1 PROJET DE MEDECINE A. HISTOIRE ET PROJET DE L ETABLISSEMENT ET DU SERVICE Le Centre Hospitalier de SOMAIN a achevé sa restructuration en 1999 avec la fermeture de plusieurs services actifs (maternité, chirurgie). Le service de médecine polyvalente a donc à cette époque était installé dans ses locaux actuels avec une capacité de 40 lits. Après la cession de l activité de chimiothérapie au CH. Douai, le service a été reconnu comme référent en réhabilitation respiratoire. Le projet d établissement 2012 2016 propose notamment : la mise en œuvre du Projet médical commun CHS-CHD la réorganisation de la médecine polyvalente et le développement de l alcoologie / addictologie le renforcement des SSR et le développement de la prise en charge des personnes âgées le développement du secteur médico-technique, points sur lesquels le service de médecine est concerné. La diminution du nombre d hospitalisations complètes en Médecine polyvalente impose une restructuration des lits MCO. Etant donné l évolution actuelle des activités du service d Alcoologie, le glissement de 13 lits de Médecine vers ce service apparaît cohérent et nécessaire. Les 27 lits restants de Médecine polyvalente devront permettre au CHS de répondre aux besoins d un hôpital de proximité, tout en restant une vraie force pour les autres services du CHS (concertation avec les SSR, USLD et EHPAD notamment pour la prise en charge des patients âgés, collaboration active avec l Alcoologie /Addictologie, approches communes pour les fins de vie, etc.). La prise en charge des patients souffrant de troubles respiratoires (en dehors des épisodes aigus nécessitant une hospitalisation en urgence au CH. Douai) sera optimisée au travers d une organisation «transversale» permettant des : des consultations, actes et explorations ; des hospitalisations en soins de courte durée en Médecine Polyvalente, avec 4 lits d hospitalisation de nuit (Polysomnographie / ventilation non invasive / adaptation d oxygénothérapie) ; des hospitalisations en SSR de réhabilitation respiratoire (10 lits); de la réhabilitation respiratoire en journées (5 places en Hôpital de Jour SSR).
2 La reconnaissance de ces spécificités actuelles du CH. Somain par les médecins de ville et les différents praticiens travaillant dans les hôpitaux des environs devra faire l objet d une attention particulière. C est pourquoi l établissement est appelé à mettre en œuvre une série d activités destinées à améliorer sa «visibilité» B. PRESENTATION DU SERVICE ET MISSIONS 1 Le service de Médecine polyvalente 2 se situe au Centre Hospitalier de Somain : L équipe médicale : 61 bis rue Joseph Bouliez - 59490 SOMAIN 03.27.93.09.20 M. Francis PAGNIER, Pneumologue, chef de pôle M. Philippe De TAURIAC, praticien hospitalier, pneumologue M. Mohamed KHALDI, praticien hospitalier. 1-Accès : Le service se situe au premier étage du bâtiment C. Il est accessible par l ascenseur et par l escalier qui se situent dans le hall d entrée du bâtiment, face au bureau des admissions. 2- Capacité d accueil : L unité de médecine est composée de : 17 lits de court séjour, répartis en 6 chambres individuelles et une chambre de soins attentifs, 5 chambres doubles, 5 places hôpital de jour en réhabilitation respiratoire 4 lits hôpital de nuit pour la polysomnographie 10 lits de SSR respiratoire 3- Horaires de fonctionnement : Les soins sont assurés 24 heures sur 24, toute l année pour le SSR et la Médecine. De 9h à 17h pour l Hôpital de jour. De 16h30 à 8h le lendemain pour l Hôpital de nuit. 1 Annexe 1 : dépliant Médecine 2 Annexe 2 : Règlement intérieur
