Mise à jour en urologie Benoît Duclos Urologue CSSS gatineau 26 mai 2010
Plan Analyse d urine Hématurie Définition Diagnostique différentiel Investigation Lithiases Dx différentiel Investigation Traitements
Analyse d urine biochimique «dipstick»
Utilisation Lire les instructions Éponger le surplus d urine Ne pas mélanger les réactions Respecter les temps de lecture
Collecte: adultes Homme Mi-jet Rétraction du prépuce Désinfection du gland Femme Mi-jet Nettoyer la vulve à l EAU Séparer les grandes lèvres Cathéter plus fiable: aviser le labo 1000 cfu significatif S attarder au germe
Collecte: enfants Appareil collecteur adhésif Désinfection du périnée Changer le sac q 30 min Pas d infection si 10 6 bact/l Pour enfants incontinents + ssi 3 cultures pures 100 x 10 6 avec le même germe Si résultat mitigé: ponction sus-pubienne Résultats longs à venir Sensible, peu spécifique
Collecte: enfants Mi-jet Enfants continents Désinfection des OGE Si 10 6 bact/l: pas d infection + si 2 cultures 100 x 10 6 avec le même germe Sensible, peu spécifique
Collecte: enfants Ponction sus-pubienne Peu de complications L absence de croissance exclut l infection Toute croissance est significative Aviser le labo Peut s avérer traumatisante... Très sensible et très spécifique
Collecte: enfants Cathétérisme vésical Enfant incontinent si échec de la ponction Si contre-indication à la ponction Si sac ou mi-jet indéterminés avec échec de la ponction 1 x 10 6 bact/l: - 1 10 x 10 6 bact/l: douteuse 10 100 x 10 6 bact/l: probable 100 x 10 6 bact/l: VP+ 95%
Manipulation Au labo en 1h Sinon: frigo x 12h
Claire normalement Aspect: turbidité Trouble si: phosphate amorphe phosphate précipite en milieu alcalin Autres causes: Pyurie Chylurie Lipidurie Hyperoxalurie Hyperuricosurie
Densité Reflète l hydratation Normal:1001-1035 Diluée: < 1008 hydratation excessive, diurétiques capacité de concentration rénale
Densité Concentrée: > 1020 hypovolémie, fièvre, vomissements, sueurs diabète sucré (glycosurie) SIADH produits de contraste (iode)
ph Varie 4.5 8 selon diète Acide: 4.5-5.5 Basique: 6.5 8 Reflète le ph sanguin sauf dans RTA ph > 7.5 : contexte de UTI ph acide (5): acide urique
Hématurie Positif si GR intacts Hémoglobine Myoglobine
Hématurie Faux +: Menstruation Déshydratation Exercice Vit C Aliments riches en oxydants (fruits) Faux -: Si spécimen non agité avant la réaction
Protéinurie Excrétion normale: 80-150 mg /jour Origine: Saignement Infection Hémolyse Rénale Glomérulaire Tubulo-interstitielle Réno-vasculaire Overflow (Myélome Multiple) Exercice intense
Protéinurie Composition: Albumine 30% Globuline 30% Protéines tissulaires 40 % (Tamm Horsfall)
Protéinurie Niveau détectable minimum: 20-30 mg/dl Si bâtonnet est + (2+): collecte urinaire de 24 H Faux +: Urine alcaline Infection concommitante Faux -: Urine acide
Glucose Faux +: Urine acide Densité Urine anormalement colorée Présence de métabolites de levodopa Sulfhydryl (Captopril, AcétylCystéine)
Glucose Faux Vitamine C Corps cétoniques Urine réfrigérée
Corps cétoniques Positif si Jeûne Acidocétose Db Maladies métaboliques rares
Bilirubine Normalement: pas de bilirubine dans les urines Bilirubine conjuguée dans les hépatopathies Présence de petite quantité d urobilinogène produit final de dégradation de la bilirubine conjugué Bilirubine et urobilinogènes réagissent
Leucocyturie Leucocyte estérase des neutrophiles Sensibilité avec le temps à cause de la lyse leucocytaire Faux -: Pas toutes les infections qui ont pyurie Colonisation Densité urinaire Glycosurie, urobilinogène, acide ascorbique, médicaments Faux +: contamination
Nitrites Normalement pas de nitrite dans les urines Gram convertissent nitrates en nitrites Densibilité: 35-85 % Spécificité: 90 % Faux +: Contamination Retard d analyse Faux -: Hyperhydratation Concentration bactérienne 10 5 /ml Infection avec des germes qui ne possèdent pas la nitrate oxydase
Autres causes potentielles d erreurs Urine réfrigérée et non réchauffée avant le test Contamination par le désinfectant Dipstick expirés Dipstick mal entreposés Contamination entre les réaction pendant le test Temps de lectures non respectés Urine hautement pigmentée
Analyse d urine microscopique
Trouvailles Cellules Cylindres Crystaux Bactéries Levures...
