Ophtalmologie Conférences scientifiques MC MARS/AVRIL 2005 Volume 3, numéro 2 COMPTE RENDU DES CONFÉRENCES SCIENTIFIQUES DU DÉPARTEMENT D OPHTALMOLOGIE ET DES SCIENCES DE LA VISION, FACULTÉ DE MÉDECINE, UNIVERSITÉ DE TORONTO Les complications de la blépharoplastie Partie 2 PAR JAMES O ESTREICHER, M.D., FRCPC La partie 1 de ce vaste thème rédigée par le D r James Oestreicher, un chirurgien oculoplasticien de renom, a été présentée dans le numéro de Janvier/Février d Ophtalmologie Conférences scientifiques. La partie 2 est présentée dans ce numéro. Jeffrey Hurwitz, rédacteur, Ophtalmologie Conférences scientifiques Anomalies cicatricielles La ligne d incision extérieure de la paupière doit être placée symétriquement et l incision doit être fermée méticuleusement pour éviter l asymétrie. Occasionnellement, les lignes d incision peuvent avoir un aspect hypertrophié, en particulier chez les patients dont la cicatrice est chéloïde. Cependant, la peau de la paupière guérit mieux que celle de presque toute autre partie du corps et les cicatrices oculaires réellement chéloïdes sont rares. Occasionnellement, la ligne d incision peut être un peu épaisse et rouge après 4 semaines et un mélange judicieux de temps, de massage et de crème à la vitamine E peut être utile. Il faut distinguer les kystes épithéliaux d inclusion de l épaississement cicatriciel, étant antérieurement donné qu une décompression ou une excision peut être nécessaire. La formation de granulomes sur le fil de suture peut être évitée en utilisant des fils de suture inerte en prolène et en les retirant complètement. Les incisions cutanées au laser CO 2 doivent être évitées chez les patients asiatiques et noirs en raison du risque de dépigmentation et d hypertrophie cicatricielle. Cependant, on peut utiliser le laser en toute sécurité à l intérieur de la peau pour retirer l excès de graisse chez ces patients. Les incisions faites par voie transconjonctivale peuvent engendrer occasionnellement des granulomes pyogènes. Si un traitement de courte durée par des corticostéroïdes topiques ne résout pas le problème, la solution est l excision. Anomalies pigmentaires De nombreux patients consultent pour une correction de cernes foncés sous les yeux. Ils sont causés par trois facteurs : Obscurcissement causé par l hernie graisseuse au-dessus de la zone foncée Apport de sang au niveau du tissu adipeux visible à travers la peau fine de la paupière Présence de pigment dans l épiderme et le derme. La résection de l excès de graisse contribuera à l élimination des deux premières causes, alors que le resurfaçage de la peau au laser peut aider à résoudre la troisième cause si le pigment est relativement superficiel. Le patient doit être un candidat au resurfaçage pour que l on envisage cette modalité thérapeutique (type de peau I, II ou III de Fitzpatrick) et les risques d hypopigmentation et d hyperpigmentation doivent être soulignés. En présence de pigment sans hernie graisseuse, on peut faire l essai initialement d un traitement avec des agents de blanchiment de la peau. Chez les sujets qui ont la peau foncée qui présentent un risque d hyperpigmentation réactive après le traitement, on peut administrer un traitement préopératoire et postopératoire avec des crèmes topiques au rétinol (vitamine A) ou de blanchiment. Il existe diverses compositions de crèmes de blanchiment contenant des associations d hydroquinone, d acide glycolique, d acide kojique, d acide rétinoïque et d hydrocortisone. L hyperpigmentation postopératoire qui n est pas causée par le laser peut être due à la formation d un hématome et à l exposition excessive au soleil. Le resurfaçage au laser présente en soi un risque d hypopigmentation (très rare sur la peau de la paupière) et d hyperpigmentation. Les patients atteints de vitiligo peuvent présenter un risque accru d hypopigmentation. On peut proposer au patient un test sur une petite surface cutanée, bien qu un bon résultat à ce test ne garantisse pas de bons résultats ultérieurement. Il n existe pas de traitement systématiquement efficace pour l hypopigmentation. Une légère hyperpigmentation Disponible sur Internet à : www.ophtalmologieconferences.ca FACULTY OF MEDICINE University of Toronto Département d ophtalmologie et des sciences