3 4- Missions : L unité de médecine polyvalente a une activité très diversifiée de par les différentes orientations au sein du même service. LE COURT SEJOUR 3 Nous prenons en charge la plupart des pathologies médicales, avec trois orientations : pneumologie, cardiologie et médecine gériatrique. Nous accueillons des patients adressés directement par leur médecin traitant, les consultations externes sans rendez vous ou suite à une consultation spécialisée. Le service accueille de façon classique des décompensations de personnes âgées polypathologiques nécessitant un bilan et une prise en charge thérapeutique (escarres, décompensation cardio-respiratoire, troubles du transit, diabète déséquilibré, maladies neurologiques avec accidents vasculaires cérébraux). L'objectif vise à favoriser la prise en charge thérapeutique de façon rapide et efficace tout en affirmant un diagnostic. Au cours du séjour, sont réalisées différentes investigations : bilan biologique, des examens complémentaires adaptés à la situation en fonction de la cause organique recherchée tels qu'un électrocardiogramme, une radiologie thoracique, un écho-doppler, une scintigraphie, un scanner cervical, une IRM, etc. La collaboration en équipe pluridisciplinaire : kinésithérapeute, infirmières, aides-soignantes, médecin, psychologue, diététicienne permet de récupérer au mieux les fonctions altérées. Puis de mettre en œuvre précocement, dès l admission dans le service, des stratégies de réadaptation en même temps que les phases diagnostiques et de traitements spécifiques. Une attention particulière est portée à la prévention et la prise en charge spécifique des affections liées au vieillissement telles que la dénutrition, le maintien de l'autonomie, les troubles de la mémoire. Une durée d'hospitalisation courte et un retour au lieu de vie antérieur sont toujours privilégiés. La prise en charge sociale du devenir fait l objet d une attention toute particulière en liaison avec les familles et l assistante sociale. A l'issue de cette hospitalisation, une synthèse est effectuée par les différents intervenants pour aboutir à un diagnostic le plus précis possible et faire des propositions de prise en charge qui seront communiquées aux médecins traitants et aux patients ainsi qu'à la famille. 3 Annexe 3 : Règlement de fonctionnement de l hospitalisation temps complet
4 L HÔPITAL DE NUIT (POLYSOMNOGRAPHIE) 4 Des chambres sont totalement dédiés à la réalisation d examen, celle-ci sont insonorisés afin d avoir une qualité d enregistrement optimal 3 chambres sont dédiées à la polysomnographie, 1 à la polygraphie. Les patients arrivent entre 17h et 20h. Ils sont accueillis et installés, ceux-ci ont été vus préalablement en consultation par un pneumologue qui a posé l indication de la réalisation de l examen. La pose du matériel : Des électrodes collées sur le cuir chevelu pour enregistrer l activité électrique du cerveau (sommeil) Des électrodes sont fixées sur votre visage pour capter le mouvement de vos yeux et votre tonus musculaire Des électrodes pour relever le tracé ECG Un capteur nasal pour enregistrer le flux nasal respiratoire et le ronflement Un capteur bucco-nasal pour enregistrer la respiration buccale Une sangle au thorax et une à l abdomen pour enregistrer les mouvements respiratoires Des électrodes d électrocardiogrammes sur le thorax pour détecter les variations de la fréquence et du rythme cardiaque Un capteur fixé sur l ongle pour mesurer l oxygénation Des capteurs posés sur les jambes pour enregistrer les mouvements des muscles. Une fois le matériel posé, des tests sont réalisés pour vérifier le bon fonctionnement du matériel. Ces tests consistent à faire ouvrir les yeux, fermer les yeux, regarder de gauche à droite avec les yeux, serrer les dents, arrêter de respirer, respirer par le nez, respirer par la bouche, inspirer par le nez et expirer par la bouche, relever le pied droit, relever le pied gauche. Ensuite le patient est libre jusqu au coucher (23 heures maximum). Le matin, le patient se réveille de lui-même. La dépose du matériel est faite dès le réveil. Le tracé est visualisé par le pneumologue pour voir s il y a nécessité à appareiller le patient. Le patient est revu en consultation avec les résultats. 4 Annexe 4 : Dépliant Annexe 5 : Charte de fonctionnement de l Hôpital de nuit Annexe 6 : Règlement de fonctionnement