Cellules GB Rénales GR Néo Épithéliales... Tubulaires
Leucocytes Excrétion normale de 8000 GB/mL Significatif si 5 GB/ champs
Bactéries 5/champ = 100.000 bactéries/ml = UTI Ce niveau s applique chez la femme 30% ont des infection cliniques avec 10 5 bact /ml Si suspicion élevée: on peut abaisser ce seuil Chez l homme tout mi-jet qui contient des bactéries doit être suivi de culture
Cristaux Pas de lien avec la présence de diathèse calculeuse Si calculs, ils seront de la même composition que les cristaux
«critters» Spermatozoides Cellules dégénérées non identifiables Parasites et autres petits animaux Martiens
Hématurie
Définitions Dipstick détecte 1-2 GR/champs. Très sensible, peu spécifique Microscopie essentielle si dipstick + Hématurie significative: 4 GR/champs Prévalence: 2%
Investigation
Histoire Fréquence, durée Caillots, forme T, brûlements mictionnels Calculs, infection IVRS récente GN post strep, IgA Colique rénale Calculs, infarctus rénal Sx urinaires Hbp Hx gynéco, menstruation
Médication
Anémie falciforme ATCD familiaux Néphrite héréditaire Maladie polykystique du rein Sclérose tubéreuse Von Hippel Lindau Cancer héréditaire du rein
Facteurs de risque ca. transitionnel Âge 40 ans Tabagisme Exposition occupationnelle Peinture, cuir, caoutchouc, plastiques Phénacétine Cyclophosphamide Radiothérapie Acide aristolochique (plantes chinoises) Schistosomiase
Examen physique SV Masse abdo Organes génitaux externes TR
Labos Urine Analyse microscopique + culture urine Cytologues urinaires si F. risque ca. transitionnel Faire 3 prélèvements PAS de la 1 ère urine du matin Sédiment prn 24 h si protéinurie 500 mg/l (2+) ou sédiment + Biochimie si risque origine rénale ou HTA
Glomérulaire ou non Couleur (si macro) Caillots Extraglomérulaire rulaire Rose ou rouge présents Glomérulaire rouge, brune, coca-cola absents Protéinurie 500 mg/ml 500 mg/ml GR normaux dysmorphiques Cylindres absents présents
Pas d examen idéal Imagerie PEV Bonne visualisation de tout le système Écho + PSA Manque lésions endoluminales si non obstructive Ct scan C-: nettement insuffisant Dispendieux Utilise les ressources
Facteurs de risques de néphropathie aux contrastes Déshydratation Insuffisance rénale Insuffisance cardiaque Diabète Cesser glucophage 48h post examen si possible Allergie antérieure documentée Doses multiples Hyperuricémie Allergie aux fruits de mer????
Cystoscopie De très loin le meilleur test pour le système urinaire bas Obligatoire dans l investigation de l hématurie non-glomérulaire
Et si investigation négative? Ajuster le suivi selon les facteurs de risques Hématurie microscopique congé Hématurie macroscopique Histoire Examen physique A+C+C urines } q 6-12 mois x 36 mois Retour à l urologue si Hématurie micro macroscopique Cytologie + Symptômes irritatifs sans infection
Lithiases
Pathophysiologie La douleur de la CN est 2 aire à la dilatation de la capsule rénale 2 aire à l obstruction Toute obstruction peut donner une CN Pour être douloureuse, la dilatation doit survenir rapidement
Dx différentiel urologique Pyélonéphrite aigue Syndrome de jonction urétéro-pyélique Caillots Infarctus rénal Nécrose papillaire «fungus ball» Cancer transitionnel obstructif Compression extrinsèque Fibrose rétropéritonéale
Dx différentiel non-urologique Musculosquelettique Arthrose Hernie discale Fibromyalgie Sciatalgie Spasme musculaire Trauma Dos Côtes Processus intra-abdominal Diverticulite Appendicite Cholécystite Ulcus Néo Ischémie mésentérique Constipation Processus intrathoracique Pneumonie de la base Infarctus du myocarde Embolie pulmonaire
Investigation FSC 30% leucocytose modérée (ad 18 000) Créat Pas de changement sauf si Réserve rénale diminuée Déshydratation AU 15 % n ont pas d hématurie Pyurie fréquente Toute AU en présence d un calcul doit être interprétée avec précaution
Imagerie PSA 85% sont radio-opaques Dans le 15% résiduel 80% sont d acide urique ph U < 6.0 Écho Mauvais examen, surtout pour L uretère distal Patients obèses Nous renseigne sur l hydronéphrose
PEV Imagerie Nous renseigne sur l importance de l obstruction Seule étude dynamique que nous avons Contrastre Uroscan Seul calcul non-visible: indinavir (Crixivan ) Peut voir les pathologies non-urologiques Aucune indication sur l importance de l obstruction Cher Utilisation des ressources
Radiation ionisante PSA 0.25 (estomac) NEJM 357;22, 2007 Radiology September 2004
Radiation ionisante NEJM 357;22, 2007
Traitement de la crise Hydratation modérée-forte AINS aussi efficaces que opoïdes Atention aux pts âgés et IR
AINS
Tamsulosin Traitement de la crise 2 RCT du même groupe N total = 270 Calculs distaux Accélère le passage douleur Effet pervers d avoir à poursuivre le flomax après la crise?
