d accepter les critiques de toutes parts. CULTURE ET OBJECTIFS À Virginia Mason, il y a la présence d un système de gestion qui mise sur le développement des compétences des gestionnaires et qui tente d aligner les capacités des individus avec les besoins organisationnels (talent management). Le talent des employés est perçu comme une ressource organisationnelle et il s agit de la responsabilité des dirigeants de l identifier et de l encourager. Pour Gary Kaplan, le succès de Virginia Mason repose sur le fait que leur approche au Lean se fonde sur un système de gestion (management system). Le travail quotidien prôné à Virginia Mason implique l amélioration continue et l élimination du gaspillage. Dr Kaplan reconnaît que ce n est pas tout le monde qui deviendra un champion Lean, par contre l engagement du personnel doit impliquer le fait que personne ne devienne une barrière à toute démarche de standardisation du travail. Donc, un individu ne peut pas prendre la décision de se désister d une réorganisation du travail dont l objectif est d accroître la fiabilité et l efficience des services. STRUCTURE, PROCESSUS ET DÉCISIONS INITIALES Virginia Mason Medical Center + SPT = Virginia Mason Production Systems (VMPS). VMPS = 6 cibles : 1. L usager avant tout (patient first). 2. Un environnement d amélioration continue où les gens se sentent à l aise (incluant la politique d aucune mise à pied) : Les gens seront plus engagés dans le processus d amélioration continue s ils n ont pas peur de perdre leur emploi. 55

STRUCTURE, PROCESSUS ET DÉCISIONS INITIALES 3. Toute défaillance d un processus peut être rapportée par un système accessible à tous (The Patient Safety Alert System) : L arrêt de la chaîne de production dans le SPT (Stopping the line) : lorsqu il y a suspicion d erreur ou d un défaut; Saisie rapide des erreurs : bien qu elles soient inévitables; elles sont plus facilement réparables et réversibles lorsqu elles sont saisies rapidement; La disponibilité d un gestionnaire lorsque le Patient Safety Alert System est activé : évaluation de la situation immédiatement; Plus de 30 000 alertes ont eu lieu depuis la mise en place du système, donc de 2002 à octobre 2012. 4. Les innovations et le trystorming (l essai rapide d idées ou de modèles nouveaux) sont encouragés. 5. La prospérité économique vient principalement de l élimination du gaspillage. 6. Un leadership imputable des actions et des résultats de l organisation. Tous les gestionnaires doivent : Participer à une formation spécifique (VMPS leadership training); Diriger une initiative d amélioration formelle par année; Former et encadrer les employés quant à l utilisation d outils et de méthodologies VMPS. Composante majeure du VMPS = cartographie des flux de valeur : Chaque secteur du centre médical détient une cartographie de son flux de valeur avec un diagramme détaillé; Des activités kaizen (Rapid Process Improvement Workshop) ont lieu hebdomadairement; D autres méthodologies ont été couramment utilisées : 5S et 3P. Une entente explicite entre l organisation et les médecins pratiquants (physician compact) a été mise en place afin de contrer le désalignement entre les attentes des médecins et les besoins d innovation de l organisation. Gary Kaplan explique, qu historiquement, les médecins souhaitaient une pratique leur permettant l autonomie, les bénéfices de travailler dans une organisation avec une réputation solide et de ne pas avoir à se soucier d aspects administratifs : à travers un processus minutieux, impliquant l écoute et la compréhension des deux parties, des attentes réciproques et explicites ont été convenues. Suite au succès de l entente entre les médecins et l organisation, les dirigeants ont mis de l avant une entente explicite entre l organisation et les gestionnaires (leadership compact) afin d énoncer clairement les responsabilités de l organisation envers les gestionnaires et, inversement, leurs responsabilités envers l organisation. 56

DÉMARCHE UTILISÉE 1. Identifier les processus clés (value streams). Ils soutiennent la «demande» de services du client (core products). 2. Pour chaque core product : identifier les processus primaires et internes. (Processus primaires : ceux qui desservent les usagers; processus internes : ceux qui desservent les professionnels et médecins, et qui soutiennent les processus primaires). 3. Identifier une personne responsable pour chaque processus : les dirigeants devraient nommer quelqu un tenu en haute estime par l organisation. Il ne s agit pas d un rôle décisionnel ni de supervision, mais simplement quelqu un qui effectuera un effort sans relâche vers l élimination de toutes les sources de gaspillage dans les processus ciblés. 4. Les seuls processus valables sont ceux que les participants peuvent visualiser dans leur entièreté et en comprendre la logique respective. 5. Le meilleur contexte pour analyser les processus et proposer des changements est le kaizen : séances de travail intensives de 4 à 5 jours. 6. Un kaizen devrait être effectué pour chaque processus clé. L équipe responsable de la cartographie effectue celle-ci pour le processus en cours en identifiant les zones de valeurs pour le client ainsi que les gaspillages. 7. L équipe cartographie et identifie le processus idéal (future state value stream map). 8. L initiative d implanter le processus idéal implique quelques cycles de la roue de Deming (planifier, réaliser, contrôler et agir - PDCA) où : Planifier : concevoir des expérimentations à petite échelle; Réaliser : mettre les expérimentations à l épreuve; Contrôler : évaluer les résultats de l expérimentation; Agir : adapter le processus au besoin. 9. L évaluation continue de la performance du processus influence les comportements. Une bonne mesure de la performance : Soutient l implantation du Lean; Motive les comportements souhaités; Ne met pas l'emphase sur les aspects financiers; Mesure le processus, et non les individus; N inclut pas d indicateurs sous forme de ratio qui rend difficile l interprétation; Est ciblée dans le temps; Utilise un soutien visuel. 57

DÉFINITION DES PROCESSUS À Virginia Mason, les processus ont été définis de la manière suivante : Processus primaires (primary processes) : Servent les clients externes (usagers et leurs familles); Processus internes (internal processes) : Soutiennent les employés. Processus parfait : Valeur (crée de la valeur pour le client, dans ce cas-ci l usager); Compétent (produit les bons résultats à chaque fois); Disponible (permet de produire en quantité, pas seulement en qualité); Adéquat (n entraîne pas de délai); Flexible (afin de s ajuster rapidement); En flux continu. DÉFIS RENCONTRÉS D après l expérience vécue à Virginia Mason, le fait de demander aux gens d identifier du gaspillage au sein d un travail dans lequel ils sont investis représente un défi majeur du Lean en santé. Les processus sont souvent menés par et pour les clients internes (médecins, employés, etc.). Selon Dr Kaplan, Virginia Mason n est qu au début de sa démarche de transformation. Il se compare, ainsi, aux grandes organisations Lean qui font typiquement une centaine de kaizen par année. Il y a une difficulté liée au fait que la plupart des flux de processus procèdent horizontalement, alors que la majorité des organisations opèrent verticalement (en silo). Malgré les succès à Virginia Mason, les dirigeants soulignent que le maintien du Lean à travers l organisation demeure un défi constant. Pour Gary Kaplan, le rôle novateur des dirigeants dans un contexte Lean est un des plus grands défis, notamment eu égard la pérennité des résultats. 58

RÉSULTATS OBSERVÉS L augmentation du temps de soins infirmiers directs de 35 à 90 % conséquemment à la diminution du nombre de pas parcourus par les infirmières : de 10 000 à 1 200 par jour suite à une réorganisation du plan de travail en cellules. La diminution des coûts reliés à l imagerie médicale suite à la mise en place d un système favorisant une meilleure utilisation des ressources en imagerie médicale : le demandeur doit cocher, d une liste d indications fondées sur les données probantes, la justification pour l examen par imagerie. Si la demande ne peut pas se fonder sur les meilleures pratiques, celle-ci ne pourra pas être prescrite. Des améliorations cliniques significatives suite à la mise en place de processus standardisés pour diminuer les cas de pneumonies associées à l utilisation de ventilateurs : En 2002 : 34 cas au coût total de 500 000 $; En 2004 : 4 cas au coût total de 60 000 $. La diminution de l embauche de personnel. PÉRENNITÉ L établissement s est doté d une structure pour soutenir et guider les diverses initiatives d amélioration, le Kaizen Promotion Office. Les gestionnaires de tous les secteurs doivent, régulièrement, être disponibles afin de dédier du temps au Kaizen Promotion Office. Sources documentaires : (Gosgrove et al., 2012) (Worldwide Conventions and Business Forums, 2012) accédé au http://www.youtube.com/watch?v=vv5-xetr1o0 le 4 avril 2013 (Institute for Healthcare Improvement, 2005) accédé au http://www.entnet.org/practice/upload/goingleaninhealthcarewhitepaper.pdf le 14 mars 2012 (Kaplan, 2013) (Kenney, 2011) 59

7.2 THEDACARE INC., ÉTATS-UNIS : UNE QUALITÉ DE SOINS DE CLASSE MONDIALE ET UN EMPLOYEUR DE CHOIX THEDACARE INC. Situé à Appleton, dans l état du Wisconsin aux États-Unis Organisation de soins intégrés comprenant cinq hôpitaux et plus de 36 cliniques et centres de santé Près de 6 000 employés Dr John Toussaint, directeur général au moment de l implantation du Lean maintenant directeur général du ThedaCare Center for Healthcare Value «Le Lean est un parcours, pas une destination». Traduction libre des propos de Dr John Toussaint Chef de file quant à la notion de soins de santé de grande valeur (high-value care), c'est-à-dire des soins qui obtiennent de meilleurs résultats à des coûts moindres. Pour John Toussaint, le Lean santé est un système de production (operating system) fondé sur les six principes suivants : 1. Créer de la valeur pour l usager; 2. Être unis autour des mêmes objectifs (True North Metrics); 3. Miser sur l amélioration continue; 4. Utiliser la gestion visuelle afin de comprendre le flux des usagers; 5. Standardiser les processus administratifs et cliniques; 6. Cultiver le respect pour les employés. Présence d un cadre conceptuel qui spécifie les objectifs de l organisation (True North Metrics). Ceux-ci sont déployés dans un va-et-vient de l équipe de direction aux employés terrain afin que l organisation jouisse d un consensus, d une compréhension commune et d un engagement autour de ses priorités qui placent l usager au centre. Niveau ultime de la transformation inspirée par le Lean santé : la présence d un système de gestion, ThedaCare s Business Performance System (BPS) qui vise le travail des gestionnaires dans une perspective Lean. Une des innovations de ce système consiste à la standardisation du travail de gestion (leadership standard work) : par exemple, les gestionnaires doivent aller au gemba quotidiennement et poser une série de questions, notamment sur la qualité et la sécurité. Mise en place du Collaborative Care : concrètement, lors de l admission, le médecin, l infirmière, le professionnel qui planifie les congés (discharge planner) et le pharmacien (équipe interdisciplinaire) rencontrent le patient et, conjointement avec ce dernier, développent son plan de soins. Engagement notable du conseil d administration : les membres sont activement impliqués dans des démarches à l égard de la qualité, par exemple, ils participent au gemba et aux réunions de soins. Pionnier de la standardisation dans le milieu de la santé, tant pour le travail clinique que pour le travail des gestionnaires. La standardisation est perçue ici comme l application des meilleures pratiques. La promotion de la standardisation des processus et la promotion de la résolution de problèmes mènent à l engagement du personnel. De 2003 à 2011, plus de 20 000 idées du personnel ont été implantées. 61