de la vision Département d ophtalmologie et des sciences de la vision Jeffrey Jay Hurwitz, M.D., Rédacteur Professeur et président Martin Steinbach, Ph.D. Directeur de la recherche The Hospital for Sick Children Elise Heon, M.D. Mount Sinai Hospital Jeffrey J. Hurwitz, M.D. Princess Margaret Hospital (Clinique des tumeurs oculaires) E. Rand Simpson, M.D. Directeur, Service d oncologie oculaire St. Michael s Hospital Alan Berger, M.D. Sunnybrook and Women s College Health Sciences Centre William S. Dixon, M.D. The Toronto Hospital (Toronto Western Division and Toronto General Division) Robert G. Devenyi, M.D. Département d ophtalmologie et des sciences de la vision Faculté de médecine Université de Toronto 60 Murray St. Bureau 1-003 Toronto (Ontario) M5G 1X5 Le contenu rédactionnel d Ophtalmologie Conférences scientifiques est déterminé exclusivement par le Département d ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médicine, Université de Toronto.
est relativement fréquente 4 semaines après le surfaçage qui disparaît généralement spontanément. Cependant, si on note une hyperpigmentation, elle doit être traitée avec une crème de blanchiment. Si elle persiste, la lumière intense pulsée est un traitement adjuvant utile. L érythème causé par le resurfaçage au laser est universel et prévisible. Tous les patients doivent être prévenus à l avance, et d autres options que le laser doivent être explorées. Le resurfaçage au laser chez les patients pour qui il est indiqué, associé à la blépharoplastie transconjonctivale et à un resserrement adéquat de la paupière, permet d obtenir un résultat bien supérieur à la blépharoplastie externe classique, car cette technique permet d éviter les cicatrices et la rétraction des paupières et d éliminer l excès de peau et les rides de façon plus naturelle et complète. L érythème dure en moyenne 3 mois chez les femmes, mais peut être dissimulé facilement avec de fond de teint après 8 ou 9 jours. Les hommes ont le teint plus coloré et leur érythème dure 60 % plus longtemps en moyenne. Un érythème prononcé et prolongé est relativement rare et peut être traité avec de la crème topique à l hydrocortisone 1 % ou avec des traitements de lumière intense pulsée. Il est rare que l érythème ne disparaisse pas. Épiphora et inconfort oculaire En raison du gonflement des tissus palpébraux après l intervention, une dysfonction du clignement est fréquente. Celle-ci entrave le mécanisme de pompage des larmes. La lagophtalmie peut augmenter la sécrétion réflexe des larmes et entraîner une épiphora relative. Les lignes d incision ou le resurfaçage au laser peuvent causer une inversion ou une éversion des points lacrymaux en raison du gonflement ou de la contraction tissulaire, pouvant également contribuer à l épiphora. De même, le chémosis conjonctival causé par l incision transconjonctivale et par un dessèchement oculaire lié à la lagophtalmie peut recouvrir les points lacrymaux. La lubrification, l application de compresses froides et l observation aideront à résoudre ce problème. De même, la dégradation de l épithélium cornéen peut causer une douleur transitoire, une sensation de corps étranger et des larmoiements. Le plus important dans le traitement est de favoriser la guérison de l épithélium cornéen aussi rapidement que possible, afin de prévenir une kératite infectieuse. On peut appliquer un onguent ophtalmique et un patch oculaire ou utiliser une lentillepansement pendant 12 à 24 heures pour permettre une guérison cornéenne rapide et confortable sans pression artificielle sur les lignes de suture. Une épiphora due à la lésion du système lacrymal d évacuation peut apparaître si la ligne d incision est effectuée trop médialement et trop près de la ligne médiane horizontale. Le point lacrymal est un repère utile pour établir la limite médiale de l incision de la paupière supérieure. L arrêt de l incision en ce point permet d éviter la formation d un pli dans la région du canthus interne ainsi que la possibilité de lésion de l appareil lacrymal. Les incisions doivent se situer au moins 4 à 5 mm au-dessus du point lacrymal pour éviter le canal d union. De même, la limite médiale de l incision de la paupière inférieure doit s arrêter latéralement par rapport au point