Référentiels inter-réseaux Dr Renaud Lefebvre Dr Christophe Debelleix Dr Laurence Digue
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J2R (Journées Référentiels Réseaux) 10 et 11 décembre 2015 à Nantes 6èmes Journées de mise en commun des référentiels en Soins de Support Ateliers de 8 référentiels RCA I. LOMBARD M. REICH
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CAS CLINIQUES LD
Cas clinique Une patiente de 63 ans présente un cancer du sein métastatique. L oncologue médicale lui propose de débuter une chimiothérapie IV. Elle va voir son médecin traitant pour qu il lui prescrive quelque chose pour éviter les aphtes. LD
Que lui propose-t-il? A. Rien B. Bains de bouche de Chlorhexidine C. Bains de bouche de Bicarbonate de sodium D. Bains de bouche de Bicarbonate et Fungizone E. Bains de bouche de Bicarbonate avec du sucralfate (Ulcar ou Keal ) LD
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Son oncologue lui a demandé de voir son chirurgien-dentiste avant de débuter la chimiothérapie. Elle va le voir, sans courrier LD/RL
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Interaction nécessaire entre le chirurgiendentiste et oncologue Courrier ou PPS (Programme Personnalisé de Soins)! RL
L oncologue rajoute à la chimiothérapie un anti-angiogénique (Bevacizumab ou Avastin ). Or la patiente doit bénéficier d une extraction dentaire. LD
A. Une concertation entre le chirurgien-dentiste et l oncologue est nécessaire B. L anti-angiogénique ne gêne pas l extraction C. Il est nécessaire de réaliser un contrôle NFS-plq RL
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A. Une concertation entre le chirurgien-dentiste et l oncologue est nécessaire B. L anti-angiogénique ne gêne pas l extraction C. Il est nécessaire de réaliser un contrôle NFS-plq RL
La patiente a maintenant des métastases osseuses nécessitant un traitement par XGeva, en injection SC à domicile, pour diminuer le risque de fracture. LD
Biphosphonates Aredia (pamidronate), Clastoban (clodronate), Zometa (zolédronate). Per os ou IV Denosumab Xgeva Anti RANK-L en SC (120 mg) LD
Document interne, propriété du laboratoire Amgen. Réservé à l usage des ESR, non cessible, non reproductible. Le RANKL est un médiateur essentiel de la formation, de la fonction et de la survie des ostéoclastes RANKL Ostéoclastes activés Ostéoblastes Résorption osseuse 1.Adapté d après : Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337 42 2.Roodman GD. N Engl J Med 2004;350:1655 64.
Document interne, propriété du laboratoire Amgen. Réservé à l usage des ESR, non cessible, non reproductible. Le RANKL est un médiateur essentiel du cercle vicieux de la destruction osseuse RANKL Ostéoclastes activés Ostéoblastes Facteurs de croissance (p.ex., TNF, IL-1, TGF-β) Tumeur Résorption osseuse PDGF, BMP, TGF-β, IGF, FGF, Ca 2+ 1. Adapté d après : Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337 42; 2. Roodman GD. N Engl J Med 2004;350:1655 64.
Document interne, propriété du laboratoire Amgen. Réservé à l usage des ESR, non cessible, non reproductible. Le denosumab inhibe le RANKL pour interrompre le cercle vicieux de la destruction osseuse RANKL et RANKL lié au denosumab Ostéoclastes apoptotiques X Résorption osseuse Ostéoblastes Tumeur 1. Adapté d après : Boyle WJ, et al. Nature 2003;423:337 42 2. McClung MR, et al. New Engl J Med 2006;354:821 31.