CONTEXTE PRÉCÉDENT L IMPLANTATION DU LEAN Début de la démarche Lean en 2002. Consultation externe auprès de «Ariens Outdoor Power Equipment Company» - une compagnie privée du Wisconsin produisant des souffleuses à neige qui utilisait les approches Lean depuis plusieurs années. LEADERSHIP ET GOUVERNANCE Les dirigeants ont déterminé des objectifs ambitieux et spécifiques pour amener un changement de culture dans leur organisation : Améliorer la qualité des soins à des niveaux de classe mondiale (95 e percentile); Devenir un employeur de choix; Être reconnu parmi les meilleurs employeurs du Fortune 100; Diminuer les coûts afin de diminuer le «prix des services» : récolter des gains de 10 millions $/année en diminuant les coûts et augmentant la productivité. L usager est au centre de ces objectifs. Le soutien du conseil d administration à travers la transformation culturelle de l organisation et son engagement envers l approche Lean ont été des éléments clés de la réussite de ThedaCare. Selon John Toussaint, un gestionnaire doit demeurer humble et vouloir habiliter son personnel. Le gestionnaire devrait se poser les questions suivantes tous les jours : 1. Est-ce que mon personnel est traité avec respect par tout le monde dans l organisation? 2. Reçoivent-ils la formation et les encouragements nécessaires pour faire leur travail et, ainsi donner de la valeur à leur vie? 3. Ai-je pris le temps de reconnaître leurs expertises? CULTURE ET OBJECTIFS L objectif sous-jacent du Lean est d accroître la valeur des soins et services pour les usagers. Se faisant, les employés et les établissements de santé en retirent des bénéfices, notamment à l égard de l organisation et de l environnement de travail. John Toussaint cite l équation : V (valeur) = Q (qualité)/c (coût) en précisant que la valeur doit être définie selon la perspective de l usager et que chaque aspect du processus de soins ou services devrait émaner de ce principe fondamental. 62

CULTURE ET OBJECTIFS John Toussaint met de l avant le fait que l approche d amélioration continue doit être centrée sur l usager par opposition à la culture générale en milieu hospitalier qui organise le travail en fonction du personnel soignant. Selon Dr Toussaint, l amélioration continue est un cycle sans fin qui s appuie sur les ressources les plus importantes de l organisation, soit les capacités intellectuelles de ses employés. Pour John Toussaint, le Lean santé est un système de production (operating system) fondé sur les six principes suivants : 1. Créer de la valeur pour l usager; 2. Être unis autour des mêmes objectifs (True North Metrics); 3. Miser sur l amélioration continue; 4. Utiliser la gestion visuelle afin de comprendre le flux des usagers; 5. Standardiser les processus administratifs et cliniques; 6. Cultiver le respect pour les employés. Les dirigeants de ThedaCare ont reconnu que la nouvelle culture semblait contre-intuitive au départ. Dr Roger Gerard, Chief Learning Officer à ThedaCare spécifie que le Lean doit s apprendre en prenant des risques et «en se salissant les mains». Il ne croit pas que la formation soit un prérequis. L utilisation du potentiel des employés ayant bien saisi la pensée du Lean et contribué à l amélioration de la productivité dans leur environnement, permet de faire des gains dans d autres secteurs et services. Dr Toussaint rapporte que l implantation du Lean amène des changements de rôles. Les gestionnaires deviennent des mentors, des professeurs, plutôt que des agents de contrôle. Les écrits et présentations de Dr Toussaint soulignent l importance de la standardisation du travail, notamment au niveau de la gestion. L expérience de ThedaCare leur a permis d établir que le fait de standardiser le travail de tous (tant les employés que les équipes de gestion) est nécessaire pour la pérennisation des changements. La standardisation doit également s appuyer sur les données probantes, tant dans le domaine de la médecine que de celui de la gestion. Selon Toussaint, les principes suivants doivent être mis de l avant par les gestionnaires dans des organisations de santé Lean : La valeur pour les usagers; Des objectifs clairs; L amélioration continue; La standardisation du travail pour les soins cliniques et l administration; Le respect des gens; Les soins octroyés dans une perspective unique (flux pièce à pièce). 63

STRUCTURES, PROCESSUS ET DÉCISIONS INITIALES Les améliorations des divers processus ont lieu lors de semaines particulières nommées Event Weeks. Lors de ces semaines, les employés ont l obligation de participer à l un des six différents processus que l on scrute afin d y apporter des améliorations. Mise en place du ThedaCare Improvement System (TIS) en 2004. Pour ThedaCare, il s agit d un système de production du Lean en santé (inspiré du SPT) dont le credo est : 1. Le respect des personnes; 2. L utilisation des expériences pour enseigner : les gens apprennent davantage lorsqu ils sont directement impliqués; 3. La visualisation d une performance de classe mondiale. Les trois objectifs du ThedaCare Improvement System au cœur de chaque Event Week : 1. Améliorer le moral du personnel; 2. Améliorer la qualité (réduire tous les défauts et erreurs potentiels); 3. Améliorer la productivité. John Toussaint rapporte que lors de l identification des chaînes de valeur (value streams), il faut penser à regrouper des usagers avec des besoins similaires, créant des product families, et viser à minimiser le gaspillage et le temps d attente. Les résultats devraient être mesurables et pouvoir être visualisés. De plus, la visualisation du processus permet l identification plus rapide des problèmes. Quelques questions que l on devrait se poser lorsqu on étudie une cartographie de chaîne de valeur : Pourquoi fait-on ceci? Est-ce qu un patient serait prêt à payer pour ceci? Y a-t-il une meilleure façon de faire? La cartographie des chaînes de valeur diffère de toutes autres formes de cartographie puisqu elle intègre divers flux (informations, personnes et matériel). De plus, elle requiert une attention particulière aux détails. Selon Dr Toussaint, les résultats des processus devraient être mesurables et pouvoir être visualisés. De plus, la visualisation du processus permet l identification plus rapide des problèmes. En 2009, ThedaCare développe le ThedaCare Business Performance System (TBPS) qui vise le travail des gestionnaires dans une perspective Lean. Une des innovations de ce système consiste à la standardisation du travail de gestion (leadership standard work). Les gestionnaires ont l obligation de participer à une formation de 16 semaines sur les 10 composantes du Business Performance System. Utilisant des méthodologies Lean, ThedaCare a procédé à la réorganisation des soins pour les patients hospitalisés en se centrant sur les éléments de soins qui sont à valeur ajoutée pour ces derniers (Collaborative Care) : 64

STRUCTURES, PROCESSUS ET DÉCISIONS INITIALES Les patients et les pourvoyeurs de soins ont identifié les étapes importantes et les étapes représentant du gaspillage dans le processus de soins; L unité de base du collaborative care est l équipe interdisciplinaire avec le patient au centre; Lors de l admission d un patient à l unité, le médecin, l infirmière, le professionnel qui planifie les congés (discharge planner) et le pharmacien rencontrent le patient et développent le plan de soins de ce dernier; Au moyen de lignes directrices fondées sur des données probantes, l infirmière suit l état du patient et avise le médecin, avec des recommandations, s il y a des changements de l état du patient. DÉFIS RENCONTRÉS Le leadership et les systèmes de gestion du Lean diffèrent des modèles hiérarchiques traditionnels. Les employés terrain sont responsables des innovations, alors que les gestionnaires doivent les soutenir et leur faire confiance. C est souvent le plus grand défi du Lean. «L ultime arrogance est de modifier la manière dont les employés terrain travaillent sans faire de changements dans la manière dont on les gère.» Ne pas oublier de mettre en évidence les gains pour les employés, plus particulièrement le fait que leur quotidien au travail se verra amélioré. Appliquer le Lean sans se soucier de l intégration globale de la planification stratégique (strategy deployment) donnera des résultats positifs pendant un certain temps, mais ne permettra pas une pérennisation des gains. Les gestionnaires peuvent facilement se noyer dans toutes les techniques et les outils, sans toutefois développer une compréhension du système Lean dans sa globalité. Lorsque les gestionnaires utilisent des approches qui leur sont propres plutôt que des approches identiques pour identifier un problème et y répondre, à long terme, ces efforts nuisent à la pérennisation des résultats. RÉSULTATS OBSERVÉS Les indicateurs de gestion évalués mensuellement : Nombre de Event Weeks (initiatives d amélioration significatives); Nombre d employés ayant participé à un Event Week. À la fin de 2004, 600 employés avaient participé à une initiative d amélioration par le biais du Event Week. 65

RÉSULTATS OBSERVÉS En 2008, Dr John Toussaint, responsable de l implantation du Lean à ThedaCare, a fondé le ThedaCare Center for Healthcare Value (TCCHV) : une organisation offrant des services d information, de formation, de consultation et de réseautage sur le Lean Healthcare. Ce centre est associé au Lean Enterprise Institute (fondé par James Womack, expert Lean). Plus de 90 % des analyses de laboratoires prescrites en clinique peuvent être complétées en moins de 15 minutes. Le médecin peut alors faire des ajustements à la médication ou autres changements avec l usager en présentiel. Le taux de mortalité suite aux pontages coronariens est passé de 4 % (12 décès/année) à près de 0 % (1 décès en 2009). MÉTHODOLOGIES ET OUTILS UTILISÉS Le TIS met de l'avant sur les méthodes suivantes : L analyse des chaînes de valeur; Les activités kaizen lors des Event Week. Le TBPS utilise surtout les A3 : l identification précise et détaillée de la problématique (John Toussaint mentionne que l adoption du A3 thinking et l application de cette méthodologie ont changé sa vie!) Des outils permettant un suivi visuel accessible à tous sont essentiels à bien des égards (working the wall). Ils : Permettent d apprécier les tendances; Deviennent un lieu désigné pour la communication du personnel; Symbolisent la transparence de la culture. Afin de soutenir des standards en gestion, des efforts ont été faits pour standardiser le gemba. Ainsi, les gestionnaires doivent chercher à apprendre plutôt qu à identifier des problèmes lors des visites d unités. Aussi, ils doivent soutenir les employés dans la recherche de solutions à leurs problèmes en leur posant des questions plutôt qu en dictant des solutions. Amener la planification stratégique à un niveau plus terrain : les objectifs doivent faire écho aux employés et se traduire par des actions concrètes (hoshin kanri). ThedaCare a précisé ses objectifs organisationnels qui placent l usager au centre des préoccupations de tous les dirigeants et les employés. En utilisant des techniques de l hoshin kanri, incluant des outils de gestion visuelle, les dirigeants se sont posé la question à savoir «Qu est-ce qui est le plus important?» à de nombreuses reprises et «Comment doit-on mesurer cela?» : les objectifs identifiés sont discutés à tous les niveaux, de l équipe de direction aux employés terrain. Les discussions vont dans les deux sens afin de s assurer que la compréhension de tous est uniforme et dirigée vers les mêmes buts. 66

PÉRENNITÉ Une équipe de transformation (formée de 24 à 38 cadres et professionnels) soutient les différentes initiatives d amélioration. Selon Toussaint, la pérennisation des améliorations requiert un éloignement de la mentalité de projet unique vers un système d amélioration continue. La viabilité d un système d amélioration continue doit être soutenue par la standardisation du travail des gestionnaires. Le travail standardisé des gestionnaires implique entre autres, l obligation de participer au gemba quotidiennement, l utilisation de la méthodologie A3 et l'adoption d'un mode de gestion par processus (management-by-process). Sources documentaires : (Barnas, 2011) (van Ede, 2010) : Critique de Dr Jaap van Ede du livre «On the mend» de Dr John Toussaint et Dr Roger Gerard, accédé au http://www.business-improvement.eu/lean/thedacare_on_the_mend.php le 2 avril 2013 (Gosgrove et al., 2012) (Institute for Healthcare Improvement, 2005) accédé au http://www.entnet.org/practice/upload/goingleaninhealthcarewhitepaper.pdf le 14 mars 2013 (Toussaint, 27 mars 2012) : Présentation du Dr John Toussaint au Lean Summit du Royaume-Uni en 2009, accédé au http://www.youtube.com/watch?v=sm4nmhw_z9a le 5 avril 2013 (Toussaint, 2013) (Toussaint & Berry, 2013) (ThedaCare: Center for Healthcare Value, 2013) : Site Web de ThedaCare Center for Healthcare Value, accédé au http://www.createvalue.org/ le 2 avril 2013 (Toussaint, 16 avril 2013): Webinar «A Roadmap to Lean Healthcare Success» avec Dr John Toussaint le 16 avril 2013 67

