Anatomie et Physiologie : Membre supérieur, Arthrologie et Biomécanique

22/09/14 Feron Caroline L3 CR : Baumier Vincent Appareil Locomoteur Lecorroller 14 pages Anatomie et Physiologie : Membre supérieur, Arthrologie et Biomécanique Plan A. L'épaule I. Introduction II. Rappels anatomiques III. Les articulations IV. La zone axillaire V. Bio-mécanique B. Le coude I. Introduction II. Les articulations III. Bio-mécanique Le membre supérieur est le membre de la préhension, il se situe depuis la ceinture scapulaire jusqu'à la main qui est l'organe terminal de la préhension. A. L'épaule I. Introduction C'est la racine (partie proximale) du membre supérieur, on parle du complexe de l'épaule. CR Schéma d'anatomie de surface : cas d'un homme (un vrai ^^) 1/14

L'épaule possède une partie convexe latérale : la région deltoïdienne et la fosse axillaire profonde cachée dans le creux axillaire. Les reliefs observables sont musculaires (trapèze, deltoïde, grand pectoral) et osseux (ligne claviculaire). La ligne claviculaire est traversée par le pédicule vasculo-nerveux du membre supérieur : l'artère axillaire qui provient de l artère sub-clavière ; c'est l'artère unique du membre supérieur. Si elle se bouche : ischémie du membre supérieur. Les nerfs du plexus brachial sont organisés autour de l'artère axillaire. (important à savoir). Cette région est caractérisée dans l espèce humaine par la libération de la main : apparition de la fonction de préhension qui nécessite une grande mobilité. Deux points opposent le membre supérieur au membre inférieur : la mobilité la préhension. II. Rappels anatomiques 1- Manubrium 2- Première côte 3- Clavicule 4- Processus coracoïde 5- Acromion 6- Scapula 7- Tête humérale 8- Humérus A- Articulation sterno-claviculaire B- Articulation acromio-claviculaire C- Articulation scapulo-humérale D- Espace de glissement scapulo-thoracique E- Bourse sous-acromio-deltoïdienne 2/14

Les pièces osseuses utiles au complexe de l'épaule sont : Le sternum qui se projette de Th2 à Th4. Il s'articule avec la clavicule et les deux premières côtes. La clavicule qui s'attache au manubrium par l'articulation sterno-claviculaire. La clavicule prend une direction en haut et en arrière et se termine par une facette oblique en bas et en dedans. La scapula : sa glène s'articule avec la tête de l'humérus. L'acromion est un processus osseux qui vient de la partie postérieur de la scapula et s articule avec la clavicule par l'articulation acromio-claviculaire. L'humérus qui s'articule avec la scapula par l articulation scapulo-humérale. Le squelette de l'épaule s'étend de l'articulation sterno-claviculaire jusqu'à l'articulation scapulo-humérale. Il y a aussi deux espaces de glissement (D et E) : scapulo-thoracique et la bourse sous-acromio-deltoïdienne. Il y a 5 éléments importants dans le complexe de l'épaule : les 3 articulations (sterno-claviculaire, acromioclaviculaire, scapulo-humérale) et les 2 espaces de glissement (scapulo-thoracique, bourse sous-acromiodeltoïdienne). Ils fonctionnent de manière synergique. Le membre thoracique est relié par la clavicule au sternum. La clavicule est considérée comme la barre de direction de ce membre thoracique. La scapula est une écaille libre, reliée uniquement par des muscles et des ligaments au squelette axial. III. Les articulations a. L'articulation sterno-claviculaire 1- Ligament inter-claviculaire 2- Ligament sterno-claviculaire antérieur 3- Ligament costo-claviculaire 4- Capsule articulaire 5- Pince costo-claviculaire 6- Disque articulaire 7- Capsule articulaire + membrane synoviale 8- Cartilage hyalin C'est une articulation importante, en selle donc deux degrés de liberté (épaule en avant et en arrière, vers le haut et vers le bas). 3/14

