régime frais de santé convention collective nationale de l import export Entreprises de commissions, de courtage, de commerce intra-communautaire et d importation-exportation de France métropolitaine (3100) notice d information ensemble du personnel régime essentiel
régime frais de santé Convention collective nationale des Entreprises de commissions, de courtage, de commerce intracommunautaire et d importation-exportation de France métropolitaine
SOMMAIRE Votre régime frais de santé obligatoire Objectif page 6 Bénéficiaires de la garantie en fonction de votre situation familiale page 6 Comment bénéficier de ce régime? Page 7 Vos garanties obligatoires page 7 Régime essentiel page 8 Mieux comprendre les remboursements de la Sécurité sociale page 10 Lexique page 10 Fonctionnement du régime page 11 Fonctionnement de vos garanties Prestations page 16 Accords de prise en charge page 17 Exemples de remboursement page 19 Généralités Exclusions page 22 Limites de la garantie page 22 Plafond des remboursements page 23 Subrogation page 23 Prescription des actions page 23 Informatique et libertés page 23 Service qualité page 24 Important Attestation de réception de la notice d information page 25 Notice d information - Ensemble du personnel - Régime ESSENTIEL 3
Santé Cotisations Garanties Votre régime conventionnel frais de santé obligatoire Objectif page 6 Bénéficiaires de la garantie en fonction de votre situation familiale page 6 Comment bénéficier de ce régime? Page 7 Vos garanties obligatoires page 7 Régime essentiel page 8 Mieux comprendre les remboursements de la Sécurité sociale page 10 Lexique page 10 Fonctionnement du régime page 11 Notice d information - Ensemble du personnel - Régime ESSENTIEL 5
Votre régime fr ais de santé obligatoire Les partenaires sociaux de la Convention collective nationale des Entreprises de commission, de courtage, de commerce intra-communautaire et d importation-exportation de France métropolitaine dont relève votre entreprise ont recommandé AG2R Prévoyance, membre du groupe AG2R LA MONDIALE et GNP, comme assureurs de votre régime frais de santé. AG2R Prévoyance est gestionnaire de ce régime. La NOTICE D INFORMATION est réalisée pour vous aider à mieux comprendre le fonctionnement des garanties souscrites. Les garanties complémentaires s inscrivent dans le cadre d un «contrat responsable». Elles sont établies sur la base de la législation en vigueur et pourront être révisées en cas de changement des textes. OBJECTIF L objectif de ce régime est de vous faire bénéficier d une couverture complémentaire frais de santé prise en charge en partie par votre entreprise. Ce régime frais de santé complète les remboursements de la Sécurité sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux, d hospitalisation, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires. BÉNÉFICIAIRES DE LA GARANTIE en fonction de votre situation familiale Moyennant une cotisation «isolé» Vous-même, assuré social, salarié cadre ou non cadre. Moyennant une cotisation «famille» Vous-même, assuré social, salarié cadre ou non cadre, votre conjoint, ou concubin au sens de l article 515-8 du Code civil, lié ou non par un pacte civil de solidarité (salarié ou non), vos enfants à charge, à savoir : les enfants de moins de 21 ans à votre charge ou à celle de votre conjoint ou concubin au sens de la législation Sécurité sociale et, par extension, les enfants de moins de 26 ans à votre charge au sens de la législation fiscale, c est-à-dire : vos enfants, ceux de votre conjoint ou concubin, pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, vos enfants auxquels vous servez une pension alimentaire (y compris en application d un jugement de divorce) retenue sur votre avis d imposition à titre de charge déductible du revenu global, quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes à charge au sens de la législation fiscale (c est-à-dire hors d état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable ou bénéficiaires d une pension alimentaire que vous êtes autorisé à déduire de votre revenu imposable. À tout moment, il peut vous être demandé d adresser les justificatifs de la qualité de bénéficiaire des personnes couvertes par votre adhésion (avis d imposition par exemple). 6 Notice d information - Ensemble du personnel - Régime ESSENTIEL