7.3 HÔPITAL SAINT-BONIFACE : UN LEADER LEAN AU CANADA HÔPITAL SAINT-BONIFACE Situé à Saint-Boniface, au Manitoba, Canada Établissement de soins tertiaires affilié à l Université du Manitoba Plus de 4 000 employés répartis au sein de 180 départements et services Dr Michel Tétreault, directeur général «de faire les choses correctement la première fois, de faire les choses correctement tout le temps, c est ce qui donne des meilleurs résultats pour nos usagers et ça s adonne à être plus efficace, donc de meilleurs résultats (de performance), et plus efficient» Dr Michel Tétreault Un leader canadien en Lean santé. Près du niveau ultime de la transformation inspirée par le Lean santé : un système d amélioration, incluant un système de gestion, est en développement. Présence de la salle de mission (Mission Control Room), considérée comme l une des plus avancées dans le monde des hôpitaux Lean. Tous les membres de l établissement peuvent y visualiser le hoshin kanri en action puisque le plan stratégique, les objectifs Vrai Nord (True North) et les suivis de performance sont à la vue de tous. Par ailleurs, les discussions sur les objectifs et la planification d implantation de nouvelles stratégies ont lieu systématiquement par les médecins et employés terrain. Tous les matins, la haute direction visite une unité de soins pour parler aux patients afin de comprendre leurs expériences dans l hôpital. Ceci leur permet d avoir des conversations avec le personnel, de saisir les bons coups de leurs employés et de souligner les réussites de leurs employés. CONTEXTE PRÉCÉDENT L IMPLANTATION DU LEAN Le parcours Lean de l Hôpital Saint-Boniface débute en 2007 alors que le Dr Michel Tétreault, présidentdirecteur général, reçoit des services de consultation du président de StandardAero, une entreprise privée en aéronautique qui est devenue un chef de file dans son domaine suite à l implantation du Lean. Fait intéressant, l Hôpital Saint-Boniface a toujours été perçu comme un chef de file en matière de qualité. Par contre, aux dires du Dr Tétreault, la réalité était que les initiatives d amélioration étaient inégales. Par moment, l hôpital pouvait atteindre des standards de classe mondiale, comme le fait de n avoir aucune infection due aux cathéters centraux aux soins intensifs pendant une période de 15 mois. Par contre, en même temps, les soins intensifs avaient un problème d infections récurrentes dues aux appareils respiratoires. De plus, même lorsque les initiatives d amélioration produisaient des résultats intéressants, la pérennité de ceux-ci n était pas au rendez-vous. Donc, vivant de la frustration quant à la manière habituelle de faire les choses et, par ailleurs, inspiré par les succès du Lean, le conseil d administration a pris la décision de soutenir l implantation du Lean comme cadre de référence pour structurer le déploiement d une nouvelle culture d amélioration continue en 2008. 69

PRÉALABLES À L IMPLANTATION DU LEAN QUANT À L ENGAGEMENT DU PERSONNEL Dans la première année du lancement du Lean, le président-directeur général a tenu une cinquantaine de rencontres du personnel avec différents groupes pour les tenir informés. L objectif était d expliquer aux gens qu il ne s agissait pas d un nouveau départ de ce que l établissement était ou faisait, mais plutôt d une bonification. En rétrospective, les employés terrain ont trouvé utile de comprendre : Les raisons qui justifiaient l implantation du Lean (pourquoi le Lean?); Les enjeux de performance auxquels l établissement était confronté; Les effets du gaspillage; Les gains qu ils arriveraient à faire. Les employés ont été impliqués dans la démarche d implantation du Lean dès le départ. Leurs points de vue ont été considérés et entendus, et l'on a toujours souligné que leur participation était nécessaire. Quelques exemples d initiatives qui visaient l implication des employés : Formation de base Lean 101, qui se tenait deux fois par mois; Invitation ouverte à une Activité d Amélioration Rapide (AAR) méthode utilisée pour revoir les processus et les bonifier; Séances d information à tous les quarts de travail, incluant soir et nuit; Dépliants et feuillets d informations; Mises à jour en temps réel auprès de l ensemble de l équipe de travail, alors qu une AAR avait lieu au sein de leur unité. LEADERSHIP ET GOUVERNANCE Selon Dr Tétreault, un projet d amélioration continue n a pas réellement de gouvernance. Ça doit être une prise de position de l organisation quant au désir de changer ses façons de faire dans la mire de ce qui est mieux pour l usager. Pour Dave Lechasin, directeur des Ressources humaines, l amorce de la démarche Lean se résume par les quatre «P» : The President s Passion, Persistence and Patience. L association et le soutien du conseil d administration ont été essentiels. Selon l expérience de l Hôpital Saint- Boniface, le conseil d administration se doit de s engager à ce que l adhésion au Lean ne soit pas qu un projetpilote. L équipe de direction doit se commettre à l effet qu il n y aurait pas de pertes d emploi afin d assurer l adhésion du personnel au projet de transformation. L équipe de direction (leadership team) s est tournée vers les employés terrain afin de savoir comment les soutenir pour mieux comprendre le Lean. Des séances d information adaptées aux horaires de travail, donc sur tous les quarts de travail, ont été tenues. 70

LEADERSHIP ET GOUVERNANCE L équipe de direction (Senior leadership) et les spécialistes en communication ont compris que pour faire passer leurs messages, ils devaient se mettre à la place des employés sur le terrain et comprendre leur langage et leurs préoccupations. Les gestionnaires doivent inspirer les gens et leur rappeler pourquoi ils sont là. L expérience de Saint-Boniface a mis en relief la grande importance de miser sur la formation des gestionnaires (cadres intermédiaires). La méthode de gestion du Lean est contraire aux méthodes traditionnelles : les gestionnaires doivent être près du terrain et au courant de ce qui s y passe. Les réponses aux problèmes proviennent des gens qui font le travail et les gestionnaires doivent répondre aux préoccupations du personnel rapidement afin de mettre en œuvre des solutions. L expérience de Saint-Boniface a permis de confirmer que des mises à jour fréquentes et l utilisation d outils de gestion sont nécessaires afin d assurer que tous les niveaux de gestion soient sur la même longueur d onde. Dr Tétreault souligne que le comité de direction a agi avec : Transparence : ils ont modelé les comportements souhaités; Constance : ils ont maintenu les mêmes messages; Intégrité : ils ont cru à ce qu ils avançaient. «We didn t know what we didn t know when we started and we still don t know everything that we don t know». Selon Dr Tétreault, l implantation d une culture d amélioration continue commande d apprendre à apprendre. Dr Tétreault souligne que la gouvernance doit avoir une conviction ferme de l importance de ce que l organisme entreprend comme démarche d amélioration continue. De plus, cela prend de l humilité pour reconnaître que certains résultats non souhaités sont dus à nos imperfections et que nous en sommes responsables. Dr Tétreault note également que la détermination de la direction est essentielle, tout comme le fait de s entourer de gens qui ont la même détermination et le courage nécessaires pour porter un tel projet. CULTURE ET OBJECTIFS Selon Dr Tétreault, la culture du Lean n est ni top-down, ni bottom-up. Elle est tout simplement inclusive de tous ceux qui sont impliqués dans les soins et services. Dr Tétreault rappelle qu il n y a pas de raccourci et que la démarche d amélioration continue ne s apprend pas dans des livres. C est en faisant des exercices de perfectionnement (AAR, 5S) qu on apprend à le faire de mieux en mieux. Dans une culture d amélioration continue, les erreurs sont perçues comme des opportunités d apprentissage. 71

CULTURE ET OBJECTIFS L Hôpital Saint-Boniface a établi ses objectifs son Vrai Nord (True North Directions : selon la pensée Lean, il s agit de l orientation qui guide les initiatives d amélioration) : 1. La satisfaction des usagers; 2. L engagement du personnel; 3. Ne pas nuire ou diminuer les nuisances; 4. Gérer les ressources. Leur expérience leur a permis de conclure que lorsque les trois premières conditions sont remplies, la quatrième suit. L hôpital prévoit développer son propre système d amélioration comme plusieurs autres l on fait, ThedaCare Productions System, Virginia Mason Production Systems, sous le modèle du SPT. Depuis avril 2012, un changement s opère : plutôt que de cibler la formation et la promotion du Lean sur les outils et les méthodologies, ce sont les grands principes du Lean en santé, adaptés au contexte de l Hôpital Saint- Boniface, qui guident les interventions. Par exemple, la cartographie des chaînes de valeur prend de moins en moins de place dans les AAR. On regarde plutôt la résolution rapide des problèmes et la standardisation des méthodes de travail pour assurer la pérennité. Mise en place d une «salle de contrôle» (mission control room) : endroit dans l hôpital où sont consignées les informations quant à la progression de la transformation Lean, aux résultats des AAR et tous autres résultats permettant à l établissement d atteindre ses priorités stratégiques (exemple d une pratique hoshin kanri). DÉMARCHE UTILISÉE Pour l Hôpital Saint-Boniface, l adhésion au Lean a permis l adoption d une méthodologie pour le travail d amélioration et des outils pour encadrer les processus. Tous les matins, la haute direction visite une unité de soins pour parler aux usagers afin de comprendre leurs expériences dans l hôpital. Ça permet d avoir des conversations avec le personnel et ça permet à la direction de saisir les bons coups de leurs employés et de les souligner. À Saint-Boniface, l implication des usagers et de leurs familles au Conseil consultatif des patients et de leurs familles (CCPF) se fait depuis 2009. L apport des usagers aide à cibler ce qui a de la valeur pour eux. Certains membres du CCPF vont même participer aux AAR. Par ailleurs, la gestionnaire en qualité et sécurité a souvent fait appel à des membres du Conseil pour des participations ad hoc à différents comités où l apport de l usager aurait une plus-value. La participation des usagers et familles au Conseil consultatif est bien encadrée. Ceux-ci doivent s engager pendant deux ans et participer à des rencontres mensuelles. La perspective du parcours horizontal d un patient par opposition au fonctionnement en silo traditionnel des soins en santé, apporte un point de vue essentiel à l identification d activités à valeur ajoutée. 72

DÉMARCHE UTILISÉE La première chose à faire c est de faire comprendre au personnel pourquoi il est important de vouloir miser sur une approche de perfectionnement, tant pour les usagers, que pour l organisation. Qu est-ce qu on va faire? Comment on va le faire? Quels sont les résultats attendus? DÉFIS RENCONTRÉS Il y a eu quelques résistances de la part du personnel, notamment : Des craintes d ajouts à leur travail déjà chargé; Des peurs de perdre leur emploi; L impression que ce qui se passait était déjà parfait; Une difficulté à comprendre le langage Lean. Avant que l équipe de direction ait trouvé la manière de communiquer la démarche au personnel, différentes approches de communication issues des théories sur le leadership ont été tentées, avec un succès limité. Par exemple : Des tableaux de communication; Des rencontres informelles; Des réunions d équipe. Les employés qui ne participent pas aux AAR les perçoivent comme une perte de temps. Par contre, leur perception change une fois qu ils y participent. De plus, ils se sentent plus investis dans leur travail et dans les améliorations mises en place. Le plus grand défi qui demeure à Saint-Boniface est l apport des cadres intermédiaires (middle managers). En effet, il reste à définir davantage leurs rôles et responsabilités. L expérience de Saint-Boniface leur a permis de cibler le fait que la pérennisation d un changement est souvent directement reliée à l apport du gestionnaire. Notamment, le gestionnaire de l équipe de coachs Lean (Transformation Manager) souligne qu ils devront investir davantage d efforts dans la formation et le soutien des gestionnaires sur des aspects comme la résolution de problèmes. RÉSULTATS OBSERVÉS Auparavant, les infirmières passaient 45 minutes par jour à chercher du matériel de soins. Maintenant, c est plutôt 45 secondes, ce qui s est traduit par plus de temps de soins infirmiers au chevet des usagers. L objectif de Saint-Boniface est que d ici la fin 2015, 80 % des employés auront participé à l amélioration. 73

