Intervention essentielle n 5 Mise en position et pose d attelles PRINCIPAUX OBJECTIFS Connaître la position à prendre en cas d œdème, pour préserver les fonctions et éviter les déformations. Connaître les principes de la pose des attelles et savoir quand elles sont indiquées. Savoir fabriquer correctement une attelle pour l aisselle, le coude, le poignet, la main, le genou et le pied. Savoir apprendre aux autres soignants, aux patients atteints de l UB et à leur famille comment utiliser correctement les attelles. Nous avons déjà décrit dans le présent manuel les positions correctes pour prendre en charge l œdème. Le respect de ces positions permet aussi de préserver la pleine amplitude des mouvements et le bon fonctionnement des articulations. Pendant le processus de guérison des plaies, il faut en général appliquer une posture en opposition aux forces de rétraction (position anti-déformation). Par exemple, en cas de plaie sur la face antérieure de la cheville, le pied doit être mis la moitié du temps en position de flexion plantaire pour étirer la peau sur le dos du pied et la moitié du temps en flexion dorsale, pour éviter un raccourcissement du tendon d Achille. On peut aussi obtenir la bonne position en utilisant correctement le corps et les membres pendant les activités de la vie courante, avec les exercices et en évitant les périodes prolongées dans des postures ou des positions favorisant l apparition de déformations. Par exemple, le fait de rester couché avec les genoux pliés et les pieds vers le bas favorise les déformations du genou par flexion avec un épaississement ou un raccourcissement du tendon d Achille. Le fait de laisser les mains à plat ou avec une flexion du poignet peut entraîner l apparition d une déformation qui rendra difficile, voire impossible, la saisie, la préhension et la manipulation d objets. Au cours des exercices et des activités, le sujet doit prendre une position qui va contribuer à éviter les déformations. Une position correcte facilite l usage des membres au cours des activités de la vie courante. 68
Main à plat sur l attelle. La position de la main a été corrigée pour permettre l extension du poignet, l abduction du pouce, la flexion des articulations métacarpophalangiennes et l extension des doigts. On facilite ainsi la préhension une fois guéri. La lésion se situe sur le bras. Il ne faut pas immobiliser les parties du corps indemnes. La main est surélevée correct, mais elle est à plat incorrect. Il faut corriger la position de la main à plat. La position est correcte lorsqu elle permet d éviter les déformations. Cette position facilite la préhension. L attelle mal placée a été enlevée et le sujet a commencé à faire des exercices pour diminuer l ankylose de l articulation que l attelle avait provoquée. Figure 5.5.1 Positions entraînant des déformations et positions qui empêchent qu elles ne se produisent (continue page suivante) 69
Les hospitalisations prolongées avec de mauvaises positions dans le lit favorisent l apparition de rétractions au niveau du pied, du genou et de la hanche. Il faut bouger fréquemment les pieds et le pied atteint doit être placé en position surélevée pendant la nuit pour éviter un raccourcissement du tendon d Achille. Attelles Il faut parfois poser des attelles de soutien pour mettre le corps et les membres dans des positions correctes, éviter les déformations et faciliter le fonctionnement. Elles sont pour le soignant un outil précieux pour contrecarrer les forces de déformations générées par la rétraction de la plaie. On peut utiliser un grand nombre de matériaux locaux : bois, filins métalliques, métal, carton, plâtre, papier mâché, coquilles de noix de coco, fils, aiguilles, cônes, récipients en plastique, tuyaux en caoutchouc, mousse, élastique, etc. Il est important de repérer les matériaux disponibles localement pour apprendre à bien les utiliser. Dans la prise en charge de l ulcère de Buruli, la pose d attelles a principalement les objectifs suivants : maintenir ou améliorer la posture de la partie du corps atteinte avant et après l excision de l ulcère ; allonger les tissus mous et améliorer la mobilité articulaire; immobiliser la partie du corps atteinte pour la protéger pendant les 5 à 10 premiers jours qui suivent une greffe cutanée ou pendant une infection aiguë (quelques jours en général), ou pour protéger une zone où les tendons sont à vif ; faciliter l exécution des activités de la vie courante. Il faut déconseiller aux patients de rester longtemps assis dans des positions confortables, car cela favorise l apparition de rétractions. 70 Figure 5.5.1 (suite) Il faut inciter les patients à solliciter le membre malade par des jeux adaptés qui permettront d éviter les rétractions du genou ou de la hanche. Principes de la pose des attelles Les attelles doivent être adaptées à l état de chaque patient et réglées en fonction des résultats et des progrès. Elles doivent être moulées ou formées à la bonne taille. Elles ne doivent immobiliser que les articulations atteintes et ne pas gêner les mouvements des articulations adjacentes.