Dispenses d affiliation Le cas échéant, certains salariés pourront bénéficier d une dispense d affiliation, dans le respect des conditions prévues par l acte juridique interne à leur entreprise (accord collectif, référendum ou décision unilatérale de l employeur). Chaque salarié dûment affilié, dans les formes prévues ci-après, bénéficiera du régime de remboursement complémentaire des frais de santé. Tant qu il est en vigueur, aucun salarié bénéficiaire ne peut quitter à titre individuel et de son propre fait le présent régime. COMMENT BÉNÉFICIER DE CE RÉGIME? Vous remplissez le bulletin d affiliation individuel remis par votre employeur et vous y joignez : la photocopie de votre attestation de droits Sécurité sociale et de celles de vos bénéficiaires assurés à titre personnel, un relevé d identité bancaire pour le virement direct des prestations sur votre compte. Par ailleurs, il peut vous être demandé d adresser, s il y a lieu : en cas de concubinage et si votre concubin n est pas votre ayant droit au sens de la législation sociale, un justificatif de la situation de concubinage : attestation délivrée par la mairie, photocopie du livret de famille pour les concubins ayant des enfants communs ou, à défaut, déclaration sur l honneur accompagnée impérativement de la justification du domicile commun (quittance de loyer aux deux noms, quittance d électricité ou de téléphone au nom de chacun, ), pour les partenaires liés par un PACS, une attestation de moins de 3 mois établissant leur engagement dans les liens d un PACS, délivrée par le Greffe du tribunal d instance. Attention : Tous les bénéficiaires affiliés à la présente garantie doivent figurer sur le bulletin d affiliation individuel. N omettez pas, ultérieurement, de signaler à votre centre de gestion AG2R Prévoyance tout changement de situation familiale. VOS GARANTIES OBLIGATOIRES Quel est le niveau de vos garanties? Les garanties du régime sont établies sur la base de la législation et réglementation de l Assurance Maladie en vigueur au moment de prise d effet. Sont couverts tous les actes et frais courants sur la période de garantie ayant fait l objet d un remboursement et d un décompte individualisé du régime de base obligatoire de la Sécurité sociale au titre des législations «maladie», «accidents du travail / maladies professionnelles» et «maternité» ainsi que les actes et frais non pris en charge par ce dernier, expressément mentionnés dans le tableau ci-après. Notice d information - Ensemble du personnel - Régime ESSENTIEL 7
RÉGIME essentiel Niveaux d indemnisation (1) en complément des prestations versées par la Sécurité sociale Postes Conventionné Non conventionné Hospitalisation médicale, chirurgicale et maternité Frais de séjour Actes de chirurgie (ADC), actes d anesthésie (ADA), autres honoraires Chambre particulière (2) * Forfait hospitalier engagé* Frais d accompagnement d un enfant à charge de moins de 16 ans (sur présentation d un justificatif) * Ticket modérateur Ticket modérateur + 50 % de la base de remboursement 40 / jour Frais réels dans la limite du forfait réglementaire en vigueur 30 / jour Transport accepté par la Sécurité sociale Ticket modérateur Actes médicaux Généralistes (consultations et visites) Spécialistes (consultations et visites) Actes de chirurgie (ADC), actes techniques médicaux (ATM), actes d obstétriques (ACO) Actes d imagerie médicale (ADI), actes d échographie (ADE) Auxiliaires médicaux Analyses Ticket modérateur Ticket modérateur Ticket modérateur + 50 % de la base de remboursement Ticket modérateur + 50 % de la base de remboursement Ticket modérateur Ticket modérateur Actes médicaux non remboursés par la sécurité sociale Densitométrie osseuse Chirurgie de la myopie Néant Néant Pharmacie remboursée par la Sécurité sociale Ticket modérateur Pharmacie non remboursée par la Sécurité sociale Vaccins anti-grippe et autres Néant Dentaire Soins dentaires (à l exception des inlays simples, onlays) Inlay simple, onlay Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale Inlay core et inlay clavettes Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale Ticket modérateur Ticket modérateur + 50 % de la base de remboursement Ticket modérateur + 50 % de la base de remboursement Néant Néant 8 Notice d information - Ensemble du personnel - Régime ESSENTIEL