PÉRENNITÉ L Hôpital Saint-Boniface s est doté d une structure pour soutenir tout le travail et les efforts de transformation, la Core Transformation Team. Cette équipe de coachs Lean est encadrée par un gestionnaire (Transformation Manager). L équipe fait des tournées régulièrement et s assure de la formation, ainsi que des mises à jour des connaissances et processus au sein de l équipe soignante. En somme, les tâches de l équipe peuvent se résumer ainsi : Soutenir la démarche standardisée pour les activités de transformation qui sont préalablement priorisées par le comité de direction; Offrir des modalités de consultation pour les équipes de travail. Par exemple, valider une proposition de transformation ou procéder à la résolution rapide d un problème à l intérieur d un processus; Donner de la formation, tant sur les principes Lean que sur les différents outils et méthodologies; Développer, avec le comité de direction, le modèle du système d amélioration en identifiant des cibles et indicateurs de performance à atteindre. MÉTHODOLOGIES ET OUTILS UTILISÉS Depuis les divers efforts d amélioration, des tableaux affichés dans les chambres ont été mis en place pour améliorer les communications entre les membres du personnel soignant. Ils sont également utilisés au bénéfice de l usager et de sa famille afin d accroître leur compréhension de la situation. Les caucus quotidiens (ou mêlées quotidiennes) (daily huddles) permettent aux employés de verbaliser leurs inquiétudes et questionnements. Sources documentaires : Validation de la fiche ci-jointe par M. Ryan McCormack le 23 avril 2013 (Hôpital St-Boniface, 2012) : Diverses capsules Web accessibles via You Tube accédées le 28 mars 2013, hébergées sur le site de l Hôpital Saint-Boniface (http://www.youtube.com/playlist?list=plctfskls_itlk5cjmphpdkkwj7mmvqfca) (Tétreault, 24 juin 2012) : Entretien avec le Dr Michel Tétreault à l émission de radio «The Health Report» le 24 juin 2012, accédé au http://www.thehealthreport.ca/audio/healthjune24th.mp3 le 10 avril 2013 (Raymong Chabot Grant Thorton, 11 octobre 2012) : Entretien avec le Dr Michel Tétreault suite à une conférence tenue par la firme Raymond Chabot Grant Thorton le 29 mai 2012 accédé au http://www.youtube.com/watch?v=k4l4uyi2jdo le 5 avril 2013 Entretien téléphonique avec M. Ryan McCormack, gestionnaire de changement («Transformation Manager») à l Hôpital Saint-Boniface, le 11 avril 2013 (Tétreault, 29 novembre 2012) : Présentation à la Chambre des Communes à Ottawa le 29 novembre 2012, accédée au http://www.parl.gc.ca/housepublications/publication.aspx?docid=5903681&mode=1&language=f le 5 avril 2013 (Hôpital Saint-Boniface, 2013) : Site Web de l'hôpital Saint-Boniface accédé au http://www.sbgh.mb.ca/aboutus/transform_fr.htm le 28 mars 2013 74

7.4 MINISTÈRE DE LA SANTÉ DE LA SASKATCHEWAN : UN PREMIER EXEMPLE D IMPLANTATION DU LEAN MUR À MUR MINISTÈRE DE LA SANTÉ, SASKATCHEWAN, CANADA Services de santé déployés à travers 12 régions (Regional health authorities) Plus de 300 établissements de santé à travers la province Une première démarche canadienne d implantation du Lean dans l ensemble des établissements de santé de la province. Contrat établi entre le ministère de la Santé de la Saskatchewan et la firme de consultation John Black, celui qui avait initialement inspiré et soutenu l implantation du SPT à Virginia Mason. Présence d une structure au palier provincial qui coordonne les initiatives Lean (Provincial Kaizen Promotion Office) et qui a les fonctions suivantes : Coordonner un calendrier d initiatives Lean à travers la province; Rapporter les impacts des diverses démarches Lean; Coordonner et donner la formation sur la méthodologie Lean aux gestionnaires et aux employés terrain; S assurer du transfert de connaissances en lien avec les différentes initiatives d amélioration. CONTEXTE PRÉCÉDENT L IMPLANTATION DU LEAN Utilisation de la méthode de travail Releasing Time to Care de 2008 à 2012 (approche développée par le National Health Service [NHS], fondée sur des principes Lean). PRÉALABLES À L IMPLANTATION DU LEAN QUANT À L ENGAGEMENT DU PERSONNEL Toutes les organisations et les établissements du réseau de la santé de la province se sont engagés à utiliser l approche Lean. À l automne 2012, plus de 300 projets soutenus par la méthodologie et les outils Lean étaient en cours dans l ensemble de la province. Il est prévu que plus de 900 employés du réseau seront formés en Lean au cours des quatre prochaines années. Le gouvernement a créé un partenariat avec une firme de consultation en Lean (John Black) pour les soutenir dans le déploiement du Saskatchewan Health Care Management System. 75

LEADERSHIP ET GOUVERNANCE Chaque instance régionale est dotée d une structure de soutien au déploiement du Lean, soit le Kaizen Promotion Office. Cette structure est chapeautée par une entité provinciale, soit le Provincial Kaizen Promotion Office. Des Kaizen Operation Teams (KOT) font partie de la Kaizen Promotion Office. Par exemple, à l instance régionale Regina Qu Appelle, il y a 3 équipes KOT : médecine, santé mentale et chirurgie. Les membres des équipes KOT travaillent avec les cadres intermédiaires et cliniciens sur une base quotidienne pour assurer l adhésion aux pratiques Lean. Le Provincial Kaizen Promotion Office a les fonctions suivantes : Coordonner un calendrier d initiatives Lean à travers la province; Rapporter les impacts des diverses démarches Lean; Coordonner et donner la formation sur la méthodologie Lean aux gestionnaires et employés du terrain; S assurer du transfert de connaissances en lien avec les différentes initiatives d amélioration. Le Kaizen Promotion Office régional a les fonctions suivantes : Faire la promotion des principes et des outils Lean; Soutenir les différentes initiatives d amélioration dans la région; Assister et coacher les Lean leaders et s assurer de l utilisation standardisée de la méthodologie Lean; Communiquer les succès Lean. La gestion quotidienne est soutenue par des : Tableaux de bord (visibility walls) où l on peut prendre connaissance des données et des graphiques de rendement de différentes catégories : Qualité; Coût; Continuité; Sécurité; Environnement de travail. Caucus quotidiens (ou mêlées quotidiennes) (daily huddles) : Chaque rassemblement dure environ 15 minutes et débute par la même routine (quatre questions spécifiques). Sources documentaires : (Saskatchewan Ministry of Health, 2012) : Contrat entre le Saskatchewan Ministry of Health et John Black and Associates, LLC accédé au http://www.health.gov.sk.ca/lean-contract le 5 avril 2013 (Government of Saskatchewan - Health, 2013) : Site Web du ministère de la Santé de la Saskatchewan accédé au http://www.health.gov.sk.ca/lean-introduction le 5 avril 2013 (Saskatchewan Health Quality Council, 2013): Site Web du Saskatchewan Health Quality Council accédé au http://hqc.sk.ca/ le 8 avril 2013 (Regina Qu'Appelle Health Region, 2013): Site Web de la Régina Qu Appelle Health Region accédé au http://www.rqhrlean.com/ le 8 avril 2013 (notamment les onglets «Watch us on YouTube» et «Strategy planning and deployment» (Saskatoon Health Region, 2013) : Site Web de la Saskatoon Health Region accédé au http://www.saskatoonhealthregion.ca/lean/index.htm# le 8 avril 2013 (3S Health (shared services Saskatchewan), 2013): Site Web de 3S Health [shared services Saskatchewan] accédé au http://www.3shealth.ca/about-3shealth/lean-journey le 8 avril 2013 76

7.5 CHU MONT-GODINNE, BELGIQUE : UN AUTRE MODE DE FONCTIONNEMENT CHU MONT-GODINNE Situé à Yvoir, dans la région métropolitaine de Namur en Belgique Établissement comptant près de 450 lits Plus de 1 750 employés Professeur Patrick De Coster, médecin directeur et Mme Ariane Bouzette, directrice des opérations «Retrouvons du temps pour l usager, pour notre métier, pour nous-mêmes» En pleine transformation inspirée par le Lean santé. CONTEXTE PRÉCÉDENT L IMPLANTATION DU LEAN Une première présentation a eu lieu au comité de direction en mai 2009 et des travaux avec un consultant ont débuté en septembre 2009. Le soutien du consultant externe a été indispensable pour lancer le projet. PRÉALABLES À L IMPLANTATION DU LEAN QUANT À L ENGAGEMENT DU PERSONNEL Près de la moitié des employés (700) ont été informés à l automne 2009 par le biais de diverses communications : affiches, articles dans le journal de l établissement, visites de cadres, etc. (phase passive). LEADERSHIP ET GOUVERNANCE Il y a eu un changement de paradigme : gestion classique vs gestion Lean Les questions que doit se poser la direction à l égard d un projet de transformation telle l implantation du Lean : 1. Sommes-nous conscients du sentiment d urgence? 2. Avons-nous une vision stratégique pour l établissement? 3. Avons-nous déjà été capables de conduire des démarches de changement ou d amélioration? 4. Sommes-nous convaincus que le monde de la santé peut s inspirer de modèles industriels? 5. Sommes-nous prêts à nous investir personnellement (Direction) dans le changement? À être des exemples pour les cadres? 6. Sommes-nous capables d obtenir l adhésion de l ensemble du personnel? 7. Sommes-nous prêts à prendre des risques? 8. Sommes-nous prêts à investir des ressources? 77

STRUCTURE, PROCESSUS ET DÉCISIONS INITIALES Selon Dr De Coster et Mme Bouzette, il y a deux approches pour lancer le Lean, soit : Par îlots, Par projet institutionnel global. Dans les deux cas, on vise à ce que l amélioration s inscrive durablement au sein de l établissement. Les principes clés de l implantation de l approche Lean en santé au CHU Mont-Godinne sont : 1. Un changement de comportement : travailler autrement et ensemble. Un coaching des cadres au leadership et au management visual; 2. La chasse au gaspillage : Se concentrer sur les activités à valeur ajoutée; Fluidifier le fonctionnement (flux standardisé). 3. Rendre les problèmes visibles : Rechercher l amélioration continue : chaque employé doit développer ses habiletés en résolution de problèmes. Le changement du mode de fonctionnement qui doit s opérer requiert une réorganisation fondamentale des processus et un changement de comportements des employés. Ces derniers doivent être conscients de la nécessité de viser l amélioration continue, d être formés à trouver une solution à chaque problème (et non un problème à chaque solution) et reconnaître les sources de gaspillage. Pour amener le changement de culture, il faut : Abandonner les idées fixes; Réfléchir à comment faire au lieu de chercher pourquoi on ne peut pas faire; Chercher des solutions simples, pas nécessairement parfaites; Corriger immédiatement les erreurs; Faire preuve de créativité avant de demander des moyens supplémentaires; Envisager les problèmes comme des occasions de s améliorer; Rechercher des idées auprès de tous; Fonder la réflexion sur des faits réels mesurés et non sur des perceptions; Fonder l amélioration sur la visualisation de processus, non pas sur la performance individuelle des intervenants. DÉMARCHE UTILISÉE De l automne 2009 à mars 2011, c est l amorce de la phase active : une dizaine de services et secteurs sont ciblés pour mettre en œuvre diverses initiatives d amélioration, notamment via des 5S et la mise en place de kanban. 1. Formation d une équipe Lean en tant que soutien aux équipes terrain; 2. Révision de divers flux via la cartographie des chaînes de valeurs; 3. Planification de l action via brainstorming et identification des gaspillages. Il est indispensable d établir l état actuel des lieux et de prendre conscience de ce qui se fait couramment. 78