5 L HÔPITAL DE JOUR (REHABILITATION RESPIRATOIRE) 5 Les patients peuvent être hospitalisés en hospitalisation de jour, de semaine ou pendant 4 semaines La Réhabilitation Respiratoire est un programme d'activités de soin 6 proposé aux patients atteints de maladies respiratoires chroniques responsables d'une dyspnée invalidante. Cette dyspnée engendre progressivement un handicap dû à un déconditionnement physique une sédentarité. Celle-ci aggrave l'essoufflement. Cette technique de prise en charge globale a pour but d'améliorer leur état général et d'optimiser la fonction respiratoire des patients. Le pneumologue établit un projet thérapeutique personnalisé de prise en charge de chaque patient. Les objectifs d éducation seront définis pour chaque patient en fonction de sa maladie, de ses connaissances de sa pathologie et de ses besoins. La Réhabilitation Respiratoire représente le travail concerté d'une équipe pluridisciplinaire permettant de restituer la meilleure condition physique, psychologique et sociale possible. L'objectif est que le patient puisse récupérer une autonomie optimale dans sa vie familiale et sociale. La prise en charge sera effectuée par une équipe composée de : pneumologues, kinésithérapeutes, infirmier(e)s, aides-soignants(e)s, assistante sociale, psychologue et diététicienne. Le programme débute par un bilan approfondi permettant de connaître les causes de la dyspnée, de fixer les modalités personnalisées du stage et de proposer un réentraînement individualisé à l'effort. Le programme quotidien comporte : éducation, rééducation, activité gymnique, réentrainement à l'effort, et séance de relaxation. Il couvre la journée entière, du lundi au vendredi de jour ou éventuellement en hospitalisation complète avec possibilité de permissions le samedi et/ou le dimanche selon l état de santé et sur avis médical. Durant les permissions, le transport est à la charge du patient. Un compte-rendu est adressé à la sortie au médecin traitant, au pneumologue et aux autres personnels paramédicaux, de façon à ce qu'ils puissent orchestrer ensemble le suivi à domicile. Des consultations de suivi de programme de Réhabilitation Respiratoire seront proposées afin d'évaluer et pérenniser les actions initiées durant le stage et de motiver les patients à la poursuite d'une activité physique. Cette organisation permet de pérenniser les acquis, d associer de façon active l entourage, d accompagner le retour à domicile, de poursuivre une surveillance médicale et de réinsérer le patient dans son quotidien de façon progressive. 5 Le programme éducatif fait l objet d un guide Annexe 6bis : dépliant - Annexe 7 : Charte de fonctionnement de l Hôpital de jour Annexe 8 : Règlement de fonctionnement de l Hôpital de jour 6 Annexe 9 : Programme
6 LES SOINS DE SUITE RESPIRATOIRES 7 Cette activité est réalisée sur 10 lits en hospitalisation complète. Les patients pris en charge sont atteints de pathologies telles que : BPCO (broncho-pneumopathie chronique obstructive) insuffisance respiratoire chronique post hospitalisation après décompensation décompensation respiratoire post réanimation cancer asthme sévère, bronchectasie et autres affections respiratoires plus rares Le service de soins de suite et de réadaptation permet une prise en charge globale du patient destinée à lui permettre de retourner dans son lieu de vie d origine. La réponse au besoin du patient en soins de suite fait appel à la totalité de ces missions : Les soins La rééducation La réadaptation La prévention L éducation thérapeutique L aide au retour à domicile L accompagnement à la fin de vie Le projet de soins individualisé est élaboré, en concertation avec le patient, à partir d un bilan initial de l état clinique. Ce projet de soins définit les objectifs et la durée prévisible du séjour. Il est périodiquement réévalué par l équipe pluridisciplinaire. Le patient se trouve au centre d une prise en charge qui fait participer de nombreux professionnels aux spécialités différentes et complémentaires. Le service de soins de suite accueille des patients, pour la plupart, après une hospitalisation en service de court séjour des hôpitaux et cliniques. Il permet de répondre au besoin de soins liés : aux maladies chroniques, aux évènements de santé invalidants, au vieillissement de la population, et au cours d une hospitalisation en secteur de soins aigus. Les demandes d hospitalisation en SSR respiratoire se font via le logiciel «trajectoire». 7 Annexe 3 : Règlement de fonctionnement de l hospitalisation à temps complet
