LE RÔLE DE L ALIMENTATION DANS LES SOINS DE PLAIE Asuncion Ballarin - Coordinatrice Alimentation Artificielle Hôpital Erasme Colette Gillet - Référente de liaison en nutrition clinique A.S.B.L. Hôpitaux St Joseph - St Thérèse - IMTR BEFEWO 2007
Plan La dénutrition Causes, effets, conséquences La détection, l évaluation La prise en charge Quelles voies d accès? Besoins nutritionnels Présentation d une étude conclusion
PLAIE ET ESCARRE La dénutrition est un facteur de risque dans le retard de cicatrisation Le facteur dénutrition est souvent difficile à isoler, patient polypathologie Plaies et escarres s améliorent avec un support nutritionnel adapté Taux d albumine, corrélé avec sévérité des escarres
PLAIE Retard cicatrisation Fuite protéines Sécrétion cytokines Déficit nutritionnel Malnutrition P_E Inflammatoire hypercatabolisme
La dénutrition 40% à 60% des patients hospitalisés État nutritionnel : Paramètre souvent négligé Prévalence élévée chez la personne âgée
Causes Diminution de la prise alimentaire Anorexie, modification goût, odorat, FSDG Trouble cognitif, dentition, dépression, solitude Effet de l hospi : régime, le jeûne, repas interrompu (examen), médicaments(goût) Augmentation du catabolisme Etat post-opératoire Sepsis
Conséquences Diminution de l immunité Infections Escarres, plaies Morbidité, mortalité Coût et séjour d hospitalisation augmentés
Comment détecter un état de malnutrition? Il importe de détecter précocement un état de malnutrition ou de prévenir l'installation de carences nutritionnelles Aucun paramètre isolé ne permet de détecter une malnutrition
PRISE EN CHARGE Dépistage précoce par une équipe pluri et interdisciplinaire Evaluation nutritionnelle approfondie : par l équipe de soins (médecin et personnel soignant) et la diététicienne Détermination des besoins par la diététicienne Intervention "nutritionnelle décidée en équipe Suivi de l'état nutritionnel et réévaluation par l ensemble de l équipe pluridisciplinaire
LA DENUTRITION PEUT ÊTRE ARGUMENTEE Évaluation des ingesta Données anthropométriques (pli cutané tricipital, circonférence brachiale, poids, taille, BMI, ) Force musculaire (dynamométrie, stimulation musculaire) Composition corporelle (bio-impédancemétrie) Données biologiques (albumine, préalbumine, ) Méthode d évaluation (SGA, NRS,MUST, MNA )
Evaluation subjective globale de l'état nutritionnel Interrogatoire : perte de poids (une perte de poids de plus de 10% en 6 mois est un facteur de gravité) modifications du régime alimentaire troubles digestifs capacités fonctionnelles affection et conséquence sur les besoins nutritionnels Examen clinique : graisse sous-cutanée masse musculaire (quadriceps) œdème
NRS Nutritional Risk Screening Outil de dépistage A-t-il un BMI inférieur à 20.5 kg/m 2? A-t-il perdu du poids durant les 3 derniers mois? A-t-il réduit son apport alimentaire durant la dernière semaine? Est-il sévèrement malade?
absent score 0 léger score 1 État nutritionnel Normal Perte de poids > 5% en 3 mois ou Ingestats 50-75% des besoins durant la semaine précédente Sévérité de la pathologie Normal Maladie chronique, en particulier avec complication aigüe hors du lit le plus souvent cirrhosis, BPCO, dialyse, diabète, cancer modéré score 2 Perte de poids > 5% en 2 mois ou BMI 18,5-20,5 et altération état général ou Ingestats 25-50% des besoins durant la semaine précédente Patient allité chirurgie abdominale majeure AVC pneumonie sévère cancer hémato sévère score 3 Perte de poids > 5% en 1 mois (=>15% en 3 mois) BMI <18,5 et altération état général Ingestats 25-50% des besoins durant la semaine précédente Patient gravement malade patient à l USI (APACHE>=10) trauma cranien greffe médullaire
VOIES D ACCES Orale Entérale Parentérale Si le tube digestif fonctionne, utilisez-le
Alimentation orale A privilégier! Adaptée Mastication Troubles de la déglutition Consistance Texture En collaboration avec service diététique Supplémentée Boissons caloriques Boissons protéinées A consommer en suppléments de l'alimentation habituelle et non en substitution
PRODUITS Complément riche en protéine, arginine, zinc, anti-oxydant Effet positif sur l évolution de l escarre CUBITAN, CUBISON REPAIR Complément riche en énergie et en protéine FRESUBIN PROTEINE ENERGIE, FRESUBIN HP ENERGIE ENSURE Intégré dans les protocoles de prise en charge des escarres Étude Soriano, Desneves et al.
Alimentation entérale Impossible per os ou insuffisant A court terme Sonde Naso-Gastrique (SNG) A long terme Gastrostomie
Alimentation parentérale Tube digestif au repos ou inutilisable Administration par voie veineuse centrale des nutriments indispensables à l organisme
APPORT 25-35 kcal/kg/jour Protéines : 1 à 1,5gr/kg/jour Glucides : 50-60% Lipides : 35% Eau : 1 ml/kcal/jour
APPORT ENERGIE Glucides lipides PROTEINES Cicatrisation Augm. de l activité Formation de nouvelles cellules ARGININE ZN, VIT.A, C, E Stimulation de la circulation sg Aug. Fonction immunitaire Aug. Synthèse des protéines Guérison de la plaie antioxydant
Prévalence dans notre insitution Etude réalisée en 2006, mettant en corrélation le risque d escarres et la dénutrition. Réalisée dans les services de gériatrie, médecine et ortho/trauma Inclusion de 267 patients Utilisation du NRS 2002 pour dépister la dénutrition et de l échelle de Norton pour le risque d escarres.
Dénutrition: dénutrition en gériatrie dénutrition en médecine 28% 34% dénutris non-dénutris dénutris non-dénutris 72% 66% dénutrition en ortho/trauma 15% dénutris non-dénutris 85%
Dénutrition parmi les patients à risque d escarre En gériatrie: dénutrition parmi les patients à risque dénutrition parmi les patients à faible risque 15% dénutris non-dénutris 43% 57% dénutris non-dénutris 85%
Dénutrition parmi les patients à risque d escarre En médecine: dénutrition parmi les patients à risque dénutrition parmi les patients à faible risque 25% 27% dénutris non-dénutris dénutris non-dénutris 75% 73%
Dénutrition parmi les patients à risque d escarre En ortho/trauma: dénutrition parmi les patients à risque dénutrition parmi les patients à faible risque 13% 9% dénutris non-dénutris dénutris non-dénutris 87% 91%
Arginine Nutrition Lymphocytes: Proline(-OH) Synthèse du collagène Arginine NO FOIE Formation des vaisseaux Micro-circulation, Synthèse protéique Circulation sanguine Vasodilatation Normalisation de la glycémie
Antioxydants Escarres = formation de radicaux libres toxiques Vitamine C : Neutralise les radicaux libres Stimule la synthèse de collagène Vitamine A, Vitamine E : Neutralise les radicaux libres Zinc : Neutralise les radicaux libres
Conclusion De nombreuses études ont montré : les effets néfastes des déficiences nutritionnelles / la cicatrisation combien la réplétion des ces carences peut avoir des effets bénéfiques Prise en charge pluridisciplinaire Stratégie nutritionnelle : rapide Adaptée Suivie