Vue antérieure La pince costo-claviculaire est la limite anatomique entre la région axillaire et région sus-claviculaire. La première côte se termine par du cartilage. C'est une articulation synoviale, elle est délimitée par une capsule articulaire fibreuse qui s'insère tout autour de cette articulation. Cette capsule articulaire va recouvrir l extrémité médiale de la clavicule et le premier cartilage costal. Cette capsule est solide car elle est renforcée par des ligaments (qui ne sont pas à connaître, il faut juste savoir qu'ils sont très puissants) : le ligament inter-claviculaire (tendu entre les deux clavicules) le ligament costo-claviculaire (entre la première cote et la clavicule) le ligament sterno-claviculaire antérieur le ligament sterno-claviculaire postérieur (non visible sur le schéma) Grâce à cette capsule et ces ligaments, cette articulation est très stable. Il existe deux grands types de pathologie pour cette articulation : inflammatoire : rhumatismes axiaux traumatique, toujours violent (accident de voiture...) Il peut y avoir deux types de traumatismes : une luxation antérieure de la clavicule : traumatisme violent mais pas très grave. C'est inesthétique. une luxation postérieure de la clavicule : bien plus grave car dessous se trouvent la veine et l'artère sous-clavières ; risque de lésion des gros vaisseaux. C'est potentiellement fatal. Coupe Frontale : détail de la structure interne Il y a un disque, élément fibro-cartilagineux, qui cloisonne l'articulation en deux parties étanches. Le cartilage hyalin encroûte la clavicule et le manubrium. La membrane synoviale recouvre l'intérieur de l'articulation sauf là où il y a du cartilage. Elle est très richement vascularisée et produit le liquide synovial dans la cavité articulaire. Entre la première côte et le sternum il n'y a pas d'espace, donc aucune mobilité. DONC : c'est une articulation synoviale, en selle, très stable, le traumatisme est violent, et possibilité de rhumatismes inflammatoires axiaux. b. L'articulation acromio-claviculaire Légende du schéma ci-dessous 1- Glène 2- Tubercule infra-glénoïdal 3- Tubercule supra-glénoïdal 4- Processus coracoïde 5- Acromion 6- Tête humérale 7- Tubercule majeur 8- Tubercule mineur 9- Capsule articulaire 10- Ligament acromio-claviculaire supérieur 11- Ligament coraco-claviculaire 12- Ligament coraco-acromial 13- Ligament coraco-huméral 14- Capsule articulaire 15- Ligaments gléno-huméraux supérieur, moyen et inférieur 16- Foramen de Rouvière 4/14

Description des os : La glène est légèrement concave, oblique en bas et dehors. Le tubercule infra-glénoïdal : insertion du chef long du triceps brachial. Le tubercule supra-glénoïdal : insertion de chef long du biceps brachial. Le processus coracoïde : insertion de muscles et de ligaments. L'acromion : forme l'arche acromiale, et s'articule avec la clavicule. La tête humérale est très volumineuse par rapport à la glène, elle est arrondie (1/3 de sphère). Le tubercule majeur forme un relief quadrangulaire qui se prolonge par la crête du tubercule majeur qui devient le bord antérieur de l'os. Ce tubercule donne insertion au tendons de la coiffe des rotateurs. Le tubercule mineur : sa crête va se terminer en s'épuisant. L'articulation acromio-claviculaire présente une petite obliquité qui va être utile pour expliquer les luxations acromio-claviculaires. Les deux surfaces de cette articulation sont planes. La surface articulaire de l'acromion est orienté en bas et en dedans. Cette articulation est plane. Il n'existe que des mouvements de glissements qui sont assez modérés. Elle est petite et superficielle (palpable) donc très exposée au traumatismes (rugby fracture classique). Elle est enrobée d'une capsule articulaire solide mais qui nécessite un renforcement vers le haut. Le ligament majeur du renforcement va être au dessus de l'articulation c'est le ligament acromio-claviculaire supérieur. Le deuxième renforcement provient du ligament coraco-claviculaire (pour les plus studieux, une autre nomination le désigne en deux parties : ligament trapézoïde + ligament conoïde). Lors d'un impact, ces deux ligaments peuvent se rompre, c'est la luxation acromio-claviculaire. On parle à ce moment là de clavicule en touche de piano car elle est totalement mobile. Chez les personnes âgées ayant eut un travail pénible, on peut retrouver de l'arthrose acromio-claviculaire. De même chez les anciens grands sportifs. 5/14

