Campagnes de recueil des indicateurs des thèmes transversaux

Campagnes de recueil des indicateurs des thèmes transversaux Entre le 1 er mars et le 15 juin 2016, se déroulera le recueil des indicateurs des thèmes transversaux dans les secteurs MCO, SSR, HAD et santé mentale adulte. Les indicateurs transversaux recueillis en 2016 sont présentés en annexe 1, y figure, en italique, les indicateurs actualisés en 2015 et ne faisant pas l objet d une diffusion publique. Dès la clôture nationale du recueil des indicateurs fin juin, débute en juillet, le contrôle qualité du recueil par les ARS, dans le cadre de l Orientation Nationale d Inspection de Contrôle. La diffusion publique des résultats des indicateurs, intégrant les résultats du contrôle, a lieu sur Scope Santé en novembre 2016 (cf. annexe 2). Nouveautés par rapport aux dernières campagnes de recueil des indicateurs Thème DPA MCO : Les indicateurs TDP et DEC ont fait l objet d une actualisation avec un groupe de travail et sont ainsi différents de ceux recueillis en 2014. L intégration des indicateurs dans des dispositifs nationaux ou régionaux (IFAQ, CBU, CPOM, Certification, ) implique le recueil à la fois de l ancienne version (anciens items et/ou critères) et de la nouvelle version (nouveaux items et/ou critères) afin d éviter une rupture de continuité des résultats mis à disposition et permettre la comparaison chronologique. Pour les établissements, il en résulte une double présentation des résultats : une version diffusée publiquement qui ne prend pas en compte les nouveaux items et/ou critères (ex : TDP en MCO) ; et une version qui intègre les nouveaux items et/ou critères uniquement à destination des établissements (ex : TDP 2 en MCO et indicateur «Qualité du document de sortie» en MCO (QDS)). L indicateur Délai d envoi du courrier de fin d hospitalisation (DEC) évolue en deux temps comme déjà annoncé : 1) le calcul d un indicateur «Document de sortie (DEC à 0j)», qui correspond à l indicateur DEC mais avec une exigence de délai ramené à zéro jour après la sortie d hospitalisation. Un premier calcul 1 de l indicateur par établissement, sans diffusion publique, a eu lieu en 2014 (affichage dans les résultats individuels de l établissement). Cet indicateur est généralisé avec diffusion publique en 2016. 2) l indicateur «Qualité du Document de Sortie» (QDS) a été établi à partir du référentiel HAS des informations relatives au séjour et nécessaires à la continuité et à la sécurité des soins en sortie d hospitalisation 2, validé par un groupe de d experts. L indicateur QDS sera généralisé sans diffusion publique en 2016, et la première diffusion publique aura lieu en 2018 (cf. annexe 1). 1 Ce calcul est automatique et n implique pas de saisie complémentaire de données. 2 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014-11/document_de_sortie_fiche_utilisation_23102014.pdf Page 1 sur 9