DÉFIS RENCONTRÉS L expérience au CHU Mont-Godinne leur fait dire que la vraie difficulté n est pas tant la mise en place d une démarche d amélioration (la révision d un processus, par exemple), mais plutôt de cibler des moyens pour que les résultats positifs de celle-ci s inscrivent dans l établissement de façon durable. Le leadership des cadres est fondamental. RÉSULTATS OBSERVÉS Un exemple concret à la pharmacie : l amélioration de la pharmacie par 5S et une meilleure gestion des stocks via le just-in-time, ce qui crée de l espace et facilite la visibilité du matériel : De 3 emplacements à 1 emplacement; De 420 à 157 médicaments; De 82 à 34 spécialités. Amélioration de la gestion du matériel (consommable) : De 4 commandes différentes (1/secteur) à une commande pour les 4 secteurs; De 4 à un lieu d entreposages différents (stocks); De 4 à un responsable; De 4 à un processus; Temps de commande passé de 60 à 7 minutes. MÉTHODOLOGIES ET OUTILS UTILISÉS Plusieurs outils et méthodologies soutiennent les activités de la phase active. Certains sont directement issus du Lean-Six Sigma (5S, kaizen), alors que d autres sont des outils de gestion couramment utilisés (diagramme spaghetti, le diagramme de Pareto [loi des 20/80], ligne du temps des opérateurs, diagramme Ishikawa). Sources documentaires : (De Coster & Bouzette, 2011) : Présentation PowerPoint de Patrick De Coster et Ariane Bouzette, accédé au http://www.healthcareexecutiveinsights.be/assets/de-coster-bouzette.pdf le 19 mars 2013 (Lemire & Landry, octobre 2012) : Présentation PowerPoint de Dr Stéphane Lemire et Sylvain Landry, octobre 2012 accédé au http://www.adgsssq.qc.ca/docs/lean%20healthcare%20h%c3%b4pitaux%20phares%20-%20sept%202012%20v5-9%20courte-sans%20photo.pdf le 19 mars 2013 (Les Cliniques Universitaires UCL de Mont-Godinne, 2009) : Rapport d activités 2009 : Les Cliniques universitaires UCL de Mont-Godinne accédé au http://www.uclmontgodinne.be/files/rapac2009.pdf le 28 mars 2013 (Bouzette & De Coster, 2012) : Bouzette et De Coster, 2012 accédé au http://www.hospitals.be/pdf/vol10n2p14.pdf le 28 mars 2013 Validation de la fiche actuelle par Mme Ariane Bouzette en date du 18 juillet 2013 79

7.6 PROVINCIAL HEALTH SERVICES AUTHORITY, COLOMBIE-BRITANNIQUE, CANADA : UNE PROCÉDURE COMMUNE POUR TOUS LES ÉTABLISSEMENTS PROVINCIAL HEALTH SERVICES AUTHORITY (PHSA), COLOMBIE-BRITANNIQUE La PHSA est l une des six instances de la province qui coordonnent des soins et services, notamment des services spécialisés. Contrairement aux autres instances qui ont des mandats régionaux, le PHSA a un mandat de coordination provinciale. Exemple de projet unique dans un programme provincial spécialisé en troubles alimentaires pour enfants et adolescents. Présence d une structure qui soutient les initiatives Lean («ImProve Program») dans tous les programmes et services de la PHSA. La procédure pour une activité kaizen est la même pour l ensemble des établissements de la région. CONTEXTE PRÉCÉDENT L IMPLANTATION DU LEAN Utilisation ponctuelle d outils Lean depuis 2006; En 2010, le Ministère de la Santé de la Colombie-Britannique adopte une orientation visant l innovation et le changement. Se faisant, une des 15 actions stratégiques ciblées était d implanter le Lean dans l ensemble des milieux hospitaliers; En 2011, le réseau Lean s établissait. Chaque instance régionale y était représentée. LEADERSHIP ET GOUVERNANCE Mise en place du programme ImProve en 2007, sous l autorité du président-directeur général (Chief Executif Officer), dont la composition de l équipe est la suivante : Directeur du programme; 4 directeurs généraux d établissements; 2 leaders improve (chefs d équipe); 6 facilitateurs; 1 coordonnateur 5S; 81

LEADERSHIP ET GOUVERNANCE 1 soutien administratif. CULTURE ET OBJECTIFS L utilisation initiale du Lean qui visait : L autonomisation du personnel à tous les niveaux; L élimination du gaspillage; Maximiser ce qui a de la valeur ajoutée pour l usager. L objectif ultime est que la culture Lean soit généralisée à tous les établissements et services. DÉMARCHE UTILISÉE À l amorce de l implantation du Lean à l ensemble du réseau, un consultant externe a donné une formation de Lean leader et a agi comme personne-ressource lors des activités kaizen. Toute l équipe improve a été formée et certifiée (Lean Leader Training) en même temps que plusieurs cadres et employés d établissements qui faisaient un projet Lean. Exemple précis de projet : L amélioration de l accès et des pratiques du programme provincial spécialisé en troubles alimentaires pour enfants et adolescents Méthodologies et outils mis en valeur : Identification et cartographie des chaînes de valeur stratégique; Activité kaizen, Calendrier d audits; Gemba; Tableau de performance; 5S; Diagramme spaghetti. 82

Étapes du projet Description 1. Familiariser le personnel à l approche Lean. PHSA Lean Leader Certification effectuée par tous les gestionnaires et employés clés. 2. Identifier les chaînes de valeur stratégiques et cartographier le cheminement de l usager à travers la chaîne de valeur. Les employés ont suivi le cheminement de l usager et de sa famille du moment où ceux-ci sont référés par la communauté jusqu à la fin du programme afin de produire des cartographies des chaînes de valeur. 3. Établir les objectifs et cibles d amélioration. Amélioration de l accès au programme (accessibilité); Mise en place des meilleures pratiques (qualité); Standardiser les soins et services (sécurité, qualité et continuité); Accroître l efficience (qualité). 4. Déterminer les moyens à prendre pour atteindre les objectifs via des activités kaizen : Trois semaines préparatoires d observation et de collecte de données; Une semaine d activités kaizen (Rapid Process Improvement Week event) suit, durant laquelle les membres de l équipe génèrent, implantent et évaluent des solutions. Dix activités kaizen de 5 jours chacune sont tenues. L objectif était d implanter 75 % des changements proposés à la fin de chaque activité kaizen. Par exemple, lors d une des activités kaizen, où il était question d intégrer les meilleures pratiques, l objectif était de développer 2 outils : Une trajectoire de soins affichée à l unité de soins et qui sert régulièrement à planifier les soins d un patient durant son séjour; Un formulaire de suivi hebdomadaire qui saisit les données cliniques de chaque patient et qui sert de base aux réunions cliniques. Dans une autre activité kaizen, où l objectif de l efficience était discuté, l objectif était la réduction du temps requis pour la mise en place des repas. La technique Lean du single-piece flow a permis un gain de 5 minutes par repas. La visualisation du processus, par le biais d un diagramme spaghetti, a contribué à une diminution du nombre de pas. Le tout représente un gain de 100 heures par année de services directs aux usagers. 5. Faire participer aux réunions des «commanditaires» (VP, directeurs médicaux et gestionnaires) de la chaîne de valeur afin d obtenir des mises à jour, proposer des changements et éliminer les barrières aux améliorations. 83

Étapes du projet 6. Établir un processus formel d audits : les objectifs de chacune des chaînes de valeur sont surveillés mensuellement pendant un an. Description Compte tenu de l objectif de standardiser les soins et services, un modèle de plan de soins a été mis en place, incluant une procédure de mise à jour du plan de soins et l assignation de responsabilités à cet effet. Les audits démontrent que les mises à jour du plan de soins se font maintenant quotidiennement. De plus, ceci a contribué à améliorer la qualité des collaborations interdisciplinaires. Par ailleurs, les audits pour toutes les activités kaizen ont démontré que toutes les cibles avaient été atteintes ou dépassées. À noter que les résultats sont également rapportés aux gestionnaires lors de gemba hebdomadaire. 7. Élaborer un calendrier d événements 5S pour certains programmes services ciblés. 8. Afficher des tableaux de performance pour visualiser les progrès, tant pour les cadres que pour les employés. Le programme en troubles alimentaires maintient ses résultats en impliquant les gestionnaires et employés dans la surveillance quotidienne et hebdomadaire de leur performance via le tableau de performance à la vue de tous. Les succès, défis et risques y sont inscrits, ainsi que les personnes étant imputables des actions à poursuivre. Sources documentaires : (BC Ministry of Health, 2011) : accédé au http://www.health.gov.bc.ca/library/publications/year/2011/lean-in-bcs-healthsector.pdf le 19 mars 2013 (Provincial Services Health Authority, 2013) : Site Web du PHSA, accédé le 28 mars 2013 84

7.7 HÔPITAL DANDERYD, SUÈDE : PROJETS LEAN À L URGENCE ET SUR DEUX UNITÉS POUR DES USAGERS DE CARDIOLOGIE HÔPITAL DANDERYD Situé au nord de Stockholm, en Suède Hôpital de soins aigus de 435 lits Le département de l urgence voit approximativement 65 000 usagers par année «l introduction du Lean au secteur de la cardiologie de l urgence a eu un tel succès que la direction de l hôpital a décidé d implanter le Lean partout dans l établissement». Exemple de trois projets uniques auprès de patients en cardiologie; à l urgence et sur deux unités de soins. Certains éléments contextuels influencent les résultats de l implantation d un projet Lean, notamment la motivation du personnel. Une préoccupation quant à la résolution de problèmes a été liée à une meilleure pérennisation des gains : les employés demeurent plus impliqués. CONTEXTE PRÉCÉDENT L IMPLANTATION DU LEAN Le département de cardiologie avait réalisé divers projets d amélioration continue. Il avait développé 3 trajectoires de soins et services distincts : 1) cardiopathie ischémique, 2) insuffisance cardiaque et 3) arythmie cardiaque. Chacune des trajectoires était sous la responsabilité d un employé qui avait le mandat de mettre en place des changements fondés sur des données probantes afin de bonifier les trajectoires. Afin d améliorer les façons de travailler et de faire face à l augmentation du volume d usagers, le Lean a été introduit en 2008. Un premier projet Lean a eu lieu au secteur de la cardiologie de l urgence afin de pallier à une nouvelle directive régionale indiquant que 8 % des usagers devaient recevoir leur congé de l urgence cardiaque à l intérieur d un délai de 4 heures. Les deux autres projets aux unités de soins en cardiologie ont été réalisés par la suite. L initiative Lean au secteur de cardiologie de l urgence a motivé l ensemble des services d urgence à initier un projet Lean afin d améliorer leurs façons de travailler. 85

METHODOLOGIE ET OUTIL MIS EN VALEUR : Identification et cartographie des chaînes de valeur (Value Stream Mapping). PROJET 1 : L APPLICATION DU LEAN À LA RÉORGANISATION DES SOINS POUR LES USAGERS DE CARDIOLOGIE AU DÉPARTEMENT DE L URGENCE Étapes du projet 1. Mise en place d une «équipe de flux» (flow group) afin d améliorer le flux des usagers à travers les processus de soins. Description Rencontres d équipes hebdomadaires Composition de l équipe : 8 représentants du secteur; Médecin-chef de la cardiologie (dirige l équipe); Conseiller en amélioration (soutien). 2. Cartographie du processus actuel vs le processus souhaité par l usager, identification des sources de gaspillage, révision des données de performance. Cartographie de la chaîne de valeur et identification des sources de gaspillage. 3. Identification des variables influençant le temps du processus : Le nombre d usagers présents; La compétence et l expérience du médecin; La présence du personnel de soutien; L organisation du travail. 4. Après plusieurs discussions et rencontres, le groupe a déterminé quels changements devaient être apportés afin d atteindre la cible du First time quality. L équipe a décidé d agir sur la variable de l organisation du travail. La stratégie de faire voir les usagers par un médecin plus expérimenté plus tôt dans le processus a été ciblée. First time quality : le soin ou le service doit être fait correctement du premier coup. 5. Le groupe a déterminé quelles compétences et ressources devaient être mises en place pour soutenir les changements proposés. 6. Un projet pilote a été effectué et les changements proposés ont été modifiés, lorsque requis. Bien que non spécifié dans l article, il s agit de la description d un PDCA (planifier, réaliser, contrôler et agir). 86