c- L'articulation scapulo-humérale C'est une articulation sphéroïde, la plus mobile. On observe un cône de circumduction : il va très haut, sur le coté, en avant mais pas trop en arrière. La capsule fibreuse de cette articulation s'insère au ras de la glène et au ras de la crête humérale. Cette articulation est l'objet de traumatismes : impact sur la région proximale de l'humérus qui entraîne une luxation impact sur le coude, la paume de la main qui entraîne une onde de choc et la luxation de l'humérus. Les moyens de stabilité de cette articulation sont des ligaments (important à connaître!!!) : Le ligament coraco-huméral : il va du processus coracoïde jusque sur les deux berges du sillon intertuberculaire. Le ligament coraco-acromial : il est tendu en arche entre le processus coracoïde et l'acromion. Il ne stabilise pas l'humérus. La coiffe des rotateurs passe sous cette arche, cela peut générer des frottements entre la face interne de ce ligament et la coiffe des rotateurs. Ce ligament peut être coupé sans créer d'instabilité. (à savoir) Les 3 ligaments gléno-huméraux supérieur, moyen et inférieur : le plus solide est l'inférieur. Ces ligaments sont tendus depuis le pourtour de la glène jusqu'au tubercule mineur. Ils sont en avant donc s'opposent dans une certaine mesure à la luxation antérieure de l'épaule. La luxation antérieure de l'épaule va survenir quand la tête de l'humérus va passer dans le foramen de Rouvière (le nom n'est pas à connaître) entre les ligaments gléno-huméraux moyen et inférieur. Ces trois articulations de l'épaule travaillent ensemble, de manière synergique. IV. La zone axillaire a. Vue postérieure de l'épaule 1- Chef long du triceps 2- Muscle grand rond 3- Muscle grand dorsal 4- Muscle petit rond 5- Muscle infra-épineux 6- Muscle supra-épineux 7- Muscle deltoïdien 8- Artère circonflexe humérale postérieure + nerf axillaire. 9- Tubercule du trapèze 10- Nerf radial A- Espace axillaire latéral B- Espace axillaire inférieur C- Espace axillaire médial 6/14

