Les Tumeurs de l ovaire Dr Stéphane BOUJNAH CHU de Nice-2008
Anatomie Les ovaires sont deux petites glandes de la forme et de la taille d'une amande, situés en profondeur dans le petit bassin (cavité pelvienne), de part et d'autre de l'utérus. Ils communiquent avec l'utérus par les trompes de Fallope.
Physiologie ovarienne
FOLLICULE DOMINANT
ASPECT POST OVULATOIRE
Définition Tout processus prolifératif primitif ou secondaire, bénin ou malin, dont la croissance n est pas liée à un dysfonctionnement hormonal Nous éliminons de ce fait: -Les hyperplasie du stroma -Le lutéome de grossese -Les kystes folliculaires -Les kystes du corps jaune
Classification (OMS et FIGO) A/ Tumeurs épithéliales communes( Les + fréquentes : 80%) B/ Tumeurs des cellules germinales (env. 10%) C/ Tumeurs endocrines (3,7%) D/ Tumeurs conjonctives D/ Tumeurs métastatiques E/ Tumeurs de l ovaire non spécifiques
Tumeurs épithéliales communes - Les tumeurs séreuses (20-50%) Les tumeurs muqueuses Les tumeurs endométrioïdes Les tumeurs de Brenner ou tumeurs à cellules claires - Les tumeurs épithéliales mixtes
KYSTE SÉREUX
CYSTADÉNOME SERO PAPILLAIRE Cône d ombre Calcifications
Endométriomes
Endométriome
Tumeurs à cellules germinales - Dysgerminomes Tumeurs des sinus endodermique Tumeurs embryonnaires Polyembryomes Choriocarcinomes Gonadoblastomes Tératomes Tératomes matures bénins Tératomes immatures malins
KYSTE DERMOIDE Taille variable : simple inclusion > > 10 cm Femme jeune Echostructure hétérogène type liquide échogène : graisse Structures atténuante de dégré variable cartilages os phanères en masse
Kyste dermoïde
Lésions benignes de l ovaires Diagnostic Examens complémentaires Traitement
Diagnostic Echographie : Origine ovarienne de la tumeur. Faux kystes péritonéaux Kystes du paraovaires Benignité : Anéchogène Paroi fine Non vascularisé au doppler Absence de végétations
Examens complémentaires Marqueurs : CA125 IRM
Traitement - Coelioscopie : Aiguille de Palmer ou Open coelioscopie 2 ou 3 Trocarts Les pièges : Kystes dermoïdes, Kystes mucineux, kystes paraovariens - Surveillance post opératoire : * Pansements à J2 * Douleurs post coelioscopie - Sortie
CANCER DE L'OVAIRE Épidémiologie Diagnostic Traitement moyens indications résultats
Grade histopathologique Le grade à un intérêt pronostic et thérapeutique principalement pour les tumeurs de stade FIGO I ou II Grade I : différencié Grade II : moyennement différencié Grade III : indifférencié
Bilan d'extension Dans son évolution naturelle le cancer de l'ovaire s'étend progressivement de l'ovaire au pelvis,envahi le péritoine et enfin dissémine des métastases au poumon au foie et parfois au cerveau. Lorsque le cancer est confirmé, le bilan d'extension outre l'exploration de l'abdomen comprend une imagerie hépatique et thoracique. L'exploration de l'abdomen est généralement réalisée au cours d'une laparotomie. C'est cette intervention qui permet de définir précisément le stade de la maladie. C'est également à ce moment que le chirurgien décide d'opérer ou non la patiente. L'expérience de l'équipe chirurgicale est prépondérante dans la qualité de la prise en charge. Les épanchement pleuraux découverts sur les imageries thoraciques doivent être ponctionnés à la recherche de cellules cancéreuses. Un imagerie de l'encéphale (IRM ou TDM) ne sont réalisés que s'il existe des signes neurologiques en faveur d'une atteinte.
Stadification (FIGO/AJCC 1987) Stade I :tumeur limitée aux ovaires Stade II : tumeur ovarienne étendue aux autres organes du petit bassin IIA Extension à l'utérus et/ou aux trompe(s) IIB Extension aux autres organes du petit bassin IIC Tumeur IIA ou IIB avec végétations externes ou ascite ou liquide de lavage péritonéal contenant des cellules néoplasiques Stade III : tumeur ovarienne étendue au péritoine extra pelvien et/ou atteignant les ganglions rétropéritonéaux ou inguinaux (métastases régionales) IA Atteinte d'un seul ovaire, capsule intacte; pas de végétation externe ni d'ascite IB Atteinte des 2 ovaires, capsules intactes; pas de végétation externe ni d'ascite IC Tumeur IA ou IB avec rupture capsulaire ou végétation externe ou ascite ou liquide de lavage péritonéal contenant des cellules néoplasiques IIIA Extension microscopique au péritoine abdominal IIIB Localisation(s) péritonéale(s) macroscopique(s) de taille < 2 cm de diamètre ; ganglions négatifs IIIC Localisation(s) péritonéale(s) de taille > 2 cm de diamètre et/ou atteinte d'un ganglion rétro péritonéal ou inguinal Stade IV : métastases à distance. Un examen cytologique en cas d'épanchement pleural est obligatoire.
épidémiologie Cancer assez rare, mais en augmentation; existe à tout age. prédisposition familiale nette: 1 cas familial le risque: gènes BRCA contraception hormonale: protège ("repos" ovarien) stimulation ovarienne (FIV...): le risque.
Diagnostic souvent tardif car organes internes, profonds; masse, découverte lors d'un examen gynéco ou d'une échographie systématique, ou même palpable. ascite: témoigne d'une carcinose péritonéale: volume abdo. autres : saignements, troubles du transit...
Masse pelvienne
ascite
Exploration paraclinique Marqueurs tumoraux : CA125, ACE, CA19-9, afp et hcg. Echo IRM abdominopelvien Rx thorax
Traitement: les moyens chirurgie: réduction tumorale la plus complète possible: hystérectomie, annexectomie, lymphadénectomie, omentectomie, appendicectomie + exérèses à la demande. chimiothérapie: à base de platine, et maintenant de Taxane: 6 cycles ou plus. Essais de chimiothérapie intra-péritonéale hormonothérapie: peu efficace radiothérapie: indications rares.
Traitement: les indications tumeur limitée à un ovaire, femme jeune: ovariectomie simple, puis traitement radical après grossesse. le plus souvent, tumeur évoluée: chirurgie de réduction tumorale la plus complète possible, puis chimiothérapie 6 cycles minimum (puis chimiothérapie intra-péritonéale avec hyperthermie en fin de chimio: essai thérapeutique)
surveillance marqueur = CA 125 scanner ou echographie abdomino-pelvienne tous les 4 examen clinique +/- frottis vaginal mois pendant plusieurs années.
Résultats 30% de guérison. Intérêt de la chirurgie préventive: en cas de kyste ovarien chez la femme ménopausée: ovariectomie bilatérale; si risque génétique: ovariectomie préventive après la dernière grossesse, ou à 35 ans; ovariectomie préventive conseillée en cas de chirurgie pelvienne pour autre pathologie (fibrome ) chez les femmes ménopausées