Thème DPA HAD : un groupe de travail a actualisé l indicateur TDP générant ainsi une seconde version (TDP2) et un nouvel indicateur portant sur la coordination en HAD (COORD) a été développé, en lien avec la FNEHAD. Pendant la campagne nationale de recueil, ces deux indicateurs (TDP2 et COORD) seront recueillis auprès d un échantillon d établissements de santé volontaires, en sus des 5 indicateurs du thème. Ces établissements de santé volontaires sont recrutés via les différentes fédérations. Si vous êtes intéressés à participer à ce test vous pouvez nous transmettre directement votre candidature ou par l intermédiaire de votre fédération. A l issue de l expérimentation, les résultats seront présentés au groupe de travail qui décidera, au vu des différents éléments d analyse, des indicateurs in fine retenus. L ensemble des établissements de santé recueilleront les indicateurs du thème DPA HAD tels qu il était lors du recueil de 2014 (cf. annexe 1). Thème DPA SSR : le seuil au-delà duquel le nombre de séjours rend le recueil obligatoire a été abaissé de 80 séjours à 30, comme dans les autres secteurs, dans un souci d harmonisation. Les critères ajoutés à l indicateur TDP SSR conduisant à une version TDP2 SSR sont relatifs à la recherche de la personne de confiance et à l identité de la personne à prévenir. Ces deux critères étant déjà dans le thème DPA PSY, ils ne font pas l objet d une expérimentation (cf. annexe 1). Thème CDEI : L indicateur CDEI a, jusqu à présent, été recueilli sous un format optionnel puisque les demandes d examens ne font pas partie du contenu réglementaire exigé dans le dossier du patient et qu à ce titre, elles ne sont, la plupart du temps, pas conservées (article R-1112-2 du code de santé publique). Après 4 campagnes de recueil, le taux de participation des établissements n a pas excédé 25%. Pour 2016, la HAS a décidé de ne plus organiser de campagne de recueil de cet indicateur. À terme, si la présence de la demande d examen d imagerie devient obligatoire dans le dossier du patient (modification du texte de loi actuel), il sera possible de simplifier le tirage au sort et de rendre l indicateur CDEI obligatoire (sous réserve de pouvoir automatiser le tirage au sort). Néanmoins, l indicateur CDEI demeure un outil d auto-évaluation dans le cadre de la mise en œuvre des démarches d évaluation des pratiques professionnelles et peut être utilisé dans le cadre de la certification (critère 28a du manuel V2010). Le SIPAQSS laisse à disposition les outils de l indicateur CDEI (grille de recueil, consignes d aide au recueil, fiche descriptive de l indicateur) sur les pages web IPAQSS. Les ES ayant recueilli l indicateur CDEI en «protocole» sur la plate-forme Qualhas lors d au moins un des 4 recueils auront la possibilité de faire un recueil en «hors protocole» et de bénéficier de résultats individuels. Par ailleurs, au second semestre 2014, la HAS a coordonné l expérimentation du recueil de deux indicateurs portant sur la conformité globale et le délai médian de validation du compterendu radiologique (CRR) auprès de 49 établissements volontaires. Le thème CRR sera généralisé sous un format «obligatoire» s il est possible de réaliser un tirage au sort contrôlé des examens radiologiques. Pour cela, il est prévu de réaliser un test d export d examens radiologiques à partir des systèmes d information en radiologie au premier semestre 2016. Page 2 sur 9

Compte qualité dans le cadre de la certification : les résultats des indicateurs contrôlés dans le cadre de l Orientation Nationale d inspection Contrôle (ONIC), et validés, sont intégrés automatiquement dans le compte qualité. Communication pendant les campagnes nationales de recueil : l unique moyen de communiquer avec les établissements de santé est le mail et en fin de recueil, le téléphone. De nombreuses adresses mails invalides, et des numéros de téléphone manquants sur la plateforme PLAGE de l ATIH rendent impossible la transmission d information pendant la campagne. Pour les recueils de 2016, dès l ouverture de Qualhas, et c est une nouveauté, il sera demandé à l administrateur e-pmsi de l établissement, de se connecter sur la plateforme PLAGE de l ATIH pour vérifier l exactitude des informations qui y figurent. La validation des coordonnées conditionne l accès au recueil des indicateurs. Dès cette année, un module d envoi automatisé de messages sera géré par Qualhas d où la nécessité de disposer d adresses mails valides. Pour rappel, il convient de renseigner une adresse mail valide pour chaque secteur d activité. Thèmes inchangés Les thèmes DAN, DPA PSY, RCP et DPA HAD (pour les ES non expérimentateurs) sont inchangés par rapport aux campagnes de recueil de 2014 (cf. annexe 1). Les listes d établissements, pour les différents thèmes, pour lesquels le recueil est obligatoire ou facultatif (en fonction du nombre de séjours concernés par les indicateurs dans l année N-1), seront mises en ligne sur le site internet de la HAS (rubrique «Professionnels de Santé», partie «Établissements de santé : indicateurs») fin février 2016. Recueils achevés en juin 2015 Le recueil des indicateurs de spécialité a été clôturé en juin 2015 et le contrôle qualité de leur recueil s est terminé fin octobre 2015. Les rapports présentant les résultats nationaux des différents thèmes sont disponibles sur le site de la Haute Autorité de santé dans l onglet Accréditation et certification, rubrique Indicateurs de qualité et de sécurité / Résultats et impact. La diffusion publique des résultats est effective sur le site Scope Santé. Le prochain recueil de ces indicateurs aura lieu au premier semestre 2017, un courrier d information vous sera adressé vers le mois de novembre 2016. Nouveau : indicateurs de processus et chirurgie ambulatoire indicateurs de résultats expérimentés en Je souhaite porter à votre connaissance qu un groupe de travail a développé des indicateurs de processus et des indicateurs de résultats, pour évaluer la qualité et la sécurité du parcours du patient en chirurgie ambulatoire. Ces indicateurs seront expérimentés dans un échantillon d établissements de santé volontaires, pratiquant la chirurgie ambulatoire, entre décembre 2015 et mars-avril 2016. Pour information, vous trouverez une présentation de ces indicateurs en annexe 3. Page 3 sur 9