PROJET 1 : L APPLICATION DU LEAN À LA RÉORGANISATION DES SOINS POUR LES USAGERS DE CARDIOLOGIE AU DÉPARTEMENT DE L URGENCE Étapes du projet Description 7. La performance des différents essais a été évaluée. 8. Le projet est intégré comme un standard de pratique en janvier 2009. 9. L «équipe de flux», avec des cadres intermédiaires, a développé un plan de mise en œuvre en février 2009. Le plan de mise en œuvre proposait des changements de deux ordres : 1. La structure du travail; 2. Le processus du travail. La structure du travail : Les postes de travail des infirmières et des médecins sont maintenant fusionnés et ils travaillent côte à côte; Un nouveau rôle a été attribué à l infirmière de triage, soit la coordination de l équipe de soins (care team coordinator). Ses tâches incluent la détermination de l ordre des usagers et le suivi des usagers à travers le processus de soins; On a créé un poste de «coordonnateur des soins en cardiologie» (heart coordinator) au département de cardiologie, soit un médecin disponible par téléphone et qui se déplace à l urgence. Il est à jour quant aux disponibilités des lits sur les étages et discute des besoins d admission avec les autres médecins; L emplacement de l électrocardiogramme a été modifié. Il est désormais placé de manière fixe dans la salle d évaluation préliminaire (auparavant il pouvait se retrouver n importe où à l urgence). Le processus de travail : Évaluation préliminaire : l équipe responsable de ce processus est maintenant composée d un résident en cardiologie, d un cardiologue senior et d une infirmière. L infirmière avait la tâche de prendre les signes vitaux avant l évaluation préliminaire. Cette évaluation dirigée par le cardiologue ne prend pas plus de 10 minutes. 87

PROJET 1 : L APPLICATION DU LEAN À LA RÉORGANISATION DES SOINS POUR LES USAGERS DE CARDIOLOGIE AU DÉPARTEMENT DE L URGENCE Étapes du projet Description Intervention du professionnel le plus expérimenté plus tôt dans le processus (highest competence first), et ce, afin de diminuer les sources d incertitude qui peuvent causer des délais et des efforts inutiles. 10. L équipe de flux a poursuivi ses rencontres à raison de deux fois par mois et a continué à proposer des modifications au processus. 11. L équipe de soins procédait à une rencontre matinale quotidienne durant laquelle elle visualisait et révisait le nombre d usagers vus la veille et le % d usagers ayant obtenu leur congé à l intérieur de la cible de quatre heures. Ces modifications étaient toujours soumises à des essais et une évaluation de la performance avant de passer à l étape «mise en œuvre». Cette pratique a bien fonctionné pendant quelques semaines et, peu à peu, elle a cessé puisque les médecins n étaient plus présents. 12. La mise en œuvre du processus amélioré par le Lean a fonctionné relativement bien durant 2009, malgré le désengagement des médecins. 13. La direction a décidé de diminuer le temps de travail de l «équipe de flux» durant l année 2010. Ceci a mené à la détérioration de plusieurs bonnes habitudes de travail mises en place. Selon certains employés, ce serait dû au fait que le personnel n avait pas eu suffisamment de temps pour faire de cette manière de travailler un standard. 14. L expérience a permis de démontrer qu il y a un besoin de présence (ou structure) pour assurer le maintien et le suivi des nouvelles pratiques. Résultats : La proximité des médecins et infirmières a facilité le travail. Les aménagements ont permis de sauver du temps de déplacement inutile. L atteinte de l objectif : 80 % des usagers ayant reçu leurs congés en 4 heures. Spécificité de ce projet : La notion de ramener le professionnel le plus expérimenté plus tôt dans le processus afin d éviter des incertitudes et des tests inutiles. 88

PROJET 2 : L APPLICATION DU LEAN À UNE UNITÉ DE CARDIOLOGIE («WARD 1») Étapes du projet Description 1. Tout le personnel à l étage a bénéficié d une formation de 2 jours sur les concepts et les outils Lean donnée par un consultant. 2. Formation d une équipe Lean composée de 5 coachs Lean (1 infirmière-chef, 3 infirmières et 1 préposé aux soins). 3. Cartographie de l état actuel (current state map) et de l état souhaité (future state map). 4. Mise en place de rencontres hebdomadaires d une heure permettant à l ensemble du personnel de participer aux travaux d amélioration. Mandat de l équipe : organiser et maintenir le travail et le mode Lean en assistant et motivant les employés. Cartographie de la chaîne de valeur : identification de toutes les activités dans le processus de soins Problem Solving : discussion et résolution de problèmes autour des analyses d écarts (entre l état actuel du processus et l état visé). 5. Mise en place de tableaux de processus. Toutes les idées ou suggestions du personnel étaient inscrites au premier tableau. Si l idée était acceptée par l ensemble du personnel, elle s affichait au second tableau et un plan d action était conçu. 6. Assignation d une personne responsable de l idée (du changement proposé). 7. Essai et évaluation du changement proposé pour une période d une à deux semaines. 8. Après 6 mois, les rencontres hebdomadaires sont écourtées d une heure à 30 minutes. 9. L équipe de flux, avec des gestionnaires de proximité (local managers), a développé un plan de mise en œuvre en février 2009. Le plan de mise en œuvre proposait des changements de deux ordres : 1. La structure du travail; 2. Le processus du travail. 89

PROJET 2 : L APPLICATION DU LEAN À UNE UNITÉ DE CARDIOLOGIE («WARD 1») Étapes du projet Description La structure du travail : L emplacement physique des postes de travail est amélioré par le 5S; La gestion des médicaments a été optimisée du fait que les infirmières gardent désormais un chariot auprès d elles avec les médicaments les plus couramment prescrits; Visualisation de l information avec des aimants colorés indiquant le statut des usagers. Le processus de travail : Réunions quotidiennes de 5 minutes au début et à la fin des quarts de travail afin de planifier et réviser le travail; Formation de 2 équipes de travail à chacun des quarts de travail. Chaque équipe est composée d un médecin junior, d une infirmière et d un préposé aux soins. Le cardiologue senior est présent pour les deux équipes. La séquence des soins aux usagers et l octroi des congés ont été revus afin de fonctionner sur un mode un à un (one-piece flow), par opposition à un mode traditionnel de voir l ensemble des usagers et prendre des décisions après. Cette manière de procéder permet plus aisément d atteindre la cible qui est d octroyer un congé à 2 usagers avant midi. Résultats : Augmentation de la satisfaction au travail de la part des employés; Les employés demeurent impliqués et il y a une meilleure pérennisation des gains lorsqu il y a une préoccupation quant à la résolution rapide des problèmes. Spécificité de ce projet : Le personnel à l unité était majoritairement inexpérimenté; L infirmière-chef et le responsable médical (physician in charge) étaient très motivés. 90

PROJET 3 : L APPLICATION DU LEAN À UNE UNITÉ DE CARDIOLOGIE («WARD 2») Étapes du projet Description 1. Tout le personnel à l étage a bénéficié d une formation de 2 jours sur les concepts et les outils Lean, donnée par un consultant. 2. Formation d une équipe Lean composée de 8 coachs Lean. 3. Cartographie de l état actuel (current state map) et de l état souhaité (future state map). 4. Ajout de la méthodologie Problem Solving lors des réunions régulières. Mandat de l équipe : organiser et maintenir le travail en mode Lean en assistant et motivant les employés. Cartographie de la chaîne de valeur : identifier toutes les activités dans le processus de soins. Ceci n a pas bien fonctionné, le personnel étant en manque de motivation pour entreprendre quelque chose de nouveau alors qu il faisait face à une charge de travail de plus en plus importante. 5. Mise en place de tableaux de processus. Le personnel n a pas jugé pertinent d utiliser ces tableaux. 6. Des 8 membres de l équipe de coachs Lean du départ, il n en restait qu un seul en 2011. Certains membres ont changé de lieu de travail alors que d autres ne souhaitaient plus jouer ce rôle. 7. Tentatives de reproduire les changements apportés à l unité 1 par le biais de leur démarche Lean et de reprendre la formule des rencontres quotidiennes pour discuter des changements. Ces tentatives n ont pas eu de succès, car la majorité du personnel ne percevait pas le contenu des rencontres comme étant pertinent à leur travail. 8. Le personnel a nommé des résistances face à la démarche Lean pour les raisons suivantes : Pas la perception d un besoin de changement; L environnement de travail était perçu comme plus agréable avant la venue du Lean; Plusieurs employés ayant beaucoup d expérience de travail n appréciaient pas de voir modifier leur routine bien établie. 91

PROJET 3 : L APPLICATION DU LEAN À UNE UNITÉ DE CARDIOLOGIE («WARD 2») Étapes du projet Description Résultats : Quelques améliorations, cependant l implication des employés fut faible; Perception négative du Lean par plusieurs employés. Spécificité de ce projet : Augmentation importante d usagers en 2010, combinée à des compressions budgétaires; Insatisfaction des employés quant à l environnement de travail. Sources documentaires : (Ulhassan et al., 2013) (Ulhassan, 2012) : Présentation Power Point à la conférence de l'academy of Healthcare Improvement 7 et 8 mai 2012, accédé au http://www.a4hi.org/symposium/2012/docs/ulhassanahi2012.pdf le 10 avril 2013 92

7.8 DÉPARTEMENT DE L URGENCE DU FLINDERS MEDICAL CENTRE, AUSTRALIE : IMPLANTATION D UN NOUVEAU MODÈLE DE SOINS FLINDERS MEDICAL CENTER Situé à Adélaïde, dans le sud de l Australie Hôpital universitaire de 588 lits avec 3 500 employés Présence d un centre de traumatologie En 2003, le département de l urgence a vu 45 000 usagers, dont 40 % ont nécessité une admission «sustainable change requires as much care in developing an improvement team, as in the improvement interventions themselves»; «adaptation is necessary for every setting in which lean thinking is applied»; «Sustaining changes is a continual challenge». Exemple d un projet unique au département de l urgence. Démonstration de la segmentation des processus de soins puisque les flux de valeurs sont distincts pour deux groupes de patients, ce qui accroît l efficience des processus. Modification de la tâche des infirmières au triage : celles-ci devaient continuer à donner un indice de priorisation selon l échelle nationale, tout en utilisant leur jugement clinique pour prédire si le patient recevrait son congé de l urgence ou non. CONTEXTE PRÉCÉDENT L IMPLANTATION DU LEAN En 2003, le centre médical a initié le programme Redesigning Care. Le programme avait pour but d améliorer le séjour de l usager. Il est inspiré de la pensée Lean, notamment à l égard de la valorisation des activités à valeur ajoutée et de l élimination du gaspillage. Plus spécifiquement, le programme devait soutenir une restructuration des services d urgence. On note qu en 2003, le département de l urgence pouvait recevoir jusqu à 140 usagers par jour. Avec la manière usuelle d octroyer les services, le département débordait et il y avait beaucoup de conflits et de discorde au sein du personnel soignant. La sécurité des usagers était compromise. Les gestionnaires du département des services d urgence ont été inspirés des travaux du National Health Service (NHS) qui avait intégré le Lean au système de santé au Royaume-Uni. Ils ont réalisé un exercice de cartographie du processus de soins des usagers à l urgence, ce qui a permis de prendre conscience du niveau de chaos et du fait que l utilisation de l échelle de triage australienne (Australian Triage Scale) contribuait à la difficulté de créer un flux continu pour les usagers à l urgence. Les gestionnaires ont fait une visite à Londres pour examiner le fonctionnement des hôpitaux, notamment aux services d urgence. 93