L'acromion part de la partie postérieure de la scapula et forme une arche. Il est associé à l'épine de la scapula. L'épine est la seule partie vraiment palpable de la scapula (en dehors de l'acromion bien évidement). Orientée transversalement, elle possède un relief nommé le tubercule du trapèze. L'épine de la scapula se termine en participant à la formation de l'acromion. La tête humérale s'articule avec la glène et est en partie masquée du fait de l'antéversion de la glène. (petit rappel sur lequel le prof a insisté : le col anatomique de la tête de l'humérus est large, tandis que le col chirurgical est étroit donc plus fragile). Les muscles : (à connaître) Le chef long du triceps brachial s'insère sur le tubercule infra-glénoïdal. Il va vers la loge postérieure du bras. Le muscle grand rond et le muscle grand dorsal s'insèrent sur la berge médiale du sillon inter-tuberculaire de l'humérus (ils arrivent donc de la face antérieure du bras). Ils passent vers l arrière sous l'articulation scapulohumérale. Le muscle grand rond s'insère sur la scapula et le muscle grand dorsal s'insère sur la scapula (et sur les vertèbres thoraciques de T4 à T12, sur le fascia thoraco-lombaire et sur la crête iliaque (pas à connaître)). Le muscle petit rond s'insère depuis le tubercule majeur jusqu'à la scapula. Ces 4 muscles vont délimiter les espaces axillaires qui comprennent des éléments vasculo-nerveux importants. Le muscle infra-épineux s'insère sous l'épine de la scapula et recouvre la région postérieure de l'épaule et se termine sur le tubercule majeur au dessus du petit rond. Le muscle supra-épineux comble la fosse supra-épineuse et s'insère sur le tubercule majeur au dessus de l'infra-épineux. Ces 2 muscles se terminent par un tendon conjoint. Les espaces axillaires sont : L'espace axillaire latéral : (A sur le schéma) (à connaître +++) donne passage à l'artère circonflexe humérale postérieure ; c'est important de le savoir car lors d'une fracture, sa section peut entraîner une nécrose de la tête de l'humérus. En dessous de cette artère passe le nerf axillaire qui innerve le muscle petit rond et le muscle deltoïde (innervation motrice). Lors d'une luxation de l'épaule, il faut tester ce nerf, de même que pour une fracture proximale de l'humérus. Pour tester l intégrité du nerf, il faut demander au patient de contracter de manière isométrique le muscle deltoïde. Ce nerf axillaire donne aussi des branches vers la peau de la région deltoïdienne (innervation sensitive), on peut donc pour le tester de nouveau, vérifier qu'il n'y ait pas d'anesthésie de cette région. L'espace axillaire médial : (C sur le schéma) en dehors du grand triceps, sous le petit rond, au dessus du grand rond ; où passe l'artère circonflexe postérieure de la scapula qui vascularise les muscles de la scapula (artère de moindre importance). L'espace axillaire inférieur : (B sur le schéma) (à connaître +++) sous le muscle grand dorsal, en dehors du triceps. Passage du nerf radial, fondamental pour le membre thoracique. Il est accompagné de l'artère profonde du bras. Quand on a une fracture du 1/3 moyen de l'humérus, on redoute la paralysie du nerf radial, il faut rechercher un déficit des extenseurs du coude, du poignet, des doigts ainsi que la partie sensitive du nerf radial : la face dorsale de la main. 7/14

b. Coupe horizontale de la ceinture scapulaire en T4 1- Muscle inter-costal 2- Muscle paravertébral 3- Muscle grand rhomboïde 4- Muscle trapèze 5- Muscle dentelé antérieur 6- Muscle petit pectoral 7a- Muscle grand pectoral 7b- Muscle sub-scapulaire 8- Muscle infra-épineux 9- Muscle deltoïde 10- Tendon du chef long du biceps brachial 11- Chef court du biceps brachial + Muscle coraco-brachial 12- Artère et veine axillaires + plexus brachial 13- Articulation scapulo-humérale 14- Labrum 15- Bourse sous-acromio-deltoïdienne L'articulation scapulo-humérale se projette au milieu, entre la vertèbre et le sternum. La tête humérale regarde physiologiquement vers l'arrière, il y a une petite rétroversion de la tête humérale. La surface articulaire de la glène est augmentée par le labrum (bourrelet de fibro-cartilage). Le muscle grand rhomboïde (il s'insère sur le processus épineux de la vertèbre et sur la scapula), il rappelle que la scapula est rattachée à la colonne vertébrale par des muscles, Les muscles et tendons à connaître sont : Le muscle dentelé antérieur. Les muscles de la coiffe : le muscle sub-scapulaire le muscle infra-épineux Ces deux muscles sont les stabilisateurs antéro-postérieur de l'articulation scapulo-humérale. 8/14