Niveaux d indemnisation (1) en complément des prestations versées par la Sécurité sociale Postes Conventionné Non conventionné Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale Ticket modérateur + 50 % de la base de remboursement Orthodontie refusée par la Sécurité sociale * 50 % de la base de remboursement Actes dentaires hors nomenclature Parodontologie Néant Implant dentaires * Néant Prothèses non dentaires acceptées par la Sécurité sociale Prothèses auditives Orthopédie et autres prothèses Ticket modérateur Optique (limité à 1 équipement/an/bénéficiaire) Monture 1,5 % du PMSS Verres 1,5 % du PMSS / verre Lentilles acceptées par la Sécurité sociale Lentilles refusées par la Sécurité sociale, y compris lentilles jetables Crédit de 4 % du PMSS / année civile Crédit de 4 % du PMSS / année civile Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale Frais de traitement et honoraires Ticket modérateur Frais de voyage et hébergement 50 limité à une intervention / année civile Médecine hors nomenclature Acupuncture, chiropractie, ostéopathie (si intervention dans le cadre de praticien inscrit auprès d une association agréée) Néant Actes de prévention : conformément aux dispositions du décret n 2005-1226 du 26 septembre 2005, prise en charge de 2 actes de prévention suivants Détartrage annuel complet sus et sous-gingival Ticket modérateur effectué en 2 séances maximum Vaccinations seules ou combinées de la diphtérie, du Ticket modérateur tétanos et de la poliomyélite et ce quel que soit l âge PMSS = plafond mensuel de la Sécurité sociale, soit 3031 au 1 er janvier 2012. = euro. (1) Les remboursements sont effectués pour des frais relevant des législations maladie, accident de travail, maladie professionnelle et maternité et sont limités, toutes prestations comprises, aux frais réels engagés. (2) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d accueil spécialisé pour handicapé en secteur psychiatrique. * Remboursé selon les conditions définies nonobstant toutes interventions de la Sécurité sociale. Notice d information - Ensemble du personnel - Régime ESSENTIEL 9
MIEUX COMPRENDRE LES REMBOURSEMENTS DE LA SÉCURITÉ SOCIALE Prenons l exemple d une consultation chez un médecin généraliste en secteur 2 dans le cadre du parcours de soins pour définir quelques termes techniques. Selon la législation en vigueur au 01/01/2012. Frais réels (FR) = 35 Base de remboursement (BR) = 23 Remboursement Sécurité sociale (RSS) 23 x 70 % = 16,10-1 (contribution forfaitaire) = 15,10 Ticket modérateur (TM) = 23-16,10 = 6,90 Dépassements honoraires Reste à charge = 19,90 LEXIQUE Frais réels (FR) : total des dépenses réellement engagées par le bénéficiaire. Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), Classification commune des actes médicaux (CCAM) : liste codifiée des produits et des actes donnant lieu à un remboursement par la Sécurité sociale. Pour certains actes techniques médicaux, la NGAP est remplacée depuis 2004 par la CCAM. Prix unitaire (PU) : tarif servant de base à la Sécurité sociale pour effectuer ses remboursements en secteur non conventionné. Tarif de convention (TC) / Base de remboursement (BR) : tarif servant de base à la Sécurité sociale pour effectuer ses remboursements en secteur conventionné. Ticket modérateur (TM) : différence entre la base de remboursement ou le tarif de convention et le remboursement Sécurité sociale. 10 Notice d information - Ensemble du personnel - Régime ESSENTIEL
FONCTIONNEMENT Du régime Début de vos garanties Lorsque vous avez atteint l ancienneté de 3 mois, vous pouvez bénéficier du régime. Cotisations Régime collectif obligatoire Les cotisations sont dues pour la totalité du mois au cours duquel les garanties sont accordées. Les cotisations sont payables trimestriellement à terme échu. Elles doivent être versées à l organisme assureur dans le premier mois de chaque trimestre civil pour le trimestre écoulé. L entreprise est seule responsable du paiement des cotisations y compris la part salariale précomptée sur votre salaire. Trente jours après l envoi d une mise en demeure restée sans effet, les garanties sont suspendues, la résiliation intervenant quarante jours après l envoi de la mise en demeure. Maintien de garantie à titre individuel Dans le cas du maintien facultatif de la couverture Frais de santé en cas de suspension de votre contrat de travail sans maintien de rémunération, la cotisation est alors prélevée, dans son intégralité, sur votre compte bancaire. Vous êtes seul responsable du paiement de la totalité de vos cotisations. Le prélèvement s effectue mensuellement à terme échu. Il en est de même dans le cas où, en tant qu ancien salarié, vous avez souhaité bénéficier du maintien de votre couverture dans le cadre de la Loi Évin. En cas de non paiement de la cotisation dans un délai de 10 jours suivant la date