lacrymal, qu elle soit conjonctivale ou sous le rebord ciliaire. Une lésion du système canaliculaire réelle peut nécessiter une réparation ultérieure si elle cause une épiphora. De nombreux patients âgés présentent une obstruction d un canalicule lacrymal sans larmoiement en raison de la réduction de la sécrétion des larmes. Si l obstruction est située plus loin que 8 mm du point lacrymal (peu probable dans la blépharoplastie), une dacryocystorhinostomie (DCR) transcanaliculaire permet la reconstruction du système. Dans les cas d obstruction plus proximale avec larmoiement, une séquence d interventions est possible, en commençant par trois petites incisions du point lacrymal du canalicule non obstrué réalisées à l aide de ciseaux, suivies d une DCR (pour améliorer le flux à travers le canalicule non obstrué), suivie d une DCR avec un tube de Jones dans les cas réfractaires. Surcorrection de la paupière supérieure Les anomalies esthétiques et fonctionnelles proviennent de la résection excessive de la peau et de la graisse et d une cicatrisation excessive ou d adhérences dans l aponévrose du muscle releveur et autour de celle-ci. Le chirurgien doit prendre des précautions particulières chez les patients qui ont un excès de peau important ou des sourcils particulièrement bas, et dans les cas où une blépharoplastie et/ou un relèvement des sourcils ont été réalisés antérieurement. Un traumatisme antérieur de la paupière, les affections dermatologiques entraînant le resserrement de la peau ainsi que la maladie de Graves sont des facteurs de risque de surcorrection. Le chirurgien doit laisser 10 mm de peau (en règle générale) sous les sourcils et au-dessus de l incision dans le pli palpébral supérieur. Sinon, la paupière sera trop courte pour se fermer et elle ne fonctionnera pas indépendamment des sourcils. Cela pourra entraîner une kératite d exposition réfractaire. On peut obtenir un effet supérieur (pour retendre la peau loin des cils) tout en réséquant moins de peau en créant un pli palpébral plus haut durant la blépharoplastie. La rétraction de la paupière supérieure et l exposition sclérale (et la lagophtalmie) peuvent survenir lors d un traumatisme excessif du muscle releveur et de la graisse pré-aponévrotique. Ce traumatisme peut survenir lors d un dépôt d énergie laser excessif lors de la résection de la graisse. Il peut être évité en utilisant une technique appropriée et une «butée» à l aide d un coton-tige placé immédiatement derrière l incision du tissu adipeux. Il faut éviter une cautérisation excessive du muscle releveur. On peut remédier à un manque de peau par une greffe de peau pleine épaisseur. Si le chirurgien a pensé à préserver la peau excisée dans de la gaze humide, elle peut être utilisée jusqu à une semaine après l opération. On peut souvent utiliser la peau rétro-auriculaire qui est un bon substitut de la peau des paupières. Le greffon cutané est placé sur le pli palpébral supérieur pour aider à le dissimuler dans le sillon supra-tarsal. Cependant, il
sera toujours moins esthétique qu une blépharoplastie primaire réalisée de façon conservatrice et il peut falloir jusqu à un an pour qu il se fonde à la paupière. Dans le cas où la libération d une cicatrice profonde est nécessaire, celle-ci doit être effectuée lors du placement du greffon cutané et du fil de traction sur la paupière supérieure. Autrement, le greffon cutané sera inefficace 1-3. La libération d une cicatrice profonde entraîne le risque de souscorrection ou de surcorrection, causant un ptosis ou une récidive de la rétraction de la paupière. La réalisation d une réparation appropriée est un art en soi. Plusieurs réparations peuvent être nécessaires pour obtenir un résultat optimal. Il vaut mieux éviter les greffes à l aide de lambeaux de pleine épaisseur (sclère ou tarse), étant donné qu elles sont inutiles et peuvent être inesthétiques et palpables pour le patient. Il est essentiel de libérer la cloison des tissus plus profonds, étant donné que son incorporation est souvent le principal agent étiologique responsable de la rétraction des paupières. L agrandissement secondaire de la paupière supérieure peut être effectué postérieurement si une greffe cutanée adéquate a déjà été réalisée, ce qui évite une autre