ACCOMPAGNEMENT A LA SCOLARITE

ACCOMPAGNEMENT A LA SCOLARITE Contrats Locaux d Accompagnement à la Scolarité Dossier de demande d aide financière Première demande Renouvellement d une demande Caisse d Allocations Familiales de Tarn et Garonne Service d Action Sociale CS 90787 82 013 Montauban cedex

1.1 - Présentation de l organisme : A - Identification de la structure Nom de l organisme :... Sigle :.. Adresse : Code postal : - Commune :.... Téléphone : I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I - Fax : I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I E-mail : N SIREN / SIRET(*) : I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I _ I_ I _ I _ I _ I B - Identification du responsable légal et du coordonnateur de l action a) Le représentant légal Nom :... - Prénom :... Qualité :... b) Le coordonnateur de l action au sein de la structure Nom :... - Prénom :... Qualité :... Pour le (ou la) coordonnateur(trice) de l action, indiquez sa formation ainsi que son expérience antérieure : (*) : Le numéro SIRET est un identifiant d'établissement. Cet identifiant numérique de 14 chiffres est articulé en deux parties : la première est le numéro SIREN de l'unité légale à laquelle appartient l'unité SIRET ; la seconde, habituellement appelée NIC (Numéro Interne de Classement), se compose d'un numéro d'ordre à quatre chiffres attribué à l'établissement et d'un chiffre de contrôle, qui permet de vérifier la validité de l'ensemble du numéro SIRET.

1.2 - Présentation de l organisme : Renseignements d ordre administratif et juridique : Pour les nouveaux organismes joindre : un R.I.B. ou postal à jour (obligatoirement un original) la dernière version des statuts la liste des membres du Conseil d Administration et du Bureau le récépissé de la déclaration de la Préfecture la copie de la publication au Journal Officiel de la création de l association ou de la modification des statuts Date de création : I _ I _ I / I _ I _ I / I _ I _ I _ I _ I Type d organisme association établissement public collectivité territoriale autre :... Objet de l organisme : Activités autres que l accompagnement à la scolarité de l organisme : Observations particulières :......

Votre structure dispose-t-elle d un agrément administratif? non oui, en ce cas vous préciserez le(s)quel(s) Type d agrément Attribué par En date du / / / / / / / / Quel est l organisme assureur?... -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Délégation de signature Le responsable juridique de l organisme atteste que la personne dont les qualités, nom et signature suivent, a procuration pour signer en ses lieu et place, les documents demandés par les différents financeurs s il est lui même empêché et s engage à faire connaître toute limitation apportée à cette délégation de signature : Nom :. - Prénom : Fonction :... Signature de la personne ayant reçu la délégation de signature ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Attestation sur l honneur Je soussigné(e), Monsieur, Madame.., m engage à ce que le projet soit en conformité aux critères définis dans la circulaire, notamment : le caractère laïc des actions, le refus de tout prosélytisme, le caractère gratuit des prestations, l ouverture à tous, sans distinction de race, de religion ou de sexe. A.., le I _ I _ I / I _ I _ I / I _ I _ I _ I _ I Signature du responsable juridique de l organisme

2 - Présentation du projet 2014-2015 Nom de l organisme :.. Présentation du quartier ou de la commune (Cf Vie associative, politique d éducation prioritaire de l Éducation nationale, politique de la ville/cucs,etc) Analyse des besoins : Objectifs fixés, projet éducatif : Modalités d information en direction du public : Modalités d inscription des enfants (précisez le coût) : Quelles sont les modalités d évaluation de l action avec les jeunes, les intervenants, les enseignants, les familles, les partenaires?...

3-1 - Description de l action Nom de l organisme :.. 1. A - Localisation ACTION N a) le territoire : Secteur de politique d éducation prioritaire de l Éducation Nationale CUCS de Montauban Politique de la ville Autres à préciser :.. b) le quartier :.. c) adresse précise du lieu de l action :..... d) nature du local utilisé Locaux scolaires Ecole Collège Lycée Équipements de quartier Associatif Municipal Autres (précisez).. e) établissement(s) de provenance des enfants.... B Public : (Indiquez le nombre d enfants qui seront accueillis lors de cette action) Public Primaire Collège Lycée Nombre d enfants dont ENA (*) (*) E.N.A. : Enfants nouvellement arrivés. Sont concernés les enfants arrivés sur le territoire français depuis moins de trois ans.

3.2 - Description de l action Nom de l organisme :.. ACTION N C - Contenu de l Action : Quels apports méthodologiques donnerez-vous aux enfants, par rapport à leur scolarité? Quelles disciplines scolaires aborderez-vous?.. Quels apports culturels (pratiques artistiques, scientifiques, ), allez-vous mettre en place?.. Ferez-vous appel à des intervenants extérieurs sur ces ateliers?... Quel matériel pédagogique utiliserez-vous?... Quelles méthodes pédagogiques ont été prévues? (petits groupes, tutorat, ).. Répondre sur Papier libre si nécessaire.