ANNEXE 1 Calendrier des campagnes nationales de recueil 2016, des indicateurs des thèmes transversaux dans le secteur MCO, santé mentale adulte, SSR et HAD Pour les 6 thèmes ci-dessous, la plateforme Qualhas sera ouverte le 1 er mars 2016 et la clôture nationale des recueils interviendra le 15 Juin 2016. Cette deadline ne peut être repoussée car il conditionne la réalisation du contrôle qualité du recueil réalisée par les ARS. Dossier du patient en Médecine, Chirurgie et Obstétrique (DPA MCO) TDP1 Tenue du dossier du patient (DP) TDP2 Tenue du dossier du patient (non diffusé) DEC à 8j Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (DP) DEC à 0j Document de sortie (DP) QDS Qualité du document de sortie (non diffusé) TRD Traçabilité de l'évaluation de la douleur (DP) DTN Dépistage des troubles nutritionnels (DP) TRE Traçabilité de l évaluation du risque d escarre (optionnel, non diffusé) DP : Diffusion publique Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie RCP1 Trace d une RCP datée et comportant la proposition de prise en charge (non diffusé) Réunion de concertation pluridisciplinaire en cancérologie RCP2 Trace d une RCP datée, comportant la proposition de prise en charge et réalisée avec au moins 3 professionnels de spécialités différentes (DP) Dossier d anesthésie (DAN) DAN-TDA Tenue du dossier d anesthésie (DP) DAN-TRD Traçabilité de l évaluation de la douleur post-opératoire avec une échelle en SSPI (DP) DAN-EVA Sortie de SSPI avec un score de douleur faible (non diffusé) Page 4 sur 9

Dossier du patient en santé mentale adulte (DPA PSY) TDP Tenue du dossier du patient (DP) DEC Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (DP) DTN Dépistage des troubles nutritionnels (DP) Dossier du patient en Soins de Suite et Réadaptation (DPA SSR) TDP1 Tenue du dossier patient (DP) TDP2 Tenue du dossier patient (non diffusé) DEC Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (DP) TRD Traçabilité de l'évaluation de la douleur (DP) DTN Dépistage des troubles nutritionnels (DP) TRE Traçabilité de l évaluation du risque d escarre (optionnel non diffusé) Dossier du patient en Hospitalisation à Domicile (DPA HAD) TDP Tenue du dossier du patient (DP) DEC Délai d'envoi du courrier de fin d'hospitalisation (DP) TRD Traçabilité de l évaluation de la douleur (DP) DTN Dépistage des troubles nutritionnels (DP) TRE Évaluation du risque d escarre (DP) En expérimentation auprès d un échantillon d établissements de santé volontaires TDP2 Tenue du dossier du patient (non diffusé) COORD Coordination en HAD (non diffusé) Page 5 sur 9

ANNEXE 2 Contrôle qualité du recueil des indicateurs pour l amélioration de la qualité et de la sécurité des soins réalisé par les ARS Du fait de l opposabilité croissante des IPAQSS (utilisation dans des tableaux de bord de pilotage, contrats pluriannuels d objectifs et de moyens (CPOM), dispositifs d incitation financière à la qualité (IFAQ), Certification, CBU, etc.) un contrôle qualité de leur recueil est mis en œuvre. Ainsi, en 2013, pour la première fois, une orientation nationale d inspection contrôle (ONIC) inscrite au programme de l IGAS, coordonnée par la DGOS et la HAS a porté sur les thèmes de spécialité diffusés publiquement : Accident Vasculaire Cérébraux (AVC) et Prévention et Prise en charge de l Hémorragie du Post-Partum (PP-HPP). Les résultats du contrôle réalisé en 2013 par les ARS n ont pas impacté les résultats diffusés car il s agissait de la première année de mise en œuvre à l échelle nationale. Depuis, l ONIC est reconduite par l IGAS et le contrôle portera sur les IPAQSS recueillis et diffusés publiquement en 2016 (cf. annexe 1). La sélection des établissements qui font l objet d un contrôle est pour partie aléatoire (une fraction des établissements à contrôler est tirée au sort par l ATIH) et pour partie ciblée (une fraction au choix de l ARS). Le résultat du contrôle a pour conséquence de valider ou non un recueil selon la règle suivante : - Résultat du contrôle concordant à celui de l établissement de santé : recueil validé - Résultat du contrôle différent de celui de l établissement de santé : o sous-estimation des résultats par l établissement de santé : recueil validé o surestimation des résultats par l établissement de santé : recueil non validé Les résultats des indicateurs IPAQSS ne sont pas recalculés lorsque le recueil est «non validé» suite au contrôle réalisé par l ARS pour des questions de faisabilité. Le résultat est donc supprimé et la mention recueil «non validé» apparaît sur Scope Santé. L annulation du résultat a des conséquences sur la diffusion publique, la certification, l incitation financière à la qualité et autres utilisations. Page 6 sur 9