incision cutanée. Une technique utile est de laisser le fil de traction en place pendant plus d une semaine de façon à ce que le patient puisse ajuster la hauteur de la paupière en tirant sur le muscle élévateur pour ajuster sa hauteur finale. En raison des difficultés associées à la modification d une paupière supérieure surcorrigée, les cas peu graves causant une lagophtalmie symptomatique peuvent être résolus par l élévation de la paupière inférieure avec une greffe de lamelle postérieure sur la paupière inférieure (voir la section suivante). Dans les cas appropriés, cela peut améliorer la lagophtalmie sans incisions externes visibles ou sans risque d entraîner un ptosis ou des greffes de peau inesthétiques. Le degré de lagophtalmie doit être tel que l élévation de la paupière inférieure l éliminerait (1 à 2 mm en moyenne) et la position de la paupière inférieure doit être telle que son élévation à cette hauteur n entraînera pas le recouvrement excessif de la partie inférieure de l iris. La résection excessive de graisse ou l élévation excessive du pli peut entraîner le phénomène d œil creux sur la paupière supérieure. Même si ce phénomène est léger, le patient qui a toujours eu une grande paupière peut être contrarié. Le temps estompera le pli de la paupière supérieure à mesure que le patient apprend à relâcher ses sourcils, qui étaient chroniquement arqués avant l intervention (en raison d une hyperélasticité cutanée). Le remplissage des régions creuses peut être problématique. On peut faire l essai de microsphères de graisses, d injections de graisse, d une greffe de graisse dermique et d injections de substances alloplastiques. Cependant, les risques sont importants et comprennent : un effet de courte durée, la formation d une cicatrice, les irrégularités tissulaires, les contours irréguliers, le ptosis et la rétraction des paupières. L injection intraveineuse ou intra-artérielle accidentelle de ces substances, en particulier près des vaisseaux supraorbitaux, peut causer la cécité ou une embolie 4,5. Surcorrection et rétraction de la paupière inférieure Les malpositions de la paupière inférieure comprennent la rétraction de la paupière inférieure avec exposition sclérale, l arrondissement du contour de la paupière inférieure, l arrondissement de l angle canthal latéral et l ectropion franc. Comme dans les cas n ayant pas subi une blépharoplastie, ces anomalies peuvent entraîner une insuffisance de peau, la formation d une cicatrice lamellaire médiane (cloison orbitaire) et la formation d une cicatrice lamellaire postérieure (rétracteurs et conjonctive). La laxité horizontale de la sangle tarsoligamentaire qui n est pas corrigée lors de la blépharoplastie est un facteur clé dans la manifestation des autres anomalies après la chirurgie 6,7. Au début de la période postopératoire, de petites interventions peuvent faire une grande différence dans le résultat final. Le traitement du chémosis conjonctival peut réduire la pression vers le bas exercée sur la paupière inférieure. L élimination de l allergie topique et occasionnellement, l utilisation d un corticostéroïde topique pendant une courte durée sont utiles. On peut demander au patient d effectuer un massage de la paupière vers le haut pour réduire au minimum l infection et la formation d une cicatrice et pour diminuer la rétraction. Si l on détecte la formation précoce d une cicatrice, une injection locale de corticostéroïde n ayant pas un effet retard permettra occasionnellement d éliminer la nécessité d une intervention plus compliquée. S il apparaît que le chirurgien a sous-estimé le degré de laxité horizontale de la paupière (une plicature latérale du tendon a été réalisée au lieu de la technique classique de prélèvement d une bande tarsienne) et se retrouve avec une paupière ectropique, une révision précoce peut dans ce cas également contribuer à éviter une intervention ultérieure plus complexe. La résection de la graisse par voie transconjonctivale uniquement doit être envisagée chez les patients plus jeunes qui peuvent avoir un excès de peau minime et dont la peau peut être suffisamment résiliente pour se resserrer spontanément après l intervention. Le resserrement horizontal graduel de la paupière peut être réalisé chez tous les