3.3 - Description de l action Nom de l organisme :... D - Déroulement de l action : ACTION N Horaires Lundi Mardi Jeudi Vendredi de. à. de. à. de. à. de. à. Indiquez, pour cette action : 1 ) Le nombre de semaines d activité :.(A) 2 ) Le nombre d heures hebdomadaires :. (B) 3 ) Le nombre d heures de coordination :. (C) 4 ) la durée totale de l action ((A X B) + C) :. 2. E Encadrement : Indiquez sur le tableau ci-dessous, le nombre, le statut et la qualité des intervenants sur cette action. INTERVENANTS Responsable de l action Responsable de l action Responsable de l action Statut Statut Statut Qualité Bénévole Salarié Bénévole Salarié Bénévole Salarié Étudiant Permanent de structure Enseignant Retraité Parent Autres à préciser Modalités de recrutement des intervenants : Une formation est-elle prévue pour les intervenants? OUI NON Si OUI, précisez la durée, le contenu de la formation et l organisme de formation..

3.4 - Description de l action Nom de l organisme :... 3. F - Encadrement ACTION N Liste nominative à remplir pour cette action, en indiquant pour chaque personne, responsable(s) et intervenant(s) : leur statut, leur qualification ou leur diplôme. Nom et prénom Statut Qualification ou diplôme Pour le (ou de la) responsable de l action, indiquez sa formation ainsi que son expérience antérieure

4.1 - Le partenariat Nom de l organisme :. G - Implication des parents Comment valorisez-vous le rôle des parents?.. Comment favorisez-vous leur contact avec l école?..... H - Partenariat avec les établissements scolaires Quels outils vous permettront d asseoir votre complémentarité et vos échanges avec les établissements scolaires? Les enseignants sont-ils associés à l élaboration du projet? OUI NON L organisme participe-t-il à la vie de l établissement? Réunion de prérentrée Conseil d école ou d administration (collège lycée) Comité d'éducation à la santé et à la citoyenneté Autres.. Répondre sur Papier libre si nécessaire.

4.2 - Le partenariat Nom de l organisme :. 4. I - Contrat éducatif local : Existe-t-il un Contrat Educatif Local sur votre commune? OUI NON Modalités d articulation avec le Contrat Educatif Local... Modalités de coordination avec d autres actions ou dispositifs d accompagnement à la scolarité se déroulant sur le même site (comités de pilotage d accompagnement à la scolarité locaux, instance de coordination)........ 5. J - Autres partenaires : Indiquez quels sont les partenaires, autres que l école ou les parents, impliqués dans l action, au niveau : - de la conception du projet :.... - de la réalisation et le suivi de l action :.. - du financement de l action :.. - de l évaluation de l action :.. Répondre sur Papier libre si nécessaire.

5 - Le budget prévisionnel pour l année scolaire 2014-2015 des actions CLAS 6. 60 - ACHATS Dépenses Electricité, gaz, carburant, électricité,eau Fournitures administratives Fourniture de petit équipement 70 VENTE ET PRESTATIONS DE SERVICES Prestations de service Caf 61 SERVICES EXTERIEURS 74 SUBVENTION D EXPLOITATION Locations immobilières État Assurances Documentation 62 AUTRES SERVICES EXTERIEURS Région Honoraires, rémunération d intermédiaires Frais postaux, télécommunication Déplacements 63 IMPOTS ET TAXES Impôts et taxes liés aux frais de personnel 64 CHARGES DE PERSONNEL Rémunérations brutes du personnel en CDD, CDI, vacataires Rémunérations brutes du personnel en contrats aidés Charges patronales de Sécurité Département Recettes ASP (emplois aidés) ACSE Communes Communauté de communes CAF MSA 75 AUTRES PRODUITS DE GESTION Cotisations, adhésion 76 PRODUITS FINANCIERS 77 PRODUITS EXCEPTIONNELS Quote-part des subventions d investissement Sociale et Prévoyance Autres produits exceptionnels (à préciser) 65 AUTRES CHARGES DE GESTION 78 REPRISES SUR AMORTISSEMENTS, DEPRECIATIONS ET PROVISIONS 66- CHARGES FINANCIERES Reprises sur amortissements (fournir les justificatifs) 67 CHARGES EXCEPTIONNELLES Reprises sur provisions 68- DOTATIONS AUX AMORTISSEMENTS, DEPRECIATIONS ET PROVISIONS Dotations aux amortissements (fournir les justificatifs) Dotations aux provisions (à préciser) 69 IMPOTS SUR LES BENEFICES 86 EMPLOI DES CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES Mise à disposition gratuite de locaux Salaires et charges du personnel mis à disposition Autres contributions à titre gratuit TOTAL Bénévolat 79 TRANSFERT DE CHARGES Remboursements indemnités journalières, formation 87 CONTRE-PARTIE DES CONTRIBUTIONS Mise à disposition gratuite de locaux Salaires et charges du personnel mis à disposition Autres contributions à titre gratuit Bénévolat TOTAL Je certifie exactes les informations contenues dans cette fiche A..., le... (Signature du responsable légal)