LEADERSHIP ET GOUVERNANCE Une équipe responsable de la réorganisation des soins (Redesigning Care Team) composée de trois cliniciens expérimentés et un directeur fut formée. Le comité de direction de l hôpital (hospital executive management) devait décider de la priorité des activités de réorganisation. Le programme de réorganisation (Redesigning Care Program) était géré par un sous-groupe du comité de direction et l équipe responsable de la réorganisation. Lors d une activité de réorganisation, les chefs de file cliniques des différentes équipes de travail dirigent le travail, soutenu par un commanditaire du comité de direction (executive sponsor). CULTURE ET OBJECTIFS Les animateurs de l équipe de réorganisation avaient le mandat d assurer le transfert de connaissances sur les principes et les pratiques du Lean. En effet, différentes modalités ont été mises de l avant incluant des journées de formation, des séances d information, des bulletins d information et un site intranet. Il a été convenu qu une fois le processus amélioré afin qu il soit le plus efficace et efficient possible, il doit devenir un standard. Plusieurs initiatives 5S ont été implantées dans l ensemble du centre. STRUCTURE, PROCESSUS ET DÉCISIONS INITIALES L équipe responsable de la réorganisation a été formée au Lean par le biais de : Lectures; Formation de 2 jours au Lean Enterprise Australia (accompagnée du comité de direction); Soutien du personnel de l école de gestion de l University of South Australia. La réorganisation des soins s est fondée sur le modèle suivant : 1. Les animateurs de l équipe responsable de la réorganisation ciblent l ampleur de la restructuration avec le personnel plus expérimenté. Ils déterminent les activités à valeur ajoutée, tant pour les usagers que pour les employés. 2. Les animateurs forment des groupes d employés terrain multidisciplinaires qui procèdent par la suite à la cartographie des processus (actuels et futurs). De plus, ils vont participer à des vignettes cliniques en suivant des collègues dans le cadre de leur travail (tag-alongs). 3. Ces groupes identifient les opportunités de réorganisation et procèdent aux changements par le biais de cycles PDCA (planifier-déployer-contrôler-adapter). Les résultats sont évalués au moyen d indicateurs ciblés à la première étape. 4. La durée ciblée pour l actualisation de toutes les étapes est de 12 à 16 semaines. 94

STRUCTURE, PROCESSUS ET DÉCISIONS INITIALES Afin d assurer une bonne participation de l ensemble des cliniciens, les séances de travail avaient lieu à des moments et des endroits qui leur convenaient. On a eu recours à différentes méthodes pour améliorer les taux de participation, par exemple de rémunérer les médecins ou les usagers pour leur participation et d assurer les remplacements de certains cliniciens. DÉMARCHE UTILISÉE Exemple précis de projet : l application de la pensée Lean à la réorganisation des soins au département de l urgence. Méthodologies et outils mis en valeur : Identification et cartographie des chaînes de valeur (Value Stream Mapping). Étapes du projet Description 1. Les employés à l urgence ont reçu une brève formation sur les concepts et les méthodes du Lean. 2. Une équipe de travail formée de 15 à 20 employés et gestionnaires de l urgence a cartographié le processus de soins à l urgence. 3. Au terme de l exercice de cartographie, l équipe décide que le flux de l usager serait déterminé par ses caractéristiques (patient-care families). Cette décision mène à une modification de la tâche des infirmières au triage. Celles-ci devaient continuer à donner un indice de priorisation selon l échelle nationale, tout en utilisant leur jugement clinique pour prédire si l usager recevrait son congé de l urgence ou non. (Une étude non publiée effectuée à ce département d urgence a démontré que les infirmières au triage avaient un taux de prédiction précis à 80 %) Effectué en 3 séances de travail. Les patient-care families sont des groupes d usagers pour qui les processus de soins sont suffisamment similaires, de telle sorte qu ils ont leurs propres chaînes de valeur. La pensée Lean soutient que la segmentation des processus de soins, lorsque les chaînes de valeurs sont distinctes, accroît l efficience des processus. 95

Étapes du projet 4. Les usagers plus susceptibles de recevoir leur congé étaient pris en charge par l équipe B, alors que les usagers les plus susceptibles d être admis étaient pris en charge par l équipe A. Description Il n y avait pas d emphase sur l importance d avoir l orientation précise dès le départ de la part des infirmières au triage. Un patient pouvait être transféré d une équipe à l autre suite à des changements dans son état de santé. 5. L équipe B avait reçu la directive de voir les usagers par ordre d arrivée, à moins de danger de mort, de risque de perte d un membre, du besoin d une intervention critique ou de douleur sévère. Ces changements étaient soutenus par l équipe de direction. L équipe A devait continuer à utiliser les catégories de triage de l échelle nationale. 6. Après plusieurs mois d expérimentation, quelques modifications ont été apportées : Ajout d une chaîne de valeur pédiatrique; Depuis septembre 2004 : les usagers dirigés vers l équipe A à qui l'on assigne des catégories de Triage 3, 4 et 5, sont vus par ordre d arrivée. DÉFIS RENCONTRÉS Les expériences au Flinders Medical Centre leur ont permis de constater que la pérennité des changements est un défi constant. Pour contourner cette difficulté, ils ont misé sur la standardisation des processus. La standardisation des processus représente également un défi dans le milieu de la santé, puisque l autonomie professionnelle est grandement valorisée. 96

RÉSULTATS OBSERVÉS Temps total passé à l urgence a diminué pour toutes les catégories d usagers, et ce, malgré une augmentation de l achalandage; Plus de satisfaction au travail de la part des employés sentiment de contrôle; Diminution des niveaux d agression verbale et physique. Spécificité de ce projet : Utilisation de l expérience des infirmières. Sources documentaires : (King, Ben-Tovim, & Bassham, 2006) (Ben-Tovim et al., 2007) (Ben-Tovim, Bassham, et al., 2008) (Ben-Tovim, Dougherty, O'Connell, & McGrath, 2008) (Flinders Medical Centre) : Site Web du Flinders Medical Centre accédé le 11 avril 2013 (Beatty, Lees, Cornish, & King) : Fiche de présentation du projet au département de l urgence accédée le 11 avril 2013 97

8. LEXIQUE : POUR DÉMYSTIFIER LE LEAN EXPRESSION DÉFINITION Amélioration continue Cellule ou Villages de processus Chaîne de valeur Flux Le flux tiré Flux poussé Genchi genbutsu Gemba Hoshin kanri ou Déploiement d une politique Terme utilisé pour désigner la démarche qui vise à progresser pas à pas vers un but déterminé. Cette démarche part du principe que les problèmes réels se situent sur le terrain, et que les solutions à ces problèmes seront trouvées sur le terrain avec les acteurs du processus concerné. L approche privilégiée est le «bottom up» plutôt que le «top down». Structure d organisation physique du travail, le plus souvent en forme de U qui facilite la fluidité, la rapidité et la flexibilité des activités et la réduction des déplacements des employés. Ensemble des activités nécessaires à la production d un produit/service ou à la dispensation des activités reliées à un épisode de soins. Elle se décline à partir de son point de départ jusqu à la réalisation complète du produit/service, de l expression de la demande de soins à la fin de l épisode de soins. La réalisation progressive et sans arrêt de toutes les tâches de la chaîne de valeur à partir de la conception, de la fabrication du produit ou de la dispensation du service jusqu à la fin du processus (séquence de processus de soins). Composante du système tiré où l état de santé du client/usager tire sur un processus de soins par l expression d une demande de soins. Composante du système tiré qui consiste à produire ce que l on croit nécessaire pour le client/usager. Ex. : les programmes de santé publique. Phrase japonaise qui veut dire : aller et voir. C est une approche de gestion privilégiée où les gestionnaires vont sur les lieux de travail, pour non seulement rencontrer les équipes, mais également évaluer la nature des problèmes rencontrés par les employés. Terme japonais qui désigne l action d aller voir le processus réel là où le travail s effectue, dans l objectif de comprendre le travail, poser des questions et d apprendre sur le terrain et sur les unités de soins. Terme japonais identifiant une démarche/méthode d aide à la décision stratégique qui concentre les ressources sur les activités indispensables pour attendre les objectifs. Les objectifs identifiés sont traduits en projets déterminés et déployés dans l organisation jusqu au niveau des exécutants. Par exemple, le déploiement d un programme de services intégrés. 99

EXPRESSION DÉFINITION Kaizen Kanban Lean Terme japonais signifiant l amélioration continue et progressive d une activité par les équipes de travail pour créer plus de valeur à une activité en éliminant le gaspillage. Ce mot désigne la démarche d amélioration par petits pas «un petit peu tous les jours», qui est une des forces des meilleures entreprises japonaises. Terme japonais signifiant les cartes attachées à des contenants pour indiquer la nécessité de réapprovisionnement. Dans un centre hospitalier, le Kanban trouve sa justification pour identifier la disponibilité des lits, des civières, le besoin de réapprovisionnement des fournitures médicales, la disponibilité des équipements, etc. Terme générique utilisé pour identifier un système de management, inspiré du Système de Production de Toyota (SPT). Il est défini comme une méthodologie d amélioration de la qualité des processus accordant une importance à la réponse aux besoins de la clientèle, la réduction des temps d attente et des coûts de production, et ce, par l amélioration continue de la qualité et l engagement des employés. La Pensée Lean «Lean Thinking» ou démarche Lean, et «Lean production ou manufacturier» sont des applications de ce système de management. Lean production ou Lean manufacturier Lean Thinking ou Pensée Lean ou démarche Lean Lissage Muda Perfection Six Sigma Application des 5 concepts Lean; valeur, chaîne de valeur, flux, système tiré, viser la perfection, par l utilisation des méthodes et outils Toyota et Lean. L application des principes peut être la source d une transformation de la culture organisationnelle selon la nature de l engagement et du leadership des gestionnaires. Démarche d intégration par les gestionnaires et les employés des valeurs, des attitudes et des comportements nécessaires au développement d une culture Lean. Partage de charge de manière égale sur une période déterminée (mois, semaine, jour, etc.). Terme japonais signifiant les pertes, le gaspillage. Toutes activités qui requièrent des ressources sans ajouter de valeur pour le client/usager. Élimination totale du gaspillage afin que toutes les activités de la chaîne de valeur aient une valeur ajoutée. Méthodologie d amélioration continue de la qualité caractérisée par l utilisation et l analyse de données statistiques et autres outils spécifiques, conduite par des experts nommés; ceinture verte et ceinture noire. Le Six Sigma cible la réduction maximale des écarts à la norme établie. 100

EXPRESSION DÉFINITION Standardisation Méthode Lean documentant les meilleures pratiques pour accomplir une activité de manière sécuritaire et permettant d atteindre un niveau de qualité propre à l activité accomplie. Dans le modèle Toyota, la standardisation des activités est décentralisée aux équipes de travail. Un standard n est pas figé et doit pouvoir évoluer au fur et à mesure que le processus est amélioré ou selon l évolution des connaissances. Système tiré Système de pilotage de la production d un bien/service du début jusqu à la fin du produit/service. Le système peut être tiré à plusieurs étapes de la production du produit/service/soin. L usager peut tirer la valeur «la valeur tirée». L usager peut tirer le flux «le flux tiré». L usager peut tirer sur l ensemble des processus de soins, l usager tire sur l ensemble du système de production de soins, d où le «système tiré». Valeur Un produit/service fourni au client au moment voulu, en quantité et qualité requise par son état de santé, pour un prix approprié et qui est toujours défini par le client. Dans toutes les organisations, nous avons deux types d activités : Les activités à valeur ajoutée (AVA) qui génèrent un bénéfice pour l usager Les activités à valeur non ajoutée (AVNA) qui ne rapportent aucun bénéfice à l usager. Sources documentaires : ((Graban, 2012; Womack & Jones, 2012)) 101

9. FOIRE AUX QUESTIONS Une organisation de santé n est pas une chaîne de montage. Alors, pourquoi nous imposer des activités de type Lean? Tout comme la production d un produit, les professionnels de la santé participent à une série de processus tout au long de la trajectoire de soins. La culture de l ingénierie nous apprend à repérer, décortiquer et analyser chacun de nos gestes afin que chacun d entre eux soit un plus pour l usager. Comment les efforts déployés par les projets Lean peuvent-ils être en cohérence avec la mission de l organisation et les soins à donner aux usagers? Parce que le Lean place l usager au centre des préoccupations et des décisions organisationnelles et que le patient est consulté sur ses attentes au regard du service/soin qu il reçoit. Que devons-nous changer et implanter pour créer une culture Lean dans notre organisation? Toujours penser et agir dans les meilleurs intérêts de l usager; S engager à identifier les situations problématiques; Les rapporter à son supérieur; Participer à l identification de la racine du problème; Trouver des solutions applicables aux problèmes identifiés; Les employés sont la force vive de l organisation. Développer une attitude autocritique pour toujours chercher à améliorer notre façon de travailler, faire la bonne chose du premier coup. Comment les méthodes Lean peuvent-elles nous aider au quotidien à résoudre des problèmes que plusieurs comités ont déjà tenté de résoudre? Parce que l implication des employés des unités permet d obtenir l information et les connaissances des détails accompagnant tous les processus. Pourquoi doit-on mesurer le temps que je prends pour faire mes activités professionnelles? Parce que la qualité des services est basée sur la standardisation des processus de travail et que la planification des ressources et des activités exige la connaissance du temps requis pour chacune des activités. Par conséquent, nous devons établir une moyenne de temps nécessaire pour chaque activité. La standardisation n est pas rigide et laisse la place au jugement du professionnel lorsque l usager requiert plus de temps. Comment est-il possible que la qualité génère des économies? Parce que la non-qualité est plus dispendieuse que la qualité. Que la non-qualité génère du gaspillage, des erreurs, des incidents/accidents. Donc une activité bien faite la première fois est moins onéreuse. 103