Les articulations doivent être immobilisées dans la position anti-déformation la meilleure possible. L étirement par les attelles doit être doux et prolongé. Il faut observer et soigner attentivement les zones où il y a une diminution ou une perte de sensibilité. Les attelles ne doivent provoquer ni douleurs, ni œdèmes et elles ne doivent pas appuyer sur les plaies. Si c est le cas, il faut les modifier immédiatement. Si la rougeur due à la pression ne disparaît pas dans les 15 minutes, il faut régler l attelle. Si le patient est chez lui, ou s il n y a pas de soignant pour faire les réglages nécessaires, il faut alors enlever l attelle jusqu à ce que le patient voit un soignant compétent. Autant que possible, il faut porter les attelles durant la nuit et les périodes de repos pendant la journée et les enlever pour les exercices et les activités quotidiennes. Les seuls cas où l attelle doit rester en place pour une plus longue période sont les suivants : - après une greffe cutanée, pendant 5 à 10 jours d affilée ; - pendant 2 à 3 jours en cas d infection aiguë. Dans tous les autres cas, il faut enlever l attelle une à deux heures par jour pour mobiliser les articulations. Le patient ou l aidant doit savoir à quoi sert l attelle et connaître les soins qui vont de pair. Il doit être capable de la poser et de l enlever. Indications sur la pose d attelles Œdème. En présence d un œdème ou d une tuméfaction, certaines articulations, comme le poignet, les articulations métacarpo-phalangiennes, le pouce ou la cheville, doivent toujours être placées ou maintenues dans une bonne position anti-déformation (Fig. 5.5.2). Figure 5.5.2 Les attelles métalliques sont légères, réglables, et laissent la possibilité d utiliser la main pour les activités de la vie courante 71
Greffes cutanées. Il faut protéger les greffes et empêcher les mouvements dans la zone greffée pendant 5 à 10 jours. C est le chirurgien qui fixe la durée de l immobilisation. Les greffes peuvent échouer pour les raisons suivantes : le greffon est appliqué sur le lit d une plaie où il n y a pas de tissu de granulation ; il y a une infection ; les soins de la plaie (changement des pansements) commencent trop tôt après la greffe ; on mobilise la partie du corps trop tôt. Problèmes de mobilité articulaire. Nombre d entre eux peuvent être évités en incitant le sujet à bouger très tôt ses articulations (c est-à-dire avant même la première intervention chirurgicale et la greffe cutanée) et à participer aux activités de la vie courante pendant l hospitalisation. Si toutefois il éprouve des difficultés, on peut utiliser des attelles en même temps qu il fera des exercices et des activités pour améliorer la mobilité de l articulation. Rétraction des tissus mous. La rétraction des tissus mous peut réduire la mobilité articulaire et provoquer des déformations en tirant sur certaines parties du corps comme les doigts ou les orteils. Avec ces déformations, les activités de la vie courante peuvent devenir difficiles et le sujet atteint par l UB être victime de stigmatisation de la part de sa famille et de la communauté. On peut rétablir la mobilité articulaire et rallonger les tissus mous au moyen de séries de plâtres ou d attelles. On exerce une traction lente et douce sur l articulation et les structures avoisinantes en étirant la peau, les tissus mous et toutes les structures péri-articulaires. Cette élongation influe sur la division cellulaire en allongeant les nouvelles cellules qui se forment dans les structures rétractées. Il faut prendre bien soin de ne pas exercer une tension excessive, source de douleurs et d inflammations qui finiraient par aboutir à de nouvelles lésions tissulaires et à une rétraction encore plus grande des tissus mous. Rétraction des tissus mous associée à une raideur articulaire. On peut poser une série d attelles pour obtenir l amplitude maximale du mouvement. Toutefois, si la raideur articulaire et la rétraction des tissus mous sont importantes, la chirurgie reconstructrice pourra s avérer nécessaire. Dans ce cas, il faut accompagner l intervention d un programme énergique comportant la pose d attelles et des exercices. Infection aiguë. En cas de surinfection des plaies, on administre des antibiotiques par voie générale et on laisse la blessure reposer. Il faut immobiliser la partie surinfectée avec une attelle pendant la phase aiguë, de façon à ne pas propager l infection. Ce point est particulièrement important pour la main et pour le pied. Tendons exposés. Lorsque les tendons sont à vif, on utilise des attelles pour mettre les articulations en position anti-déformation et pour diminuer la tension sur ces structures fragiles. Tout doit être mis en œuvre pour que les tendons et les structures avoisinantes restent bien humides. On y parvient notamment en appliquant du sérum physiologique et des gazes imprégnées de vaseline. Des tampons de sérum physiologique sont utilisés pendant toute la durée du programme de mobilisation douce active et passive de l articulation. La nécrose du tendon se manifeste par une modification de son apparence : il perd son aspect luisant et prend une teinte sombre. A ce moment-là, il faut s efforcer de préserver la mobilité articulaire en attendant l intervention de chirurgie reconstructrice. 72
Cou Epaule et bras Poignet Main Genou Pouce Pied Figure 5.5.3 Attelles utiles pour prévenir ou corriger la rétraction des tissus mous 73