La chirurgie de l obésité en 2014 Clinique de l Alliance digestif.alliance@yahoo.fr
Obésité La corpulence, lorsqu elle atteint un degré exceptionnel, doit être considérée comme une maladie ; puisqu elle entrave le libre exercice des fonctions animales, et tend à raccourcir la vie, en faisant le lit de maladies dangereuses Malcolm Flemyng, Royal Society of Medicine, 1757
Généralités Excès de masse grasse susceptible d avoir des effets néfastes pour la santé Le rôle physiologique du tissu adipeux est d assurer les réserves énergétiques de l organisme. Il n existe pas d évaluation facile de la masse grasse Poids idéal : formule de Lorentz P=(taille en cm-100)-{(taille en cm-150/2 si ou 150/4 si )}
Evaluation du poids Poids(kg) Taille(m) 2
Pourquoi prise de poids? Déséquilibre de la balance entrée-sortie Besoin de base pour chaque individu 1 kg de tissu adipeux =7 800 Kcal 1 kg sur 1 an correspond à un déséquilibre de 21 K cal par jour soit 5 grammes de sucre en excès
Epidémiologie Augmentation du poids avec l âge Homme = femme mais plus de surpoids (40 vs 25%) 2 à 5% dépenses de santé
Obésité en France 2012 7
Obésité en France 1997-2012 8
Comorbidités
Prise en charge de l obésité
Chirurgie de l obésité Les indications de ces thérapeutiques symptomatiques agressives nous semblent devoir rester exceptionnelles, si d aventure elles existent (Drouin Revue du Praticien 1976)
Chirurgie bariatrique en 2014 un demi siècle (1952) > 30 techniques décrites > 500 000 patients opérés > 6000 publications > 25 000 procédures / an en France >150 000 aux USA
Indications Recommandation Françaises (AFERO,ALFEDIAM,SFN,AFC,SFCD,SOFCO) Recommandations Européennes (EAES )! Obésité sévère (IMC >40 ou >35 avec comorbidité)! Echec du traitement médical! Préparation multidisciplinaire! Information du patient! Planification du suivi médico-chirurgical
Chirurgie contre indications Contre-indications absolues : troubles psychiatriques, addictions boulimies (bing eater) maladies évolutives (cancer, MICI) Grossesse Différent d absence d indication IMC trop bas Pas de préparation multidisciplinaire Pas d effort
Chirurgie limites et objectif Entre 18 et 65 ans Objectif : perte de plus de 50% de l excès de poids amélioration des comorbidités
Prise en charge multidisciplinaire Patient Médecin ttt Endocrinologue / nutritionniste Chirurgien Groupe multidisciplinaire Bilan pré opératoire Intervention Suivi post opératoire
Consultation préopératoire : les points fondamentaux Objectif limité: perte progressive du poids intervention a priori définitive pas de la magie Risque de reprise de poids ++
Consultation préopératoire : les points fondamentaux Risque opératoire non nul (décès entre 0.1 et 2 %) mais inférieur à priori au risque des comorbidités Modification majeure de l alimentation, À VIE! Contraintes: Quotidiennes Au long cours : examens, complications INFORMATION ++
Chirurgie les principes RESTRICTION diminution du volume ingéré combinaison des 2 MALABSORPTION exclusion d une partie de l intestin grêle
Evolution des techniques 1954 Dérivations intestinales 1969 By pass gastrique 1980 Gastroplasties 1950 1960 1970 1980 1990 2000
Chirurgie restrictive Anneau gastrique Sleeve gastrectomy
Chirurgie de malabsorption (mixte) Gastric bypass Dérivation bilio-pancréatique
Chirurgie de malabsorption (mixte) Mini bypass ou bypass en oméga?