ANNEXE 3 Pour information, liste des indicateurs de processus et de résultats expérimentés dans les établissements MCO, pratiquant la chirurgie ambulatoire Les libellés de ces indicateurs sont susceptibles d être modifiés à l issue de l expérimentation. Cinq indicateurs de processus recueillis dans le dossier patient - Évaluation préopératoire - Gestion des suites opératoires - Évaluation du patient pour la sortie de la structure - Documents pour la continuité des soins - Suivi du patient après la sortie de la structure Deux indicateurs de résultats recueillis dans le PMSI - Taux de conversion en hospitalisation complète / transfert dans un autre établissement de santé - Taux de réadmissions 72 heures après un séjour de chirurgie réalisée en ambulatoire Les outils (grille de recueil, consignes d aide au remplissage, cahier des charges de l expérimentation) sont disponibles sur le site Internet de la HAS. Documents de formations et animation e-learning Pour aider les établissements à réaliser le recueil de données des documents de formation et une animation e-learning sont accessibles dans les boites «formation» des différents thèmes d indicateurs de la campagne 2016 sur le site internet de la HAS. - Dossier Patient MCO : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_627698 - Dossier Anesthésique : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_627698 - Dossier Patient SSR : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_701657 - Dossier Patient PSY : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_894824 - Dossier Patient HAD : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_894788 -Réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) : http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_945468 Page 7 sur 9

Recueil de l indicateur de la mesure de la satisfaction du patient (e-satis) Recueil de la satisfaction des patients en continu et en ligne Depuis le 7 septembre 2015, le dispositif national de la mesure de la satisfaction (e-satis) des patients hospitalisés plus de 48h en établissement MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique), est opérationnel. Ce dispositif prévoit le recueil de la satisfaction des patients hospitalisés en continu, au cours de l année, sur la plateforme ATIH e-satis. Chaque établissement de santé doit : - Informer les patients et les personnels de l établissement de la démarche, - recueillir les mails des patients concernés ou réaliser le développement nécessaire pour les recueillir, - et déposer, en continu, à un rythme régulier, les fichiers mails patients éligibles (+48h MCO) sur la plateforme de l ATIH. Le questionnaire d expérience et de satisfaction, e-satis, administré en mode web, est envoyé, aux patients concernés, deux semaines après leur sortie d hospitalisation de manière automatique par l ATIH. Toutes les informations sont disponibles sur le site de la HAS http://www.hassante.fr/portail/jcms/c_2030354/fr/ipaqss-2015-indicateur-i-satis-dispositif-national-de-mesure-dela-satisfaction-du-patient-hospitalise-48h-en-mco et la plateforme e-satis de l ATIH : https://esatis.atih.sante.fr Page 8 sur 9

Recueil des indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales (TBIN) L instruction de la DGOS relative au bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé qui paraissait chaque année au mois de mars ne sera pas reconduite en 2016. Elle sera remplacée par un cahier des charges et par un ensemble d outils précisant les modalités pratiques du recueil du bilan d activité de l année 2015, et notamment le calendrier de la campagne de recueil 2016 relative au bilan des activités de lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé. En 2016, les indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales évoluent ainsi dans sa composition : Quatre indicateurs dont le recueil est obligatoire avec diffusion publique : - le recueil du couple d indicateurs «ICA-BMR et ICATB.2», indicateurs recueillis précédemment en 2014 sur l activité 2013. - le recueil d «ICSHA 2», recueil annuel maintenu à l identique de 2015, - le recueil de «BN-SARM», désormais en diffusion publique après deux années en simulation. Un indicateur dont le recueil est obligatoire (indicateur généralisé), mais non diffusé publiquement : - le recueil d ICSHA3, indicateur généralisé, prenant en compte les produits hydroalcooliques délivrés, et non commandés, dont les objectifs quantifiés seront révisés et dont les résultats seront rendus au niveau global établissement et par grand secteur d activité. Un indicateur dont le recueil est optionnel : - l indicateur «ICALIN 2» ~~~~~~~~~~~~ Page 9 sur 9