de son échéance, l organisme assureur vous adresse une mise en demeure par lettre recommandée avec accusé de réception vous informant des conséquences du non paiement. Si quarante jours plus tard, la cotisation n est toujours pas payée, l organisme assureur vous informe de la cessation automatique de votre garantie et de votre exclusion du régime facultatif. L exclusion ne peut faire obstacle, le cas échéant, au versement des prestations acquises en contrepartie des cotisations versées antérieurement par le débiteur des cotisations. Les éventuels frais d impayés pourront vous être imputés. Suspension du contrat de travail Le régime et les cotisations patronale et salariale seront maintenus dans les mêmes conditions que celles de la catégorie de personnel dont relève le salarié : en cas d arrêt de travail pour maladie, accident, congé maternité, adoption ou paternité ; en cas d arrêt de travail pour accident du travail, accident de trajet ou maladie professionnelle ; en cas de suspension du contrat de travail, avec maintien de salaire total ou partiel ou versement d indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l employeur. Dans les autres cas de suspension du contrat de travail, sans maintien de salaire ou sans versement d indemnités journalières complémentaires financées au moins pour partie par l employeur, la couverture pourra être maintenue à votre demande sous réserve du paiement de la totalité de la cotisation. Rupture ou fin de contrat de travail La portabilité des droits La garantie peut être maintenue, aux anciens salariés, lorsque les droits à couverture complémentaire ont été ouverts pendant l exécution de leur contrat de travail et lorsque la rupture ou la fin de leur contrat de travail n est pas consécutive à une faute lourde, qu elle ouvre droit à indemnisation du régime obligatoire d assurance chômage. Ce maintien est financé par les cotisations de l entreprise et des salariés en activité. Ce maintien des garanties s effectue sous réserve que vous n ayez pas expressément renoncé à l ensemble des garanties collectives souscrites par votre employeur. Cette renonciation, qui est définitive, doit être notifiée expressément par écrit à votre ancien employeur dans les dix jours suivant la date de cessation du contrat de travail. Il conviendra de fournir le justificatif d ouverture de droit au régime obligatoire d assurance chômage et le justificatif de versement de l allocation chômage. Ce maintien de garantie prend effet dès le lendemain de la date de rupture ou de fin du contrat de travail, sous Notice d information - Ensemble du personnel - Régime ESSENTIEL 11
réserve d avoir été déclaré par l employeur. Il s applique pour une durée maximale égale à la durée de votre dernier contrat de travail dans l entreprise, appréciée en mois entiers, dans la limite de neuf mois. En cas de modification ou de révision des garanties des salariés en activité, les garanties des assurés bénéficiant du dispositif de portabilité seront modifiées ou révisées dans les mêmes conditions. Cessation des garanties La garantie cesse d être accordée à l expiration du mois au cours duquel prend fin le contrat de travail qui vous lie à l entreprise. En cas de maintien des droits au titre de la portabilité, le maintien des garanties cesse : lorsque vous reprenez un autre emploi, dès que vous ne pouvez plus justifier auprès de votre employeur de votre statut de demandeur d emploi indemnisé par le régime obligatoire d assurance chômage, à la date de la liquidation de votre pension vieillesse de la Sécurité sociale, en cas de décès. Dans le respect de l article 4 de la loi n 89-1009 du 31 décembre 1989 (dite «Loi Évin») et de son décret d application n 90-769 du 30 août 1990, l organisme assureur maintient, à titre individuel, la couverture frais de santé, sans condition de période probatoire ni d examens ou questionnaires médicaux au profit des anciens salariés bénéficiaires d une rente d incapacité ou d invalidité, d une pension de retraite ou, s ils sont privés d emploi, d un revenu de remplacement, sans condition de durée, sous réserve qu ils en fassent la demande dans les 6 mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail. Les anciens salariés, dont la durée de portabilité est inférieure à 6 mois, disposent de 6 mois à compter de la cessation du contrat de travail pour demander à bénéficier des dispositions de l article 4 de la Loi Évin. La garantie prendra effet au plus tôt à l issue de la période prise en