patients sauf ceux d un très jeune âge. Le resurfaçage au laser est utilisé lorsque l on désire réduire la peau et estomper les rides. La technique du lambeau musculo-cutané sous ciliaire pour les poches graisseuses doit si possible être évitée. Chez les patients (en particulier les hommes) ayant un excès de graisse orbitaire et de peau faisant saillie qui ne sont pas des candidats au laser, la graisse est réséquée par voie transconjonctivale, la paupière est resserrée horizontalement et une excision pincement musculo-cutanée classique est réalisée. Il est recommandé de faire preuve de prudence chez les patients dont la structure osseuse de la partie médiane du visage est mal développée et dont les paupières inférieures sont relativement basses et présentent un risque de rétraction postopératoire plus élevé. Dans ces cas, l élévation prophylactique des paupières inférieures et la greffe de lamelle postérieure peuvent être envisagées lors de la blépharoplastie.
Figure 1: Illustration du test des trois doigts Le chiffre 1 indique l étirement de la paupière latéralement uniquement ; le chiffre 2 indique la poussée vers le haut de la partie médiane de la paupière inférieure ; le chiffre 3 indique l élévation de la partie médiane du visage. Le test des trois doigts Chez les patients plus âgés, la contribution relative de la laxité palpébrale, de l insuffisance de peau et de la formation d une cicatrice lamellaire médiane est évaluée avec le «test des trois doigts» (figure 1). Si la paupière revient dans sa position initiale et que l exposition sclérale est éliminée en resserrant simplement la peau latéralement, le raccourcissement palpébral horizontal est suffisant, habituellement au moyen de la technique de la bande tarsienne. (Il faut se rappeler que dans ces circonstances, le taux de déhiscence de l attache périostique est accru). Si un deuxième doigt est nécessaire pour appuyer vers le haut sur la partie médiane de la paupière inférieure, une greffe de lamelle postérieure est habituellement nécessaire. Cependant, si l insuffisance de peau est évidente, une greffe cutanée de pleine épaisseur peut être nécessaire. Cette intervention est beaucoup moins satisfaisante sur le plan esthétique, les greffons ressemblant à des pièces qui ne se fondent pas avec le reste de la peau de façon optimale avant an. Cependant, de nos jours où les chirurgiens sont plus conscients qu il faut éviter de réséquer trop de peau, ce scénario est rare. Dans les cas équivoques, on doit faire l essai tout d abord d une greffe de lamelle postérieure et le patient est prévenu qu une greffe cutanée pourra être nécessaire ultérieurement. La muqueuse du palais dur est fréquemment utilisée pour la greffe 8-13. On peut aussi effectuer une greffe tarso-conjonctivale 14-17. Si un troisième doigt est nécessaire pour saisir la peau et pousser la partie médiane du visage vers le haut, une greffe cutanée ou éventuellement un lifting chirurgical de la partie médiane du visage peut être nécessaire. On peut obtenir une amélioration partielle avec une greffe de lamelle postérieure et un resserrement horizontal uniquement. Nous avons décrit la technique de réparation avec une bande tarsienne dans la partie 1 du numéro précédent. On résèque la peau et le muscle orbiculaire, la marge de la paupière, la conjonctive et le rétracteur de la paupière inférieure de l excès palpébral latéral, en créant une bande tarsienne latérale qui est ensuite fixée au tubercule de Whitnall à l intérieur du bord orbitaire latéral. L angle canthal latéral est reformé selon une configuration aiguë 18-20. L élévation de la paupière postérieure est réalisée par une dissection soigneuse au niveau inférieur du tarse palpébral, à travers la conjonctive, les rétracteurs de la paupière inférieure et la cloison orbitaire. On effectue avec précaution la résection de ces structures vers le bas en les séparant du muscle orbiculaire qui les recouvre. La cicatrice que l on peut voir et palper est libérée agressivement dans le cas d une rétraction palpébrale post-blépharoplastie, pour libérer la paupière de ses attaches au bord ortibaire inférieur. Une greffe de lamelle postérieure est ensuite mise en place entre le bord inférieur réséqué du tarse palpébral et le bord conjonctival