L ENDOMÉTRIOSE DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE

L ENDOMÉTRIOSE DIAGNOSTIC ET PRISE EN CHARGE DU de Gynécologie 11 Juin 2013 Thomas Hebert Centre Olympe de Gouges CHRU Tours

PLAN L Endométriose: Qu est ce que c est? Quand la suspecter? Comment la trouver? Comment la traiter?

DÉFINITION Endométriose: Présence et prolifération de stroma et de glandes endométriales en dehors de l utérus Adénomyose: Présence et prolifération de stroma et de glandes endométriales dans le myomètre (continuum)

L endométriose, localisations: Pelviennes et extragénitales

ÉPIDÉMIOLOGIE 10 à 15% des femmes 25 à 40% Des douleurs pelviennes chronique 50% des femmes infertiles Adénomyose 10 à 40% des pièces d'hystérectomie 30 Milliards d en 2005 dans l UE 1 Buyalos RP, Agarwal SK. Endometriosis-associated infertility. Curr Opin Obstet Gynecol. 2000;12(5):377 81.

PHYSIOPATHOLOGIE Multimodale, théorie de l immunité Endomètre Migration: Reflux tubaire Vaisseaux Lymphatiques Effet cytotoxique Cellules immunitaires RI Normale Implants =0 Implants µ Implants Macro Altération de la réponse immunitaire

PHYSIOPATHOLOGIE 2 Théorie des précurseurs des canaux Mülleriens Lors de l'embryogenèse, apparition de faisceaux de précurseurs mullérien dans la cavité coelomique postérieure Différenciation sous l impact oestrogénique En faveur du traitement chirurgical de l endométriose

ADÉNOMYOSE Pénétration de l endomètre dans le myomètre: FDR Curetage Césarienne Révision utérine Résection Métaplasie...

QUAND LA SUSPECTER? Femmes Jeunes (18-30 ans) Dysménorrhée, dyspareunie profonde 30% asymptomatique (diag coelio) Infertilité Examen Clinique: TV, speculum (nodules vus ou perçu) Pelvis fixé

LES CARACTÉRISTIQUES Pathologie hormonosensible Diagnostic tardif (3-11 ans d évolution) Symptomatologie très variée en fonction de la localisation... L adénomyose est une pathologie des 30-40 ans...

COMMENT LA TROUVER? L interrogatoire+++ L examen clinique orienté (Spec, TV, TR) Les examens complémentaires

L INTERROGATOIRE Histoire d algies pelviennes remontant aux ménarches souvent masquée par une période de COP Rechercher les signes cardinaux Infertilité

LA CLINIQUE Orienté par l interrogatoire Vulve, spéculum, TV, TR Utérus globuleux, mou et douloureux de l adénomyose.

LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES L échographie pelvienne (L hystérosalpingographie) L IRM La coelioscopie L échoendoscopie rectale La cystoscopie

L ÉCHOGRAPHIE 1ère intention pour les endométriomes Formation kystique échogène Aspect de «Kissing ovaries» Les lésions péritonéales ne sont pas visibles à l échographie

L HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE Moins utilisée Supplantée par l IRM Utilisée en PMA Adénomyose++

L IRM Examen de référence pour la cartographie Pas de visualisation des lésions précoces Fondamentale pré chirurgie radicale Signal Paradoxal HyperT1 HypoT2 pour les endométriomes

LA COELIOSCOPIE Diagnostique et thérapeutique vaporisation, coagulation, exérèse... Bilan lésionnel (lésions d'âge différentes) Cartographie, recherche de zones ectopiques (diaphragme...)

L ÉCHOENDOSCOPIE Suspicion d atteinte digestive Indispensable dans le bilan préopératoire Echographiste entrainé

LA CYSTOSCOPIE Dans les suspicions d atteinte vésicale bilan préopératoire

COMMENT LA PRENDRE EN CHARGE La PEC dépends des objectifs Douleurs Infertilité Atteinte profonde

LA PHARMACOPÉE AINS Antalgiques... Oestro Progestatifs +/- en continu Progestatifs (Lutenyl, Luteran...) +/- en continu Analogues de la GnRH (+Add Back Therapy) Jamais plus de 2 ans dans une vie génitale La tolérance des effets secondaires guidera le traitement

Analogues

LES ALTERNATIVES Naturopathie Acupuncture Mangoustan Soutien psychothérapeutique

LA CHIRURGIE Complète, radicale et conservatrice... (résection digestive, shaving, réimplantation urétérovésicale, résection du douglas, préservation de la fonction ovarienne) Coelioscopique +/- Robot assistée «Centres experts» multidisciplinaire

LES INDICATIONS DE LA CHIRURGIE RADICALE La chirurgie doit être adaptée à l objectif 3 indications phares dans les endométrioses profondes avancées: Infertilité dépassement PMA Douleur non contrôlable et altération majeure de la QOL Organes de voisinage

LES ÉCUEILS Endométriose= Douleur chronique dans 85% Prise en charge multidisciplinaire et information sont primordiales... Comprendre la demande pour adapter la réponse

L AVENIR Evaluation en cours des anti aromatase et autres thérapeutiques progression dans la compréhension de la physiopathologie pour mieux prendre en charge la pathologie

Merci...