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Risque d ostéonécrose mandibulaire RL
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Utilisation de biphosphonates Bilan dentaire systématique AVANT Puis régulièrement Information du patient ++ LD ou RL
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Cas clinique LD
Un patient de 68 ans, alcoolo-tabagique non sevré, a été opéré d un cancer de l oropharynx mais nécessite une radiothérapie postopératoire. Son état bucco-dentaire est précaire. L interne du service lui prépare un courrier pour une consultation avec son dentiste. LD
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Il lui prescrit un orthopantomogramme (panoramique dentaire), puis lui demande d aller voir son chirurgien-dentiste. LD
Panoramique dentaire RL
Celui-ci lui propose l extraction de toutes ses dents restantes. LD
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Le dilemme Le traitement de la plupart des tumeurs de la tête et du cou requiert de hautes doses d irradiation Maladie microscopique : 50-54 Gy Reliquat post-opératoire : 60-66 Gy Tumeur macroscopique : 66-70 Gy Ces doses peuvent causer une toxicité importante aux tissus sains CD
Complications tardives ORL Après radiothérapie cervicale: Xérostomie +++ Trismus Complications muqueuses, dentaires Séquelles de l irradiation classique, impact sur la qualité de vie CD
Les contraintes : la dose aux tissus sains en Gy Glandes salivaires Mandibule Moelle Tronc cérébral Cochlée Nerf optique 0 10 20 30 40 50 60 70 Gy CD
Radiothérapie conformationnelle ORL Radiothérapie par Modulation d Intensité CD
Répartition de la dose CD
Mesure du Flux Salivaire Récupération progressive dans les 2 ans suivant le traitement CD
Pendant la radiothérapie, le patient présente une mucite de grade 2. Quelle prise en charge peut-on lui proposer? LD
Prise en charge de la mucite radique A. On connait mal la physiopathologie de la mucite B. Rajout systématique d anti-fongiques aux bains de bouche de bicarbonate C. Des bains de bouche avec de la xylocaïne D. Une application locale de Jelonet E. Des séances de laser basse énergie LD
Prise en charge de la mucite radique A. On connait mal la physiopathologie de la mucite? B. Rajout systématique d anti-fongiques aux bains de bouche de bicarbonate C. Des bains de bouche avec de la xylocaïne D. Une application locale de Jelonet E. Des séances de laser basse énergie LD
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Prise en charge de la mucite radique A. On connait mal la physiopathologie de la mucite B. Rajout systématique d anti-fongiques aux bains de bouche de bicarbonate C. Des bains de bouche avec de la xylocaïne D. Une application locale de Jelonet E. Des séances de laser basse énergie LD
Prise en charge de la mucite radique A. On connait mal la physiopathologie de la mucite B. Rajout systématique d anti-fongiques aux bains de bouche de bicarbonate? C. Des bains de bouche avec de la xylocaïne? D. Une application locale de Jelonet? E. Des séances de laser basse énergie LD
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Prise en charge de la mucite radique A. On connait mal la physiopathologie de la mucite B. Rajout systématique d anti-fongiques aux bains de bouche de bicarbonate C. Des bains de bouche avec de la xylocaïne D. Une application locale de Jelonet E. Des séances de laser basse énergie LD
Prise en charge de la mucite radique A. On connait mal la physiopathologie de la mucite B. Rajout systématique d anti-fongiques aux bains de bouche de bicarbonate C. Des bains de bouche avec de la xylocaïne D. Une application locale de Jelonet E. Des séances de laser basse énergie? LD
Intérêt du laser basse énergie LLLT Low level laser Therapy Application d une source de lumière monochromatique constituée de photons de haute densité Laser Hélium-Néon (Longueur d ondes 632 nm) ou à diode (650 à 905 nm)
Effet clinique Antalgique Anti-inflammatoire Accélérateur de la cicatrisation Application non limitée à la radiothérapie
Cellule Facteurs de croissance Prolifération cellulaire Mobilité cellulaire RL N O RL Inflammation (> PGE2, Cox 2, plasminogène ) Mort cellulaire (nécrose) Cancer 59
Etudes cliniques Méta-analyse 2012 sur 415 patients 1997-2009: Réduction du risque de mucite par 2,45 avec réduction de la durée et de la sévérité Protocoles: Au minimum 3 applications par semaine Applications de 1 à 6 J par points au niveau de la muqueuse oropharyngée
http://annonc.oxfordjournals.org/content/21/suppl_5/v261.full.pdf
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Le patient a terminé son traitement par radiothérapie. On lui a dit de commencer sa prophylaxie fluorée, mais il ne sait pas comment et quand. Il va voir son médecin traitant. LD
Celui-ci propose A. De débuter la prophylaxie dès la fin du traitement B. D utiliser un dentifrice classique dans les gouttières C. De faire cette prophylaxie à vie D. Une ETP (éducation thérapeutique) peut lui être proposée pour une meilleure compliance LD
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La prophylaxie fluorée RL
Un an après Le patient est en rémission de son cancer. Il doit subir une extraction dentaire (molaire inférieure du côté traité). Y a-t-il des précautions à prendre? Oui non LD
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Merci pour votre attention LD