Tamsulosin 2003, Italie N = 60 Calculs 6 mm Phluoroglucine Tamsulosin p Expulsion (%) 70 100 0.001 h avant l expulsion 111.1 65.5 0.02 Diclofénac injecté 2.83 0.13 0.0001 (mg)
Tamsulosin générique: 0.66$ Tamsulosin CR: 0.80$ Alfusolin générique: 0.73$ Alfusolin OR: 1.33$
Indications chirurgicales urgentes Pyonéphrose Rein unique Insuffisance rénale Douleur non soulagée
Indications chirurgicales nonurgentes Non progression Selon Degré d obstruction Taille Position Calcul qui n a pas de chances de passer Facteurs sociaux Crises multiples Pilotes avion Voyageurs
Calculs récidivants 1-2 crises par année Imagerie q 6-12 mois Bilan métabolique Hypercalciurie Absorptive Rénale Résorptive Hyperuricosurie Hypocitraturie Hyperoxalurie Hypomagnésurie Acidose tubulaire rénale Cystinurie
Tx médical non-spécifique Hydratation De très loin la meilleure méthode de prévention TOUS les liquides sont bons L hydratation doit être répartie sur 24h Viser débit urinaire de 3L/j Pb de compliance Protéines Limiter l apport selon le guide alimentaire canadien 2-3 portions/jr (1 portion = 50-100g)
Tx médical non-spécifique Produits laitiers Limiter l apport selon le guide alimentaire canadien 2-4 portions/jr (1 portion = 1T. de lait ou 50g de fromage) Suppléments de calcium Apport normal suggéré Restriction seulement pour hypercalciurie absorptive Ajouter un thiazide ssi hypercalciurie 4 mois après le début des suppléments ou si diathèse calculeuse calcique
Sodium Tx médical non-spécifique Natriurèse et calciurèse sont liées Bannir le sel Fibres Lient le calcium dans le tube digestif Encourager leur consommation De façon générale limiter: Boissons noires Noix en grandes quantités Et tous les autres excès...
Tx médical spécifique: Bilan métabolique de base Urines: 2 collectes de 24h Volume, créat Ca, oxalate, Na Acide urique, citrate A + C Sang: 2 prélèvements Créat, urée, K,Cl, bic Ca i PTH acide urique Pi PSA Analyse des calculs
Merci Questions?
Diagnostique Différentiel de l hématurie
Urines rouges
Classification Selon âge 40 ou 40 ans Selon l origine anatomique Glomérulaire ou non-glomérulaire Selon la durée Transitoire ou persistante
Calculs Tout âge Infections Néphropathie IgA Glomérulonéphrite focale Néo transitionnel Selon âge Thin basement membrane Trauma 40 ans Reins éponges 40 ans Néo transitionnel HBP Cancer rein Exercice
Selon l origine Glomérulaire GR dysmorphiques Cylindres Protéinurie 20% des glomérulonéphrites (bx +) auront hématurie isolée
Selon l origine
Selon l origine: glomérulaire
Glomérulaire 50 ans Néphropathie IgA Thin basement membrane disease Néphrite héréditaire (Alport) Autres glomérulonéphrites focales 50 ans IgA Néphrite héréditaire (Alport) Autres glomérulonéphrites focales
Non glomérulaire haute 50 ans 50 ans Calculs Infection Mx polykystique Reins éponges Hypercalciurie Trauma rénal Nécrose papillaire Malformations AV Sténoses urétérales Anémie falciforme Infarctus rénaux Calculs Cancer rein Mx polykystique Infections Cancer bassinet Nécrose papillaire Infarctus rénaux Sténoses urétérales
Non glomérulaire basse Infections Cystite Urétrites Parasitoses Cancer vessie Calculs Hbp Sténoses urétrales Exercice Factieuse Idiopathique
Selon la durée