3 ans Formulaire d inscription prématernelle Exploratout 4 ans Date d admission : 1. Indentification de l enfant Nom : Prénom : Sexe : garçon fille Date de naissance (jj/mm/aaa) : Adresse : Ville : Province : Code postal : Téléphone : Langue parlée à la maison : Numéro d assurance maladie :
Votre enfant a-t-il des antécédents médicaux? Non Oui Spécifiez : Votre enfant souffre-t-il d allergie(s)? Non Spécifiez : Oui Votre enfant doit-il prendre des médicaments? Non Spécifiez : Oui Si votre enfant prend un médicament et vous désirez qu il soit administré par l enseignante, vous devez lui remettre une autorisation écrite et signée, indiquant la posologie du médicament et une preuve de la prescription de celui-ci. Le médicament devra être dans son contenant original. Sans cette autorisation, l enseignante sera dans l impossibilité d administrer le médicament à l enfant. Épipen : Si votre enfant a un Épipen, l enfant et l enseignante doivent en avoir une sous la main en tout temps.
Nombre d enfants dans la famille : Prénom âge sexe : M F Prénom âge sexe : M Prénom âge sexe : M F F 2. Identification des parents L enfant demeure avec : Père et mère Père Mère Garde partagée Tuteur / tutrice Identification du père Nom : Prénom : Adresse : Ville : Province : Code postal : Téléphone résidence : Téléphone bureau : Cellulaire : Occupation/Compagnie : Adresse courriel :
Identification de la mère : Nom : Prénom : Adresse : Ville : Province : Code postal : Téléphone résidence : Téléphone bureau : Cellulaire : Occupation/Compagnie : Adresse courriel : 3. Urgence Personne à contacter en cas d urgence Nom/prénom Nom/prénom Adresse : Adresse :
Téléphone résidence Téléphone résidence Téléphone bureau Téléphone bureau Cellulaire Cellulaire Lien avec l enfant Lien avec l enfant 4. Relevé 24 pour fin d impôt Numéro d assurance social de la personne désirant recevoir le reçu pour les frais de garde Père Mère Tuteur 5. Horaire de la prématernelle lundi mardi mercredi jeudi vendredi Avant-midi Avant-midi Avant-midi Avant-midi Avant-midi Après-midi Après-midi Après-midi Après-midi Après-midi Jour complet Jour complet Jour complet Jour complet Jour complet
6. Modalité de paiements À fournir au moment de l inscription : frais d inscription de 50 $ (non remboursables) en argent ou par chèque au nom de Exploratout Inc. Veuillez s.v.p. nous remettre des chèques en date du premier de chaque mois. Indiquer le nom de votre enfant sur chaque chèque. Vous recevrez une facture détaillant le montant à payer chaque mois. 7. Durée des cours La durée des cours de la prématernelle Exploratout est sensiblement la même que celle des écoles primaires de la région. 8. Départ L entente de ce contrat est que l enfant est inscrit à la prématernelle Exploratout du mois d août au mois de juin. Advenant un départ, les parents doivent aviser une des responsables de la prématernelle un mois à l avance et payer 10% du montant qu il reste à payer jusqu à un maximum de 50$. Une fois la pénalité payée, les chèques postdatés seront retournés aux parents. 9. Autorisations oui oui oui oui non J autorise mon enfant à participer aux activités extérieures dans le quartier de la prématernelle. non J autorise la prématernelle Exploratout à prendre des photos de mon enfant seul ou en groupe qui pourraient être placées sur le site internet d Exploratout. non J autorise la prématernelle Exploratout à prendre des photos de mon enfant seul ou en groupe qui pourraient être affichées dans le local. non J autorise les membres du personnel de la prématernelle Exploratout à fournir à mon enfant tous les soins médicaux nécessaires et à le transporter par ambulance ou autrement, dans un centre hospitalier s ils le jugent nécessaire. Dans le cas d une renonciation, la prématernelle Exploratout se dégage de toutes responsabilités.
10. Personnes autorisées à venir chercher l enfant Nom/prénom Nom/prénom Adresse : Adresse : Téléphone résidence Téléphone résidence Téléphone bureau Téléphone bureau Cellulaire Cellulaire Lien avec l enfant Lien avec l enfant 11. Signatures J ai pris connaissance des règlements de la prématernelle Exploratout et m engage à les respecter. Je déclare que ces renseignements sont exacts et complets, à la présente date. Signature du père ou de la mère Date Signature de la présidente ou vice-présidente Date