Le tendon du chef long du biceps brachial, présent dans le sillon inter-tuberculaire, est important en pathologie car il est souvent le siège de tendinites. Le muscle petit pectoral s'insère sur le processus coracoïde, sur les,3 4, et 5 côtes et sternum. Le muscle grand pectoral, très volumineux, il s'insère sur la berge latérale du sillon inter-tuberculaire et a un territoire très large : clavicule, sternum, côtes de la 2 à la 6 et sur la gaine des muscles droits de l'abdomen. Il est saillant chez l'homme (enfin chez certains ). Le muscle deltoïde, il galbe l'épaule. Le muscle trapèze assez fin. Le chef court du biceps brachial et le muscle coraco-brachial (pas fondamentaux à connaître) s'insèrent sur le processus coracoïde. Les vaisseaux est les nerfs : On retrouve l'artère axillaire proche de l'articulation scapulo-humérale. En dedans se trouve la veine axillaire. Autour se placent les éléments du plexus brachial. (Il faut retenir la proximité de l'artère axillaire et du plexus brachial). Lors d'une luxation, il faut prendre le pouls brachial. Le glissement scapulo-thoracique (vu plus haut) est permis par la présence de graisse entre la scapula et la paroi thoracique. Cette graisse est cloisonnée par le muscle dentelé antérieur. La bourse sous-acromio-deltoïdienne est sous le muscle deltoïde, c'est un sac synovial entre les tendons de la coiffe des rotateurs et le deltoïde. Il sert au glissement. Ce n'est pas de la graisse! Cela peut devenir inflammatoire : la bursite sous-acromio-deltoïdienne. V. Bio-Mécanique En vue supérieure Il existe un angle de 60 entre la clavicule et la scapula. Le premier mouvement que l'on peut observer est le mouvement d'antépulsion (moignon de l'épaule vers l'avant) ou rétropulsion. Ce mouvement est permis grâce à la coordination des 3 articulations du complexe de l'épaule. Le deuxième mouvement est celui de la rotation (lors d'un auscultation ne pas prendre la main du patient, on cumule le mouvement de pronation ou de supination au mouvement de rotation, il faut saisir l'avant-bras). La rotation médiale (amplitude 95 ) est plus facile que la rotation latérale (amplitude 85 ). 9/14

Vue postérieure Le mouvement de la scapula sur elle même se nomme le mouvement de sonnette. L'abduction (vers le haut) : 90 pour l'articulation scapulo-humérale (en bloquant l'acromion), et de 180 quand on recrute l'articulation scapulo-thoracique. On peut aller encore plus haut en recrutant la colonne vertébrale. L'adduction (vers le bas) : 45. Elle n'est pas très utile; pour la solliciter, on utilise l'antépulsion ou la rétropulsion. Vue latérale On parle de flexion/extension du bras. Pour la flexion, on monte de 90 avec l'articulation scapulo-humérale (en bloquant l'acromion). On monte jusqu'à 180 en recrutant l'articulation scapulo-thoracique. L extension est moins utile, elle est de 45. (quand on s'appuie sur les bras en étant assis sur la pelouse par exemple) Tous ces mouvements répondent à l'image du cône de circumduction vu plus haut. Toute cette mobilité prédispose à l'instabilité. 10/14

B. Le coude I. Introduction C'est un complexe de 3 articulations : huméro-ulnaire huméro-radiale radio-ulnaire proximale Le coude est marqué par un léger valgus physiologique. (++ chez la femme et l'enfant) C'est une région où l'on peut observer 3 reliefs musculaires palpables : le relief supéro-médian du biceps brachial le relief des muscles épicondyliens latéraux le relief des muscles épicondyliens médiaux Les éléments vasculo-nerveux de cette région sont l'artère brachiale qui prolonge l artère axillaire. Elle se divise dans la région du plis du coude en une artère radiale qui prolonge son axe ; et une l'artère ulnaire qui part à 90. En dedans de l'artère brachiale se trouve le nerf médian, il suit le trajet de l'artère radiale. Le nerf radial n'est pas présent dans la gouttière bicipitale médiane mais dans la gouttière bicipitale latérale. Le nerf ulnaire est postérieur, il passe en dedans et en arrière du coude. Il est exposé aux traumatismes. 1- Relief du biceps brachial 2- Artère brachiale 3- Nerf médian 4- Relief des muscles épicondyliens médiaux 5- Artère ulnaire 6- Nerf radial 7- Relief des muscles épicondyliens latéraux 8- Artère radiale 11/14