Techniques Coelioscopie 3 ou 4 incisions 1 heure à 2 heures d opération
ANNEAU GASTRIQUE Confection d un bandage circulaire autour de la partie haute de l estomac délimitant un compartiment de 15 à 20 ml;
Principes Entraîne une satiété précoce Provoque inconfort et vomissement Inefficace pour l alimentation liquide (soda, glace = sweet-eaters) Ajustable dans le temps Intervention réversible
Résultats Efficacité: perte de 50 à 60% de l excès de poids à 2 ans 24 kg à 1 an 27 kg à 2 ans Sûreté : 0.1 à 0,2% de mortalité
Complications immédiates après anneau gastrique Liées à l anneau! perforation gastrique! difficultés à manger! abcès profond! Hémorragie.. autres pneumopathies, phlébite, infection, échec de pose, paralysie par compression
Complications tardives
Sleeve gastrectomy = gastrectomie en manchon = gastrectomie longitudinale Principes réduction gastrique tube gastrique agrafé non réversible développé pour les obèses extrêmes (> 60 d IMC)
Sleeve gastrectomy Complications perforation digestive, hémorragie fistule sténose Reflux gastrique
Sleeve gastrectomy Résultats Efficacité : perte de 60 à 70 % de l excès de poids à 1 an long cours inconnu reprise de poids modérée probable Sûreté : 0,5 à 1% de mortalité selon âge et poids
Gastric by pass Principes association réduction gastrique et court circuit satiété précoce malabsorption
Gastric by pass Efficacité perte de 70 à 80% de l excès de poids à 1 an reprise fréquente de poids, +/- modérée sûreté: 0.2 à 2% de mortalité selon âge, poids
Gastric by pass Complications +/- idem sleeve gastrectomie occlusions Hypoglycémies carences vitamines : fer, vitamines liposolubles, B12 mais pas de problème de reflux
Perte pondérale Résultats Médical / diététique Anneau Gastroplastie By pass
Résultats Comorbidités et Mortalité Diabete - 92% Cardio-vasculaire - 56% Cancer - 60%... Causes accidentelles + 58% (complications, réinterventions, AVP ) Mortalité globale - 40 %
Surveillance Multi-disciplinaire toujours régulière et illimitée trimestrielle / 18 mois annuelle ensuite doit évaluer perte de poids et son maintien état nutritionnel et comorbidités adaptation des traitements qualité de vie / état psychologique
Quelques problèmes possibles au cours du suivi Perte de Cheveux (dents) Apport protéines, zinc, Gaz nauséabonds Prolifération bactérienne dans tube digestif (by-pass) Modifier alimentation Charbon, parfois antibiotiques Diarrhées / vomissements Souvent erreurs alimentaires
Quelques problèmes possibles au cours du suivi dumping syndrome arrivée brutale du bol alimentaire céphalées, palpitations, flush, pâleur, syncope, diarrhée, nausée, crampes abdo faim, troubles de conscience, sueur hypoglycémie
Grossesse et chirurgie bariatrique
Avant la conception Infertilité plus fréquente femmes / hommes en surpoids Chirurgie bariatrique améliore la fertilité Mais la fertilité reste plus faible que celle de la population générale
Grossesse dans la 1ère année Risque de fausse couche augmenté jusqu à 30% des grossesses Risque d accouchement prématuré Risque de malformation grave (spina bifida)
Projet de grossesse après chirurgie bariatrique Avant tout projet de grossesse, une évaluation diététique, nutritionnelle et biologique, doit être effectuée Grossesse est déconseillée avant 12 à 18 mois après l intervention
Contraception +++ Risque de réduction de l efficacité de la pilule en cas de chirurgie malabsorptive Autres contraceptions possibles : stérilet implant à la progestérone préservatifs
Tabagisme et chirurgie bariatrique Risques liés au tabac: Complications post opératoires Ulcère anastomose Gastrite Infection Problèmes respiratoires
Vapotter c est Fumer! 47
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Calculs vésiculaires Peuvent être liés à une forte variation de poids Si douleur nécessite ablation de la vésicule biliaire Si calculs vu en pré op => ablation «préventive» de la vésicule
Conclusions Recommandations françaises et européennes! Obésité sévère : IMC >40 ou >35 avec comorbidité! Echec du traitement médical! Préparation et décision multidisciplinaire! Information du patient! Planification du suivi médico-chirurgical et psychologique
Questions?