DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION EN PEDIATRIE Date de la demande :.. Personne de contact : N de tél :.. Médecin demandeur de l hospitalisation :.. DOCUMENT DE RENSEIGNEMENTS A COMPLETER PAR LA FAMILLE OU UN TRAVAILLEUR SOCIAL IDENTIFICATION DU PATIENT * Nom :.. Prénom :. Lieu et date de naissance.././. Numéro national : - -. Sexe : masculin féminin Adresse : Tel personne de contact prioritaire :../ Situation familiale vit avec ses deux parents parents séparés garde alternée ou garde principale chez. vit en internat la semaine et en famille le week-end vit en famille d accueil est placé en institution, maison d enfant, SRJ. Autre.. * nationalité : * Contacts parents nom : 1
lien de parenté : adresse : Tel :./.../. nom : lien de parenté : adresse : Tel :./.../. Parents prévenus de la demande d hospitalisation : oui non Accord parental / ou responsable légal par rapport à l hospitalisation : oui non PRISE EN CHARGE * Mutuelle fédération :... matricule : code titulaire :.. * Assurance :... personne de contact :... dossier n * C.P.A.S. de... personne de contact : * Autre : (centre Fedasil, Communautés européennes, etc.)... personne de contact : * N de dossier et bureau AWIPH... personne de contact : * Allocations familiales majorées : oui non 2
Demande déjà introduite? oui non Par qui?.. A quelle date?.. * Médecin traitant Docteur. adresse : Tel :./.../. * Médecin pédiatre Docteur. adresse : Tel :./.../. * Médecin spécialiste Docteur. adresse : Tel :./.../. * Lieu de vie avant l admission : * Si transfert hospitalier, nom de l hôpital : Date de début d hospitalisation : / / Raisons de l hospitalisation :. Motif du transfert :.. * Institutions ou services : SAJ / SPJ de : Nom du/de la délégué(e) : Centre PMS : localisation, personne de contact, téléphone : Ecole :. Type : Forme :. Autre :. 3
* Démarche en cours ailleurs (écoles, institutions, ) :. * remarques particulières (projet post-hospitalier, démarches en cours, ). Avant toute analyse du dossier, il est indispensable que nous disposions de tous les rapports antérieurs concernant le patient. Nom de la personne ayant rempli le document :.. Tel.../ Date : / / Encadrement destiné au CHN William Lennox Concusion du C-ADMI oui non Unité pressentie : A1 A01 Aubier B01 Dossier transmis à.. le. 4
DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION EN PEDIATRIE DOCUMENT DE RENSEIGNEMENTS A COMPLETER PAR LE MEDECIN * nom du patient.. * date de naissance././. MOTIF DE DEMANDE D HOSPITALISATION : Attentes du demandeur :. ANTECEDENTS : Hospitalisations : Médicaux :........ Chirurgicaux.. Pédopsychiatriques (Si diagnostic pédopsychiatrique posé : lequel? par qui?).. Allergiques... 5
PRISES EN CHARGE ANTERIEURES : Neurologiques :.. Pédopsychiatriques :.. Autres (logopédique,neuropsychologique,psychologique,kinésithérapie,psychomotricité, ergothérapie,scolaire ):..... TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX: Antérieurs :.. Actuels :.. FONCTIONNEMENT : Etat moteur (chaise?) :..... Morphologie, profil physique : (Poids :, Taille :.).... Etat de conscience :... Alimentation entérale / Per os / Régime alimentaire :.. Fonctionnement scolaire :. 6
Comportement en famille/autres lieux : Pour toute analyse de dossier, il est indispensable que nous disposions des rapports médicaux et paramédicaux antérieurs de l enfant. date :././. Nom du médecin :.. Tel...../ 7
DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION EN PEDIATRIE DOCUMENT DE RENSEIGNEMENTS A COMPLETER PAR LE SERVICE INFIRMIER Nom de l envoyeur :.Coordonnées :.... Provenance : Identification du patient : Nom:. Prénom :. Date de naissance :. Poids :. Taille :. Communication verbale Communication non verbale : adéquate difficile absente outil :. méthode :.. * Comportement désorientation spatio-temporelle risque de fugue agitation nocturne agressivité assuétude(s) :. difficultés relationnelles Commentaires :..... 8
Mobilisation autonome avec aide 1 personne k-walker buggy chaise roulante autre :. lever possible durée : Respiration normale aspiration : fréquence.. aérosol :... oxygène :..l/min trachéo : type placée ou changée le././. Alimentation autonome aide partielle aide complète troubles de déglutition habitudes sonde gastrique : placée ou changée le././. gastrostomie : placée ou changée le././. gavage : type et fréquence : matériel spécifique : Régime : -déjeuner/souper : -goûter : -dîner : Consistance :. Allergie :.. Hygiène habillage Hygiène Etat cutané autonome aide partielle (installation, aide pour une partie) aide complète escarre plaie stade localisation.. type. 9
localisation Habillage autonome aide partielle aide complète * Elimination urines continence J/N incontinence J/N selles continence J/N incontinence J/N constipation diarrhée lange jour nuit menstruations oui non * Sommeil Habitudes :.. Sieste :. lit cage lit avec barreaux sans barreaux Orthèse totale de nuit :. Infection type.. isolement O/N précautions additionnelles?... Date :././. Tel /. Service : Nom infirmier (e) : Informations complémentaires : Merci pour votre collaboration. 10