7 5- Le projet de soins 8 : Malgré des activités très variées au sein d une même unité les objectifs du personnel dans le cadre de la prise en charge des patients restent les même et dans la même philosophie de soins. - Assurer le maintien et la ré-autonomisation des patients. - Assurer les soins d hygiène et de confort nécessaire au bien être des patients. - Essayer de stabiliser les facteurs de comorbidité. - Lutter contre la iatrogénie - Lutter contre les interactions médicamenteuses. - Dépister et traiter les déséquilibres nutritionnels. - Dépister, évaluer et traiter la douleur. - Assurer un retour à domicile dans les meilleures conditions possibles, ou orienter le patient vers une structure adaptée à son état de santé. - Assurer le dépistage des pathologies liées à la mémoire. - Accompagner le patient en fin de vie et sa famille, en prenant en compte les aspects physiques et psychologiques de chacun des intervenants. - Eviter la propagation des infections à BMR. C. PUBLIC ET ENTOURAGE Le service prend en charge la plupart des pathologies médicales, avec trois orientations : pneumologie, cardiologie et médecine gériatrique. Les patients sont adressés directement par leur médecin traitant, les consultations externes sans rendez vous ou suite à une consultation spécialisée. A l'issue de cette hospitalisation, une synthèse est effectuée par les différents intervenants pour aboutir à un diagnostic le plus précis possible et faire des propositions de prise en charge qui seront communiquées aux médecins traitants et aux patients ainsi qu'à la famille. Pour la polysomnographie, le service concerne essentiellement les cas suivants : Somnolence diurne excessive Pauses respiratoires pendant le sommeil 8 Annexe 10 : Projet de Soins médecine (court séjour et hôpital de nuit) Annexe 11 : Projet de soins SSR (SSR pneumologique et hôpital de jour)
8 Impression d étouffement de courte durée pendant la nuit Ronflement excessif parfois associé à des troubles du sommeil et de la vigilance le jour Réveils fréquents Fatigue au réveil matinal Difficultés de concentration, assoupissement au volant Maux de tête au réveil Le patient est revu en consultation avec les résultats. La Réhabilitation Respiratoire est un programme d'activités de soin proposé aux patients atteints de maladies respiratoires chroniques responsables d'une dyspnée invalidante. Un compte-rendu est adressé à la sortie au médecin traitant, au pneumologue et aux autres personnels paramédicaux, de façon à ce qu'ils puissent orchestrer ensemble le suivi à domicile. Les patients pris en charge dans le cadre du SSR pneumologique sont atteints de pathologies telles que : BPCO (broncho-pneumopathie chronique obstructive) insuffisance respiratoire chronique post hospitalisation après décompensation décompensation respiratoire post réanimation cancer asthme sévère, bronchectasie et autres affections respiratoires plus rares D. PARTENARIATS ET OUVERTURE 1- Projet médical commun CH. Douai / CH. Somain Les projets développés dans le cadre de ce Projet Médical commun sont repris ci-dessous : Renforcer le partage des compétences cliniques entre les 2 établissements Adapter l offre de consultations avancées entre les deux établissements et renforcer les filières d adressage entre les 2 établissements Organiser la filière d adressage entre le court séjour du CH de Douai et le Soins de Suite et de Réadaptation du CH de Somain Créer de nouvelles structures pour offrir une prise en charge coordonnée sur la zone de proximité du Douaisis Développer les moyens de télétransmissions entre les deux établissements Poursuivre et développer les coopérations des deux établissements pour les activités médicotechniques et logistiques Mener une communication commune sur l ensemble de la zone de proximité du Douaisis Etendre les coopérations à la qualité gestion des risques. Les pneumologues du CH. Somain interviennent au CH. Douai dans le cadre du suivi des chimiothérapies.