réséqué qui présentait une récession. La muqueuse du palais dur ou la conjonctive tarsienne de la paupière supérieure peuvent être utilisées pour la greffe, mais du fait que ces patients ont déjà subi une intervention agressive, il est souvent plus sage d éviter une manipulation supplémentaire de la paupière supérieure en prélevant un lambeau d un donneur. La paupière inférieure est ensuite resserrée (si elle est relâchée) ou elle est tirée vers le haut par une tarsorrhaphie (si elle n est pas relâchée). Une lentille-pansement ou une lentille en collagène est appliquée pour protéger la cornée et la paupière inférieure est placée en traction vers le haut pendant la nuit. Ces techniques sont semblables à celles utilisées pour traiter la rétraction de la paupière dans les cas de maladie de la thyroïde avec atteinte oculaire. Le creusement excessif de l œil dû à la résection excessive de graisse peut être traité avec les mêmes techniques d amélioration que celles décrites pour les paupières supérieures. Elles entraînent les mêmes risques et ont les mêmes limites. Dans les cas de résection excessive de la peau nécessitant une greffe, la technique est similaire à celle d autres formes d ectropion cicatriciel. La cicatrice antérieure est ouverte, les adhérences internes sont largement libérées et l on obtient une hémostase parfaite. La paupière est placée en traction vers le haut afin de faciliter ce processus et une greffe de pleine épaisseur de taille appropriée est mise en place de façon à corriger le défaut après que la paupière ait été resserrée horizontalement. La paupière doit être mise en traction vers le haut pendant 1 à 7 jours avec un fil de suture fixé latéralement au sourcil 21,22. La description du lifting chirurgical de la partie médiane du visage dépasse la portée de cet article (figures 2 et 3) 23. Ophtalmologie Conférences scientifiques
Figure 2 : Ectropion et rétraction graves de la paupière inférieure chez un patient ayant subi antérieurement une blépharoplastie suivie de plusieurs tentatives de réparations par le même chirurgien. Le patient a reçu des corticostéroïdes topiques par le chirurgien ayant réalisé l intervention initiale, qui ont entraîné une pression intraoculaire non traitée de 45 mm Hg. Il souffrait d un chémosis grave et d une gêne dus à une lagophtalmie importante. Figure 3 : Vue postopératoire après l élévation de la paupière inférieure, la libération de la cicatrice, la mise en place d une greffe de muqueuse du palais dur pour réparer la lamelle postérieure et d une greffe cutanée du côté gauche (plus grave). Les paupières ont été opérées séparément en raison de la nécessité d une greffe et de leur mise en tension pendant un certain temps après la chirurgie. La pression intraoculaire est à nouveau normale. Asymétrie Une planification soignée des mesures préopératoires doit faire partie de la pratique routinière de tous les chirurgiens. Le chirurgien et le patient doivent être conscients de l asymétrie préopératoire et de la possibilité d interventions mineures de «retouches» qui sont généralement réalisées 3 mois si possible après la première intervention, afin d obtenir un résultat définitif. Dans certains cas, on devra accepter que l asymétrie ne soit pas corrigée (telle qu une légère différence de hauteur des sourcils). Le résultat le plus fréquemment observé par les patients est une asymétrie du pli palpébral. Si elle persiste, le pli le plus bas peut être rehaussé en effectuant une incision plus haut pour la faire correspondre à celle de l autre œil et en fixant le pli à l aponévrose du muscle releveur juste au-dessus de la partie supérieure du tarse palpébral. Cependant, il est difficile d abaisser un pli qui est trop haut. Il existe un risque d échec, soit en mettant trop en évidence, en créant deux plis ou d autres cicatrices. Si cela est essentiel, une incision plus basse est réalisée et la graisse est déplacée en avant entre la peau et le muscle releveur afin de prévenir la réadhérence de ces structures. Il peut se produire également une asymétrie de la réduction de la ride de la patte d oie au coin de l œil. Un marquage préopératoire soigneé minimisera l incidence de ce résultat. Dans de nombreux cas, une asymétrie mineure disparaîtra avec le