Assurance maladie et gratuité des soins en Afrique subsaharienne : quelles bases pour une couverture universelle? Alain Letourmy (CNRS et animateur du réseau RAMUS (Réseau d appui aux mutuelles de santé)) CERDI, 1er décembre Partage des coûts vs gratuité Objet : mettre en discussion ces deux orientations dans le cadre particulier de l Afrique de l Ouest. Premier temps : apport du retour en arrière rapide évaluation de ses résultats de l initiative de Bamako promotion de l assurance processus de cheminement vers la couverture universelle. Second temps : confrontation des deux approches grille de lecture économique, grille de lecture technique grille de lecture socio-politique
Pourquoi faire payer les usagers? Dysfonctionnements majeurs du secteur d accès gratuit Les trois grands objectifs de l Initiative de Bamako : 1 augmentation de la fréquentation des formations sanitaires par la population 2 amélioration de la qualité des services grâce aux moyens supplémentaires apportés par le recouvrement des coûts 3 développement de la participation communautaire, liée à la décentralisation et à la gestion des ressources propres des formations. Les résultats du recouvrement des coûts Succès initial : meilleure disponibilité du médicament et mobilisation de la société civile en vue de la participation communautaire. Puis résultats contrastés sur la fréquentation et la participation communautaire Absence de lien entre le recouvrement des coûts et l amélioration de la qualité Critiques plus radicales : l Initiative de Bamako aurait échoué vis-àvis de l atteinte des trois grands objectifs qu elle s était donnée En outre : exclusion des soins d une frange plus importante de la population,
La promotion de l assurance maladie Limites et des défauts du paiement individuel Constitution d une demande solvable intéressant les acteurs hospitaliers La plupart des pays d Afrique de l Ouest se sont lancés dans le développement de mutuelles Les organismes internationaux ont encouragé le lancement de formules de micro assurance avec des objectifs variés les États ont compris l enjeu et même relancé des projets d assurance obligatoire Le développement de l assurance en vue de la couverture universelle Un développement inachevé : dynamisme, faible impact et hétérogénéité L association de diverses formules d assurance et de couverture à une partition de la population selon le revenu ou le statut : - assurance obligatoire pour le secteur formel - assurance volontaire pour le secteur informel - filets d assistance pour les plus pauvres. Evolution du modèle : assujettissement progressif à l obligation et réintégration des indigents dans des régimes subventionnés.
Une alternative crédible Le retour à l accès gratuit pour tous à un paquet cohérent de soins, financé par les budgets publics Diverses grilles de lecture pour la comparaison : une grille économique mettant en avant les bases de la rationalité de chacune des démarches une grille technique qui pose plutôt les questions de la faisabilité pratique des formules une grille socio-politique qui introduit les conditions de faisabilité institutionnelle. Comparaison de l accès gratuit et de l assurance contributive du point de vue économique La facilitation de l accès aux biens et services : opposition moins radicale qu il n y paraît l accès aux soins ne s explique pas uniquement par le prix à payer L équité des approches: est-il plus équitable d avoir un système contributif pour une majorité offrant une gamme de services assez large et prévoyant la réintégration des indigents OU un système non contributif et sans exclusion, plus réduit en termes de services offerts et induisant un système parallèle réservé aux nantis?
Comparaison de l accès gratuit et de l assurance contributive du point de vue économique (suite) La viabilité du financement L importance du contexte fiscal pour les systèmes gratuits fait penser qu ils sont peu adaptés aux pays d Afrique de l Ouest. le principe de l affectation de ressources au financement de la santé et l amortissement des chocs économiques du point de vue des dépenses : rationnement vs régulations Comparaison de l accès gratuit et de l assurance contributive du point de vue technique La question du risque moral paraît aussi délicate à traiter dans les deux cas Les relations avec les prestataires de soins : comment réaliser la séparation entre payeurs des soins et prestataires? La réactivité (en termes de régulation de la dépense) : supériorité de l assurance, vu la rigidité des procédures budgétaires
Comparaison de l accès gratuit et de l assurance contributive du point de vue socio-politique La responsabilité des usagers Contribution à l émergence de la société civile Le risque d apparition d un système de santé à deux vitesses réduit la capacité d action sectorielle de l Etat Conclusion Préférence pour la voie de l assurance Mais la question de la qualité est essentielle et ne se résoudra pas uniquement grâce à des mécanismes de financement