9 2- Conventions Mise à disposition du plateau technique de la médecine aux cardiologues et pneumologues libéraux Convention de coordination territoriale en SSR du Douaisis avec le CH. Douai et la clinique St Roch «la Plaine de Scarpe» à Marchiennes Avec le CARSAT Nord Picardie (personnes âgées, soins à domicile, PAP d urgence) Conventions définissant les modalités de coopération entre EPS et EHPAD avec l EHPAD de Rieulay, l EHPAD de Marchiennes, l EHPAD d Ecaillon Convention de transfert avec l A.P.E.I. Douai (Papillons Blancs) Convention de prise en charge des résidents du Douaisis AFEJI en cas de déclenchement du plan bleu Convention avec le Pôle Santé du Douaisis Convention avec France Alzheimer Nord Hainaut pour l accompagnement dans la prise en charge du patient Alzheimer ou maladies apparentées. 3- La place de l usager La personne soignée est au centre du dispositif de soins, participant ainsi à sa prise en charge. Cette participation s exerce tout d abord par la mise en place d enquêtes de satisfaction. Deux fois par an, une enquête de satisfaction de la prestation d hôtellerie est effectuée dans le cadre de la politique qualité de l établissement. Chaque patient, lors de sa sortie a la possibilité de remplir un questionnaire de satisfaction qui est à déposer dans une boîte aux lettres prévue à cet effet. Le résultat et l analyse de ces questionnaires fait l objet d un affichage. La participation de l usager s exerce également par la présence de représentants des usagers au Conseil de Surveillance ainsi qu à la Commission de relation avec les usagers (CRUQPC). Ces représentants peuvent être sollicités dans le cadre d autres instances ou pour participer à des groupes de travail ou d évaluation (procédure de certification V3 par exemple). E. LES PRINCIPES ET LES VALEURS 1- Les valeurs 9 La prise en charge dans l une des unités du service de Médecine Polyvalente s inscrit dans le respect des principes et valeurs définis par la charte de la personne hospitalisée. La charte est affichée et remise aux patients lors de l admission avec le livret d accueil. Le consentement du patient est toujours recherché et des dispositions sont prises pour l informer des risques encourus lors d examens spécifiques. 9 Annexe 12 : Les chartes (personne hospitalisée laïcité bientraitance)
10 Le patient bénéficie de ses libertés fondamentales qui s expriment dans le respect réciproque : Des professionnels Des autres patients Des proches Ces libertés fondamentales sont : Respect de la dignité et de l intégrité Respect de la vie privée Liberté d opinion Droit à l information La charte de la laïcité dans les services publics est affichée. La bientraitance est une autre des valeurs du service (et de l établissement). Afin d éviter toute situation de maltraitance, les professionnels sont impliqués dans la procédure de bientraitance du Centre Hospitalier de Somain, et s engagent à respecter la charte bientraitance rédigée par l établissement. 2- Les recommandations Respect du règlement intérieur du service Les horaires de visite doivent être respectés afin de permettre une organisation efficience de la prise en charge. Les visiteurs s engagent à signaler leur présence dans le service. Pour la sécurité de tous, il est interdit de fumer à l hôpital. Les règles et recommandations concernant l hygiène doivent être respectées (lavage des mains, isolement). Prendre soin du mobilier et des locaux mis à disposition. Respecter le calme du service en utilisant avec discrétion des appareils de radio et de télévision, en limiter les communications après 22 heures et en évitant les visites en groupe. Ne pas introduire de boissons alcoolisées, de médicaments non autorisés. S adresser au cadre du service pour tout problème ou toute demande d information. Sécurité des biens et des personnes Traiter avec égard le personnel qui participe à la prise en charge ainsi que les autres patients et leur entourage. Ne pas introduire d objets dangereux et interdits.