Qui sont nos clients/usagers? Le premier client est l usager qui est à l intérieur de l organisation de santé. Nous avons par la suite : Les clients internes : ce sont tous les professionnels avec lesquels nous interagissons avant ou après une activité de la trajectoire de soins (le flux). Les clients externes : tous les partenaires de soins impliqués dans l épisode de soins ou de services. Comment la standardisation peut-elle être appliquée aux médecins? Tout comme les autres professionnels, il existe des standards de pratiques en médecine. Notamment, le Collège des médecins du Québec et l Ordre des pharmaciens du Québec publient des guides des meilleures pratiques et l Institut national d excellence en santé et services sociaux. http://www.inesss.qc.ca/. Par ailleurs, il existe plusieurs comités d évaluation de l acte médical sous la responsabilité des conseils des médecins, dentistes et pharmaciens (CMDP) et les médecins sont de plus en plus sollicités à participer à la gestion des programmes. Cependant, tout comme les autres professionnels, le médecin doit toujours conserver une certaine latitude dans l exercice de sa pratique. Comment pouvons-nous transférer une erreur en activité d apprentissage? Identifier les situations qui ont pu induire l erreur et identifier avec le supérieur immédiat des alternatives et solutions à envisager et à instaurer afin de prévenir ce type d erreur si cela est possible. On dit que le Lean est utilisé pour couper du personnel? Les suppressions de postes ne font pas partie des cibles d une démarche Lean. Le Lean cherche avant tout la qualité des soins, l élimination du gaspillage, et ce, dans le plus grand respect de ses employés. On dit qu avec l implantation du Lean, les employés travailleront beaucoup plus et qu ils souffriront de maladies professionnelles? Comme l élimination du gaspillage est la cible pour obtenir des activités de qualité, les employés ont le sentiment de ne pas travailler inutilement en posant des gestes vides de sens. Lorsque le travail a un sens, et que l organisation reconnaît la valeur de ses employés, habituellement, l organisation a un taux d absentéisme moins élevé et un taux de satisfaction plus élevé. Comment un centre hospitalier peut-il apprendre le mieux de ses erreurs et créer des conditions favorables à une meilleure gestion des risques? En incitant ses employés à participer aux projets par divers moyens : Par des activités quotidiennes d amélioration continue des activités d organisation du travail; Par un accompagnement dans l apprentissage de l identification des problèmes; En accompagnant les employés à travers le processus d identification de solutions de qualité; Par la mise en place rapide des solutions proposées par les employés; Par la révision des politiques et procédures; Par la standardisation des activités. 104

Sommes-nous obligés d utiliser le vocabulaire Lean? Pas nécessairement, bien qu il offre l utilisation d un langage commun. L important est surtout d adopter une attitude en lien avec la philosophie Lean ce qui peut s exprimer de différentes manières : Comprendre ce qu est une activité à valeur ajoutée et celle à valeur non ajoutée; Acquérir une préoccupation et une sensibilisation quotidiennes pour la qualité des soins et des services et la prévention des incidents et des accidents; Développer un fort sentiment d appartenance à son organisation; Participer aux rencontres d implantation et d évaluation des projets. Pourquoi doit-on tout mesurer avec l implantation de projet Lean? Habituellement, les résultats des mesures nous indiquent le chemin parcouru entre ce que nous étions avant d implanter un projet et après. C est souvent un outil très puissant de motivation, pour les employés et les gestionnaires. Comment savons-nous que nous nous améliorons si nous ne pouvons mesurer le fruit de nos efforts? Oui, mais on dit que nous ne pouvons obtenir de réels changements, alors que vaut l investissement humain et financier? L application seule des outils n entraîne pas un changement permanent. Seule la modification des valeurs, des croyances et des attitudes assure la pérennité des modifications apportées. On dit que les syndicats sont marginalisés lors de l implantation et l évaluation des projets Lean? Ce n est pas le projet Lean qui marginalise les syndicats, mais plutôt la culture et la philosophie de gestion de l organisation. Cette attitude n a rien à voir avec le Lean. Au contraire, certaines organisations vont solliciter les organisations syndicales à tous les processus de changement et des processus de transformation organisationnelle. Comment pouvons-nous commencer quelque chose de si complexe? L engagement et le soutien de la direction générale et des directeurs sont la clé qui ouvre la porte à l implantation de projets Lean qui cheminera vers une démarche Lean. Puis il faut s engager dans les étapes suivantes : Trouver un agent de changement qui a les compétences Lean; Profiter d une situation problématique importante et choisir une activité importante et visible; Informer les employés de la démarche; Former les employés; Commencer par cartographier la chaîne de valeur, puis appliquer les autres principes; Chercher rapidement l atteinte des résultats et les publier; Étendre les projets Lean à un autre service, puis à toute l organisation de santé. 105

Quels sont les principaux leviers pour entreprendre une expérience Lean? Voici quelques pistes afin de vous aider à réfléchir : Quel problème de gestion des risques pouvons-nous identifier et résoudre chez les usagers? Quelle est la catégorie de plaintes la plus fréquemment rapportée? Quels sont les principaux problèmes rapportés par les médecins et les employés? Quels départements ont le plus de difficultés en regard de la mobilité du personnel? Un nouveau projet de construction? Que doit-on éviter à tout prix lors de la mise en place d un projet Lean? Utiliser uniquement les outils et les méthodes sans communiquer les motifs qui justifient l intervention; Ne pas faire le lien avec les valeurs organisationnelles sous-jacentes au projet Lean. Est-il vrai que le Lean conduit à l isolement des travailleurs et à une perte de sens au travail? Au contraire, pour bien s implanter et continuer dans le temps, le Lean nécessite les mesures suivantes; La rencontre régulière des équipes de travail, le partage des connaissances et la complicité des équipes de travail; Il ne peut y avoir de perte de sens du travail, puisque l usager est au centre des préoccupations et des décisions, il est notre raison d être au travail. 106

ANNEXE 1 OUTILS Contextes d utilisation(mazzocato et al., 2010) Outils et méthodologies utilisés dans un projet d implantation Lean Description sommaire 1. Cartographie de la chaîne de valeur («value stream mapping») 2. Cartographie des processus actuels et visés («current state map» et «future state map») Vue d ensemble du processus, du début jusqu à la fin. Cette représentation permet de visualiser l ensemble des étapes formant le processus, avec ou sans valeur ajoutée, facilitant l identification des sources de gaspillage. De plus, on y inscrit l ensemble des flux d information et de personnes impliquées à toutes les étapes (Mouvement québécois de la qualité - Ici la performance en pratique, 2013). Vue d ensemble du processus, comme il est actuellement déployé et comme il est souhaité (Mouvement québécois de la qualité - Ici la performance en pratique, 2013). Compréhension des processus : identification et analyse des problèmes 3. 5 Pourquoi (5P) (p.4) Méthode de résolution de problèmes orientée vers un but précis et unique : la recherche, l analyse et la compréhension des causes premières d un problème (Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie - Direction de la planification de la performance et des connaissances, 2010). 4. Diagramme spaghetti Représentation des déplacements du personnel dans un environnement de travail (Hohmann, 2012). 5. Diagramme de Pareto Représentation d une série de problèmes afin de visualiser leur importance relative et leur impact cumulatif. On s en sert pour axer les efforts sur les problèmes prioritaires (Mouvement québécois de la qualité - Ici la performance en pratique, 2013). 107

Contextes d utilisation(mazzocato et al., 2010) Outils et méthodologies utilisés dans un projet d implantation Lean Description sommaire 6. Diagramme Ishikawa (p.6) Visualisation du rapport entre un problème et toutes ses causes possibles (Agence de la santé et des services sociaux de la Montérégie - Direction de la planification de la performance et des connaissances, 2010). 7. Standardisation des processus Uniformisation des façons de faire afin d obtenir des résultats constants (Mouvement québécois de la qualité - Ici la performance en pratique, 2013). 8. Jidoka Prévention des erreurs et problèmes à la source (Graban, 2012). Organisation efficace et efficiente des processus 9. «One-piece flow» (par opposition au travail fait en lot 10. Gestion visuelle («visual management») Idéal du Lean, où les usagers reçoivent des soins et services un à la fois ou encore où les analyses sont complétées une à une (Graban, 2012). Manifestation de la standardisation : Permets de connaître le statut du processus à tout moment, ainsi mettre en évidence les problèmes et permettre une réponse rapide à ceux-ci (Drew, McCallum, & Roggenhofer, 2004; Graban, 2012). 11. Kanban Méthode pour gérer l inventaire (Graban, 2012). 12. 5S Méthode d organisation du milieu de travail afin d éliminer le gaspillage relié au temps et mouvements des employés (Graban, 2012). 13. Kaizen («Rapid Process Improvement Workshops») ou Activité d amélioration rapide Modalité d amélioration continue (Graban, 2012). 108

Contextes d utilisation(mazzocato et al., 2010) Outils et méthodologies utilisés dans un projet d implantation Lean Description sommaire 14. 3P (Production, Préparation, Processus) Méthode de réaménagement et reconfiguration (Institute for Healthcare Improvement, 2005). 15. Cellules de travail Réaménagement du plan de travail, le plus souvent en forme de «U», afin d accroître l efficacité et l efficience (Hohmann, 2012). 16. Juste-à-temps («Just-intime») Gestion de l inventaire qui fait en sorte que seulement la quantité nécessaire de matériel pour effectuer les tâches est disponible (Drew et al., 2004). Détection et transmission d erreurs 17. Système d alarme pour situations de risques (réels ou potentiels) Andon Système qui arrête le travail dès qu un employé signale un problème («stopping the line») (Graban, 2012). 18. Poka-yoke Technique qui permet de prévenir les erreurs, par exemple un affichage visuel des standards ou techniques de détrompage (Drew et al., 2004). 19. A3 Approche qui vise à créer un consensus quant à la source d un problème à travers une méthodologie structurée d analyse (NHS Improvement, 2010). Gestion du changement et résolution de problèmes («root cause analysis») 20. Caucus quotidiens ou mêlées quotidiennes («daily huddles») Méthodologie de la gestion au quotidien qui consiste à rassembler le personnel, idéalement devant le tableau de gestion, pour une période brève où il est question des problèmes à éviter et des priorités à établir pour le quart de travail. Le gestionnaire anime ces rencontres (Regina Qu'Appelle Health Region, 2013). 109

Contextes d utilisation(mazzocato et al., 2010) Outils et méthodologies utilisés dans un projet d implantation Lean Description sommaire 21. PDCA Méthodologie aussi nommée Cycle de Deming. Il consiste à : P : Planifier ou préparer l action qu on souhaite poser; D : Déployer l action en question; C : Contrôler les résultats au moyen d indicatifs objectifs; Dans tous les contextes A : Adapter l action si le résultat n est pas conforme aux attentes (Hohmann, 2012). 22. DMAIC Méthodologie de résolution de problèmes du Six Sigma. D : Définir; M : Mesurer; A : Analyser; I : Implémenter / Innover ou Améliorer; C : Contrôler (Hohmann, 2012). 110

ANNEXE 2 CARTOGRAPHIE Ceci représente une image de la version statique de la cartographie. 111

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