charge au titre du dispositif de portabilité. Dans l attente de la révision de l article 4 de la Loi Évin demandée par les signataires de l A.N.I. du 11 janvier 2008, les anciens salariés dont la durée de portabilité est supérieure à 6 mois disposent de leur période de portabilité pour demander à bénéficier des dispositions de l article 4 de la Loi Évin. La garantie prendra effet à l issue de la période prise en charge au titre du dispositif de portabilité. Les anciens salariés qui feront valoir ce droit devront justifier régulièrement de leur situation auprès de l organisme assureur. Les ayants droit d un salarié décédé pourront bénéficier du maintien de la couverture définie ci-dessus sous réserve qu ils en fassent la demande expressément. La nouvelle adhésion prendra effet, au plus tard, au lendemain de la demande. Les tarifs applicables aux anciens salariés visés par le présent article ne peuvent être supérieurs de plus de 50 pour cent aux tarifs globaux applicables aux salariés actifs. 12 Notice d information - Ensemble du personnel - Régime ESSENTIEL
Notice d information - Ensemble du personnel - Régime ESSENTIEL 13
Santé Cotisations Garanties Votre Fonctionnement régime conventionnel de vos garanties obligatoire Prestations page 16 Accords de prise en charge page 17 Exemples de remboursement page 19 Notice d information - Ensemble du personnel - Régime ESSENTIEL 15
Fonctionnement de vos gar anties PRESTATIONS Comment s effectuent vos remboursements? Grâce à un accord d échange de données informatiques (procédure NOÉMIE ), notamment les Caisses primaires d assurance maladie (CPAM) transmettent directement à AG2R Prévoyance l ensemble des informations concernant vos remboursements ; si un message figure sur votre décompte Sécurité sociale, vous obtenez l ensemble de vos remboursements en adressant votre dossier à la CPAM uniquement. Si cette procédure n est pas encore en service, vous devez adresser au centre de gestion AG2R Prévoyance l original du décompte Sécurité sociale afin d obtenir le remboursement complémentaire. Si vous avez engagé des dépenses pour frais d optique, prothèses dentaires ou non, appareillages, frais ayant entraîné des dépassements d honoraires, vérifiez que le montant des frais réels indiqué sur votre décompte Sécurité sociale correspond aux frais effectivement engagés. En cas de différence, faites parvenir au centre de gestion la facture originale justifiant de la dépense réelle et le décompte Sécurité sociale. Paiement des prestations Les prestations complémentaires sont réglées par virement sur votre compte bancaire. AG2R Prévoyance adresse à votre domicile un décompte détaillé des prestations complémentaires versées. Vous pouvez également connaître la nature et le montant des prestations versées sur votre compte en consultant notre site Internet : www.particulier.ag2rlamondiale.fr Demande de justificatifs À défaut de télétransmission par les organismes de base, il convient de nous adresser : les originaux des décomptes de règlement de la Sécurité sociale. Cependant, à tout moment, AG2R Prévoyance peut vous réclamer la production des justificatifs suivants : les notes d honoraires et les factures des frais prescrits, acquittées et datées, le cas échéant, les devis, pour l acupuncture, l ostéopathie, la chiropractie, la note d honoraires du praticien disposant des diplômes reconnus légalement nécessaires à l exercice de la discipline concernée, accompagnée de la facture acquittée et datée, pour les vaccins, la prescription médicale accompagnée de la facture acquittée et datée du pharmacien, en cas de remboursement de frais de soins d origine accidentelle, toutes pièces justificatives afin de procéder au recouvrement des sommes réglées par AG2R Prévoyance auprès de l éventuel tiers responsable (copie de procès-verbal, attestations de témoins, coupures de journaux, ). en cas de consultation d un praticien du secteur non conventionné, une facture détaillée établie par le médecin. Pour l ensemble des prestations fournies, seuls les frais réels engagés figurant sur les décomptes Sécurité sociale ou sur les factures détaillées des établissements hospitaliers ou des cliniques seront pris en compte pour les remboursements. 16 Notice d information - Ensemble du personnel - Régime ESSENTIEL