temps. Si elle persiste, une excision cutanée supéro-latérale avec la reformation du pli rehaussera le côté où la patte d oie n avait pas été éliminée. Il est important d effectuer l incision vers le haut à la limite latérale, sinon la patte d oie persistera. On note la formation d un pli au niveau du canthus interne lorsque les incisions sont effectuées trop médialement. La peau comble ensuite le creux supéro-médial de la paupière supérieure en une ligne droite. La reconnaissance de cette anomalie initialement et un massage vigoureux de cette région l élimineront dans la majorité des cas. Blépharoplastie des yeux asiatiques Ce sous-groupe de blépharoplastie nécessite la connaissance spécifique des différences existant entre l anatomie des paupières des occidentaux et des orientaux. La différence est principalement due au fait que le point de fusion entre la cloison orbitaire et l aponévrose du muscle releveur de la paupière supérieure des asiatiques est plus bas (ayant pour conséquence le positionnement plus bas de la graisse orbitaire) et à la présence accrue de graisse dans la couche fibroadipeuse préseptale. L asymétrie dans la blépharoplastie des asiatiques est la complication la plus fréquente. La planification soignée de l incision et une chirurgie méticuleuse minimiseront ce problème. L «occidentalisation» excessive en plaçant le pli trop haut doit être évitée. Chez les jeunes patients, la formation du pli par la fixation de la peau au tarse palpébral antérieur plutôt qu à l aponévrose du muscle releveur évite l ectropion de la marge de la paupière supérieure et la migration supérieur du pli. Il arrive fréquemment que l on n effectue pas la résection de la graisse chez ces patients et l excision de la peau est conservatrice. La hauteur de cette incision cutanée est souvent assez basse, à 3 à 5 mm, selon les résultats convenus à la consultation préoporératoire. Chez les patients âgés ayant un excès de graisse sur la paupière supérieure, la cloison doit être ouverte pour réséquer la graisse préaponévrotique. L incision cutanée doit également Ophtalmologie Conférences scientifiques
être basse, peut-être à 5 ou 6 mm au plus. La formation du pli ne doit pas être à un niveau élevé sur le muscle releveur (si elle est au-dessus du tarse palpébral) pour éviter une fausse apparence occidentale et le ptosis. Sur la paupière inférieure des asiatiques, la résection de la graisse par voie transconjonctivale donne des résultats bien supérieurs à ceux obtenus avec une incision externe. Résumé La blépharoplastie est une pratique très répandue qui a beaucoup de succès. Cependant, en raison de la structure et de la fonction complexes des paupières, des complications peuvent survenir. La sélection appropriée des patients et une technique chirurgicale adéquate permettront d éviter la plupart de celles-ci. Il existe des techniques pour traiter efficacement la plupart sinon toutes les complications qui surviennent. Références 1. Bartley GB. The differential diagnosis and classification of eyelid retraction. Ophthalmology 1996;103:168-76. 2. Shorr N, Christenbury JD, Goldberg RA. Tarsoconjunctival grafts for upper eyelid cicatricial entropion. Ophthal Surg 1988; 19:316-320. 3. Jordan DR, Anderson RL, Nowinski TS. Tarsoconjunctival flap for upper eyelid reconstruction. Arch Ophthalmol 1989;107: 599-603. 4. Silkiss R, Baylis HI. Autogenous fat grafting by injection. Ophthal Plast Reconstr Surg 1991;3:71-75. 5. Ersek RA. Transplantation of purified autologous fat: A 3-year followup is disappointing. Plast Reconstr Surg 1991;87: 219-228. 6. McCord CD Jr. The correction of lower lid malposition following lower lid blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 1999;103: 1036-9. 7. Jelks GW, Jelks EB. Repair of lower lid deformities. Clin Plast Surg 1993;20:417-25. 8. Tenzel RR. Treatment of lagophthalmos of the lower lid. Arch Ophthalmol 1969;81:366-8. 9. Shorr N. Madame Butterfly procedure: Total lower eyelid reconstruction in three layers utilizing a hard palate graft: Management of the unhappy post-blepharoplasty patient with round eye and scleral show. Int J Aesthetic Restor Surg 1995;3:3. 10. Patipa M, Patel BC, McLeish W, Anderson RL. Use of hard palate grafts for treatment of post-surgical lower lid eyelid retraction: A technical overview. J Craniomaxillofac Trauma 1996;2:18-28. 