Les veines superficielles du coude 1- Veine basilique du bras 2- Veine basilique médiane 3- Veine communicante 4- Veine basilique anté-brachiale 5- Veine médiane anté-brachiale 6- Veine céphalique anté-brachiale 7- Veine céphalique médiane 8- Veine céphalique du bras (important à connaître lorsque vous allez charcuter vos patients pour leur prise de sang!) C'est le «M veineux» du coude. Il possède 3 veines affluentes : la veine céphalique anté-brachiale (suit le trajet du radius) la veine basilique anté-brachiale (suit le trajet de l'ulna) la veine médiane anté-brachiale. Cette veine va former la veine céphalique médiane et la veine basilique médiane pour former le M veineux. Puis il y a les veines du bras : (plus volumineuses chez l'homme) la veine céphalique du bras la veine basilique du bras Ces veines superficielles vont communiquer avec le réseau profond à partir de la veine basilique médiane via la veine communicante du coude. Lors d'une prise de sang il est important de ne pas aller trop profondément dans le coude, il y a un risque de toucher l'artère brachiale, le nerf médian, le nerf radial (c'est très douloureux). Chez les patients en hémodialyse il y a un risque de fistule, c.a.d. mise en communication de l'artère brachiale avec une de ces structures veineuses superficielles. Par exemple une fistule entre l'artère brachiale et la veine céphalique qui se dilate alors et devient pulsatile. Il faut respecter ce réseau superficiel! 12/14

II. Les articulations 1- Trochlée 2- Zone capitulo-trochléaire Condyle de l'humérus 3- Capitulum 4- Epicondyle latéral 5- Epicondyle médial (quadrangulaire) 6- Incisure trochléaire de l'ulna 7- Olécrane 8- Incisure radiale de l'ulna 9- Tête radiale A- Articulation huméro-ulnaire B- Articulation radio-ulnaire proximale C- Articulation huméro-radiale Le complexe du coude est formé de 3 articulations : L'articulation huméro-ulnaire : articulation principale de direction du coude. Elle correspond à l'articulation de la trochlée humérale avec l'incisure trochléaire de l'ulna. Cette incisure trochléaire est responsable du valgus physiologique du fait de sa légère obliquité latérale de 5 à 10. C'est une articulation trochléenne, elle permet la flexion/extension. L'articulation huméro-radiale : elle correspond à l'articulation du capitulum avec la tête radiale. C'est une articulation sphéroïde (articulation secondaire d'accompagnement) L'articulation radio-ulnaire proximale : elle correspond à l'articulation de l'incisure radiale de l'ulna avec la tête radiale. C'est une articulation trochoïde, elle est impliquée dans la prono-supination. Ces 3 articulations sont dans la même unité capsulo-synoviale. Ces articulations sont susceptibles de présenter des pathologies : luxation, facture du coude elles sont très exposées aux traumatismes. Un traumatisme du coude pour peut engendrer un déficit de la flexion/extension, mais aussi un déficit de la prono-supination. 13/14

III. Bio-Mécanique Normalement on ne touche pas notre épaule avec la paume de notre main grâce à la présence d'une butée osseuse. On a 140 de flexion active ; si on force à l'aide de notre autre main, on a 160 de flexion passive. En extension, on est à 0, si on est souple on peut atteindre 5 en arrière (surtout chez la femme et l'enfant). Le coude nous permet 90 de rotation latérale et médiale autour de l'axe du radius; c'est la prono-supination. NB : la coiffe des rotateurs est composée de 4 tendons des muscles sous-scapulaire, infra-épineux, supraépineux et petit rond, Premier ronéo d'al je me demande quelle sera la date de votre première lecture ^^ Un grand merci à Camille sans qui ce ronéo aurait été très incomplet (dictaphone!!!!!). Merci à Sibylle, Antonin, Morgane, Caroline, Laura pour le soutien moral Hâte d'être au WEI histoire de montrer le savoir vivre aux P2!!! 14/14