La facture devra comporter le cachet de votre médecin avec son numéro d identification ainsi que le montant des frais engagés détaillé par acte, le libellé de l acte correspondant au code de regroupement destiné aux organismes complémentaires, son prix unitaire tel que défini par la CCAM et la base de remboursement Sécurité sociale. Un formulaire à faire remplir par votre praticien, afin que l ensemble des informations nécessaires au calcul de notre prestation soit précisé, est tenu à votre disposition sur simple demande. Il pourra vous être demandé de fournir tous devis ou factures relatifs, notamment, aux actes et frais dentaires ou d optique envisagés. Ces devis feront l objet d un examen par un professionnel de santé dans le respect des règles déontologiques s appliquant aux praticiens. AG2R Prévoyance peut également missionner tout professionnel de santé pour procéder à une expertise médicale de l assuré. Dans un tel cas, les frais et honoraires liés à ces opérations d expertise seront à la charge exclusive d AG2R Prévoyance. Le tiers payant La carte de tiers payant Terciane vous est remise après enregistrement de votre affiliation à AG2R Prévoyance. Terciane vous évite d avoir à faire l avance de sommes parfois importantes dans l attente des remboursements. Pour bénéficier du tiers payant, vous présentez aux pharmacien, laboratoire d analyses, radiologue, ambulancier (selon accords régionaux) : l attestation de droits Sécurité sociale, la carte de tiers payant Terciane, la prescription médicale s il y a lieu. La carte de tiers payant Terciane reste la propriété d AG2R Prévoyance. En cas de départ de l entreprise (démission, licenciement, retraite, ) ou de résiliation du contrat, vous devez restituer la carte tiers payant Terciane en cours de validité dans un délai de 15 jours suivant votre départ ou suivant la démission du régime de la part de l adhérent ou la résiliation du contrat. Nota : Pour savoir si le professionnel de santé pratique le tiers payant, n hésitez pas à l interroger en lui présentant votre carte de tiers payant Terciane ; votre carte vous évite l avance de frais. Attention : Lorsque vous bénéficiez du tiers payant pharmaceutique «Sécurité sociale» et que vous ne présentez pas votre carte de tiers payant Terciane, vous devez régler directement la part complémentaire au pharmacien. Dans ce cas, votre pharmacien doit vous remettre l un des volets de la facture subrogatoire ou une facture acquittée que vous transmettrez à votre centre de gestion pour obtenir le remboursement du ticket modérateur. ACCORDS DE PRISE EN CHARGE En cas d hospitalisation Si vous devez être hospitalisé en établissement conventionné (uniquement), le centre de gestion AG2R Prévoyance vous délivrera un accord de prise en charge garantissant le paiement des frais médicaux et chirurgicaux engagés, y compris la chambre particulière et le forfait hospitalier, sur la base de la garantie souscrite. Les frais personnels (téléphone, télévision) ne sont pas pris en charge. Votre demande de prise en charge doit être effectuée au plus tôt 15 jours avant la date d entrée dans l établissement conventionné. Notice d information - Ensemble du personnel - Régime ESSENTIEL 17
PLUSIEURS POSSIBILITÉS vous sont offertes : en LIGNE saisissez votre demande de prise en charge hospitalisation sur notre site Internet : http://www.ag2rlamondiale. fr/particulier par TÉLÉPHONE 0 969 32 2000 (appel non surtaxé), sur PLACE en présentant votre carte Terciane pour que l établissement hospitalier conventionné effectue cette démarche pour vous. En matière d optique Votre opticien envoie un devis détaillé au centre de gestion AG2R Prévoyance. En retour, il reçoit une prise en charge mentionnant le montant de l intervention AG2R Prévoyance. Vous pouvez connaître les opticiens agréés : en téléphonant au : 0 969 32 2000 (appel non surtaxé), ou en consultant notre site Internet : http://www.ag2rlamondiale.fr/particulier Vous pouvez, notamment, reconnaître les opticiens partenaires à l autocollant présent sur leur vitrine. En cas de pose d une prothèse dentaire Afin de mieux connaître le montant des frais laissés à votre charge, il est préférable de faire établir un devis par votre chirurgien-dentiste. Ce dernier l adresse au centre de gestion AG2R Prévoyance. En retour, il reçoit un courrier mentionnant le montant de l intervention AG2R Prévoyance sur chaque acte dentaire. Ainsi, vous connaîtrez, avant d engager les soins, la somme restant à votre charge. 18 Notice d information - Ensemble du personnel - Régime ESSENTIEL
