DOULEUR DES PLAIES CANCEREUSES Oncovannes 21 avril 2011 UBS Dr Roullet Certain CHBA
Plaie cancéreuse : problématiques Fréquence? 5 à 10 % des patients avec un cancer métastatique Cicatrisation? aléatoire Une photographie de l évolution de la maladie? Douleur? Bibliographie quasi absente Plaies souvent chroniques : possibilités de douleurs chroniques Difficultés pour les infirmières
Traitement des douleurs des plaies cancéreuses : organisation pluridisciplinaire Evaluer la douleur (la quantifier et la qualifier), Anticiper les actes douloureux (détersion, réfection de pansements) : coordination Augmenter les antalgiques selon les paliers de l OMS +/- recours à des techniques anesthésiques Ne pas oublier la composante neuropathique Prendre en compte l état affectif et émotionnel : soulager l Homme malade
Dressing-related pain in patients with chronic wounds: an international patient perspective. Price PE, Fagervik-Morton H, Mudge EJ, Beele H, Ruiz JC, Nystrøm TH, Lindholm C, Maume S, Melby-Østergaard B, Peter Y, Romanelli M, Seppänen S, Serena TE, Sibbald G, Soriano JV, White W, Wollina U, Woo KY, Wyndham-White C, Harding KG. Evaluation de la perception des patients sur la douleur liée à leur plaie 2018 patients (57% femmes), 15 pays différents, âge moyen 68.6 ans 10 étiologies, durée moyenne d évolution : 19,6 mois. Fréquence de la douleur spontanée rapportée : «assez souvent» : 31,1%, «la plupart du temps ou tout le temps» : 36,6 % Douleur liée aux pansements : 31,9 % ont mal la plupart du temps ou tout le temps Soulagement de la douleur supérieur à une heure après le pansement : 39,7 % ( 7% supérieur à 5 heures)
Plaies cancéreuses et douleur? Importance de l évaluation de la douleur Douleur spontanée : Nociceptive? Neuropathique? Mixte? Douleur de fond? Accès douloureux paroxystiques? Douleur liée à la réfection du pansement : douleur provoquée?
ADP/Définitions Les accès douloureux paroxystiques correspondent à une augmentation transitoire de la douleur, survenant sur un fond douloureux stable, chez des patients recevant un traitement opioïde de fond Définition initiale de Portenoy en 1990 Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain definition, prevalence and characteristics. Pain 1990;41(3):273-81
La douleur chronique cancéreuse Accès Douloureux Paroxystiques (ADP) Exacerbation transitoire de la douleur se superposant à la douleur de fond Non prévisibles Prévisibles Schéma de la douleur chronique d origine cancéreuse d après Coluzzi PH. Cancer pain management: newer perspectives on opioïds and episodic pain. Am J Hosp Palliat Care 1998;15(1):13-22. Portenoy RK, et al. Breakthough pain : definition, prevalence and characteristics. Pain 1990;41:273-81 Dia 8
Epidémiologie des ADP Fréquence 51 à 64 % des patients (douleur de fond contrôlée) Environ 4 fois dans la journée (1) 65 à 89 % des patients (douleur de fond non contrôlée) Rapidité d installation et intensité Maximale en < de 3 minutes pour 43 % des patients (1) Qualifiée de sévère à insoutenable (EVA>7) pour 64 % des patients Durée Moyenne de 30 minutes (1 à 240 min.) (1) Mécanisme 33 % Excès de nociception 27 % Neuropathiques 20 % Viscérales 20 % Mixtes 82 % Liées à la tumeur 14 % Liées aux traitements du cancer Enquête prospective réalisée chez 63 patients souffrant de douleurs cancéreuses légères à modérées pendant plus de 12 heures par jour et recevant des opïoides à doses stables pendant au moins 2 jours consécutifs. Analyse de 51 accès douloureux chez 41 patients cancéreux ayant tous présentés au moins 1 accès douloureux dans les 24 heures précédentes Portenoy RK, Hagen NA. Breakthrough pain definition, prévalence and characteristics. Pain 1990;41(3):273-81
Davies AN, Dickman A, Reid C, Stevens AM, Zeppetella G. The management of cancer-related breakthrough pain: recom- mendations of a task group of the science committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Eur J Pain 2009;13:331-8.
Particularité de la douleur des plaies cancéreuses Fréquence des douleurs neurogènes à type de démangeaisons, décharges électriques et/ou brûlures. Identification de la composante neuropathique souvent tardive
Symptomatologie prototypique de la douleur neuropathique Douleur spontanée Douleur provoquée Continue Paroxystique Allodynie Hyperalgésie Superficielle Brûlure Profonde Étau Décharges électriques Coups de poignard Élancements Dynamique (frottement cutané) Statique (pression) Chaud Froid Piqûre Pression Thermique Association très fréquente à des paresthésies et dysesthésies
Douleurs neuropathiques Sensibilité :83% Spécificité : 90 % N. Attal, D. Bouhassira
Recommandations SFETD 2010 (hors névralgie du trijumeau et neuropathie du SIDA) ADT : Laroxyl, Anafranil, Monothérapies AE : Lyrica, Neurontin, Tofranil (ou Duloxetine si DNID) ou Echec, contre-indications ou effets secondaires+++ AE : Lyrica, Neurontin, ADT: Laroxyl,Anafranil, Tofranil Résultat insuffisant Mononeuropathie avec allodynie Bithérapie Lidocaïne 5% (topique) Echec Opioïdes, IRS NA, autres anti-épileptiques
Traitement de la composante nociceptive
Classification des antalgiques Palier 1 Antalgiques non morphiniques Paracétamol Aspirine Autres AINS (OMS) Palier 2 Palier 3 Antalgiques Antalgiques Opioïdes forts Opioïdes faibles Morphine Codéine Fentanyl * Hydromorphone Tramadol Oxycodone Douleurs faibles à modérées Douleurs modérées à intenses Douleurs intenses à très intenses * Retrait progressif du marché + P1+P2 P1+P3 : Association synergique +
Les différents opioïdes forts utilisables pour traiter la douleur nociceptive en cancérologie Morphine : opioïde de référence Oxycodone : 2 fois plus puissant formes LP, LN Fentanyl : 100 fois plus puissant formes LP, LR Hydromorphone : 7,5 fois plus puissant Méthadone : 5-10 fois plus puissant
METHADONE La prescription de la méthadone est limitée à 14 jours et sa délivrance à 7 jours. Dans le cadre de douleurs rebelles, la méthadone peut être envisagée après une évaluation effectuée par une équipe spécialisée (soins palliatifs ou douleur). La méthadone ne doit être prescrite qu en dernier recours après rotation des opioïdes et traitement adjuvant bien conduits (Grade C).