11. Holds JB, Anderson RL, Thiese SM. Lower eyelid retraction: A minimal incision surgical approach to retractor lysis. Ophthal Surg 1990;21:767-771. 12. Patipa M. The evaluation and management of lower eyelid retraction following cosmetic surgery. Plast Reconstr Surg 2000;106:438-440. 13. Patel BC, Patipa M, Anderson RL, McLeish W. Management of postblepharoplasty lower eyelid retraction with hard palate grafts and lateral tarsal strip. Plast Reconstr Surg 1997;99:1251-1260. 14. Ferri M, Oestreicher JH. Treatment of post-blepharoplasty lower lid retraction by free tarsoconjunctival grafting. Orbit 2002;21:281-288. 15. Hawes MJ, Jamell GA. Complications of tarsoconjunctival grafts. Ophthal Plast Reconst Surg 1996;12:45-50. 16. Leone CR, Van Gemert JV. Lower lid reconstruction using tarsoconjunctival grafts and bipedicle skin-muscle flap. Arch Ophthalmol 1989;197:758-760. 17. Stephenson CM, Brown BZ. The use of tarsus as a free autogenous graft in eyelid surgery. Ophthal Plast Reconstr Surg 1985;1:43-50. 18. Hester TR. The trans-blepharoplasty approach to lower lid and midfacial rejuvenation revisted: The role and technique of canthoplasty. Aesthetic Surg 1998;J.18:273. 19. Anderson RL, Gordy DD. The tarsal strip procedure. Arch Ophthalmol 1979;97:2192-2196. 20. Jordan DR, Anderson RL. The lateral tarsal strip revisited: The enhanced tarsal strip. Arch Ophthalmol 1989;107:604-606. 21. Edgerton MT Jr. Causes and prevention of lower lid ectropion following blepharoplasty. Plast Reconstr Surg 1972;49:367-73. 22. Shaw GY, Khan J. The management of ectropion using the tarsoconjunctival composite graft. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:51-55. 23. Anderson RD, Lo MW. Endoscopic malar/midface suspension procedure. Plast Reconstr Surg 1998;102:2196-208. 24. Gunter JP, Hackney FL. A simplified trans-blepharoplasty subperiosteal cheek lift. Plast Reconstr Surg 1999;103:2029-35. Réunion scientifique à venir 13 au 15 avril 2005 World Cornea Congress V Washington, DC Renseignements : Meeting Services Tél. : 866 614-5502 Fax : 877878-3388 Courriel : WCCV@Laser-Registration.com Site web : www.ascrs.org Université de Toronto Département d Ophtalmologie et des Sciences de la vision Événements à venir 7 avril 2005 PPI Dr Paul Edward, Detroit, Michigan Diabetic Retinopathy 14 avril 2005 PPI Dr David Zee, Baltimore, Maryland Congenital nystagmus mechanism and treatment 28 avril 2005 PPI Dr Steve Baker, Victoria C.-B. Management of Orbital infection 5 mai 2005 PPI à préciser 19 mai 2005 Réunion combinée de l Université de Toronto et de TOS Note : La réunion du PPI se tiendra cette année à l Hôpital St Michael, 30 Bond Street, Toronto Paul Marshall Lecture Theatre, B1 Queen, Entrée Queen Street (près de Second Cup) Les avis de changement d adresse et les demandes d abonnement pour Ophtalmologie Conférences Scientifiques doivent être envoyés par la poste à l adresse C.P. 310, Succursale H, Montréal (Québec) H3G 2K8 ou par fax au (514) 932-5114 ou par courrier électronique à l adresse info@snellmedical.com. Veuillez vous référer au bulletin Ophtalmologie Conférences Scientifiques dans votre correspondence. Les envois non distribuables doivent être envoyés à l adresse ci-dessus. Poste-publications #40032303 La version française a été révisée par le professeur Pierre Lachapelle, Montréal. L élaboration de cette publication a bénéficié d une subvention à l éducation de Novartis Ophthalmics 2005 Département d ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto, seul responsable du contenu de cette publication. Édition : SNELL Communication Médicale Inc. avec la collaboration du Département d ophtalmologie et des sciences de la vision, Faculté de médecine, Université de Toronto. MD Ophtalmologie Conférences scientifiques est une marque de commerce de SNELL Communication Médicale Inc.Tous droits réservés. L administration d un traitement thérapeutique décrit ou mentionné dans Ophtalmologie Conférences scientifiques doit toujours être conforme aux renseignements d ordonnance approuvés au Canada. SNELL Communication Médicale se consacre à l avancement de l éducation médicale continue de niveau supérieur. SNELL 130-015F