EXEMPLES DE REMBOURSEMENT Législation en vigueur en JANVIER 2012. Postes / secteurs Consultation chez un généraliste dans le cadre du parcours de soins Frais réels Base de remboursement Remboursements Sécurité sociale AG2R Prévoyance (1) Reste à votre charge 35 23 15,10 (2) 6,90 13 Consultation chez un spécialiste 50 23 (2) 15,10 6,90 28 conventionné (3) Dentaire - Couronne (SPR 50) 450 107,50 75,25 86 288,75 (1) Dans la limite des frais réels restant à charge. (2) Cet exemple tient compte de la contribution forfaitaire de 1 laissée à votre charge (article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale). (3) Dans le cadre du parcours coordonné, chez un médecin correspondant de secteur 2 (à honoraires libres), sur avis du médecin traitant. Notice d information - Ensemble du personnel - Régime ESSENTIEL 19
Santé Cotisations Garanties Votre Généralités régime conventionnel obligatoire Exclusions page 22 Limites de la garantie page 22 Plafond des remboursements page 23 Subrogation page 23 Prescription des actions page 23 Informatique et libertés page 23 Service qualité page 24 Attestation de réception de la notice d information page 25 Notice d information - Ensemble du personnel - Régime ESSENTIEL 21
Génér alités Les exclusions et les limitations de garantie ne s appliquent pas lorsqu elles ont pour effet d empêcher les prises en charge minimales prévues à l article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale. EXCLUSIONS Sauf indication contraire figurant aux conditions particulières, ne donnent pas lieu à remboursement : les frais de soins : engagés avant la date d effet de la garantie ou après la cessation de celle-ci. La date de prise en considération est, dans tous les cas, celle figurant sur les décomptes de la Sécurité sociale, déclarés après un délai de deux ans suivant la date des soins pratiqués, engagés hors de France. Si la caisse du régime de base obligatoire à laquelle l assuré est affilié prend en charge les frais engagés hors de France, ceux-ci seront pris en charge par l organisme assureur sur la base de remboursement utilisé par le régime de base obligatoire et selon les garanties prévues au contrat, non remboursés par les régimes de base obligatoire, ne figurant pas à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou à la Classification Commune des Actes médicaux, et même s ils ont fait l objet d une notification de refus ou d un remboursement nul par le régime de base, au titre de la législation sur les pensions militaires, au titre de l hospitalisation dans les centres hospitaliers de long séjour ou dans les unités de long séjour relevant des centres hospitaliers, dans les sections de cure médicale des maisons de retraite, des logements-foyers ou des hospices, qui sont les conséquences de guerre civile ou étrangère ou de la désintégration du noyau atomique, au titre de la garantie parodontologie, si celle-ci est souscrite, pour les frais inhérents à des actes d éducation à l hygiène buccale. les participations forfaitaires et les franchises restant à la charge de l assuré prévue à l article L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale, la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 161-36-2 du Code la Sécurité sociale, les dépassements d honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18 de l article L. 162-5 du Code de la Sécurité sociale, à hauteur au moins du montant* du dépassement autorisé sur les actes cliniques. *Montant minimum non pris en charge pouvant être plus élevé dans la formule de garantie souscrite. LIMITES DE LA GARANTIE Pour les frais conséquents à des actes soumis à entente préalable du régime de base obligatoire, en l absence de notification de refus à ces ententes préalables par les services du régime de base obligatoire, les règlements éventuels de l organisme assureur seront effectués après avis des praticiens-conseils de l organisme assureur. Pour les frais conséquents à des actes dont la cotation n est pas conforme à la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ou à la Classification Commune des Actes médicaux, le remboursement est limité à la cotation définie par cette nomenclature ou cette classification. Pour les frais conséquents à des actes dont les dépassements d honoraires ne sont pas autorisés par les conventions nationales signées entre les régimes de base et les représentants des praticiens ou dans les cas où ces dépassements ne correspondent pas aux conditions conventionnelles, le remboursement est limité à la base de remboursement utilisée par le régime de base obligatoire. 22 Notice d information - Ensemble du personnel - Régime ESSENTIEL