11 3- Régulation Chaque patient a la possibilité de saisir un médiateur médical ou non médical, membres de la CRUQPC, d exprimer ses griefs sur un registre des plaintes et réclamations et d avoir accès à son dossier médical. Ce dernier point est organisé par le biais d une procédure administrative «procédure d accès au dossier patient document n 2 version 2». F. LES PROFESSIONNELS ET LES COMPETENCES MOBILISEES 1- L équipe médicale Elle est constituée de médecins pneumologues, cardiologue, généraliste intervenant au sein du Centre Hospitalier. Ils assurent le suivi de l'admission à la sortie. 2- Le personnel non médical Le cadre de santé, assure la gestion du service et l organisation des soins tout en s assurant de la qualité. Il est responsable de l équipe intervenant dans le service. Il est l interlocuteur privilégié du patient et de sa famille pour toute demande concernant la prise en charge. Les infirmières assurent une présence permanente et dispensent les soins nécessaires liés à la prescription médicale ou à son rôle propre. Les aides-soignants assurent, en collaboration avec l infirmière, les soins d hygiène et de confort. Les secrétaires médicales assurent les prises de rendez-vous et le suivi administratif du séjour (courrier, classement). Elles informent les patients pour tout autre renseignement en lien avec le séjour. Les agents de service hospitalier sont chargés de l hygiène et de la restauration. La psychologue, intégrée à l équipe pluridisciplinaire, propose une écoute et un accompagnement psychologique du patient et de ses proches. Les kinésithérapeutes interviennent sur prescription médicale. Ils assurent avec l assistance d éducateurs sportifs la prise en charge éducative des patients de réhabilitation respiratoire. La diététicienne, en collaboration avec l équipe médicale pluridisciplinaire, prend en charge les troubles nutritionnels des patients. Elle a une mission préventive et curative et est le garant de l équilibre et de la qualité nutritionnelle. L'assistante socio-éducative a pour mission de conseiller, d orienter, de soutenir et d accompagner les patients et leurs proches dans leurs démarches sociales. 3- Formation et développement des compétences Afin d optimiser le développement des compétences de chacun, un entretien de formation est proposé chaque année au personnel non médical. Une commission de formation valide le plan de formation
12 construit à partir des entretiens et présenté par le responsable du service formation. Ce plan est complété par les propositions institutionnelles qu elles aient le service ou l établissement pour origine. La mise en place du Dossier Professionnel Continu (DPC) et de l entretien professionnel contribuera à l évolution des compétences des acteurs médicaux et non médicaux. L actualisation et le développement des connaissances passent également par des séances d information organisées dans le service lors de réunions de fonctionnement ou lors de séances proposées par des laboratoires présentant les dernières techniques de soins. L équipe du service assure l encadrement des stagiaires infirmiers, aides-soignants, assistants administratifs, manipulateurs en électroradiologie, ambulanciers et Bac Pro. Dans le cadre d une charte signée par le CH. Somain, un engagement a été pris pour adhérer au programme MobiQual. Sont utilisés les volets douleur, bientraitance et soins palliatifs. G. OBJECTIFS D EVOLUTION La mise en œuvre du projet d établissement 2012 2016 cadre les évolutions nécessaires que va connaitre le service de Médecine dans le développement de certaines activités et dans le travail de partenariat amorcé avec le Centre Hospitalier de Douai. Le développement des soins de suite pneumologiques va permettre la concrétisation de projets intéressant d autres services et spécialités de l établissement notamment en libérant des espaces et du temps soignants.