Traitement des ADP Traitement inadapté : délai et durée d action sont trop longs Traitement adapté : Même profil temporel Adapté de : "Bennett D al. Consensus panel recommendations for the assessment and management of breakthrough pain. Part 2: Management. Pharmacy and Therapeutics 2005; 30(6): 354-61."
Traitements disponibles pour les ADP : citrate de Fentanyl transmuqueux Actiq Abstral Effentora Nécessité d une titration Efficaces en 10-15 mn Instanyl Pecfent
Conditions d utilisation Recommandations HAS Mars 2010 Patients sous traitement de fond morphinique prenant au moins 60 mg de morphine par voie orale par jour au moins 25 microgrammes de fentanyl transdermique par heure au moins 30 mg d oxycodone par jour au moins 8 mg d hydromorphone par voie orale par jour ou une dose équianalgésique d un autre opioïde pendant une durée d au moins une semaine (traitement de fond stabilisé)
Si douleur très rapidement évolutive ou rebelle Discuter mise en place d une PCA sous cutanée ou intra-veineuse (dose de base et bolus)? Intérêt de la Kétamine? : anesthésique dissociatif procurant une analgésie de surface + antagoniste des récepteurs NMDA= antihyperalgésique Discuter de la pertinence et de la possibilité d un cathéter périnerveux d AL?
MORPHINE PAR VOIES PERIMEDULLAIRE douleurs rebelles à de fortes doses d opioïdes administrés par les autres voies d administration (orale, parentérale, transdermique) ou escalade thérapeutique rapide, effets indésirables non contrôlés des opioïdes administrés par les autres voies d administration (orale, parentérale, transdermique) (Grade A). L administration de morphine par voie centrale peut se faire en 1 ou 2 injections journalières ou en administration continue avec un dispositif adapté. Associée à Ropivacaïne, Clonidine, +/- Ziconotide?
Traitement des douleurs liées aux soins Recommandations de bonne pratique devant une douleur chronique rebelle en situation palliative avancée. AFSSAPS Juin 2010
Anesthésiques locaux La crème lidocaïne-prilocaïne EMLA peut être utilisée pour l analgésie de plaies ulcérées et dans les douleurs cutanées liées à des nodules de perméation ou des métastases cutanées nécrosées. Absence de de schéma thérapeutique défini A titre indicatif, dans les ulcères de jambe exigeant une détersion longue et douloureuse, la posologie est de 1 à 2 g pour 10 cm² de surface sans dépasser la quantité maximale de 10 g (recouvrir avec un pansement hermétique 30 minutes avant le soin) Ou Xylocaïne : gel à 2% ou nébulisateur à 5%. Attendre 20 minutes avant de commencer la détersion.
Utilisation du MEOPA = Mélange équimolaire oxygène protoxyde d azote La mise à disposition de ce médicament en dehors des établissements de santé rend possible l utilisation en ville. Les bénéfices du MEOPA sont sa rapidité d action (3mn), sa réversibilité (6mn), sa sécurité (sédation consciente), sa simplicité (formation initiale). propriétés antalgiques, sédatives, amnésiantes, anxiolytiques
MIDAZOLAM En complément d un traitement antalgique, en raison de l anxiolyse qu il entraîne et de son effet amnésiant (Accord professionnel). Bolus initial par voie sous-cutanée : 0,01 à 0,05 mg/kg, en moyenne, à adapter en fonction du poids du patient, de l état de dénutrition et de l effet recherché. Le bolus peut être éventuellement répété en cas de besoin (Accord professionnel). Utilisation par voie intraveineuse possible aux mêmes doses. L utilisation par voie orale est également possible, par voie sublinguale avec le contenu de l ampoule injectable aux mêmes doses (Accord professionnel). Doit être initié par une équipe hospitalière spécialisée dans la prise en charge de la douleur ou des soins palliatifs et formée à son utilisation.
Kétamine peut être envisagée après échec des thérapeutiques habituelles (opioïdes, MEOPA), et si une anesthésie générale dans un bloc opératoire ne peut être organisée (visée sédative).
Traitement des douleurs des plaies cancéreuses : organisation pluridisciplinaire Evaluer la douleur (la quantifier et la qualifier), Anticiper les actes douloureux (détersion, réfection de pansements) : coordination Augmenter les antalgiques selon les paliers de l OMS +/- recours à des techniques anesthésiques Ne pas oublier la composante neuropathique Prendre en compte l état affectif et émotionnel : soulager l Homme malade